O documento explica o que é anamnese, que consiste no histórico de sintomas narrados pelo paciente sobre um caso clínico. A anamnese é uma entrevista feita pelo médico para obter informações que ajudem no diagnóstico, aliada ao exame físico. Ela deve conter detalhes sobre a queixa do paciente, histórico da doença atual, histórico médico e familiar prévios.

1. O que é Anamnese:
Anamnese consiste no histórico de todos os sintomas narrados pelo paciente
sobre determinado caso clínico. Também pode ser considerada uma lembrança
incompleta ou a reminiscência de uma recordação.
Diferentemente do exame físico, onde o médico se resume a analisar os aspectos
fisiológicos do paciente, a anamnese é uma espécie de “entrevista” feita pelo
profissional, onde o paciente é submetido a uma série de perguntas que ajudarão
ao médico a fazer o diagnóstico.
A anamnese é parte essencial dos exames clínicos. Aliado ao exame físico, a
anamnese serve para ajudar a identificar uma doença, assim como traçar os
motivos da sua causa e o melhor tratamento possível.
A anamnese, como modo de auxiliar no diagnóstico, deve ser aplicada não apenas
na medicina, mas também em outras áreas ligadas à saúde física e mental, como:
odontologia, psiquiatria e até pelos farmacêuticos, em situações onde não é
necessário uma receita médica para adquirir o medicamento, por exemplo.
Para fazer uma anamnese médica adequada no Brasil, o profissional deverá
seguir as normas previstas na resolução 2056/2013 do Conselho Federal de
Medicina (CFM). Entre os requisitos obrigatórios que devem conter em qualquer
anamnese está:
• Identificação do paciente;
• Queixa inicial;
• História da doença atual;
• Interrogatório sobre os diversos aparelhos
• História familiar (de doenças);
• História pessoal (de doenças);
• Hábitos e vícios
ROTEIRO DE ANAMNESE
Roteiro de Anamnese
• Identificação (ID): Iniciais do nome (p. ex: S. J.), idade, sexo, cor
(leucodermo/melanodermo/faiodermo), estado civil (solteiro, casado, viúvo), profissão,
naturalidade, nacionalidade, residência atual/anteriores (p. ex: natural de Lençóis Paulista-SP e
procedente de Balneário Camboriú-SC), internações prévias. (Aqui somente o número,
lembrando que as especificações como motivo da internação e procediementos prévios fazem
parte da HMP), etc (demais dados relevantes que identifiquem o paciente).
• Queixa Principal (QP): Sintomas referidos pelo paciente. Sempre as palavras do paciente. Não
requer SIC, nem aspas. Por exemplo: Dor nas juntas.
• História da Doença Atual (HDA): Como começou a doença? Há quanto tempo está doente?
Sintomas súbitos/gradativos, fatores ou situações que o desencadearam ou o acompanharam
em seu início. Localização, intensidade, periodicidade. Relação com as funções orgânicas. Como
evoluiu (estável, piora, melhora)? Sintomas Atuais? Tratamentos anteriores?

2. Dor (é importante esmiuçar o decálogo da dor): localização, irradiação, qualidade/caráter,
intensidade, duração, evolução, relação com funções orgânicas, fatores de agravo, fatores de
alívio e fatores associados.
✓ Localização: Onde inicia a dor? Irradia para alguma outra região ou é localizada?
✓ Irradiação: Para onde a dor vai, irradia, se espalha? (Usar o termo que fique melhor para
o entendimento do paciente).
✓ Qualidade/caráter: queimação, pontada, pulsátil, cólica, constritiva, contínua, cíclica,
profunda, superficial.
✓ Intensidade: é a dor mais forte que o Sr. já sentiu? Em uma escala de 0-10 quanto seria
essa dor?
✓ Duração: Após o início quanto tempo dura a dor? É Constante? É intermitente?
✓ Evolução: A primeira vez que o Sr. sentiu a dor já foi com a mesma força que é
atualmente? Ou Começou mais leve e foi piorando (progressiva)?
✓ Relação com funções orgânicas: p. ex.: dor retroesternal associada à vômitos.
✓ Fatores de agravo: Existe algo que piora a dor? (posição, alimentação, movimentação,
decúbito...)
✓ Fatores de alívio: Existe algo que alivia/melhora, a dor? Posição, horário do dia,
movimentação, medicação (qual?).
✓ Fatores associados: demais fatores relacionados à dor.
Lembrar de perguntar e colocar aqui tudo que tiver relação com o sintoma guia,ok? Não precisa
repetir no ISDAS.
• Interrogatório sobre os diversos aparelhos e sistemas (ISDAS):
✓ Sintomas Gerais: febre, astenia, alteração do peso(ganho/perda, de tanto para tanto),
sudorese, calafrios, prurido, alterações do revestimento cutâneo, alterações do
desenvolvimento físico, icterícia, cianose, mialgia.
✓ Cabeça e pescoço
o Face, pescoço: dor, alteração dos cabelos, pêlos.
o Olhos: sensação de corpo estranho, queimação ou ardência, dor ocular e cefaléia,
prurido, lacrimejamento ou epífora, sensação de olho seco, xantopsia, iantropsia,
cloropsia, alucinações visuais, vermelhidão, diminuição da acuidade visual
(ambliopia ou amaurose), diplopia, fotofobia, nistagmo, escotoma e secreção
(purulenta, aquosa...).
o Ouvidos: diminuição da acuidade auditiva, dor, otorréia, otorragia, prurido,
disacusia (hipoacusia, surdez e anacusia), zumbidos, vertigem e tontura.
o Nariz: espirros, rinorréia, obstrução, epistaxe, alteração na fonação, diminuição do
alfato.
o Boca e anexos: alterações do apetite, sialose, halitose, glossalgia, sangramento
(gengival, lingual).
o Tireóide: dor, nódulos.
o Linfonodos: dor, adenomegalia. Características do nódulo: localização, tamanho,
mobilidade, consistência,sensibilidade, alterações na pele, volume, textura,
quantidade.
✓ Sistema Cardiovascular:

