Acreditação Hospitalar

Acreditação
1
Denise Medeiros Selegato (Sula) – Turma 79
denisemselegato@gmail.com
o Creditação x Acreditação.
o Organização Nacional de Acreditação (ONA).
o Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO).
o Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA).

Creditação
ISO 9000 = QUALIDADE
Define normas que estabelecem um modelo de
documentação e manutenção da disciplina interna de
uma empresa e os elementos necessários para assegurar
que o produto atenda ás necessidades do consumidor.
 Não especifica a organização dos elementos a serem
implementados.
 É concedida a quem cumpre as normas.
2

 1994: mais voltada para a área industrial (visava
produtos que passaram por processos qualificados).
 ISO 9001: Determina normas que garantem a qualidade
nas fases de atividades técnicas relacionadas ao
produto.
 ISO 9002: Determina normas que garante a qualidade
nas fases de produção do produto.
 ISO 9003: Determina normas que garante a qualidade
nas fases de inspeção do produto.
3
Evolução da ISO 9000

Evolução da ISO 9000
 2000: passa a contemplar a área de serviços, visando
a satisfação do cliente.
o As ISO 9001, 9002 e 9003 foram substituídas pela ISO 9001 :
2000 que tem enfoque nos processos, é adequada a
área de serviços e compatível com a ISO 14000.
 ISO 14000: Normas que garantem uma boa gestão
ambiental em todas as fases do produto.
4

Acreditação
 Conceder reputação, tornar digno de confiança -
Dicionário Aurélio.
5
É um método de consenso, racionalização e ordenação das instituições
hospitalares e, principalmente, de educação permanente dos seus
profissionais e que se expressa pela realização de um procedimento de
avaliação dos recursos institucionais, voluntário, periódico e reservado, que
tende a garantir a qualidade da assistência, por meio de padrões
previamente estabelecidos;

Porque Acreditar um Hospital?
 Melhoria contínua dos processos de
segurança de pacientes e profissionais;
 Qualidade da assistência;
 Construção de equipe de melhoria
contínua;
 Ótimo instrumento de gerenciamento;
 Os critérios são adaptados a realidade
brasileira (ONA).
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Organização Nacional de
Acreditação
 Oferece manuais que buscam facilitar e guiar as
empresas prestadoras de serviços a alcançar o grau
de qualidade desejado.
Objetivo: promover a criação de um processo
permanente de avaliação e de certificação da
qualidade dos serviços de saúde, possibilitando assim o
aprimoramento continuo das atividades desenvolvidas
pelas prestadoras desses serviços, visando à garantia da
qualidade na assistência digna, confiável e de
qualidade aos usuários.
7

Histórico da Organização
Nacional de Acreditação
 1990: Surgem em São Paulo os primeiros movimentos de
acreditação, com foco na Associação Paulista de Medicina.
 1992: Lançada a versão brasileira do Manual Garantia de
Qualidade – Acreditação de Hospitais para América Latina e
Caribe de H. M. Novaes e J. M. Paganini.
 1995: Portaria GM/MS nº 1.107, de 14 de junho de 1995, que cria
o Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar, desenvolvido
pelo Ministério da Saúde, dentro do Programa de Garantia e
Aprimoramento da Qualidade em Saúde.
8

 1998: Elaborada a primeira versão do Manual Brasileiro de Acreditação de
Hospitais.
 1999: Fundação da Organização Nacional de Acreditação – ONA;
 2001: Portaria GM/MS nº 538, de 17 de abril de 2001, que reconhece a ONA
como instituição competente e autorizada a operacionalizar o
desenvolvimento do Processo de Acreditação Hospitalar;
 Publicada a Portaria GM/MS nº 1970/GM, onde o Ministério da Saúde aprova
o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar (3a Edição).
 2002: Publicada a Resolução RE nº 921, onde a ANVISA reconhece a ONA
como instituição competente e autorizada a desenvolver do processo de
Acreditação de organizações e serviços de saúde no Brasil.
9 Histórico da Organização
Nacional de Acreditação

