O documento descreve os componentes e técnicas de uma anamnese médica completa, incluindo identificação do paciente, queixa e duração, história da doença atual, exame de diferentes órgãos, antecedentes pessoais e familiares e hábitos. A anamnese é essencial para o diagnóstico e deve ser realizada de forma sistemática por meio de perguntas abertas e direcionadas.
2. Etimologicamente, do grego anamnesis,
significa reminiscência, recordação, e que,
em medicina, indica tudo que se refere á
memorização dos sintomas da doença.
ANAMNESE
9. TÉCNICA:Iniciar com uma questão
abertaPermite ao paciente falar sobre sua
história espontaneamente e não pressupões
uma resposta específica
EXEMPLOS:
1-Que tipo de problema médico você tem?
2-Como tem estado sua saúde?
3-Por que o sr.veio procurar um médico
4-por que o sr.veio ao hospital?
5-O que está acontecendo com o sr?
QUEIXA E DURAÇÃO (QD)
13. TÉCNICA: Utilizar questões dirigidas
Servem para esclarecer e acrescentar
detalhes a história. Uma questão
dirigida,usualmente,pode ser respondida por
meio de uma palavra ou uma breve
sentença.
EXEMPLOS:
1-Onde dói?
2-Quando você tem a queimação?
3-Como você compara esta dor com sua dor
da úlcera?
H.P.M.A
14. Onde a dor começa ou é mais intensa?
Qual é a comparação?
Qual é o tamanho da dor?
Qual é a irradiação da dor?
Qual é a intensidade da dor?
Quais os fenômenos de melhora?
Quais os fenômenos de piora?
Quais os fenômenos que acompanham?
Qual horário e duração?
Períodos de semelhança e dissemelhança
H.P.M.A
15. 1-Onde a dor começa ou é mais intensa?
Hoje na boca do estômago (região epigástrica),mas
antes ficava mais do lado direito, bem no fígado
(quadrante superior direito)
2-Qual é a comparação?
Hoje dor em aperto mas antes era uma espécie de
cólica
3-Qual é o tamanho da dor?
Toda a boca do estômago
4-Qual é a irradiação da dor?
Irradia-se para as costas (dorso)
H.P.M.A
16. 5-Qual é a intensidade da dor?
Muito intensa
6-Quais os fenômenos de melhora?
Sem fatores de melhora , cessando
espontaneamente
7-Quais os fenômenos de piora?
Refeições pesadas
8- Quais os fenômenos que acompanham?
Náuseas e vômitos
H.P.M.A
17. 9-Qual horário e duração?
Geralmente à tarde, duração contínua
10-Períodos de semelhança e
dissemelhança
A dor geralmente ocorria à tarde,após
refeições pesadas, mas eles sempre se
resolveram espontaneamente em uma a
duas horas.Hoje, a dor não melhorou , por
isso resolvi procurar assistência médica.
H.P.M.A
18. Citar e descrever minuciosamente as
características clínico-propedêuticas dos
Fenômenos ou outros sintomas que
melhoram, ou pioram ou simplesmente
acompanham o sintoma principal.
Neste caso qual o sintoma que
acompanha?
Náuseas e vômitos
HPMA –Regra importante
19. Composição: Parece limonada? (suco
gástrico) Sai com alimentos? Bilioso?
Mucoso? Fecalóide? Fecal? Sanguíneo?
Hematêmese? Vômito cafeano?
Mais parecia com limonada
Náuseas e vômitos- Perguntar:
20. Tempo de aparecimento: Imediato(até ½
hora depois da refeição),Precoce (1 a 2
horas) , Tardio (depois de 3 hs),De estase
(depois de 6 horas
Em até 1 hora depois de uma refeição
pesada
Náuseas e vômitos- Perguntar:
42. Discussão do caso clínico
1-Qual é o diagnóstico mais provável?
2-Qual é a etiologia mais provável?
3-Qual é próximo passo no
diagnóstico?
43. Pancreatite aguda: Queixou-se de dor em
quadrante superior direito do abdome com
refeições pesadas no passado.Esses episódios
anteriores foram de curta duração.Isso é muito
consistente com cólica biliar. No entanto ,esse
episódio é muito diferente na intensidade e na
localização da dor (agora irradiando-se para o
dorso e acompanhada de náusea e vom.É
provável que ela tenha pancreatite aguda
causada por cálculo no ducto biliar comum)
diagnóstico mais provável
45. Ultra-sonografia do quadrante superior
direito do abdome
próximo passo diagnóstico
46. IDENTIFICAÇÃO
QUEIXA E DURAÇÃO
HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA
ATUAL
INTERROGATÓRIO DOS DIFERENTES
APARELHOS APARELHOS (IDA)
ANTECEDENTES PESSOAIS (AP)
ANTECEDENTES FAMILIAIS (AF)
HÁBITOS E VÍCIOS (HV0
COMPOSIÇÃO DA ANAMNESE