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Paciente ou problema
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do seu paciente “Como
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...
“Conheça todas as
teorias, domine
todas as técnicas,
mas ao tocar uma
alma humana, seja
apenas outra alma
humana.”
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  1. 1. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA E A RESPONSABILIDADE DA PRESCRIÇÃO Ricardo Alexandre de Souza Universidade Federal de São João Del-Rei AMMFC
  2. 2. Plano didático • Revisão da Epidemiologia Clínica • Discutir Medicina Baseada em Evidência (MBE) • Revisar os conceitos da BEM • Compreender os passos do “PICO”
  3. 3. Sobre a situação atual São 50.000.000 de artigos presentes no mundo, até julho de 2010 A PUBMED publica uma média de um artigo por minuto Ao final desse encontro devem ser publicados 120 artigos, salvo algum atraso...
  4. 4. Rule 31 – Reveja a literatura médica durante a noite* *”Mateomenornúmerodepacientes"-OscarLondon 0 500000 1000000 1500000 2000000 2500000 Biomedical MEDLINE Trials Diagnostic? MedicalArticlesperYear 5.000? Por dia 1.500 por dia 95 por dia MedicalArticlesPerYear
  5. 5. 15% 21% 47% 4% 5% 8% Qualificando os tipos de estudo Benéfico Provavelmente benéfico Efetividade desconhecida Provavelmente inefectivo ou que causa danos Pouco provavelmente benéfico Contrabalanço entre benefícos e danos
  6. 6. "If you can’t measure it, it doesn’t exist." ”Se você não pode medir, não existe."
  7. 7. O que é preciso compreender primeiro? • O tipo de estudo envolvido • A execução do desenho de estudo • A qualidade da revista
  8. 8. Tipos de estudo científico • Podem ser divididos de diversas formas, mas melhor maneira de compreendê-los é de forma contínua. Observe...
  9. 9. Tipos de estudo científico Estudo descritivo limita-se em descrever a ocorrência de uma doença em uma população. Estimulam a realização de estudos mais detalhados. Estudo analítico aborda com mais profundidade as relações entre o estado de saúde e suas variáveis. Envolvem uma tentativa de mudar um determinante da doença. Estão sujeitos a maiores restrições, uma vez que, a saúde das pessoas pode estar em risco.
  10. 10. Estudos ecológicos A unidade de análise são populações ou grupos de pessoas.
  11. 11. Estudos transversais Medem a prevalência das doenças. Medida de exposição e da doença são feitas ao mesmo tempo. Em surtos epidêmico de doenças, um estudo de prevalência é o primeiro passo na investigação da causa.
  12. 12. Estudos de casos e controles Foca na doença e não doença. Úteis na investigação nas causas de doenças, especialmente das raras. A ocorrência de uma possível causa é comparada entre casos e controles. Dados a respeito de mais de um ponto no tempo são coletados. São portanto longitudinais. Pode ser tanto retrospectivo e prospectivo.
  13. 13. Estudos de coorte Foca na causa. Iniciam com um grupo de pessoas livre da doença. Estudos de coorte são longitudinais.. Podem ser prospectivos ou longitudinais. Como os estudos de coorte iniciam com pessoas expostas e não expostas, as dificuldades em medir as exposições determinam a facilidade com que o estudo será conduzido.
  14. 14. Ensaio clínico randomizado Um ensaio controlado randomizado é um experimento epidemiológico para estudar uma nova forma terapêutica ou preventiva. Os pcts são alocados aleatoriamente.
  15. 15. Ensaio de campo Um ensaio de campo, em contraste com os ensaios clínicos, envolvem pessoas que estão livres da doença mas sob risco de contraí-la. i.e.: vacinas.
  16. 16. Estudos epidemiológicos Estudos descritivos Descreve uma situação Estudos analíticos Analisa uma hipotése Existe alocação aleatória do fator de estudo? Estudo observacional Existe alocação aleatória dos sujeitos do estudo? Estudo experimentais Estudo quasi- experimentais Exposição ao fator Enfermidade (efeito) Existe história de exposição? Estudo de coorte Estudo de prevalência Estudo de caso-controle - Ensaio clínico. - Ensaio de campo. - Ensaio clínico cruzado Estudo Ecológico Elenco dos sujeitos de acordo com? Populações
  17. 17. Archibald Leman Cochrane, (1909 - 1988).