Credenciamento de
Instituições Acreditadoras
O credenciamento de Instituições Acreditadoras é outorgado
pela ONA e possui validade de 03 anos, devendo ser reavaliada
com nova visita, até o vencimento desse prazo.
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Instituições Acreditadoras Estado
DICQ Sistema Nacional de Acreditação Ltda RJ
Det Norske Veritas SP
Fundação Carlos Alberto Vanzolini SP
Germanischer Lloyd Certification South America – GL SP
Instituto de Acreditação Hospitalar e Certificação em Saúde RS
Instituto de Planejamento e Pesquisa para Acreditação em
Serviços de Saúde
PR
Instituto Qualisa de Gestão SP

Processo de Acreditação pela
ONA
Solicitação de informações para o processo de avaliação
1. O hospital manifesta interesse para ser avaliada junto à
Instituição Acreditadora.
2. A Instituição Acreditadora coleta as informações necessários
para formular a proposta. Para isso, a envia um questionário
preliminar ao hospital e solicita os seguintes documentos:
 Alvará de funcionamento da organização.
 Licença sanitária;
 Registro do responsável técnico no CRM.
3. A Instituição Acreditadora encaminha proposta ao hospital e
ao ONA.
11

ONA
Contratação da Instituição Acreditadora
4. O hospital efetua pagamento de taxa de inscrição junto à ONA que,
corresponde a 10% do valor do contrato firmado com Instituição
Acreditadora contratada.
5. A Instituição Acreditadora contratada aguardará a confirmação por
parte da ONA do pagamento para efetuar a confirmação e
agendamento da visita.
12
6. A Instituição Acreditadora indica a equipe de avaliadores que
entrará em contato com a direção do hospital para a aprovação e
agendamento da visita.

13
Início do processo de avaliação: 30 dias
Emissão do Relatório de Avaliação
Ajuste das não conformidades
menores: 90 dias
Solicitação de nova visita
Prazo de nova auditoria: 30 dias
Elaboração do relatório final
Hospital registra
ciência
Hospital registra
ciência.

ONA
Setores Avaliados
o Liderança e administação (direção, administração e garantia da
qualidade);
o Serviços profissionais e organização da assistência (corpo clínico e
enfermagem).
o Serviço de atenção ao paciente (internação, atendimento
ambulatorial, emergência, centro cirúrgico, anestesiologia,
obstetrícia, neonatologia, UTI, hemoterapia, reabilitação, medicina
nuclear e radioterapia).
o Serviços de apoio ao diagnóstico (laboratório clínico, diagnóstico por
imagem, métodos gráficos e anatomia patológica).
o Serviços de apoio técnico e abastecimento (arquivo médico,
controle de infecções, estatísticas, farmácia, nutrição e dietética,
lavanderia, central de processamento de materiais e esterilização,
higiene, segurança e saúde ocupacional e serviço social).
o Serviço de apoio administrativo e infra-estrutura (documentação da
planta e estrutura física, estrutura físico-funcional, sistema elétrico,
manutenção geral, controle de resíduos e potabilidade da água e
segurança geral).
o Ensino e pesquisa (biblioteca/informação científica).
14

ONA
Critérios de Avaliação
 Todos os setores e subgrupos devem estar conformes
para obtenção do certificado de acreditação.
 Na auditoria, não se avalia um setor ou departamento
isoladamente, isso porque a organização hospitalar é
considerada um sistema complexo, na qual suas
estruturas e processos estão interligados profundamente.
 As pessoas no desempenho de suas funções são as que
afetam diretamente a qualidade do produto ou serviço
que produzem. Portanto, deve-se dar educação
continuada para as pessoas, sempre aumentando o nível
de qualidade.
15

ONA
Avaliação
 Não conformidade maior: ausência ou na incapacidade
total do hopsital em atender ao requisito como um todo
ou grande número de não conformidades menores em
um único item ou distribuídas de tal forma que afetem a
coerência e funcionamento do sistema.
 Não conformidade menor: falta de cumprimento de
requisitos do sistema da qualidade que provavelmente
não implicará em uma “quebra” do sistema de
qualidade.
 Observação: falha localizada ou falha potencial,
comprovadamente não generalizada que não possui
relevância sobre a atividade avaliada que leva a crer
como uma provável não conformidade futura.
16

 Na falta de seções, a equipe avaliadora buscará verificar
se os demais setores cumprem a proposta do setor
ausente.
 Na presença de setores não inclusos no instrumento de
avaliação, estes também serão avaliados.
 No caso de terceirização de setores, o setor tercerizado
deve ter baixo volume (baixo número de procedimentos
ou pequena expressão no perfil epidemiológico da
organização) ou de baixo impacto em termos de riscos
para os usuários da organização.
17 Processo de Acreditação pela
ONA
Avaliação

