O documento descreve os passos da anamnese de uma paciente de 42 anos que procurou atendimento médico com dor abdominal intensa. O diagnóstico mais provável é pancreatite aguda causada por cálculo no ducto biliar comum, e o próximo passo no diagnóstico é realizar uma ultra-sonografia do quadrante superior direito do abdome.

1. Disciplina de Clínica Médica l
2014

2.  Etimologicamente, do grego anamnesis,
significa reminiscência, recordação, e que, em
medicina, indica tudo que se refere á
memorização dos sintomas da doença.

4. IDENTIFICAÇÃO
ID

5. O que perguntar na identificação ?O que perguntar na identificação ?
 NOME
 IDADE
 ESTADO CIVIL
 COR
 NACIONALIDADE
 PROFISSÃO
 PROCEDENCIA
 RELIGIÃO

6.  NOME: M.J.V.
 IDADE: 42a
 ESTADO CIVIL: casada
 COR: branca
 NACIONALIDADE: hispânica
 PROFISSÃO: do lar
 PROCEDENCIA : Guarujá
 RELIGIÃO: católica

7. Qual é o segundo item da anamnese ?Qual é o segundo item da anamnese ?

9.  TÉCNICA:Iniciar com uma questão
abertaPermite ao paciente falar sobre sua
história espontaneamente e não pressupões uma
resposta específica
 EXEMPLOS:
1-Que tipo de problema médico você tem?
2-Como tem estado sua saúde?
3-Por que o sr.veio procurar um médico
4-por que o sr.veio ao hospital?
5-O que está acontecendo com o sr?
QUEIXA E DURAÇÃO (QD)QUEIXA E DURAÇÃO (QD)

10.  Dor abdominal há 24 horas.

11. Qual é o terceiro item da anamnese ?Qual é o terceiro item da anamnese ?

12. HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA ATUAL (HPMA)

13.  TÉCNICA: Utilizar questões dirigidas Servem
para esclarecer e acrescentar detalhes a história.
Uma questão dirigida,usualmente,pode ser
respondida por meio de uma palavra ou uma
breve sentença.
 EXEMPLOS:
1-Onde dói?
2-Quando você tem a queimação?
3-Como você compara esta dor com sua dor da
úlcera?

14.  Onde a dor começa ou é mais intensa?
 Qual é a comparação?
 Qual é o tamanho da dor?
 Qual é a irradiação da dor?
 Qual é a intensidade da dor?
 Quais os fenômenos de melhora?
 Quais os fenômenos de piora?
 Quais os fenômenos que acompanham?
 Qual horário e duração?
 Períodos de semelhança e dissemelhança

15. 1-Onde a dor começa ou é mais intensa?
Hoje na boca do estômago (região epigástrica),mas antes
ficava mais do lado direito, bem no fígado (quadrante
superior direito)
2-Qual é a comparação?
Hoje dor em aperto mas antes era uma espécie de cólica
3-Qual é o tamanho da dor?
Toda a boca do estômago
4-Qual é a irradiação da dor?
Irradia-se para as costas (dorso)

16. 5-Qual é a intensidade da dor?
Muito intensa
6-Quais os fenômenos de melhora?
Sem fatores de melhora , cessando espontaneamente
7-Quais os fenômenos de piora?
Refeições pesadas
8- Quais os fenômenos que acompanham?
Náuseas e vômitos

17. 9-Qual horário e duração?
Geralmente à tarde, duração contínua
10-Períodos de semelhança e dissemelhança
A dor geralmente ocorria à tarde,após refeições
pesadas, mas eles sempre se resolveram
espontaneamente em uma a duas horas.Hoje, a
dor não melhorou , por isso resolvi procurar
assistência médica.

18.  Citar e descrever minuciosamente as
características clínico-propedêuticas dos
Fenômenos ou outros sintomas que
melhoram, ou pioram ou simplesmente
acompanham o sintoma principal.
 Neste caso qual o sintoma que acompanha?
 Náuseas e vômitos

19.  Composição: Parece limonada? (suco gástrico)
Sai com alimentos? Bilioso? Mucoso?
Fecalóide? Fecal? Sanguíneo? Hematêmese?
Vômito cafeano?
 Mais parecia com limonada

20.  Tempo de aparecimento: Imediato(até ½ hora
depois da refeição),Precoce (1 a 2 horas) ,
Tardio (depois de 3 hs),De estase (depois de 6
horas
 Em até 1 hora depois de uma refeição pesada

