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Semiologia e patologia aplicada

Centro Universitário Ages
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Centro Universitário AgesEnfermeiro em Centro Universitário Ages

O objetivo do curso é apresentar e discutir os sinais e sintomas específicos e inespecíficos de algumas patologias, apresentando casos clínicos e possibilitando a interpretação deles na prática farmacêutica. A semiologia clínica ou médica é muito comum entre os profissionais de saúde, sobretudo médicos e enfermeiros, e tem como objetivo estudar os sinais e sintomas com a finalidade de se chegar a um diagnóstico clínico, usando como instrumento a anamnese e exame físico.

Semiologia e patologia aplicada

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Semiologia e Patologia Aplicada
1
Semiologia e patologia aplicada
Professora Ana Elisa Coradi
Semiologia e Patologia Aplicada
2
Introdução	3
Competências do Farmacêutico	 3
Anamnese	5
Pré-anamnese	5
Prontuário	5
Tipos de pergunta	 6
Facilitadores	7
Estrutura	7
Interrogatório sintomático	 7
Tipos de Paciente	 9
Semiologia da dor	 10
Fisiopatologia da dor	 10
Classificação da dor	 12
Limiar da dor	 12
Intensidade da dor	 13
Cefaleia	14
Fisiopatologia	14
Causas	16
Classificação	 16
Tipos e sintomatologia da cefaleia	 16
Tratamento não farmacológico	 17
Semiologia da febre	 17
Classificação da febre	 17
Fisiopatologia da febre	 18
Anamnese do estado febril	 19
Tratamento medicamentoso	 20
Semiologia do Sistema Respiratório	 20
Resfriado	20
Rinofaringite	21
Sinusites	21
Amigdalites	22
Tosse	22
Semiologia da síndrome metabólica	 24
Fisiopatologia da síndrome metabólica	 25
Obesidade	 25
Hipertensão arterial	 26
Diabetes mellitus	 26
Dislipidemias	27
Semiologia da perda de peso não intencional	 27
Conclusão	28
Referências bibliográficas	 29
SUMÁRIO
Semiologia e Patologia Aplicada
3
INTRODUÇÃO
O objetivo do curso é apresentar e discutir os
sinais e sintomas específicos e inespecíficos de
algumas patologias, apresentando casos clínicos
e possibilitando a interpretação deles na prática
farmacêutica.
A semiologia clínica ou médica é muito comum
entre os profissionais de saúde, sobretudo médicos
e enfermeiros, e tem como objetivo estudar os
sinais e sintomas com a finalidade de se chegar a
um diagnóstico clínico, usando como instrumento a
anamnese e exame físico.
A semiologia farmacêutica é uma prática clínica
consideravelmente nova, diferindo da semiologia
clínica no exame físico. Tem como objetivo identificar,
por intermédio da anamnese, os sinais e sintomas
menos grave à saúde, que pode ou não haver
indicação de Medicamentos Isentos de Prescrição
(MIPs) como tratamento de curta duração.
Define-se:
•	 Sinais: alterações do organismo de uma
pessoa que podem ser percebidas através do exame
médico ou medidas em exames complementares.
Não é necessário que o paciente relate o sinal, pois
outra pessoa pode identificá-lo. É uma característica
objetiva da doença. Ex.: febre, edema (inchaço),
coloração da pele, arritmia.
•	 Sintomas: alterações do organismo relatadas
pelo próprio paciente, de acordo com sua percepção
de sua saúde. Apenas a pessoa consegue identificá-
los, não sendo possível outra pessoa diagnosticar.
É uma característica subjetiva, pois depende da
interpretação do próprio paciente. Ex.: dor, fome ou
sede excessiva, fraqueza.
O uso inadequado de medicamentos tem recebido
uma atenção especial dos profissionais de saúde e
autoridades sanitárias, sobretudo dos farmacêuticos,
e essa atenção é devido a alguns dados da literatura:
•	 35% dos medicamentos são adquiridos por
meio de automedicação (ANVISA, 2007).
•	 Mais de 26 mil casos de intoxicação por
medicamentos no Brasil (SINITOX, 2009).
•	 Brasil lidera consumo de analgésicos
(ABRADILAN, 2011).
E o farmacêutico, devido ao seu conhecimento
técnico sobre medicamentos, é o profissional mais
habilitado para trabalhar com esses problemas.
COMPETÊNCIASDOFARMACÊUTICO
Dentre as competências do farmacêutico clínico,
podemos citar:
•	 Desenvolver o raciocínio clínico, avaliando
de forma estruturada as informações e queixas
apresentadas pelos pacientes em entrevistas clínicas,
relacionando-as sua área de atuação específica;
•	 Reconhecer, interpretar e utilizar dados
específicos de pacientes para o desenho, execução
e controle de planos de cuidado ajustados às
necessidades dos pacientes;
•	 Participar ativamente de discussões em
reuniões clínicas multiprofissionais;
•	 Atuar no acompanhamento clínico de
pacientes em unidades de saúde, otimizando a
utilização de seus conhecimentos em benefício do
paciente e de sua equipe de cuidado;
•	 Estabelecer condutas de encaminhamento
de pacientes entre profissionais ao estar diante
de situações que necessitem de investigação
especializada;
Semiologia e Patologia Aplicada
4
•	 Estabelecer relação interprofissional positiva,
compartilhando dados e decisões diante da suspeita
de situações que necessitem de investigação
mais aprofundada em determinado campo do
conhecimento (MATIAS FILHO, 2013).
Além dessas competências o farmacêutico clínico
está diretamente relacionado com o autocuidado e a
automedicação do paciente.
Entende-se como autocuidado o cuidado consigo
mesmo, buscando quais são as necessidades do corpo
e da mente, melhorando o estilo de vida, evitando
hábitos nocivos, desenvolvendo uma alimentação
saudável, conhecendo e controlando os fatores de
risco que levam às doenças, adotando medidas de
prevenção destas.
A automedicação é uma prática comum entre a
população e, desde que seja responsável, auxilia
na atenção primária no atendimento à população.
Para que o farmacêutico consiga atuar nesse tipo
de automedicação, deve possuir conhecimentos
aprofundados dos MIPs, reconhecer os sinais e
sintomas das patologias menos graves à saúde,
prestar atenção farmacêutica, transmitindo
algumas informações ao paciente: posologia,
eventos e possíveis efeitos colaterais, interações
medicamentosas, precauções e encaminhar ao
médico sempre que se fizer necessário.
Dentre as patologias menos graves à saúde,
podemos citar: algias leve a moderada, problemas
cutâneos, desinfecção cutânea, síndrome varicosa,
afecções das vias respiratórias superiores, afecções
do aparelho digestivo, febre, afecções oftálmicas,
afecções otológicas.
A relação entre o farmacêutico e o paciente deve
ser se total confiança.
Figura 1 – Relação entre paciente e farmacêutico.
Farmacêutico Confiança Paciente
Atendimento
diferenciado
Informação Orientação Assistência
Semiologia e Patologia Aplicada
5
O farmacêutico atua em cooperação
com o médico e o paciente, visando à
melhora dos resultados da farmacoterapia,
com a prevenção e detecção de Problemas
Relacionados com Medicamentos (PRM),
evitando dessa forma a morbidade e/ou
mortalidade relacionada a eles (ARAÚJO,
2009).
Na semiologia farmacêutica, o farmacêutico deve
escutar e questionar o paciente e tomar a decisão
correta, podendo ser o tratamento medicamentoso,
o não medicamentoso ou o encaminhamento ao
médico.
O farmacêutico não substitui outros profissionais
de saúde. Essa é uma prática complementar, de
amplo alcance e dentro dos limites éticos e legais.
ANAMNESE
Anamnese é uma palavra de origem
grega (ana, trazer de novo, e mnesis,
memória). Trata-se de uma entrevista
realizada pelo profissional de saúde ao seu
paciente, que tem a intenção de ser um
ponto inicial no diagnóstico de uma doença.
Em outras palavras, é uma entrevista que
busca relembrar todos os fatos que se
relacionam com a doença e à pessoa doente
(WIKIPÉDIA, 2013).
O diagnóstico de uma doença pode ocorrer por
exames complementares, exame físico e anamnese,
sendo que em 60% dos casos o diagnóstico é realizo
por meio da anamnese. Por esse motivo, mesmo
sendo mais trabalhosa, exigindo mais raciocínio e
mais interpretação de dados, que geralmente sofrem
interferências externas,é imprescindível que se faça
uma entrevista completa com o paciente, coletando
todos os dados que se julgar necessários.
Para o sucesso de uma anmnese, deve-se ouvir
e escutar o paciente, evitar interrupções externas,
dispor de tempo, observar o comportamento, intervir
na narrativa sempre que ele mudar de assunto,
não fazer julgamentos, não discutir com ele, saber
interrogar sem invadir a privacidade e possuir
conhecimentos aprofundados sobre as patologias a
ser abordadas.
Pré-anamnese
Antes de começar a anamnese, deve-se:
•	 Cumprimentar: chamar o paciente pelo
nome. Isso traz uma relação mais respeitosa, com o
que ele pode colaborar mais na entrevista.
•	 Apresentar-se: dizer seu nome e onde
trabalha.
•	 Motivo: dizer qual o objetivo da entrevista.
•	 Tempo: perguntar se o paciente dispõe
de tempo para a entrevista, que tem a duração de
aproximadamente 30 a 40 minutos.
•	 Permissão: pedir a permissão do paciente
para iniciar a entrevista.
Prontuário
Ao iniciar a anamnese, deve-se elaborar um
documento com todas as informações coletadas.
Esse documento recebe o nome de prontuário, sendo
individualizada a cada paciente.