Avaliadores
o Avaliador-líder: é responsável por todas as fases do processo
de avaliação.
o Deve ter capacidade gerencial e experiência e
autoridade para tomar decisões relativas à
coordenação do processo de avaliação.
o Equipe de avaliadores: composta por, no mínimo, três
membros, ou seja, um médico, um enfermeiro e um
administrador.
o Coleta de evidência: se dá através de entrevistas com
pacientes, exame de documentos, observação das
atividades e condições nas áreas avaliadas, entrevista com
profissionais operacionais dos serviços, medições e registros.
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Níveis de Complexidade
 Nível 1 (segurança): contemplam normas mínimas legais do
exercício profissional e outras características imprescindíveis para a
prestação da assistência médico-hospitalar.
o Selo "Acreditado“.
 Nível 2 (segurança e organização): adotam boas práticas na
organização da assistência médico-hospitalar, bem como foco
central no paciente.
o Selo "Acreditado Pleno“.
 Nível 3 (segurança, organização e práticas de gestão de
qualidade): instituições que procuram sistematicamente a melhora
continua do seu atendimento e atingem padrões de excelência na
prestação da assistência médico-hospitalar.
o Selo "Acreditado com Excelência".
19

Níveis de
Acreditação
em
Farmácia
21
Nível 01
Responsável técnico e corpo functional habilitados
Controle de medicamentos e correlatos quanto ao
armazenamento, estoques satélites e distribuição para as
unidades de internação.
Condições estruturais e operacionais que atendam a todos
os requisitos de segurança para o cliente interno e externo,
conforme normas e regulamentos vigentes.
Equipamentos e instalações adequadas aos
procedimentos de Farmácia.
Condições específicas de armazenamento, de acordo
com as características físico-químicas dos medicamentos e
correlatos.
Área de dispensação interna para análise das prescrições
e guarda dos produtos.
Área adequada para separação e preparação das doses.
Locais adequados com câmaras de fluxo laminar para
preparação de nutrição parenteral e de drogas citotóxicas
(se for o caso).
Programa de manutenção preventiva de equipamentos.
Condições para lavagem e anti-sepsia das mãos.
Precauções padrão e rotinas de controle de infecção.

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Nível 02 Nível 03
Trabalha em consonância com a CCI na
normatização e dispensação do uso terapêutico
e profilático de antibióticos.
Ciclos de melhoria com impacto sistêmico.
Participação (formal e informal) na aquisição e
distribuição de medicamentos, materiais
médico-hospitalares, germicidas e correlatos.
Sistema de informação baseado em taxas e indicadores que
permitem análises e comparações.
Programa de educação e treinamento
continuado.
Sistema de aferição da satisfação dos clientes (internos e
externos).
Grupos de trabalho para a melhoria de
processos e integração institucional.
Sistemas de planejamento e melhoria contínua em termos de
estrutura, novas tecnologias, atualização técnico-profissional,
ações assistenciais e procedimentos.
Sistema de análise crítica dos casos atendidos,
visando à melhoria da técnica, controle de
problemas, melhoria de processos e
procedimentos, minimização de riscos e efeitos
colaterais.
-
Procedimentos de orientação ao
cliente/paciente e voltados para a continuidade
de cuidados ao cliente e seguimento de casos.
-
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos
documentado(s), atualizado(s) e disponível(is).
-

Manutenção da
Certificação
24

Cenário Atual
 154 certificações hospitalares no Brasil.
25

Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations (JCAHO)
 1951.
 Entidade independente, não governamental e sem
fins lucrativos.
 Promove Acreditãção em mais de 20.000 prestadoras
de serviços de saúde nos EUA.
 Congresso Americano passa a estabelecer
recomendações de que a Acreditação seja
estabelecida como pré-requisito para procedimentos
de financiamento em programa oficiais do Governo.
27

Consórcio Brasileiro de
Acreditação
 1998: Constituído do Consórcio Brasileiro de Acreditação de
Sistemas e Serviços de Saúde – CBA.
 2000: CBA atua em parceria com a Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations, através da Joint
Comission International.
 Certificado que a CBA satisfaz os padrões internacionais
constantes do Programa de Acreditação Internacional.
 O CBA se tornou o representante exclusivo e legal da Joint
Commission International no Brasil, para aplicação da
metodologia de Acreditação Internacional.
28