3. o Coração: dor, palpitações, dispnéia, intolerância aos esforços, tosse e
expectoração, chieira, hemoptise, desmaio (síncope e lipotímia), alteração do
sono, cianose, edema, astenia e posição de cócoras.
o Artérias: dor, modificações da cor e da temperatura da pele, alteraçõe tróficas e
edema.
o Veias: dor, alterações tróficas (celulite, hiperpigmentação, eczema, úlceras e
dermatofibrose), hemorragias e hiperidrose.
✓ Sistema Respiratório:
o Nariz e Cavidades paranasais: dor, espirro, alterações do olfato, obstrução nasal,
rinorréia ou corrimento nasal, epistaxe, dipnéia e alterações da fonação.
o Faringe: dor de garganta, odinofagia, dispnéia, disfagia, tosse (frequência,
tonalidade, presença ou não de expectoração – seca ou produtiva -, relação com o
decúbito, período em que predomina) e halitose.
o Laringe: dor, dispnéia, alterações da voz, tosse e pigarro.
o Traquéia, brônquios, pulmões e pleura: dor torácica, tosse, expectoração (volume,
cor, transparência e consistência – serosa, mucóide, purulenta e hemoptóica),
hemoptise (precedida por náusea e vômito?), vômica, dispnéia (aos grandes,
médios, pequenos esforços ou repouso – paroxística noturna, ortopnéia,
platipnéia, trepopnéia), chieira, cornagem e tiragem.
o Diafragma e mediastino: dor, soluço e dispnéia.
✓ Sistema Gastrointetinal
o Cavidade bucal: dor, halitose e sangramento gengival. Alterações de apetite
(polifagia ou hipororexia. Inapetência ou anorexia).
o Esôfago: disfagia, odinofagia, pirose, dor esofagiana, regirgitação, eructação,
soluço, sialose e hematêmese.
o Estômago: dor, náuseas, vômitos, dispepsia e pirose.
o Intestino delgado: diarréia, esteatorréia, dor, distensão abdominal, flatulência e
dispepsia, hemorragia digestiva (hematêmese, enterorragia e melena).
o Cólon, reto e ânus: dor, diarréia, obstipação, sangramento anal, prurido anal,
distensão abdominal, náuseas, vômitos, anemia e emagrecimento.
o Fígado, vesícula e vias biliares: dor, icterícia, náuseas e vômitos.
o Pâncreas: dor, náuseas e vômitos, icterícia, diarréia e esteatorréia.
✓ Rins e Vias urinárias: alterações miccionais (hesitação, urgência, modificação do jato
urinário, retenção urinária, incontinência), alteração do volume e do ritmo urinário
(oligúria, anúria, poliúria, disúria, polaciúria, frequência, noctúria), alterações da cor da
urina (hematúria, hemoglobinúria, mioglobinúria, porfirinúria, urina turva), alterações do
cheiro da urina, odor, edema e febre.
✓ Órgãos genitais masculinos: dor, priapismo, hemospermia, corrimento uretral, disfunções
sexuais e manifestações relacionadas com a atividade endócrina dos testículos.
✓ Mama: dor, nódulos e secreção papilar.
✓ Sistema Hemolinfopoiético: astenia, hemorragia, febre, adenomegalias, esplenomegalia,
hepatomegalia, dor, icterícia, manifestações cutâneas.
✓ Ossos: dor e deformidades.

4. ✓ Articulações: dor, rigidez pós-repouso, artrite, crepitação articular e algumas
manifestações sistêmicas, principalmente febre, astenia, perda de peso e anorexia.
✓ Coluna vertebral: dor, rigidez muscular.
✓ Músculos: fraqueza muscular, dificuldade para andar, mialgia.
✓ Sistema nervoso: transtornos da consciência, dor de cabeça, dor na face, tontura e
vertigem, convulsões e outros movimentos involuntários, ausências, automatismos,
amnésia, transtornos visuais, transtornos auditivos, manifestações digestivas, alterações
da sensibilidade, da motilidade voluntária e da marcha, transtornos esfincterianos,
transtornos do sono, transtornos das funções cerebrais superiores e do estado mental.
• História Mórbida pregressa (HMP): Doenças próprias da infância, doenças crônicas - Diabetes
Mellitus, Hipertensão arterial sistêmica, doenças reumáticas, neoplasias, procedimento
cirúrgicos, acidentes e traumatismos, choques emocionais e motivos de intranqüilidade.
Internações prévias e seus motivos.
• História Mórbida familiar (HMF): Pai, mãe, irmãos, descententes, cônjuge. doenças crônicas -
Diabetes Mellitus, Hipertensão arterial sistêmica, doenças reumáticas e neoplasias na família.
• Histórico fisiológico e social (HFS): Condições de nascimento e desenvolvimento, alimentação
(qualitativa/quantitativamente), repouso, sono, lazer, atividade física, puberdade, menarca,
história sexual, gestações partos e abortos, hábitos, álcool, tabagismo, drogas ilícitas, condições
de trabalho, riscos profissionais, condições domésticas, co-habitação com pessoas doentes,
condições da habitação (se há luz elétrica, saneamento básico etc).
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Fonte: PORTO, Celmo Celeno. Bases para a Prática Médica. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2008.