No prontuário, é importante inserir a data e o
horário da entrevista. A data é imprescindível, pois
irá manter uma cronologia dos fatos, auxiliando na
elaboração do raciocínio clínico.
Para direcionar as perguntas, pergunta-se se o
paciente foi indicado por algum outro profissional ou
qual o motivo o trouxe a procurar o serviço.
Semiologia e Patologia Aplicada
6
Quando não for o paciente que fornece os dados
da entrevista, é importante anotar no prontuário
quem está sendo a fonte da história.
Termos técnicos, por exemplo, epistaxe, não são de
amplo conhecimento na população, portanto devem
ser evitados durante a entrevista com o paciente.
Deve-se usar palavras do cotidiano dele, como, no
exemplo citado anteriormente, sangramento nasal.
É importante manter a neutralidade durante
a entrevista. Seja imparcial diante a narrativa do
paciente.
Tipos de pergunta
Para facilitar uma anamnese, deve-se utilizar como
ferramentas perguntas de vários tipos, por exemplo:
•	 Perguntas abertas: o paciente fala
abertamente sobre o problema sem a interrupção do
profissional. Tem como objetivo captar a essência e a
cronologia dos fatos, sempre anotando no prontuário.
•	 Perguntas focadas (semiabertas): um
direcionamento mais específico. O paciente fala
especificamente sobre sua queixa principal.
•	 Perguntas fechadas: o paciente responde
com sim ou não às perguntas do profissional. Tem
como objetivo ajudar a definir o raciocínio clínico
dentro da anamnese.
•	 Perguntas dirigidas: devem ser evitadas,
pois induzem a resposta do paciente.
•	 Perguntas compostas: várias perguntas
juntas também devem ser evitadas, pois podem
confundir o paciente.
Figura 2 – Quantidade de informações
Abertas
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Fechadas
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Compostas
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Semiologia e patologia aplicada

  • 1. Semiologia e Patologia Aplicada 1 Semiologia e patologia aplicada Professora Ana Elisa Coradi
  • 2. Semiologia e Patologia Aplicada 2 Introdução 3 Competências do Farmacêutico 3 Anamnese 5 Pré-anamnese 5 Prontuário 5 Tipos de pergunta 6 Facilitadores 7 Estrutura 7 Interrogatório sintomático 7 Tipos de Paciente 9 Semiologia da dor 10 Fisiopatologia da dor 10 Classificação da dor 12 Limiar da dor 12 Intensidade da dor 13 Cefaleia 14 Fisiopatologia 14 Causas 16 Classificação 16 Tipos e sintomatologia da cefaleia 16 Tratamento não farmacológico 17 Semiologia da febre 17 Classificação da febre 17 Fisiopatologia da febre 18 Anamnese do estado febril 19 Tratamento medicamentoso 20 Semiologia do Sistema Respiratório 20 Resfriado 20 Rinofaringite 21 Sinusites 21 Amigdalites 22 Tosse 22 Semiologia da síndrome metabólica 24 Fisiopatologia da síndrome metabólica 25 Obesidade 25 Hipertensão arterial 26 Diabetes mellitus 26 Dislipidemias 27 Semiologia da perda de peso não intencional 27 Conclusão 28 Referências bibliográficas 29 SUMÁRIO
  • 3. Semiologia e Patologia Aplicada 3 INTRODUÇÃO O objetivo do curso é apresentar e discutir os sinais e sintomas específicos e inespecíficos de algumas patologias, apresentando casos clínicos e possibilitando a interpretação deles na prática farmacêutica. A semiologia clínica ou médica é muito comum entre os profissionais de saúde, sobretudo médicos e enfermeiros, e tem como objetivo estudar os sinais e sintomas com a finalidade de se chegar a um diagnóstico clínico, usando como instrumento a anamnese e exame físico. A semiologia farmacêutica é uma prática clínica consideravelmente nova, diferindo da semiologia clínica no exame físico. Tem como objetivo identificar, por intermédio da anamnese, os sinais e sintomas menos grave à saúde, que pode ou não haver indicação de Medicamentos Isentos de Prescrição (MIPs) como tratamento de curta duração. Define-se: • Sinais: alterações do organismo de uma pessoa que podem ser percebidas através do exame médico ou medidas em exames complementares. Não é necessário que o paciente relate o sinal, pois outra pessoa pode identificá-lo. É uma característica objetiva da doença. Ex.: febre, edema (inchaço), coloração da pele, arritmia. • Sintomas: alterações do organismo relatadas pelo próprio paciente, de acordo com sua percepção de sua saúde. Apenas a pessoa consegue identificá- los, não sendo possível outra pessoa diagnosticar. É uma característica subjetiva, pois depende da interpretação do próprio paciente. Ex.: dor, fome ou sede excessiva, fraqueza. O uso inadequado de medicamentos tem recebido uma atenção especial dos profissionais de saúde e autoridades sanitárias, sobretudo dos farmacêuticos, e essa atenção é devido a alguns dados da literatura: • 35% dos medicamentos são adquiridos por meio de automedicação (ANVISA, 2007). • Mais de 26 mil casos de intoxicação por medicamentos no Brasil (SINITOX, 2009). • Brasil lidera consumo de analgésicos (ABRADILAN, 2011). E o farmacêutico, devido ao seu conhecimento técnico sobre medicamentos, é o profissional mais habilitado para trabalhar com esses problemas. COMPETÊNCIASDOFARMACÊUTICO Dentre as competências do farmacêutico clínico, podemos citar: • Desenvolver o raciocínio clínico, avaliando de forma estruturada as informações e queixas apresentadas pelos pacientes em entrevistas clínicas, relacionando-as sua área de atuação específica; • Reconhecer, interpretar e utilizar dados específicos de pacientes para o desenho, execução e controle de planos de cuidado ajustados às necessidades dos pacientes; • Participar ativamente de discussões em reuniões clínicas multiprofissionais; • Atuar no acompanhamento clínico de pacientes em unidades de saúde, otimizando a utilização de seus conhecimentos em benefício do paciente e de sua equipe de cuidado; • Estabelecer condutas de encaminhamento de pacientes entre profissionais ao estar diante de situações que necessitem de investigação especializada;
  • 4. Semiologia e Patologia Aplicada 4 • Estabelecer relação interprofissional positiva, compartilhando dados e decisões diante da suspeita de situações que necessitem de investigação mais aprofundada em determinado campo do conhecimento (MATIAS FILHO, 2013). Além dessas competências o farmacêutico clínico está diretamente relacionado com o autocuidado e a automedicação do paciente. Entende-se como autocuidado o cuidado consigo mesmo, buscando quais são as necessidades do corpo e da mente, melhorando o estilo de vida, evitando hábitos nocivos, desenvolvendo uma alimentação saudável, conhecendo e controlando os fatores de risco que levam às doenças, adotando medidas de prevenção destas. A automedicação é uma prática comum entre a população e, desde que seja responsável, auxilia na atenção primária no atendimento à população. Para que o farmacêutico consiga atuar nesse tipo de automedicação, deve possuir conhecimentos aprofundados dos MIPs, reconhecer os sinais e sintomas das patologias menos graves à saúde, prestar atenção farmacêutica, transmitindo algumas informações ao paciente: posologia, eventos e possíveis efeitos colaterais, interações medicamentosas, precauções e encaminhar ao médico sempre que se fizer necessário. Dentre as patologias menos graves à saúde, podemos citar: algias leve a moderada, problemas cutâneos, desinfecção cutânea, síndrome varicosa, afecções das vias respiratórias superiores, afecções do aparelho digestivo, febre, afecções oftálmicas, afecções otológicas. A relação entre o farmacêutico e o paciente deve ser se total confiança. Figura 1 – Relação entre paciente e farmacêutico. Farmacêutico Confiança Paciente Atendimento diferenciado Informação Orientação Assistência
  • 5. Semiologia e Patologia Aplicada 5 O farmacêutico atua em cooperação com o médico e o paciente, visando à melhora dos resultados da farmacoterapia, com a prevenção e detecção de Problemas Relacionados com Medicamentos (PRM), evitando dessa forma a morbidade e/ou mortalidade relacionada a eles (ARAÚJO, 2009). Na semiologia farmacêutica, o farmacêutico deve escutar e questionar o paciente e tomar a decisão correta, podendo ser o tratamento medicamentoso, o não medicamentoso ou o encaminhamento ao médico. O farmacêutico não substitui outros profissionais de saúde. Essa é uma prática complementar, de amplo alcance e dentro dos limites éticos e legais. ANAMNESE Anamnese é uma palavra de origem grega (ana, trazer de novo, e mnesis, memória). Trata-se de uma entrevista realizada pelo profissional de saúde ao seu paciente, que tem a intenção de ser um ponto inicial no diagnóstico de uma doença. Em outras palavras, é uma entrevista que busca relembrar todos os fatos que se relacionam com a doença e à pessoa doente (WIKIPÉDIA, 2013). O diagnóstico de uma doença pode ocorrer por exames complementares, exame físico e anamnese, sendo que em 60% dos casos o diagnóstico é realizo por meio da anamnese. Por esse motivo, mesmo sendo mais trabalhosa, exigindo mais raciocínio e mais interpretação de dados, que geralmente sofrem interferências externas,é imprescindível que se faça uma entrevista completa com o paciente, coletando todos os dados que se julgar necessários. Para o sucesso de uma anmnese, deve-se ouvir e escutar o paciente, evitar interrupções externas, dispor de tempo, observar o comportamento, intervir na narrativa sempre que ele mudar de assunto, não fazer julgamentos, não discutir com ele, saber interrogar sem invadir a privacidade e possuir conhecimentos aprofundados sobre as patologias a ser abordadas. Pré-anamnese Antes de começar a anamnese, deve-se: • Cumprimentar: chamar o paciente pelo nome. Isso traz uma relação mais respeitosa, com o que ele pode colaborar mais na entrevista. • Apresentar-se: dizer seu nome e onde trabalha. • Motivo: dizer qual o objetivo da entrevista. • Tempo: perguntar se o paciente dispõe de tempo para a entrevista, que tem a duração de aproximadamente 30 a 40 minutos. • Permissão: pedir a permissão do paciente para iniciar a entrevista. Prontuário Ao iniciar a anamnese, deve-se elaborar um documento com todas as informações coletadas. Esse documento recebe o nome de prontuário, sendo individualizada a cada paciente. No prontuário, é importante inserir a data e o horário da entrevista. A data é imprescindível, pois irá manter uma cronologia dos fatos, auxiliando na elaboração do raciocínio clínico. Para direcionar as perguntas, pergunta-se se o paciente foi indicado por algum outro profissional ou qual o motivo o trouxe a procurar o serviço.