 Contribuir para a melhoria da qualidade do atendimento
ao paciente e ao beneficiário.
 Desenvolver métodos, técnicas e procedimentos em
Acreditação de serviços de saúde e operadoras de
planos de saúde.
 Desenvolver iniciativas na área de capacitação e
aperfeiçoamento de recursos humanos que viabilizem a
adequada utilização e exame dos métodos e técnicas
empregados nesse processo;
 Reconhecer a qualidade dos serviços de saúde e
operadoras de planos de saúde, no país ou no exterior.
 Desenvolver projetos para a prestação de assessoria e
cooperação técnico/científica a instituições da área de
saúde, ensino e pesquisa, governamentais e não
governamentais.
29

 É importante ressaltar que a avaliação é realizada para análise
da qualidade do serviço profissional prestado, independente dos
recursos tecnológicos envolvidos.
 A avaliação é realizada in loco a cada três anos. Ao final do
ciclo de acreditação, a instituição deve ser reavaliada para
renovação de sua outorga de acreditação.
 Para serem acreditadas, as instituições devem demonstrar
conformidade aceitável com todos os padrões e atingir uma
pontuação numérica mínima nesses padrões, como identificado
nas regras de decisão.
30
Avaliação do Consórcio
Brasileiro de Acreditação (CBA)

Manual de Acreditação
Internacional
Setores considerados fundamentais:
o Emergência;
o Recursos Humanos;
o Prevenção e controle de
infecção;
o Gestão da Informação;
o Segurança;
o Gestão de medicamentos;
o Equipe Médica;
31
o Metas de segurança do paciente;
o Enfermagem;
o Melhoria de Desempenho;
o Prestação de cuidados, tratamento
e Serviços;
o Registro de cuidados, tratamento e
Serviços;
o Direitos e responsabilidades do
indivíduo.

Custo da Acreditação
Internacional
o Em 2010, a tarifa média para uma análise completa
de um hospital pela era de US$ 46.000,00.
o O custo é determinado pelo tamanho e
complexidade do hospital, pois determina o número
de avaliadores e o número de dias necessários para
avaliar os padrões.
o Além disso, o custo de transporte e hospedagem
para a equipe e de alimentação e transporte locais
não estão incluídos.
32

“Gold Seal of Approval™”
 Pode ser utilizado por instituições acreditadas para
indicar e celebrar seu status de acreditação.
33

Hospitais Acreditados
Internacionalmente
o HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN
o SOCIEDADE HOSPITAL SAMARITANO
o HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS
o HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
o HOSPITAL DO CORAÇÃO – HCOR
o HOSPITAL PAULISTANO
o HOSPITAL TOTAL COR
o HOSPITAL SÃO JOSÉ DA REAL E BENEMÉTICA
ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE BENEFICIÊNCIA
o HOSPITAL NOVE DE JULHO
o HOSPITAL SÃO CAMILO – POMPÉIA
34

ONA X CBA
 ONA: é uma comissão, no momento, voltada para o
fortalecimento da estruturação dos hospitais
brasileiros, se adequando a realidade brasileira.
 CBA: segue o padrão mundial, comandado pela
JACHO, em fortalecer os processos de obtenção de
qualidade.
35

Referências
1. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO. Desmistificando
A Certificação E A Acreditação De Hospitais. II Congresso
Latinoamericano De Enganharia Biomédica. 2001; 23 (5), 23 –
25. Disponível em
http://www.memsocbio.sld.cu/arrepdf/00268.pdf. Acesso
em: 18.10.2012.
2. Organização Nacional de Acreditação. Disponível em:
https://www.ona.org.br. Acesso em:18.10.2012.
3. UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA. Normas De
Acreditação Hospitalar. 2008. Disponível em:
http://tcc.bu.ufsc.br/Adm290036. Acesso em: 18.10.2012.
4. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual Brasileiro De Acreditação
Hospitalar. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/acreditacao_ho
spitalar.pdf. Acesso em : 18.10.2012.
5. Consórcio Brasileiro de Acreditação. Disponível em:
http://www.cbacred.org.br/site. Acesso em: 19.10.2012.
6. Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations. Disponível em:
http://www.jointcommission.org. Acesso em: 19.10.2012.
36

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