Anamnese prática

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Anamnese prática

  1. 1. Disciplina de Clínica Médica l 2014
  2. 2.  Etimologicamente, do grego anamnesis, significa reminiscência, recordação, e que, em medicina, indica tudo que se refere á memorização dos sintomas da doença.
  3. 3. IDENTIFICAÇÃO ID
  4. 4. O que perguntar na identificação ?O que perguntar na identificação ?  NOME  IDADE  ESTADO CIVIL  COR  NACIONALIDADE  PROFISSÃO  PROCEDENCIA  RELIGIÃO
  5. 5.  NOME: M.J.V.  IDADE: 42a  ESTADO CIVIL: casada  COR: branca  NACIONALIDADE: hispânica  PROFISSÃO: do lar  PROCEDENCIA : Guarujá  RELIGIÃO: católica
  6. 6. Qual é o segundo item da anamnese ?Qual é o segundo item da anamnese ?
  7. 7.  TÉCNICA:Iniciar com uma questão abertaPermite ao paciente falar sobre sua história espontaneamente e não pressupões uma resposta específica  EXEMPLOS: 1-Que tipo de problema médico você tem? 2-Como tem estado sua saúde? 3-Por que o sr.veio procurar um médico 4-por que o sr.veio ao hospital? 5-O que está acontecendo com o sr? QUEIXA E DURAÇÃO (QD)QUEIXA E DURAÇÃO (QD)
  8. 8.  Dor abdominal há 24 horas.
  9. 9. Qual é o terceiro item da anamnese ?Qual é o terceiro item da anamnese ?
  10. 10. HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA ATUAL (HPMA)
  11. 11.  TÉCNICA: Utilizar questões dirigidas Servem para esclarecer e acrescentar detalhes a história. Uma questão dirigida,usualmente,pode ser respondida por meio de uma palavra ou uma breve sentença.  EXEMPLOS: 1-Onde dói? 2-Quando você tem a queimação? 3-Como você compara esta dor com sua dor da úlcera?
  12. 12.  Onde a dor começa ou é mais intensa?  Qual é a comparação?  Qual é o tamanho da dor?  Qual é a irradiação da dor?  Qual é a intensidade da dor?  Quais os fenômenos de melhora?  Quais os fenômenos de piora?  Quais os fenômenos que acompanham?  Qual horário e duração?  Períodos de semelhança e dissemelhança
  13. 13. 1-Onde a dor começa ou é mais intensa? Hoje na boca do estômago (região epigástrica),mas antes ficava mais do lado direito, bem no fígado (quadrante superior direito) 2-Qual é a comparação? Hoje dor em aperto mas antes era uma espécie de cólica 3-Qual é o tamanho da dor? Toda a boca do estômago 4-Qual é a irradiação da dor? Irradia-se para as costas (dorso)
  14. 14. 5-Qual é a intensidade da dor? Muito intensa 6-Quais os fenômenos de melhora? Sem fatores de melhora , cessando espontaneamente 7-Quais os fenômenos de piora? Refeições pesadas 8- Quais os fenômenos que acompanham? Náuseas e vômitos
  15. 15. 9-Qual horário e duração? Geralmente à tarde, duração contínua 10-Períodos de semelhança e dissemelhança A dor geralmente ocorria à tarde,após refeições pesadas, mas eles sempre se resolveram espontaneamente em uma a duas horas.Hoje, a dor não melhorou , por isso resolvi procurar assistência médica.
  16. 16.  Citar e descrever minuciosamente as características clínico-propedêuticas dos Fenômenos ou outros sintomas que melhoram, ou pioram ou simplesmente acompanham o sintoma principal.  Neste caso qual o sintoma que acompanha?  Náuseas e vômitos
  17. 17.  Composição: Parece limonada? (suco gástrico) Sai com alimentos? Bilioso? Mucoso? Fecalóide? Fecal? Sanguíneo? Hematêmese? Vômito cafeano?  Mais parecia com limonada
  18. 18.  Tempo de aparecimento: Imediato(até ½ hora depois da refeição),Precoce (1 a 2 horas) , Tardio (depois de 3 hs),De estase (depois de 6 horas  Em até 1 hora depois de uma refeição pesada