  • 6. Semiologia e Patologia Aplicada 6 Quando não for o paciente que fornece os dados da entrevista, é importante anotar no prontuário quem está sendo a fonte da história. Termos técnicos, por exemplo, epistaxe, não são de amplo conhecimento na população, portanto devem ser evitados durante a entrevista com o paciente. Deve-se usar palavras do cotidiano dele, como, no exemplo citado anteriormente, sangramento nasal. É importante manter a neutralidade durante a entrevista. Seja imparcial diante a narrativa do paciente. Tipos de pergunta Para facilitar uma anamnese, deve-se utilizar como ferramentas perguntas de vários tipos, por exemplo: • Perguntas abertas: o paciente fala abertamente sobre o problema sem a interrupção do profissional. Tem como objetivo captar a essência e a cronologia dos fatos, sempre anotando no prontuário. • Perguntas focadas (semiabertas): um direcionamento mais específico. O paciente fala especificamente sobre sua queixa principal. • Perguntas fechadas: o paciente responde com sim ou não às perguntas do profissional. Tem como objetivo ajudar a definir o raciocínio clínico dentro da anamnese. • Perguntas dirigidas: devem ser evitadas, pois induzem a resposta do paciente. • Perguntas compostas: várias perguntas juntas também devem ser evitadas, pois podem confundir o paciente. Figura 2 – Quantidade de informações Abertas Focadas Fechadas Dirigidas Compostas + -
  • 7. Semiologia e Patologia Aplicada 7 Facilitadores Além dos vários tipos de perguntas que podem e devemserabordadasduranteumaanamnese,existem alguns facilitadores, ou seja, recursos utilizados para fortalecer a empatia do paciente, favorecendo, assim, a coleta de dados pelo farmacêutico. Dentre esses facilitadores, estão: atenção na história do paciente, confirmação dos fatos contados, resumo do paciente sobre a própria história, parafraseamento e confronto com o paciente em caso de alguma dúvida. Estrutura A estrutura do prontuário deve possuir uma sequência lógica. Devem constar: • Identificação: nome, idade, sexo, cor, natural, estado civil, residente, religião e profissão. • QP: queixa principal. • Histórico da queixa: sete atributos do sintoma. • Histórico familiar: hererditariedade. • Condições e hábitos de vida: moradia, hábitos, psicossocial, fumo, bebida. • Perfil psicossocial: família, rotina, estudo, trabalho, situação financeira. • Revisão dos sistemas: da cabeça aos pés. • Avaliação funcional: idosos. • Medicamento atual. • Medicamentos que já utilizou. • Vacinas. • Outros problemas atuais. • Hipótese diagnóstica. Regras gerais: • Procure o estímulo. • Procure o sintoma-guia. • Coleta de dados com raciocínio clínico. • Levante as hipóteses diagnósticas: aproximadamente três. O paciente é o foco. • Confirmação ou afastamento das hipóteses diagnósticas: perguntas fechadas para confirmar as hipóteses. O farmacêutico é o foco. O prontuário deve ser organizado, claro, conciso, objetivo e cronológico, com início, meio e fim. INTERROGATÓRIOSINTOMÁTICO Como dito anteriormente, a revisão dos sistemas deve ser feita com perguntas fechadas, que devem ser utilizadas para direcionar na elaboração da hipótese diagnóstica. Seguem alguns exemplos de perguntas para cada sistema. »» Crânio, face e pescoço – dor, alterações dos cabelos e pelos, alterações dos movimentos, alterações do pescoço (dor, tumorações, movimentos e pulsações anormais etc.). »» Aparelho ocular – dor ocular, cefaleia, vertigem ocular, distúrbios da visão, fotofobia, diplopia, sensação de corpo estranho, ardência, lacrimejamento, nistagmo etc. »» Aparelho auditivo - inflamações, dor, traumatismos, lesões da pele, cerume, otorreia, zumbido ou tinido; hipoacusia, vertigem.
  • 8. Semiologia e Patologia Aplicada 8 »» Nariz e cavidades paranasais - alterações da olfação normal, dor, rinorreia (aquoso, purulento, sanguinolento) e obstrução nasal, espirro, epistaxes. »» Cavidade bucal e anexos- dor, disfagia, inflamações, tumores, gânglios submandibulares e cervicais. »» Aparelho respiratório - dor, dispneia, tosse, expectoração, alterações da forma do tórax, hemoptise etc. »» Aparelho cardiovascular - dor precordial (pericardites, angina, IAM, aórtica), palpitações, dispneia, edema, cianose, alterações psiconeurológicas, palidez e sudorese. »» Aparelho digestivo – alterações do apetite (bulimia ou polifagia, anorexia, perversão do apetite), alterações de forma e volume, tosse, halitose, disfagia, pirose, regurgitação, soluço, náuseas e vômitos, diarreia, disenteria, constipação. »» Aparelho renal e urinário - edema, dor renal, disúria, febre e calafrio; poliúria, anúria, hematúria, incontinência, hesitação. »» Aparelho genital feminino - ciclo menstrual e seus distúrbios (menorragias, amenorreia, dismenorreia, polimenorreia etc.), corrimento e prurido, tensão pré-menstrual, disfunções sexuais (erotismo, orgasmo, frigidez). »» Aparelho genital masculino – distúrbios miccionais, dor (testicular, perineal, lombossacra), priapismo, hemospermia, corrimento uretral, disfunções sexuais (impotência, ejaculação precoce etc.). »» Sistema osteoarticular e muscular – dor, rigidez pós-repouso, sinais inflamatórios, manifestações sistêmicas (febre, astenia, anorexia, perda de peso), atrofia muscular, miotonias, tetania, cãibras. »» Sistema hemolinfopoiético– hemorragias (petéquias, equimoses, hematomas), adenomegalias, febre, esplenomegalia. »» Sistema endócrino – alterações do desenvolvimento físico (nanismo, gigantismo, acromegalia) e sexual (puberdade precoce/ atrasada, galactorreia), hipertireoidismo (sudorese, sensibilidade ao calor, perda de peso, taquicardia, tremor, irritabilidade, insônia, astenia, diarreia, exoftalmia) e hipotireoidismo (hipersensibilidade ao frio, diminuição da sudorese, aumento de peso, obstipação intestinal, cansaço fácil, apatia, sonolência, alterações menstruais, ginecomastia, pele seca, rouquidão, bradicardia). »» Sistema nervoso: distúrbios da motricidade involuntária e da sensibilidade (hiperestesia, hipoestesia, anestesia, paralisias), distúrbios da olfação (hiposmia ou anosmia), distúrbios da audição (hiper ou hipoacusia ou acusia), distúrbios da visão (amaurose, diplopia, ambliopia, hemianopsia), equilíbrio (tontura, vertigem; estado de consciência), ausência, amnésia, confusão, torpor, agitação psicomotora, sonolência e coma, motricidade involuntária (tremores, tiques, espasmos, convulsões, cãibras), distúrbios esfincterianos (bexiga neurogênica, incontinência fecal), distúrbios do sono (insônia, sonanbulismo etc.), distúrbios das funções cerebrais superiores (disfonia, dislexia). »» Exame psíquico: consciência, atenção, orientação (autopsiquíca, tempo e espaço), pensamento, memória, inteligência, sensopercepção, vontade, psicomotricidade, afetividade.
