-

1. TIPOS DE ESTUDOS
EPIDEMIOLÓGICOS
PROF. THIAGO FREITAS

2. FUNDAMENTOS DA PESQUISA EPIDEMIOLÓGICA
- DESENHOS DE ESTUDO
• O uso de grupos populacionais diferencia a epidemiologia da
medicina clínica;
• Clínica à indivíduo doente
• Epidemiologia à grupos populacionais
Por que estudamos populações em epidemiologia?

3. EXISTEM 2 RAZÕES PARA O USO DE POPULAÇÕES EM
EPIDEMIOLOGIA:
O objetivo final da epidemiologia é melhorar o perfil de saúde
das populações
Do ponto de vista metodológico, populações são necessárias
para se fazer inferências

4. 1 o co
ó
li o
n s e

5. CONCEITOS BÁSICOS:
POPULAÇÃO DO ESTUDO OU AMOSTRA:
• É o grupo de indivíduos sobre os quais se fazem observações e coletam-se os dados
• Ex: 200 escolares de Vitória de Santo Antão em 2013
POPULAÇÃO FONTE OU UNIVERSO AMOSTRAL:
• É o conjunto de indivíduos elegíveis para constituírem a amostra
• Ex: Todos os escolares de Vitória de Santo Antão em 2013

6. PESQUISA POPULACIONAL – TIPOS DE ESTUDO
Estudos Seccionais
Estudos de Coorte
Estudos de Caso-controle
Estudos de intervenção
Estudos ecológicos

7. ESTUDOS SECCIONAIS
(OU TRANSVERSAIS)

8. ESTUDOS SECCIONAIS/TRANSVERSAIS
enfermidade no
vertical ou de
üEstudo das características apresentadas pela
momento analisado
üTambém conhecido como: estudo transversal,
prevalência
ü Causa e efeito são observados no mesmo momento
ü Em geral ® utilizam amostras representativas de uma população
ü Podem ser puramente descritivos ou analíticos

9. ESTUDOS SECCIONAIS/TRANSVERSAIS
ü Os estudos descritivos a priori não tem por objetivo a validação
de hipóteses causais
üSão mais estudos de observação e descrição dos eventos
epidemiológicos
üSão úteis no levantamento de problemas e formulação de
hipóteses
üOs estudos analíticos são a posteriori® são conduzidos sob
orientação de uma hipótese

10. üUm estudo descritivo é geralmente planejado para
responder por exemplo: Qual a prevalência de nanismo na
cidade do Recife?
üJá os estudos analíticos são planejados para testar a
verdade de enunciados comparativos do tipo:
A prevalência de nanismo na cidade do Recife é maior entre
filhos de mães analfabetas do que entre os filhos de mães
alfabetizadas
ESTUDOS SECCIONAIS/TRANSVERSAIS

11. ESTUDOS DE COORTE

12. ESTUDOS DE COORTE (SEGUIMENTO OU FOLLOW-UP)
“COORTE” vem do Latim: coorte, que representa parte de uma legião entre
os antigos romanos. Hoje, o termo Coorte tem o significado de um grupo de
pessoas com características comuns.
Consiste em uma pesquisa em que um grupo de pessoas é identificado e a informação
sobre a exposição de interesse é coletada, de modo que o grupo seja seguido no
tempo, visando determinar quais de seus membros desenvolvem a doença em foco
e se esta exposição prévia está relacionada à ocorrência deste agravo.

13. ESTRUTURA DE UM ESTUDO DE COORTE Questão central:
QUAIS SÃO OS
EFEITOS
(DOENÇA/AGRAVO)
DA EXPOSIÇÃO?
Análise dos dados:
Incidência do efeito
(doença/agravo) em
expostos
x
não expostos

14. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DOS ESTUDOS DE COORTE
• - Exige acompanhamento (seguimento) dos grupos ao longo do tempo; a incidência
dos desfechos nos expostos e não expostos é determinada por acompanhamento
periódico ou por exame final dos participantes, depois de um tempo suficiente para
que os efeitos possam se manifestar.
• - Os participantes não são alocados aleatoriamente e sim por observação das
situações da vida real;
• - Compara a frequência do efeito (doença/agravo) nos grupos de expostos e de não
expostos.