  18. 18. Qual o nível de forças? Estudo de coorte Estudo de prevalência Estudo de caso-controle - Ensaio clínico cruzado - Ensaio clínico. - Ensaio de campo. Estudo Ecológico
  19. 19. Execução do desenho é algo delicado, mas que com algumas características será possível responder.
  20. 20. Qualidade da revista pode ser mensurado pelo impacto da revista e pela sua classificação Journal Citation Reports Fator de Impacto dos periódicos de acordo com o Institute for Scientific Information (ISI) Qualis – CAPES (A1-A2, B1-B5, C) Classificação dos periódicos de acordo com a avaliação da CAPES
  21. 21. Medicina Baseada em Evidências "O uso consciencioso, explícito e judicioso da melhor evidência disponível para a tomada de decisões sobre o cuidado aos pacientes"
  22. 22. "If you can’t measure it, it doesn’t exist." ”Se você não pode medir, não existe."
  23. 23. Hierarquização de Oxford: Nível 1: Revisão sistemática de estudos clínicos randomizados ou estudos "N de 1" Nível 2: Ensaios clínicos randomizados ou estudo observacional com efeito dramático Nível 3: Estudo com grupo não danromizado controlado ou estudo de coorte Nível 4: estudos caso-controle, série de casos, estudo historicamente controlados Nível 5: opinião baseada em experiência limitada, não documentada ou baseada em mecanismos
  24. 24. Os graus de recomendação e seus significados de acordo com o "projeto diretrizes" do CFM e AMB: A- Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência B- Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência C- Relatos de casos e estudos não controlados D- Opinião baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.
  25. 25. Visão crítica do conceito de MBE
  26. 26. Ann Intern Med 126: 390, 1997 relação médico-pacienteevidências limites PROJETO DIRETRIZES
  27. 27. Ann Intern Med 126: 390, 1997 crenças culturais valores pessoais experiências anteriores nível educacional relação médico-paciente PROJETO DIRETRIZES
  28. 28. Ann Intern Med 126: 390, 1997 dados do paciente pesquisa básica pesquisa clínica pesquisa epidemiológica ensaios aleatorizados revisões sistemáticas evidências PROJETO DIRETRIZES
  29. 29. Ann Intern Med 126: 390, 1997 leis da sociedade civil normas do plano de saúde padrões da comunidade tempo de atendimento custo dos procedimentos compensação financeira limites PROJETO DIRETRIZES
  30. 30. limites evidências Ann Intern Med 126: 390, 1997 conhe cimento éticaconduta padronizada tomada de decisão clínica relação médico-paciente PROJETO DIRETRIZES
  31. 31. Para praticarmos a MBE: 1. Transformação da necessidade de informação 2. Identificação da melhor evidência com a qual responder a essa pergunta 3. Acesso as principais bases de dados da área da saúde, como a Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, SciELO e LILACS, em busca de estudos bem delineados. 4. Realização de analise critica da evidencia em relação a validade (proximidade da verdade), ao impacto (tamanho do efeito) e a aplicabilidade (utilidade na prática clinica) El Dib RP. Medicina baseada em evidencias. J Vasc Bras 2007, Vol. 6, No 1.
  32. 32. Paciente ou problema Intervenção Comparação de intervenções Outcome (resultado)
  33. 33. Paciente ou problema Intervenção Comparação de intervenções Outcome (resultado)
  34. 34. Paciente ou problema
  35. 35. Intervenção
  36. 36. Comparação de intervenções
  37. 37. Outcome
  38. 38. Elemento Dicas Exemplo específico Paciente ou problema Começa com a pergunta do seu paciente “Como eu poderia descreve um grupo de pacientes similar ao meu?” “Em mulheres com mais de 40 anos com ICC por cardiomiopatia dilatada..." Intervenção Pergunte “Quais das principais intervenções eu estou considerando?” “...adicionaria anti- coagulação com Warfarina para terapia padrão de ICC...” Comparação de intervenções Pergunte “Qual a principal alternativa comparada com a intervenção?” “...quando compara com a terapia isolada...” Outcome (resultado) Pergunte “O que eu posso esperar alcançar "ou “O que poderia essa exposição realmente afetar?” “...levar a diminuição da mortalidade ou morbidade por tromboembolismo.”
  39. 39. “Conheça todas as teorias, domine todas as técnicas, mas ao tocar uma alma humana, seja apenas outra alma humana.”
  40. 40. http://periodicos.saude.gov.br/ Onde procurar evidências

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