  • 9. Semiologia e Patologia Aplicada 9 TIPOSDEPACIENTE Existem tipos psicológicos de pacientes, e devemos saber tratá-los de maneira individualizada. Segue algumas características e formas de tratamento. Tímido Como age: tem medo de tomar decisões, busca conselhos e não se impressiona (reage) facilmente. Como tratá-lo: colocar-se no lugar dele (empatia), obter sua confiança, fazê-lo falar por meio de perguntas abertas, estabelecer um diálogo, conversar com familiares, ser breve e sensato. Bem-humorado Como age: é muito simples, é simpático e bonachão, é mestre em desviar o profissional do assunto. Como tratá-lo: conduzir o diálogo e mantê-lo, ser simples, simpático e bem-humorado,procurar retornar ao assunto a ser tratado. Desconfiado Como age: gosta de debater, é desconfiado, suspeita de tudo, é firme. Como tratá-lo: incentivá-lo, demonstrar credibilidade (com dados reais), fornecer detalhes, fazer afirmações que você possa provar no momento. Prolixo Como age: quer sempre pormenores, vai aos mínimos detalhes, é meticuloso e ordenado; Como tratá-lo: interromper sendo cortês, falar de uma forma clara e simples, usar perguntas focadas e fechadas, manter a atenção e ser persistente. Sabido Como age: é bem informado, sabe o que diz, não é facilmente influenciado. Como tratá-lo: colocar o seu pensamento como se ele o tivesse formulado, ser seu aluno e tirar proveito dessa situação, demonstrar conhecimento sem irritá- lo, deixá-lo à vontade, não esconder informações, ainda que elas não sejam boas, fazê-lo sentir que é o primeiro a tomar conhecimento de uma informação, apresentar fatos e não opiniões. Raivosos Como age: discute por qualquer coisa, não hesita em expor opiniões, é inteligente, às vezes até brilhante. Como tratá-lo: evitar discussões e atrito, não usar o mesmo tom de voz que ele utiliza, direcioná-lo para o bom senso, usar suas próprias ideias para convencê- lo, não ser bajulador, saber ouvi-lo, atender às suas queixas e reclamações, manter-se calmo e cortês. Figura 3 – Composição Anamnese
  • 10. Semiologia e Patologia Aplicada 10 SEMIOLOGIADADOR A dor é o sintoma mais comum na prática médica. É definida pela Associação Internacional para Estudos da Dor (AIED) como uma desagradável experiência sensorial e emocional associada a uma lesão tecidual já existente ou potencial, ou relatada como se uma lesão existisse. A dor é um mecanismo de defesa do organismo, pois ela alerta para uma lesão tissular. Porém, em portadores de dor crônica, não há uma lesão aparente referida ao local dolorido, estando o problema nos nervos periféricos ou no SNC. Então a dor passa a ser uma ameaça ao bem-estar do paciente (PINHEIRO, 2007). A dor é responsável por 75-80% das visitas feitas ao sistema de saúde, sendo a principal causa de sofrimento e incapacidade, e com graves repercussões psicossociais e econômicas. Ela afeta pelo menos 30% dos indivíduos durante algum momento da sua vida e, em 10% a 40% deles, tem duração superior a um dia (RIOS, 2013). A queixa de dor que leva o paciente a procurar o médico é uma experiência única para ele, e a diferença de percepção e tolerância entre os dois pode dificultar a avaliação. O limiar de dor e a tolerância podem ser alterados por vários fatores, como idade, sexo, nível sociocultural e fadiga. Na anamnese,deve-se tentar caracterizar a dor relatada, considerando: localização, caráter ou tipo, intensidade, duração,evolução, relação com funções orgânicas, irradiação, fatores desencadeantes ou agravantes, fatores quealiviam e manifestações associadas. Fisiopatologia da dor A dor pode ser nociceptiva ou neuropática. Neuropática: é um tipo de sensação dolorosa crônica causada por uma lesão ou inflamação do sistema nervoso central. Sintomas como sensação dolorosa causada por estímulos que habitualmente não causariam dor, respostas exageradas aos estímulos táteis, sensibilidade exagerada a estímulos dolorosos, persistência da dor mesmo após a remoção do estímulo, sensações como formigueiro, dormência e picadas, agravados, geralmente, à noite, são descritos por pessoas acometidas por esse tipo de dor (RIOS, 2013). Nesse processo, o estímulo que gera a lesão nervosa, mais especificamente a lesão elétrica, segue a direção dos neurônios até a medula espinhal, ocorrendo a liberação dos neurotransmissores, os quais ativam regiões do cérebro, como o córtex cerebral, resultando na sensação de dor exatamente no local em que ocorreu o trauma (KRAYCHETE; GOZZANI; KRAYCHETE, 2008). Neuralgia do trigêmeo, neuralgia pós-herpética, neuropatia diabética, neuralgia pós-traumática, tumores comprimindo nervos e síndrome talâmica (após acidente vascular cerebral), são exemplos de doenças ou lesões que provocam dores neuropáticas (ANDRADE; SGORLON, 2013). Nociceptiva: Este tipo de dor ocorre quando o tecido é danificado por estímulo (calor, pressão ou corte) e ativa os nociceptores, os quais enviam a informação ao sistema nervoso central. Esses nociceptores são encontrados em tecidos superficiais, profundos e viscerais, apresentando-se como terminações nervosas livres (RIOS, 2013).
  • 11. Semiologia e Patologia Aplicada 11 De acordo com Gozzani (2004), existem 3 classes de nociceptores: os mecanoniceptores, que são sensíveis a estímulos mecânicos; os termonociceptores, sensíveis a estímulos térmicos; e os nociceptores polimodais, que respondem a estímulos mecânicos, térmicos e químicos. Dentre as substâncias químicas que modulam a excitabilidade dos nociceptores, tornando-os mais sensíveis aos estímulos térmicos ou mecânicos que provocam dor, estão (LOPES, 2003): Glutamato e ATP: promovem a abertura de canais iônicos consequentemente despolarizam as membranas dos nociceptores. Bradicininaeprostaglandinas:ativamsistemas de transdução intracelulares, os quais ativam as enzimas intracelulares e modulam o funcionamento dos canis iônicos e receptores. Óxido nítrico: atravessa as membranas celulares e exerce o seu efeito diretamente sobre os nociceptores. Os nociceptores podem, ainda, ser ativados diretamente e, nesse caso, podem libertar para o meio extracelular peptídeos, como a substância P, e aminoácidos excitatórios, como o glutamato ou o aspartato, que contribuem direta ou indiretamente para a ativação dos nociceptores vizinhos (WOOD, 1997 apudLOPES, 2003,p. 8), causando vasodilatação e liberação de histamina a partir dos mastócitos. Lesões de tecidos ósseos e musculares ou de ligamentos estão relacionadas com as dores nociceptivas. Figura 4 – Dor neuropática. Fonte: http://www.wallstreetfitness.com.br
  • 12. Semiologia e Patologia Aplicada 12 Classificação da dor A dor, dependendo da duração e da intensidade de sua manifestação, pode ser considerada um simples sintoma de uma doença ou uma complicação de um quadro clínico importante. (RIOS, 2013): Aguda: dor após uma lesão tecidual que geralmente desaparece após resolução do processo patológico (minutos a algumas semanas). Está associada a alterações neurovegetativas, ocasionadas por inflamação, infecção e traumatismo. Exemplos: pós-operatória, pós-traumática, de dente e cólicas em geral. Crônica: dor persistente (podendo se estender de vários meses a vários anos) não associada a uma lesão no organismo. Pode ser consequência de uma lesão já previamente tratada. Exemplos: artrite reumatóide, câncer, esforços repetitivos, nas costas e outras. Recorrente: dor com períodos de curta duração que, no entanto, se repetem com frequência, podendo ocorrer durante toda a vida do indivíduo. Exemplo: enxaqueca. Limiar da dor O limiar de percepção da dor representa o estímulo mínimo capaz de gerar um impulso nervoso no nervo sensitivo suscetível de ser percebido como doloroso. O limiar de dor é inversamente proporcional à reação à dor. Um paciente com elevado limiar doloroso é hiporreativo, enquanto aquele que tem baixo limiar é hiper-reativo (PR, 2011; PIMENTA, 1999). Embora o limiar da dor seja semelhante entre as pessoas, a tolerância a ela varia muito. Alguns fatores têm influência definida sobre o limiar de dor de cada indivíduo: Figura 5 – Dor nociceptiva. Fonte: http://yannaspinola.blogspot.com.br/2010/09/dor_04.html
  • 13. Semiologia e Patologia Aplicada 13 Estados emocionais - Pacientes que apresentam alteração no estado emocional, muito preocupados, por exemplo, têm baixos limiares, portanto toleram menos dor (PR, 2011). Fadiga - Os pacientes que não apresentam cansaço e têm boas noites de sono têm um limiar de dor muito mais alto que outros fadigados e sonolentos (PR, 2011). Idade - Os adultos jovens, quando comparados a crianças e jovens, tendem a tolerar mais a dor, apresentando portanto limiar mais alto. Porém, de acordo com Duarte (1999), esse fator, isoladamente, não explica as variações dos limiares de dor em crianças, pois outros, como sexo, determinantes genéticos, vivência anterior sobre dor, variações psicológicas, ambiente e fatores étnicos podem influenciar. Ainda segundo esse autor, nos idosos ocorrem alterações degenerativas no sistema nervoso periférico. Com isso, apresentam menor sensibilidade à dor. Raça - Mulheres descendentes de italianos apresentam limiar mais baixo comparadas com americanas (STERNBACH; TURSKY, 1965 apud PIMENTA, 1999, p. 3). Isso se deve, provavelmente, a serem mais emotivas. Sexo – Mulheres têm o limiar doloroso menor que os homens, portanto sentem mais dor. Os hormônios sexuais são os responsáveis por essa diferença na percepção da dor (PALMEIRA, 2013). Medo – Quanto maior o temor, menor o limiar da dor. Pacientes que sentem muito medo e são ansiosos tendem a aumentar exageradamente sua expectativa negativa, com isso, tornam a dor fora de proporção em relação ao estímulo que a causou (PR, 2011). Intensidade da dor Para se avaliar as sensações dolorosas de um paciente, é necessário realizar uma anamnese e, com base na sua descrição, analisar a intensidade da dor. Existem na literatura instrumentos padronizados, os quais classificam a dor em leve, moderada e intensa. O uso deles deve estar de acordo com a idade e o nível de compreensão e de consciência do paciente (RIOS, 2013). Figura 6 – Escalas numéricas e visuais analógicas da intensidade da dor.