21. Qual é o quarto item da anamnese?Qual é o quarto item da anamnese?

22. SINTOMAS A SEREM INDAGADOS

23. CEFALÉIA
DOR
VERTIGEM OCULAR
DISTÚRBIOS DA VISÃO
FOTOFOBIA
HEMERALOPIA
EPÍFORA
DIPLOPIA
HEMIANOPSIA
FOTOPSIA
METAMORFOPSIA

24. Conduto auditivo externo
Cerume
Corrimento
Zumbido
Hipoacusia
Síndrome de Meniere

25. Distúrbios da olfação
Corrimento nasal
Entupimento nasal
Espirro
Tiques nasais
Epistaxes

26. Dor
Disfagia
Inflamações
Tumores
Gânglios submandibulares
Gânglios cervicais

27. Dor
Dispnéias
Tosse
Expectoração
cianose

28. Dor precordial
Palpitação
Dispnéia
Edema
Síndrome de adams-Stockes
Sintomas gastrointestinais
Sintomas urinários
Sintomas respiratórios
Dor aguda/cronica nos membros
Fenõmeno de raynaud
Acrocianose
Varizes
Síndrome do shock

29. Fome e apetite
Boca—sialorréia/halitose/disfagia
Esofago-Disfagia/odinofagia/pirose/soluço
Estõmago-Dispepsias/dor/náuseas/võmitos
Intestino fino-meteorismo/roncos/diarréias
Intestino grosso;Diarréias/disenteria/obstipação
Vias biliares;cólicas/icterícia
Fígado-hipertensão porta/icterícia
Pancreas;dor/emagrecimento/icterícia
Reto/anus:tenesmo

30. Cólica renal
Disúria
Hematúria
Polaciúria
Enurese
Incontinência urinária
Secreção uretral

31. Perturbações sensitivo-sensoriais
Cefaleia
Perturbações da motricidade

32. DISTÚRBIOS DA HIPÓFISE
DISTÚRBIOS DA TIREÓIDE
DISTURBIOS DA ADRENAL
DISTÚRBIOS OVARIANOS
DISTURBIOS DOS TESTÍCULOS

33.  MASCULINO:
Impotencias
Alterações da ejaculação
Ereção
Priapismo
Hemospermia
Criptorquidia
Fimose
 FEMININO
Menarca
Corrimentos
Dispareunia
Frigidez
Sintomas obstétricos
Eclampsia
Pré-eclampsia

34.  Aumento de peso corporal
 Emagrecimento
 Alterações de hipovitaminoses
 Distúrbios hidroeletrolíticos

35.  Artralgias
 Artrites
 Deformidades articulares
 Limitação de movimento articular

36.  Adenopatias
 Esplenomegalias

37.  Prurido
 Dor
 Lesões primárias ou secundárias

38.  ANTECEDENTES PESSOAIS (AP)
 ANTECEDENTES FAMILIAIS (AF)
 HÁBITOS EVÍCIOS (HV)

39. FISIOLÓGICOS,DOENÇAS
DA INFÃNCIA,DOENÇAS
REUMÁTICAS,VENÉREAS,
OUTRAS
Doenças próprias da
infância ,não toma
medicamentos

40. DOENÇAS GENÉTICAS,MAL
FORMAÇÕES,ABERRAÇÕES
CROMOSSÔMICAS
Sem histórico familiar

41. Não bebe álcool e não fuma cigarros

42. 1-Qual é o diagnóstico mais provável?
2-Qual é a etiologia mais provável?
3-Qual é próximo passo no diagnóstico?

43.  Pancreatite agudaPancreatite aguda: Queixou-se de dor em
quadrante superior direito do abdome com refeições
pesadas no passado.Esses episódios anteriores foram
de curta duração.Isso é muito consistente com cólica
biliar. No entanto ,esse episódio é muito diferente na
intensidade e na localização da dor (agora irradiando-
se para o dorso e acompanhada de náusea e vom.É
provável que ela tenha pancreatite aguda causada por
cálculo no ducto biliar comum)

44.  Coledocolitíase
(cálculo do ducto biliar comum)

45.  Ultra-sonografia do quadrante superior direito
do abdome

46.  IDENTIFICAÇÃO
 QUEIXA E DURAÇÃO
 HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA ATUAL
 INTERROGATÓRIO DOS DIFERENTES
APARELHOS APARELHOS (IDA)
 ANTECEDENTES PESSOAIS (AP)
 ANTECEDENTES FAMILIAIS (AF)
 HÁBITOS EVÍCIOS (HV0