15. TIPOS DE ESTUDOS DE COORTE
• ESTUDO DE COORTE PROSPECTIVO (CONCORRENTE):
• - é o mais comumente utilizado.
• - o investigador acompanha o desenrolar da investigação: sai do presente em
direção ao futuro. O acompanhamento pode durar dias, semanas, meses, anos ou
décadas.
• - nas afecções de curta duração - os resultados são conhecidos rapidamente.
• - nas afecções de longa duração - o tempo de acompanhamento é extenso, o
que traz dificuldades operacionais: custo, perdas, variação na aferição dos dados,
etc.

16. ESTUDO DE COORTE PROSPECTIVO
(OU CONCORRENTE)
• - o pesquisador observa a exposição nas pessoas que serão objeto de
acompanhamento, antes de ocorridos os desfechos e a vigilância informa
sobre a incidência destes efeitos.
• - tem a conotação de “seguimento” do presente ao futuro, ou seja, de ligação
de um evento atual com um evento futuro.
• Uma desvantagem do estudo coorte prospectivo é a variabilidade de
composição das coortes, uma vez que são inevitáveis as perdas de alguns
indivíduos.

17. TIPOS DE ESTUDOS DE COORTE
(HISTÓRICO / NÃO
• ESTUDO DE COORTE RETROSPECTIVO
CONCORRENTE):
• a exposição e a doença já ocorreram;
• - os dados de interesse podem ser recolhidos por pesquisas em arquivos ou por
anamnese; de posse dos dados, o investigador os organiza mantendo a estrutura do
estudo de coorte, formando os grupos de expostos e de não-expostos;
- é um estudo do passado para o presente, mas mantendo o princípio dos estudos de
coorte, da causa em direção ao efeito;
• - a maior vantagem deste tipo de estudo é a de ser realizado em tempo reduzido, pois
não exige seguimento.

18. VANTAGENS DOS ESTUDOS DE COORTE
• Não há problemas éticos, pois não expõem as pessoas a fatores de risco ou
tratamentos, como acontece nos ensaios clínicos randomizados (aleatorizados)
/intervenção;
• A seleção dos controles (não expostos) é simples;
• A qualidade dos dados sobre exposição e doença pode ser de excelente nível, já
que sua coleta é feita no momento em que os fatos ocorrem;
• Dados referentes à exposição são conhecidos antes da ocorrência de doença;
• A cronologia dos acontecimentos é facilmente determinada: 1º ocorre a
exposição ® 2º o desfecho;

19. LIMITAÇÕES DO ESTUDO DE COORTE
• Alto custo, principalmente nos estudos de coorte prospectivos de longa duração;
• As perdas de seguimento podem ser grandes;
• Número de pessoas a ser acompanhado costuma ser grande, tanto maior quanto menos
frequente é o efeito a ser detectado;
• Impossível ser aplicado no estudo de doenças raras;
• Em muitas situações, os resultados são obtidos após longo prazo de seguimento (exceto para
os estudos de coorte retrospectivos);
• Mudanças de categoria de exposição (por ex.: Indivíduos que mudam de hábitos) podem levar
a erros de classificação de indivíduos quanto à exposição;

20. LIMITAÇÕES DO ESTUDO DE COORTE
• mudanças de critérios diagnósticos com o passar do tempo, especialmente em projetos de
longa duração, levando a erros de classificação quanto ao diagnóstico dos desfechos
clínicos;
• dificuldades administrativas causadas por mudanças da equipe e de fontes de
financiamento nos projetos de longa duração;
• dados sujeitos a influências subjetivas na avaliação dos desfechos, decorrentes do
conhecimento prévio da exposição;
• muitas vezes falta de comparabilidade dos grupos de expostos e não-expostos, como por
ex.: os obesos têm muitas características que os diferenciam dos não-obesos, à parte a
obesidade;
• interpretação dificultada pelos fatores de confundimento (ou variáveis confundidoras).