  • 14. Semiologia e Patologia Aplicada 14 Dentre esses instrumentos, pode-se citar: Escala numérica - O paciente deve apontar a intensidade da sua dor. O nível zero corresponde à ausência de dor, e o nível 10 significa dor insuportável. Escala de descritores verbais - O paciente classifica sua dor como: sem dor, dor leve, dor moderada, dor intensa, dor insuportável. Escala de faces Wong Baker – O paciente classifica a intensidade da sua dor de acordo com a expressão em cada face desenhada. A expressão de felicidade (0) corresponde à classificação “sem dor”, e a expressão de máxima tristeza (10) corresponde à classificação “dor insuportável”. Existem, também, escala comportamental, escalas debilitantes funcionais e comportamentais, lineares e pictóricas (CARVALHO; KOVACS, 2006). Cefaleia O conceito de cefaleia é ainda impreciso, mas, com finalidades didáticas, pode-se adotar o conceito que se segue: “Trata-se de cefaleia crônica, de apresentação episódica ou contínua e de natureza disfuncional, o que significa a não participação de processos estruturais na etiologia da dor” (SANVITO; MONZILLO,1997). Fisiopatologia Os detalhes fisiopatológicos da enxaqueca, ainda não são perfeitamente conhecidos, a seguir segue os fatores que já foram estudados: Depressão alastrante Ocorre uma redução do fluxo sanguíneo cerebral, deprimindo a atividade elétrica que se propagava pelo córtex em todas as direções em poucos minutos (VINCENT, 1998). Ativação do sistema trigeminovascular Durante as crises de enxaqueca, ocorre o estímulo das fibras nervosas que estão presente na parede dos vasos cranianos. Essas fibras apresentam varicosidades, no interior das quais existem vesículas, contendo substâncias neurotransmissoras vasoativas (substância P, peptídeo vasoativo intestinal, acetilcolina e neuropeptídeo relacionado ao gene da calcitonina), que são liberadas quando da passagem do estímulo nervoso (VINCENT, 1998). Inflamação neurogênica Os neurotransmissores, depois do extravasamento plasmático, interagem com substâncias vasorreguladoras presentes no sangue e/ou no vaso e contribuem para a regulação do tono vascular, provocando uma vasodilatação. Esse processo é chamado inflamação neurogênica (VINCENT, 1998). A razão da dor seria a própria vasodilatação (ORTIZ, 2002). Vasodilatação pelo óxido nítrico Como visto anteriormente, em dores nociceptivas, sabe-se que o óxido nítrico, presente em fibras nervosas, atravessa facilmente as membranas, e sabidamente, provoca vasodilatação (por intermédio da indução da guanil ciclase, que produz guanosina monofosfato cíclico, que por sua vez provoca o relaxamento da musculatura lisa) e estimulação dos receptores nociceptivos. Esse processo é um grande responsável pelos fenômenos dolorosos presentes em um ataque de enxaqueca (ORTIZ, 2002). Drogas que são eficientes no tratamento da enxaqueca, que não sejam analgésicos comuns, exercem sua atividade inibindo uma ou mais etapas da via NO- cGMP ou antagonizando os efeitos dos metabólitos gerados por ela (VINCENT, 1998).
  • 15. Semiologia e Patologia Aplicada 15 Vasodilatação pela serotonina Durante a crise de enxaqueca, há uma diminuição da concentração de serotonina (5-HT) plasmática, e a urina de pacientes enxaquecosos contém maior quantidade de ácido 5-hidroxi-indolacético (5-HIAA), um metabólito da 5-HT (ORTIZ, 2002). O Sumatriptan, uma eficiente droga contra a enxaqueca, é um agonista específico para os receptores da 5-HT, provocando vasoconstrição (VINCENT, 1998, ORTIZ, 2002). Predisposição genética É frequente a ocorrência de enxaqueca em parentes de pacientes com enxaqueca migrânea (LIVING, 1873 apud ORTIZ, 2002, p.3). Familiares de enxaquecosos sem aura têm um risco 1,9 vezes maior de ter a enxaqueca sem aura e apenas 1,4 vezes maior de sofrer enxaqueca com aura (VINCENT, 1998). Familiares de primeiro grau de enxaquecosos têm 50% mais chance de apresentar a doença (VINCENT, 1998). Métodos de neuroimagem Com o uso da espectrometria por fósforo, alterações do fluxo sanguíneo cerebral regional demonstram a provável existência de um centro para enxaqueca no tronco cerebral (ORTZ, 2002). Figura 7 – Mecanismos fisiopatológicos da enxaqueca.
  • 16. Semiologia e Patologia Aplicada 16 Causas O que se considera como “causas” de enxaqueca (estresse, chocolate, vinho, alimentos com tiramina, alterações temporomandibulares, medicamentos, mudanças de ambiente, entre outras) são, na verdade, simples fatores desencadeantes, que dependem de uma predisposição individual para o desencadeamento da crise (VINCENT, 1998). Classificação Quanto à etiologia Podem ser primárias ou secundárias. As primárias são desordens neuroquímicas, herdadas, sensíveis a fatores ambientais. As secundárias são provocadas por doenças ou condições demonstráveis por exames clínicos e laboratoriais, como é o caso da meningite. Quanto à evolução Podem ser cefaleias explosivas ou agudas. Nas cefaleias explosivas, ocorre a ruptura de aneurisma arterial intracraniano, como nas cefaleiaorgásmica (benigna); nas cefaleias agudas, o ápice ocorre em minutos ou poucas horas, comum em todos os tipos. Cefaleias crônicas Geralmente, as cefaleias crônicas são primárias, podem ser recidivas ou persistentes, têm parição diária ou quase diária, duração mínima de quatro horas e intensidade constante.É a maior causa de consultas médicas. Tipos e sintomatologia da cefaleia Tensional »» Tensão, pressão, constrição. »» Circundando o crânio, na fronte ou nas têmporas. »» Irradiação para pescoço e face. »» Bilateral. »» Trinta minutos a sete dias. »» Leve a moderada. »» Sem relação com esforço físico. Em salvas »» Crise breve e recorrente em um dia. »» Cinco minutos a duas horas; até oito vezes ao dia. »» Dura até seis meses. »» Frequente ocorrência noturna. »» Dor unilateral, intensa, na região periorbital. »» Sintomas: congestão nasal, rinorreia, sudorese facial, lacrimejamento. Migrânea sem aura »» Início incerto, 4 a 72 horas. »» Dor pulsátil, progressiva. »» Moderada a grave. »» Periorbital, frontal ou nas têmporas. »» Náuseas, vômitos, fotofobia, fonofobia.
  • 17. Semiologia e Patologia Aplicada 17 Migrânea com aura »» Sintomas anteriores. »» Aura: aumento do escotoma (região do campo de visão com baixa ou nula acuidade visual). Tratamento não farmacológico Segundo Peres (2009), além dos medicamentos para enxaqueca existentes hoje no mercado (analgésicos, triptanos, ergotaminas, antidepressivos, neuromoduladores etc), outros tratamentos, não medicamentosos, são de igual importância, como prática de atividade física, psicoterapia, controle do estresse, fisioterapia, toxina botulínica e acupuntura. Identificar e evitar os fatores desencadeantes, como não ficar longos períodos sem alimentação, não fumar, evitar o estresse, ingerir pouco de café, evitar claridade, não beber, ter um sono regular é útil no controle das crises de dor de cabeça (PERES, 2009). O encaminhamento ao médico deve ser imediato se for apresentada dor associada a trauma, dor severa nunca sentida antes, dor após esforço, alteração psíquica, suspeita de reação adversa a medicamentos, crianças, idosos, gestantes, lactantes, dor progressiva por dias ou semanas, rigidez na nuca e migrânea recorrente. SEMIOLOGIADAFEBRE A febre é definida como a elevação da temperatura acima da normalidade, causada por alterações do centro termorregulador (hipotálamo) ou por substâncias que interferem com o mesmo (LOREDANO, 2013). Febre e hipertermia são definições distintas. Hipertermia é o resultado da falha dos mecanismos termorreguladores em manter a eutermia. Dentre suas causas, pode-se citar altas temperaturas e sobreaquecimento por excesso de agasalho (CRF, 2010). Classificação da febre A febre pode ter início súbito ou gradual, uma intensidade leve, moderada ou alta, um modo de evolução contínuo, irregular, remitente, intermitente ou recorrente e o término em crise ou em lise. A febre contínua tem variações até 1 °C, sempre acima do normal. Ex: febretifoide, pneumonia. A febre irregular ou séptica possui picos muito altos intercalados por temperaturas baixas ou apirexia. Sem caráter cíclico, totalmente imprevisível. Ex: septicemia. A febre remitente tem hipertermia diária com variações maiores de 1°C, sem apirexia. Ex: septicemia, pneumonia. A febre intermitente tem hipertermia com períodos cíclicos de apirexia (terçã, quartã, cotidiana). Ex: linfomas,malária,tuberculose. A febre recorrente ou ondulante tem períodos de temperatura normal, que permanecem dias ou semanas, seguidos por períodos com febre. Ex:linfomas,tumores.