  19. 19. Qual é o quarto item da anamnese?Qual é o quarto item da anamnese?
  20. 20. SINTOMAS A SEREM INDAGADOS
  21. 21. CEFALÉIA DOR VERTIGEM OCULAR DISTÚRBIOS DA VISÃO FOTOFOBIA HEMERALOPIA EPÍFORA DIPLOPIA HEMIANOPSIA FOTOPSIA METAMORFOPSIA
  22. 22. Conduto auditivo externo Cerume Corrimento Zumbido Hipoacusia Síndrome de Meniere
  23. 23. Distúrbios da olfação Corrimento nasal Entupimento nasal Espirro Tiques nasais Epistaxes
  24. 24. Dor Disfagia Inflamações Tumores Gânglios submandibulares Gânglios cervicais
  25. 25. Dor Dispnéias Tosse Expectoração cianose
  26. 26. Dor precordial Palpitação Dispnéia Edema Síndrome de adams-Stockes Sintomas gastrointestinais Sintomas urinários Sintomas respiratórios Dor aguda/cronica nos membros Fenõmeno de raynaud Acrocianose Varizes Síndrome do shock
  27. 27. Fome e apetite Boca—sialorréia/halitose/disfagia Esofago-Disfagia/odinofagia/pirose/soluço Estõmago-Dispepsias/dor/náuseas/võmitos Intestino fino-meteorismo/roncos/diarréias Intestino grosso;Diarréias/disenteria/obstipação Vias biliares;cólicas/icterícia Fígado-hipertensão porta/icterícia Pancreas;dor/emagrecimento/icterícia Reto/anus:tenesmo
  28. 28. Cólica renal Disúria Hematúria Polaciúria Enurese Incontinência urinária Secreção uretral
  29. 29. Perturbações sensitivo-sensoriais Cefaleia Perturbações da motricidade
  30. 30. DISTÚRBIOS DA HIPÓFISE DISTÚRBIOS DA TIREÓIDE DISTURBIOS DA ADRENAL DISTÚRBIOS OVARIANOS DISTURBIOS DOS TESTÍCULOS
  31. 31.  MASCULINO: Impotencias Alterações da ejaculação Ereção Priapismo Hemospermia Criptorquidia Fimose  FEMININO Menarca Corrimentos Dispareunia Frigidez Sintomas obstétricos Eclampsia Pré-eclampsia
  32. 32.  Aumento de peso corporal  Emagrecimento  Alterações de hipovitaminoses  Distúrbios hidroeletrolíticos
  33. 33.  Artralgias  Artrites  Deformidades articulares  Limitação de movimento articular
  34. 34.  Adenopatias  Esplenomegalias
  35. 35.  Prurido  Dor  Lesões primárias ou secundárias
  36. 36.  ANTECEDENTES PESSOAIS (AP)  ANTECEDENTES FAMILIAIS (AF)  HÁBITOS EVÍCIOS (HV)
  37. 37. FISIOLÓGICOS,DOENÇAS DA INFÃNCIA,DOENÇAS REUMÁTICAS,VENÉREAS, OUTRAS Doenças próprias da infância ,não toma medicamentos
  38. 38. DOENÇAS GENÉTICAS,MAL FORMAÇÕES,ABERRAÇÕES CROMOSSÔMICAS Sem histórico familiar
  39. 39. Não bebe álcool e não fuma cigarros
  40. 40. 1-Qual é o diagnóstico mais provável? 2-Qual é a etiologia mais provável? 3-Qual é próximo passo no diagnóstico?
  41. 41.  Pancreatite agudaPancreatite aguda: Queixou-se de dor em quadrante superior direito do abdome com refeições pesadas no passado.Esses episódios anteriores foram de curta duração.Isso é muito consistente com cólica biliar. No entanto ,esse episódio é muito diferente na intensidade e na localização da dor (agora irradiando- se para o dorso e acompanhada de náusea e vom.É provável que ela tenha pancreatite aguda causada por cálculo no ducto biliar comum)
  42. 42.  Coledocolitíase (cálculo do ducto biliar comum)
  43. 43.  Ultra-sonografia do quadrante superior direito do abdome
  44. 44.  IDENTIFICAÇÃO  QUEIXA E DURAÇÃO  HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA ATUAL  INTERROGATÓRIO DOS DIFERENTES APARELHOS APARELHOS (IDA)  ANTECEDENTES PESSOAIS (AP)  ANTECEDENTES FAMILIAIS (AF)  HÁBITOS EVÍCIOS (HV0

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