21. EXEMPLOS DE ESTUDO DE COORTE:
Estudo de Framingham sobre fatores de risco para doenças
cardiovasculares
Estudo de associação entre o hábito de fumar e câncer de pulmão

22. Estudo de Framingham:
ü Iniciado em 1948
üObjetivo: Estudar a contribuição de uma série de fatores de risco na origem das
doenças cardiovasculares
ü Framingham ® cidade de Massachusetts com 28000 habitantes
üFoi selecionada e classificada como coorte uma subamostra de 6500 pessoas
com idade de 30 a 62 anos
ü Expectativa original: seguimento por 20 anos
ü Cada pessoa era examinada bienalmente
ü Foram avaliadas várias características: CT­, HAS, Obesidade e hábito de fumar

23. Estudo sobre Hábito de fumar e Câncer do pulmão
• População de estudo: 59500 médicos britânicos
•Foi enviado um questionário simples a esses médicos com 40637
respostas
•Perguntas: fumantes? Ex-fumantes? Idade do inicio do fumo?
Quantidade fumada? Tempo de fumo?
•Sempre que um médico morria os dados eram repassados para os
pesquisadores
• Duração 5 anos
•Conclusão: Foi encontrada uma associação estatisticamente
significante entre câncer de pulmão e o fumo

24. ESTUDOS CASO-CONTROLE

25. ESTUDOS CASO-CONTROLE
• São estudos longitudinais e retroanalíticos
• Partem dos casos diagnosticados e retroagem em sua história
buscando por fatores causais
Trata-se de um estudo em que indivíduos são selecionados porque têm um
doença (casos) e outros que não possuem esta doença (controles),
porém com características semelhantes, são investigados para saber se
foram expostos a algum fator de risco e se o mesmo contribuiu como causa
da doença

26. ESTRUTURA DE UM ESTUDO CASO-CONTROLE
Questão central:
QUAIS SÃO AS
CAUSAS DO
AGRAVO À SAÚDE?
Análise dos dados:
Proporção de
expostos nos casos
x
Proporção de
expostos nos
controles

27. EXEMPLO DE CASO-CONTROLE:
• Descoberta da infecção por rubéola na gestação x malformações congênitas
• Grupo de casos: crianças com catarata congênita
• Controles: Crianças saudáveis
•Uma elevada proporção das mães dos casos tinham sido acometidas de rubéola
durante a gestação
üCaso-controle consiste no inverso do estudo de coorte
ü Coorte ® parte do fator de risco e observa-se o aparecimento dos doentes
ü Caso-controle ® parte dos doentes e retrospectivamente investiga-se os
fatores de exposição

28. VANTAGENS DOS ESTUDOS CASO-CONTROLE
• Resultados rápidos;
• Baixo custo;
• Não necessita de acompanhamento dos participantes;
• Pode-se ter um número diferente de participantes nos dois grupos;
• Permite a investigação simultânea de muitos fatores de risco;
• Prático para investigação de etiologia de doenças raras e de longa duração
de latência

29. LIMITAÇÕES DOS ESTUDOS DE CASO-CONTROLE
• Dificuldade na seleção do grupo controle;
• Falta de comparabilidade entre as características de casos e controles
• Dificuldades de interpretação pelos fatores de confundimento;
• Os dados de exposição no passado podem ser:
• Inadequados à incompletos ou falhos quando baseados na memória
• Viciados à quando o pesquisador procura supervalorizar as informações
dos casos

30. ESTUDOS DE INTERVENÇÃO

31. ESTUDOS DE INTERVENÇÃO
• Estudo onde o pesquisador manipula o fator de exposição (a intervenção);
• Provoca uma modificação intencional em algum aspecto do estado de saúde,
através da introdução de um esquema profilático ou terapêutico;
• Exemplo de estudo de intervenção não controlada: Os indivíduos recebem a mesma
intervenção e sua condição é verificada antes do início e em vários momentos após
a intervenção;

32. ENSAIOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS (ECR)

33. ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
• Estudo prospectivo em seres humanos , que compara o efeito e o valor
de uma intervenção (profilática ou terapêutica) com controles;
• O pesquisador distribui o fator de intervenção de forma aleatória
através da técnica de randomização;
• Com isso os grupos experimental e controle são formados por um
processo aleatório de decisão

34. ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
O principal objetivo é fazer com que variáveis que podem influenciar no
desfecho sejam distribuídas de forma homogênea tornando os grupos
comparáveis
É considerado o “padrão-ouro”, no intuito de designar o melhor entre todos
os métodos de investigação, em epidemiologia, pois é o que produz
evidências mais diretas e inequívocas para esclarecer uma relação causa-
efeito entre dois eventos
(Pereira, 1995)

35. ESTRUTURA DE UM ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
Questão central:
QUAIS SÃO OS
EFEITOS DA
INTERVENÇÃO?
Análise dos dados:
INCIDÊNCIA DOS
EFEITOS NO
GRUPO DE
ESTUDO x
CONTROLE?

36. VANTAGENS DO ECR E ESTUDOS DE INTERVENÇÃO
• Alta credibilidade como produtor de evidências científicas;
• Não há dificuldade de formar o grupo controle
• O tratamento e os procedimentos são decididos a priori e
uniformizados na sua implicação
• A qualidade dos dados sobre a intervenção e os efeitos pode ser de
excelente nível à coleta no momento dos fatos;
• A cronologia dos acontecimentos é determinada sem equívocos:
Tratamento (antes) à Efeito (depois)

37. LIMITAÇÕES DO ECR E ESTUDOS DE INTERVENÇÃO
• Questões éticas;
• Custos elevados e longa duração;
• Recusas em participar e perdas de seguimento;
• Exposição à procedimentos maléficos;
• Impossibilidade de ajustar tratamento para cada indivíduo (dose,
duração, etc);
• Requer estrutura administrativa e técnica de porte razoável, estável, bem
preparada e estimulada;
• Efeitos raros e após longo período de latência à dificultam conclusões
seguras e inequívocas;

38. ESTUDOS ECOLÓGICOS

39. ESTUDOS ECOLÓGICOS
• São estudos onde a unidade de análise é um grupo de pessoas que
geralmente pertencem a uma área geográfica definida;
• Procuram avaliar como os contextos sociais e ambientais podem
afetar a saúde de grupos populacionais.

40. VANTAGENS DOS ESTUDOS ECOLÓGICOS
• Simplicidade e baixo custo;
• Rapidez
• Os dados estão disponíveis sob a forma de estatísticas;
• As conclusões são generalizadas com mais facilidade do que em
estudo com base populacional;
• Permite a investigação de muitas variáveis independentes.

41. LIMITAÇÕES DOS ESTUDOS ECOLÓGICOS
• Falta de acesso a dados individuais à só informações estatísticas
(possibilidade de FALÁCIA ECOLÓGICA);
• Dificuldade de aferição das informações ( ↑↑ risco de viéses)
• Dados de diferentes fontes
• Qualidade da informação

42. REFERÊNCIAS
• ROUQUAYROL, Maria Zélia; SILVA, Marcelo Gurgel Carlos da
(Org.). Rouquayrol: epidemiologia & saúde . 7. ed. Rio de Janeiro: MedBook,
2013. xiv, 709 p.
• ALMEIDA FILHO, Naomar de; BARRETO, Maurício Lima. Epidemiologia &
saúde: fundamentos, métodos, aplicações . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2012.
• MEDRONHO, Roberto A. (Ed.). Epidemiologia. 2.ed. São Paulo: Atheneu, 2009.
685 p.
• JEKEL, James F.; ELMORE, Joan G.; KATZ, David L. Epidemiologia, bioestatística e
medicina preventiva.