  • 18. Semiologia e Patologia Aplicada 18 A febre varia conforme hora do dia, local de medição e processos fisiológicos. Dentre os processos fisiológicos, podemos citar: período pós-prandial, pré-ovulação, ovulação, gravidez e exercício físico. A febre por longos períodos pode acarretar prejuízos consideráveis ao paciente, como: aumento importante no consumo de oxigênio, aumento dos trabalhos cardíacos, confusão mental em pacientes idosos, indução de crises convulsivas em crianças e redução da acuidade mental, podendo levar até ao delírio. Figura 8 – Ciclo da temperatura corporal. DiaD ia 38º C 100º F 98.5º F 97º F 37º C 36º C 6AM 12PM 10PM 4AM 6AM 12PM 10PM Noite Ritmo Circadiano (Corpo - Ciclo da Temperatura) Hora Temperatura Indutores de pirógenos endógenos (pirógenos exógenos) MACRÓFAGOS LINFÓCITOS Pirógenos Endógenos (PE) Fibras preópticas do hipotálamo anterior (PO/HÁ) Síntese de prostaglandinas E-2 Troca do ponto prefixado Vasoconstrição Piloereção Secreção de adrenalina Calafrios Temperatura corporal Temperatura corporal Suor Vasodilatação C R I S E IL-1 IL-6 TNF IFN PIM (Alfa 1) FEBRE Figura 9 – Mecanismo fisiopatológico da febre. Fisiopatologia da febre
  • 19. Semiologia e Patologia Aplicada 19 Anamnese do estado febril Ao verificar a temperatura de uma paciente e constatar um aumento da normalidade, deve- se realizar uma anamnese, verificando os sinais e sintomas específicos da febre. Dentre os sinais, podemos citar: calor, sudorese, oligúria (excesso de urina), colúria (urina escura), saburra (língua esbranquiçada), hipotensão e taquipneia. Calafrios, cefaléia, calor, boca seca, mal estar, poliagias são alguns dos sintomas (CRF, 2010). Para se levantar as hipóteses diagnósticas em um paciente com febre, é necessário realizar uma anamnese muito bem estruturada, isso porque a febre pode ser indícios de várias patologias, como infarto, traumatismos, doenças neoplásicas, hematopatias, doenças de origem infecciosa, transtorno metabólicos, entre outras. A paciente está grávida ou amamentando? O paciente tem menos de seis meses de idade? Não Não A temperatura corporal do paciente excede 39,4ºC? Não A temperatura corporal do paciente excede 39,4ºC? Não A temperatura corporal do paciente excede 39,4ºC? Não A febre está presente por mais de três dias? A temperatura corporal do paciente excede 39,4ºC?Um antipirético apropriado à idade e corretamente dosado pode ser usado para deixar o paciente mais confortável. Não Sim Sim NãoSim NãoSim Encaminhar ao médico Figura 9 – Fluxograma de avaliação do paciente. Fonte: CRF, 2010.
  • 20. Semiologia e Patologia Aplicada 20 Durante a anamnese do estado febril, deve-se seguir as seguintes etapas: 1. Início a) Época em que o sintoma surgiu. b) Modo de início do sintoma: súbito ou gradativo, fatores ou situações que o desencadearam ou o acompanharam em seu início. c) Duração do sintoma. 2. Características a) Localização. b) Qualidade. c) Intensidade. d) Relações com as funções orgânicas. 3. Evolução a) Evolução cronológica. b) Modificações ocorridas. c) Tratamentos efetuados. 4. Relação com os demais sintomas a) Definir as relações entre sintomas. b) Sintoma-guia. 5. Características do sintoma atualmente Tratamento medicamentoso O uso de medicamento para minimizar o desconforto causado pela febre deve dar uma resposta positiva em até um dia. Se não houver esta resposta, deve-se procurar um médico. Os principais medicamentos usados para o tratamento as febre e isentos de prescrição médica, podendo, portanto, ser indicados pelo farmacêutico, são: paracetamol, dipirona, ibuprofeno e ácido acetilsalicílico. Para conseguir saber qual o antitérmico mais adequado para cada paciente, é necessário conhecer a farmacologia deles, assim como sua posologia e reações adversas. SEMIOLOGIADOSISTEMA RESPIRATÓRIO O sistema respiratório humano é composto porvias aéreas superiores (fossas nasais, nasofaringe, orofaringe e laringe) e vias aéreas inferiores (traqueia, árvore brônquica, ductos e sacos alveolares) e tem como objetivo principal conduzir o ar para dentro e para fora da cavidade pulmonar. As principais patologias que acometem o aparelho respiratório e com que o farmacêutico tem autonomia e competência para atuar são: resfriado, rinofaringite, sinusite, amigdalites, tosse e congestão nasal. Resfriado No resfriado, o tratamento é apenas paliativo, e a intervenção do farmacêutico é no momento da aquisição do Medicamento Isento de Prescrição pelo paciente.
  • 21. Semiologia e Patologia Aplicada 21 Tabela 1. Sinais e sintoma do resfriado Embora o tratamento seja paliativo, visando a alívio de sintomas, como coriza, dores no corpo e congestão nasal, podem ocorrer algumas complicações decorrentes do resfriado, como: infecção bacteriana, agravamento da asma, sinusite, otite média, pneumonia ou bronquite. Rinofaringite São inflamações infecciosas ou alérgicas na mucosa nasal ou faríngea, geralmente causada por um alérgeno. Setenta e cinco por cento dos casos de rinofaringites são causadas por vírus (rinovírus). Figura 10 - Rinofaringite. Fonte: http://equilibriummassagens.blogspot.com Os sintomas característicos da rinofaringite são: rinorreia aquosa, espirro, prurido no nariz e no palato, pigarro, conjuntivite alérgica, tosse, cefaleia, irritabilidade e insônia. Pode ser classificada como: - Intermitente: sintomas por até quatro semanas. - Persistente: sintomas por mais de quatro semanas. - Leve: sono normal, sem prejuízo de atividades diárias, sem sintomas problemáticos. - Moderado-grave: sono anormal, prejuízo das atividades diárias, sintomas problemáticos. O tratamento pode ser feito por: AINES, descongestionantes, lavagens nasais frequentes com soro fisiológico, hidratação e repouso adequado. Quando não tratadas corretamente, as rinofaringites podem evoluir para quadros de sinusites, otites ou ainda pneumonia. Sinusites Sinusites são alterações que acometem os seios da face: maxilares, etmoidais, frontal e esfenoidal. Figura 11. Sinusite. Sinais e sintomas Resfriado Quando ocorre Todo o ano Início Aos poucos Febre Raramente Dor de cabeça Raramente Tosse Irritativa Dores no corpo Leves Cansaço e fraqueza Muito leves Mal-estar Raramente Desconforto no peito Leve a moderado Nariz congestionado Comum Coriza Comum Dor de garganta Comum Complicações Incomuns, leves/ moderadas Seio Frontal Seios Etmoidais Seio Maxilar
  • 22. Semiologia e Patologia Aplicada 22 Os sinais e sintomas que se destacam num quadro de sinusite são: dor de cabeça, sensação de peso na cabeça (nitidamente pior ao acordar), obstrução nasal, rinorreia, febre, desconforto faríngeo, tosse, alterações olfativas e fadiga. O tratamento deve ser feito por antibióticos, descongestionantes de uso local ou sistêmico, anti-inflamatórios não esteroidal ou esteroidal.O diagnóstico e o tratamento devem ser feitos pelo médico. Amigdalites Amigdalites são alterações infecciosas que acometem as tonsilas palatinas, popularmente conhecidas como amígdalas. As amígdalas são linfonodos na parte de trás da boca e na superior da garganta. Elas geralmente ajudam a filtrar bactérias e outros microrganismos para impedir as infecções no corpo. Figura 12. Amigdalites. Fonte: avanceotorrino.wordpress.com Os sinais e sintomas das amigdalites são: forte dor na garganta, gânglios aumentados de volume, odinofagia (dificuldade e dor ao engolir alimentos), faringe bem congestionada e avermelhada, indulto amarelado (pus) na região, febre alta (acima de 38,5°C), indisposição, queda do estado geral, alteração de voz e perda de voz. Por se tratar de infecção, ou seja, presença de microrganismos para o correto tratamento é necessário o uso de antibióticos. Tosse É o reflexo de proteção que livra as vias aéreas de secreções ou corpos estranhos, sendo que qualquer estímulo dos receptores localizados na faringe, laringe, traqueia, ou brônquios pode induzir a tosse. Tosse é o mais importante e o mais frequente sintoma respiratório. Consiste numa inspiração rápida e profunda, seguida de fechamento da glote, contração dos músculos expiratórios, principalmente o diafragma, terminando com uma expiração forçada, após abertura súbita da glote (NETTO, 2011). Descobrir a causa é fundamental para tratar a tosse. E para isso é importante definir suas características: seca, produtiva, noturna, diurna, sob esforço, em repouso, desencadeada por agente químico, além do tempo que o sintoma vem se apresentando. Os tipos de tosse são: - Tosse alta em tom de latido (BOVINA) - Pode significar doença laríngea ou traqueal; - Tosse recorrente - Após alimentação ou beber líquidos é sintoma de aspiração; - Tosse diária produtiva e crônica - Característica fundamental de Bronquite crônica e Bronquiectasia (dilatação e distorção irreversível dos brônquios); - Tosse persistente e seca - Doença intersticial do pulmão;
  • 23. Semiologia e Patologia Aplicada 23 - Tosse noturna - Sintoma importante de asma na criança, em idosos é devida à insuficiência cardíaca (ALVES, 2013). Deve-se tomar muito cuidado com a tuberculose, pois um dos principais sinais é as tosse. Tuberculose é terceira causa de óbitos por doenças infecciosas e a primeira entre pacientes com AIDS, segundo Ministério da Saúde. É transmitida pelo ar, quando o paciente tosse ou espirra. Os principais sinais e sintomas da tuberculose são: tosse por mais de três semanas com ou sem catarro, secreção com laivos de sangue ou não, queda do estado geral do paciente, emagrecimento, febre vespertina e sudorese, principalmente à noite. Para se realizar a anamnese com pacientes com tosse, as seguintes perguntas podem facilitar a tomada de decisão do profissional: »» A tosse é seca ou produtiva? »» Tem expectoração? »» Qual a cor e o aspecto? »» Há quanto tempo a tosse ocorre? »» Está relacionada com algum resfriado ou outra doença? »» Costuma ter tosse? »» Quais os fatores desencadeantes? »» Tem hábitos tabágicos? »» Tem alguma outra patologia? »» Já tomou algum medicamento para a tosse? Qual? Que resultados obteve? Prescritos ou não? »» Está tomando algum medicamento prescrito? Há quanto tempo? O tratamento para essas e outras patologias do sistema respiratório, como visto anteriormente, deve ser medicamentoso, porém a prevenção é muito importante. Hábitos como lavar as mãos com frequência, evitar lugares com aglomeração de pessoas, tomar bastante água, dormir horas suficientes, trocar de escova de dentes com frequência, entre outras, podem impedir a instalação de uma patologia e assim evitar outra mais grave, como a tuberculose.
  • 24. Semiologia e Patologia Aplicada 24 SEMIOLOGIADASÍNDROMEMETABÓLICA A síndrome metabólica é um transtorno complexo, caracterizado por um conjunto de fatores de risco cardiovasculares, relacionados com resistência à insulina e obesidade abdominal. Está associada à fatores genéticos e ambientais, porém o estilo de vida pode desencadear uma síndrome metabólica mesmo sem predisposição genética. Figura 13. Síndrome metabólica.
  • 25. Semiologia e Patologia Aplicada 25 Obesidade A obesidade é caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal no indivíduo. Para o diagnóstico em adultos, o parâmetro utilizado mais comumente é o do índice de massa corporal (IMC) (SBEM, 2013). De acordo com a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, em 2012 existiam 30 milhões de pessoas obesas no Brasil e 95 milhões de pessoas com sobrepeso. Esses dados mostram a importância do profissional de saúde no cuidado com esses pacientes (SBCBM, 2013). Dentre as causas da obesidade, podemos citar: Ingestão excessiva de alimentos A alimentação moderna é formada por alimentos de alto valor calórico, mas com pobre qualidade nutricional (MARQUES, 2004). Falta de atividade física Novamente a vida moderna é indutora da obesidade, devido a modernidades como controles remotos de TV, elevadores, automóveis, escadas rolantes etc., que diminuem o gasto energético. É importante tentar incluir atividades físicas na rotina diária (SBCBM, 2013). Tendência genética Pesquisas mostram a relação entre herança genética e obesidade. A probabilidade de que os filhos sejam obesos quando os pais o são foi estimada em alguns estudos como estando entre 50% e 80% (MARQUES, 2004). Problemas hormonais Alterações nas funções das glândulas tireoide, suprarrenais e da região do hipotálamo também podem provocar a obesidade (SBCBM, 2013). Fisiopatologia da síndrome metabólica Má dieta Sedentarismo Colesterol e triglicerídeos elevado Obesidade Aterosclerose Aumento resistência periférica insulina Hiperglicemia Hipertensão Diabetes II Potencializa aterosclerose Danos às arterias +
  • 26. Semiologia e Patologia Aplicada 26 Hipertensão arterial A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é uma manifestação clínica de origem multifatorial, que se caracteriza por níveis de pressão arterial (PA) elevados. A HAS aumenta o risco de problemas cardiovasculares, contribuindo, assim, com o aumento da morbimortalidade e dos custos sociais com invalidez e ausência ao trabalho. Estima- se que, no Brasil, cerca de 15% dos indivíduos adultos possam ser considerados hipertensos. Esse percentual aumenta com a idade (CFF, 2013). A hipertensão arterial pode ser classificada em primária e secundária. Segundo Pedroso (2007), as causas da hipertensão arterial essencial ou primária são muitos, porém nenhuma delas é muito bem definida, por esse motivo é definida como doença multifatorial. Representa 90% dos casos de hipertensão. Já a hipertensão secundária tem uma causa definida, sendo provocada por problemas renais, distúrbios endócrinos ou induzida por droga. Apesar de representarem a menor parte dos casos de hipertensão, merecem uma atenção especial, pois, uma vez identificadas, podem ser completamente curadas, alguns casos necessitando de tratamento cirúrgico. Geralmente, o diagnóstico de hipertensão arterial dá-se apenas quando ocorre a manifestação de alguma complicação cardiovascular. Sintomas como dor de cabeça, mal-estar, tonturas e sangramento nasal são atribuídos à HAS, porém não apresentam uma boa correlação com níveis elevados da pressão arterial. O principal sinal da doença é uma elevação persistente da pressão arterial (PC, 2008). Diabetes mellitus O diabetes mellitus (DM) é um grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos caracterizados por hiperglicemia crônica, com alterações do metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídeos, resultante de defeitos na secreção ou na ação da insulina, ou ambos (SBD, 2006). A classificação proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Associação Americana de Diabetes (American Diabetes Association-ADA) e recomendada pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) inclui quatro tipos: diabetes mellitus tipo 1(DM1), diabetes mellitus tipo 2 (DM2), diabetes mellitus gestacional (DMG) e outros tipos específicos de diabetes mellitus. O DM1 caracteriza-se pela destruição autoimune das células beta do pâncreas, geralmente ocasionando deficiência absoluta de insulina, isto é, o paciente necessitará de insulina exógena desde o diagnóstico. O DM2 caracteriza-se por defeito na ação e/ ou na secreção da insulina. Os pacientes com DM2 não dependem de insulina exógena para sobreviver, mas podem necessitar de insulinoterapia para obter controle metabólico adequado. Normalmente o DM2 é diagnosticado em pessoas com sobrepeso ou obesidade, com idade acima de 40 anos, e está presente em 90% a 95% das pessoas com DM. O DMG é a forma de DM que aparece durante a gravidez e que pode ou não persistir após o parto. Não exclui a possibilidade de existir DM2 antes da gravidez sem ter sido diagnosticado. O acompanhamento dessas gestantes deve ser intensivo e com uso de insulina para o controle da glicemia. Na maioria dos casos, ocorre reversão do DM após a gravidez.
  • 27. Semiologia e Patologia Aplicada 27 Outros tipos específicos de DM incluem formas menos comuns, cujos defeitos ou processos causadores podem ser identificados. São exemplos: pancreatite,endocrinopatias, diabetes induzida por fármacos ou agentes químicos (corticoides,hormônios da tireoide, ácido nicotínico, glicocorticoides, agonistas betadrenérgicos, tiazídicos, entre outros) e infecções (rubéola congênita, citomegalovírus, entre outros). Dentre os sinais e sintomas da hiperglicemia, podemos ressaltar: poliúria, polifagia, polidipsia, visão turva, sonolência, tremores, feridas que não cicatrizam,parestesias nos membros inferiores, fadiga e infecção por repetição. O tratamento das pessoas com diabetes requer atenção em diversos aspectos no dia a dia. Para manter a glicemia controlada, é preciso melhorar os hábitos alimentares, praticar atividade física, tomar as medicações e acompanhar as taxas de glicemia por meio de monitoração frequente. Para as pessoas com diabetes, isso se torna um desafio, pois na maioria das vezes exige mudanças importantes dos hábitos de vida; por esse motivo, o educador farmacêutico deve estar apto a ouvi-las e orientá-las. Dislipidemias “Dislipidemias são alterações metabólicas lipídicas decorrentes de distúrbios em qualquer fase do metabolismo lipídico, que ocasionem alteração nos níveis séricos das lipoproteínas” (COSTA, 2008). De acordo com o Departamento Médico-Científco da Chiesi Farmacêutica (2013), as dislipidemias podem ser classificadas em: hipercolesterolemia pura (aumento do colesterol total e LDL), hipertrigliceridemia pura (aumento dos triglicérides), dislipidemia mista (aumento de colesterol e triglicérides) e redução de HDL. As dislipidemias são assintomáticas. A descoberta faz-se apenas quando as manifestações clínicas da aterosclerose já se fazem presentes. SEMIOLOGIADAPERDADEPESONÃO INTENCIONAL Pacientes que apresentem perda de peso maior que 4,5 kg em dez semanas ou menos, sem estar realizando qualquer tipo de dieta, requerem atenção médica, pois isso pode ser consequência de uma patologia. Hipertireoidismo Quando ocorre a perda de peso associada a aumento da frequência cardíaca, polifagia, polidipsia, aumento do volume fecal (CARDOSO et al, 2005), ansiedade, tremor, intolerância ao calor, fadiga e dispneia (NEVES, 2008), fraqueza muscular e tremor nas mãos (GUYTON, 2002). Diabetes melittus Pacientes diabéticos, principalmente de tipo 1, tendem a perder peso por dois motivos: a) devido ao alto nível de glicose costumam desidratar, com isso bebem mais água e urinam com mais frequência; b) devido à ausência de insulina, o organismo utiliza as células de gordura como fonte de energia (ARAÚJO, 1999). A perda de peso pode estar associada a poliúria, polidipsia e astenia. Distúrbio do aparelho digestório A perda de peso pode estar associada a qualquer doença que provoque diarreia, pois o paciente tende a diminuir a ingestão do alimento a fim de minimizar o problema. Porém, quando essa perda for acentuada e acompanhada de constipação recorrente e dores abdominais, é sinal de má absorção, neoplasia ou isquemia (DANTAS, 2004)
  • 28. Semiologia e Patologia Aplicada 28 Imunodeficiência Em pacientes com o vírus da imunodeficiência humana (HIV), o organismo consome mais energia para tentar combater a infecção e, se não houver uma ingestão extra de alimentos, eles podem apresentar perda de peso associada a aumento recorrente da temperatura e mal-estar geral (SILVEIRA, 1999). Depressão Perda de peso associada à insônia, alucinações auditivas, delírios (BAHLS, 2002), fadiga, diminuição de apetite, dores, alterações do sono e irritabilidade (TENG; HUMES; DEMETRIO, 2005) pode ser sinal de depressão. Tabagismo Segundo Rondina, Gorayeb e Botelho (2007), existem três teorias confiáveis que explicam a relação entre tabagismo e peso corporal. A primeira é o consumo maior de energia devido ao aumento da taxa metabólica; a segunda é a diferença na qualidade e quantidade dos alimentos ingeridos pelos fumantes; e a terceira é a redução da apetite, via nicotina. Medicamentos Alguns medicamentos usados em quimioterapia podem causar perda de peso e estomatite, diarreia, boca seca e dor abdominal (NOVAES; FORTES; GARCEZ, 2004). Fragilidade Está associado à presença de comorbidades e à idade elevada, porém não é uma característica obrigatória para todos os idosos. Nesse, caso a perda de peso não intencional está associada a exaustão, fraqueza, diminuição da velocidade da marcha e do equilíbrio e diminuição da atividade física, levando a consequências maiores, como quedas, incontinência urinária, hospitalização e morte (MACEDO; GAZZOLA; NAJAS, 2008). CONCLUSÃO Quando falamos em semiologia farmacêutica, fica a dúvida de como podemos atuar, já que o farmacêutico não tem habilitação técnica para diagnosticar. O papel do farmacêutico, nesse caso, é identificar os sinais e sintomas apresentados pelo paciente e tomar uma decisão compatível com seu âmbito profissional, ou seja, a indicação de medicamentos isentos de prescrição ou o encaminhamento ao médico sempre que julgar necessário. Além disso, cresce cada vez mais a necessidade de conhecer os efeitos das interações medicamentosas no organismo, elas podem agir de forma independente, sem que um interfira na ação do outro, mas também podem interagir entre si, com aumento ou diminuição do efeito terapêutico ou tóxico de um dos medicamentos ou de ambos. Com isso, cabe ao profissional farmacêutico identificar essas interações, por meio de uma anamnese, e tomar as decisões cabíveis em cada situação.
  • 29. Semiologia e Patologia Aplicada 29 REFERÊNCIASBIBLIOGRÁFICAS AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Monitoração de propaganda: propaganda de produtos sujeitos à vigilância sanitária. Visa É – Almanaque da Vigilância Sanitária, nº 1, 2007. Disponível em: http://www.anvisa.gov. br/propaganda/visa-e_web.pdf. Acesso em 25 jun. 2012. ALVES, Guilherme. Semiologia respiratória ambulatorial no adulto. Disponível em: htt p://ucbweb.castelobranco.br/webcaf/ arquivos/13036/6535/Microsoft_PowerPoint___ SEMIOLOGIA.pdf. Acesso em: 20.jan.2013. ANDRADE FILHO, Antônio Carlos de Camargo; SGORLON, Andrea de Cerqueira Leite. Síndromes dolorosas neuropáticas. PFISER. Disponível em: https://ssl.pfizernet.com.br/pfizer/interna.asp x?idConteudo=77&idConteudo2=100. Acesso em 21.mai.2013. ARAÚJO, R. B. et al. Avaliação do cuidado prestado a pacientes diabéticos em nível primário. Revista de Saúde Pública, v. 33, n. 1, p. 24-32, 1999. Disponível em: http://www.scielo.br/ pdf/rsp/v33n1/0020.pdf. Acesso em 21.mar.2013. ARAÚJO, S. S. C; RIBEIRO, W. Atenção farmacêutica em pacientes portadores de hipertensão. IX EPG – Encontro Latino Americano de Pós-Graduação. São José dos Campos, 15 e 16 de outubro de 2009. Disponível em: http:// www.inicepg.univap.br/cd/INIC_2009/anais/ arquivos/1109_1362_01.pdf.Acessoem:18.jan.2013. AZEVEDO, Marcelo Costa Velho Mendes de Azevedo. Febre. Disponível em: http://www.unirio. br/imunoalerg/arquivos/semio/Febre%20%20 jan%202010%20[10Enf%20HUGG].pdf.Acesso em14.fev.2013. BAHLS, S. C. Aspectos clínicos da depressão em crianças e adolescentes. Jornal de Pediatria, v. 78, n. 5, p. 359-66. Rio de Janeiro, 2002. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/jped/v78n5/7805359. pdf. Acesso em 21.mar.2013. BENSENOR, I. M. et al. Febre: semiologia clínica. São Paulo: Sarvier, 2002. p. 253-8. BRASIL. Conselho Federal de Farmácia (CFF). Assistência farmacêutica no tratamento de doenças cardiovasculares e hipertensão. Disponível em: http://www.cff.org.br/sistemas/ geral/revista/pdf/86/infarma005.pdf. Acesso em 14.fev.2013. BRASIL. Conselho Regional de Farmácia do Estado de São Paulo (CRF). Manejo do tratamento de pacientes com febre. 2010. Disponível em: http:// portal.crfsp.org.br/downloads/doc_download/311- manejo-do-tratamento de-pacientes-com-febre.html. Acesso em 18.jan.2013. CARDOSO, M. J. L. et al. Manifestações clínicas em gatos com hipertireoidismo experimental. Archives of Veterinary Science, v. 10, n. 2,0 2005. Disponível em: http://ojs.c3sl.ufpr.br/ojs2/index. php/veterinary/article/viewArticle/4429. Acesso em 21.mai.2013. CARVALHO, D. S.; KOWACS, P. A. Avaliação da intensidade de dor. Migrâneas cefaléias, v. 9, n. 4, p. 164-8, 2006. Disponível em: http://www. sbcefaleia.com/associados/index.php?option=com_ mtree&task=att_download&link_id=101&cf_id=24. Acesso em 22.mai.2013. CARVALHO, E. C. de; PESSUTO, J. Fatores de risco em indivíduos com hipertensão arterial. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 6, n.1, p. 33-39, 1998.
  • 30. Semiologia e Patologia Aplicada 30 COSTA, S. H. N. Dislipidemias e aterosclerose. LABC – Universidade Católica de Goiás, 2008. Disponível em: http://www2.ucg.br/cbb/downloads/ LA B I C / M i c r o s o f t % 2 0 Po w e r Po i n t % 2 0 % 2 0 DislipidemiasLabic.pdf. Acesso em 18.jan.2013. DANTAS, R. O. Diarréia e constipação intestinal. Medicina, Ribeirão Preto, n. 37, p. 262- 6, jul-dez.2004. Disponível em: http://www.ascor. com.br/PDF/Utilidade/DIARRHEA%20AND%20 CONSTIPATION.pdf. Acesso em 21.mar.2013. DEPARTAMENTO MÉDICO-CIENTÍFCO (DMC) DA CHIESI FARMACÊUTICA LTDA. Colesterol e triglicérides. Disponível em: http://www.chiesi.com. br/default.asp?p=colesterol. Acesso em 18.jan.2013. DEZEM, Vanessa. Brasil lidera emergentes no consumo de analgésico. Valor Econômico, 31.mai.2011. Disponível em: http://www.abradilan. com.br/noticias_detalhe.asp?noticia=2586. Acesso em 25.jun.2012. DUARTE, M. A.; GOULART, E. M. A.; PENNA, F. J. Limiar de dor e idade na infância e adolescência. Jornal de Pediatria, v. 75, n. 4, 1999. Disponível em: http://www.jped.com.br/conteudo/99-75-04-244/ port.pdf. Acesso em 21.mai.2013. DUNCAN, B. B.; SCHMIDT, M. I.; GIUGLIANI, E. R. J. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidência. 3ª ed. São Paulo: Artmed, 2004. FUCHS, F. D.; WANNMACHER, L. Farmacologia clínica: fundamentos da terapêutica racional. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. GOZZANI, J. L. Fisiopatologia da dor. In: CAVALCANTI, I. L.; GOZZANI, J. L. (ed.). Dor pós- operatória. 1ª ed. Rio de Janeiro: SBA, 2004. p. 14-37. Disponível em: http://www.saerj.org.br/ download/livro%202003/1_2003.pdf. Acesso em 21.mai.2013. GUYTON, A. C. Os hormônios metabólicos da tireóide. In: GUYTON, A.C; HALL, J. E. Tratado de fisiologia médica. 10ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2002. HARTMANN, Milton et al. Prevalência de hipertensão arterial sistêmica e fatores associados: um estudo de base populacional em mulheres no Sul do Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 23, n. 8, Rio de Janeiro, ago.2007. KRAYCHETE, Durval Campos; GOZZANI, Judymara Lauzi; KRAYCHETE, Angiolina Campos. Dor neuropática: aspectos neuroquímicos. Revista Brasileira de Anestesiologia, v. 58, n. 5, Campinas, out.2008. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S003470942008000500 008&lng=en&nrm=iso. Acesso em 22.mai.2013. LHAMBY, J. Mediadores químicos da dor. Disponível em: http://www.portalsaofrancisco.com. br/alfa/corpohumanosistemasensorial/tato.php. Acesso em 15.jan.2013. LOPES, J. M. C. Fisiopatologia da dor. Lisboa: Permanyer, 2003. LOPES, M.; LAURENTYS, M. J. Semiologia médica: as bases do diagnóstico clínico. 40ª ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. LOREDANO, P. Apresentação habilidades médicas: febre. Disponível em: http://www. ebah.com.br/content/ABAAAe-zMAJ/apresentacao- habilidades medicas-febre-reorgaizado. Acesso em 18.jan.2013. LUNA, R. L.; SABRA, A. Medicina de família: saúde do adulto e do idoso. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. ACEDO, C.; GAZZOLA, J. M.; NAJAS, M. Síndrome da fragilidade no idoso: importância da fisioterapia. Arquivos Brasileiros de Ciências da Saúde, v. 33, n. 3, p. 177-84, 2008.
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