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Covid Leve e Moderada - Manejo Clinico - CBI dez 2021

Tratamento Precoce vs Medicina Baseada em Evidências: Como Manejar a Covid Leve? 22º Congresso Brasileiro de Infectologia Infecto 2021 16/Dez/2021 - Goiânia/GO

1 de 35
Tratamento Precoce vs
Medicina Baseada em Evidências:
Como Manejar a Covid Leve?
Alexandre Naime Barbosa MD, PhD
Professor Doutor – Infectologia
22º Congresso Brasileiro de Infectologia
Infecto 2021
16/Dez/2021 - Goiânia/GO
Vínculos e Conflitos de Interesse (CFM e ANVISA)
Vínculos:
- UNESP/Medicina: Professor Doutor MD PhD, Chefe do Departamento de Infectologia
- HC FMB Botucatu: Infectologista Público e Privado, Coordenador de COVID-19
- Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI): Especialista e Membro Titular
- SBI: Comitês de Título de Especialista, de Terapia do HIV/Aids e de COVID-19
- Associação Médica Brasileira - Comitê Monitoramento COVID-19, e Diretrizes COVID-19
- Ministério da Saúde - CONITEC: Grupo Técnico PCDT COVID Leve
Privados: Abbvie, Amgen-Bergamo, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim,
Dr. Reedy´s, Eurofarma, GEN Educação, GEDIIB, Gilead, GSK-ViiV, Jansen, Manole
Educação, Medictalks, MSD, Pfizer, Sanofi Pasteur, Unimed e Wyeth
Potenciais Conflitos de Interesse (Incentivos Diretos/Indiretos 12 Meses)
Públicos: CNPq, FAPESP
Objetivos da Discussão
1. Covid: Fases da Doença e Classificação das Formas Clínicas
2. Manejo Terapêutico da Covid Leve e Moderada
3. Eficácia das Medicações Candidatas na Covid L/M
4. Discussão Final
Slide do autor
Assintomáticos/
Pré-Sintomáticos
Oligosintomáticos
Respiratórios
Resfriado
Comum
Síndrome
Gripal
Pneumonia
Leve
30%
COVID Leve/Moderada 85%
Ambulatorial
Pneumonia
Moderada
(Fase 2a)
COVID Grave 10%
Enfermaria
SRAG
IOT/VM
(Fase 3)
1. Wu Z, McGoogan JM. JAMA. 2020;323(13):1239-1242.
2. UptoDate. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features. Last updated Dec 17, 2020.
3. NIH. COVID-19 Treatment Guidelines. Management of persons with COVID-19. Last updated October 9, 2020.
Slide do Autor
Formas Atípicas
Não Respiratórias
Pneumonia
Grave
(Fase 2b)
Covid Crítica 5%
UTI
Covid Grave
Covid Leve: Estabilidade Respiratória, Hemodinâmica e Neurológica; Sat > 94% ar ambiente; FR < 30 ; SpO2/FiO2 > 300
Covid Moderada: -> Sat > 94% ar ambiente; evidências clínicas ou radiológicas de acometimento pulmonar;
Covid Grave (F2a): SRAL -> Sat < 94% ar ambiente; FR >30 ; SpO2/FiO2 235 a 300, Estabilidade Hemodinâmica e Neurológica
Covid Grave (F2b): SRAG -> SpO2/FiO2 150 a 235, Estabilidade Hemodinâmica e Neurológica
Covid Crítica (F3): SpO2/FiO2 < 150, necessidade de IOT/VM em UTI e/ou Instabilidade Hemodinâmica e Neurológica
55%
Covid
Pulmonar
Covid
DMOS
Covid
Crítica
Covid-19: Classificação na Avaliação Inicial
Covid-19: História Natural da Doença em Vacinados
Oxigênio
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Fase 1
Infecção Vias Aéreas Superiores
(Ambulatorial)
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Hiperinflamação
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Agressão pela Infecção Viral
Direta
Agressão pela Inflamação
Resposta Imune
Covid Grave
Covid
Leve/Moderada
Covid Crítica
Anti-Coagulação Profilática
1, Siddiqi. J Heart Lung Transplant. 2020;39:405.
2. WHO - COVID-19 Clinical management, 2021
3. Anvisa – NTs 2021
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Sde. Pós-Covid
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Covid Longa
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Ausência de Benefícios de
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  • 1. Tratamento Precoce vs Medicina Baseada em Evidências: Como Manejar a Covid Leve? Alexandre Naime Barbosa MD, PhD Professor Doutor – Infectologia 22º Congresso Brasileiro de Infectologia Infecto 2021 16/Dez/2021 - Goiânia/GO
  • 2. Vínculos e Conflitos de Interesse (CFM e ANVISA) Vínculos: - UNESP/Medicina: Professor Doutor MD PhD, Chefe do Departamento de Infectologia - HC FMB Botucatu: Infectologista Público e Privado, Coordenador de COVID-19 - Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI): Especialista e Membro Titular - SBI: Comitês de Título de Especialista, de Terapia do HIV/Aids e de COVID-19 - Associação Médica Brasileira - Comitê Monitoramento COVID-19, e Diretrizes COVID-19 - Ministério da Saúde - CONITEC: Grupo Técnico PCDT COVID Leve Privados: Abbvie, Amgen-Bergamo, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Dr. Reedy´s, Eurofarma, GEN Educação, GEDIIB, Gilead, GSK-ViiV, Jansen, Manole Educação, Medictalks, MSD, Pfizer, Sanofi Pasteur, Unimed e Wyeth Potenciais Conflitos de Interesse (Incentivos Diretos/Indiretos 12 Meses) Públicos: CNPq, FAPESP
  • 3. Objetivos da Discussão 1. Covid: Fases da Doença e Classificação das Formas Clínicas 2. Manejo Terapêutico da Covid Leve e Moderada 3. Eficácia das Medicações Candidatas na Covid L/M 4. Discussão Final Slide do autor
  • 4. Assintomáticos/ Pré-Sintomáticos Oligosintomáticos Respiratórios Resfriado Comum Síndrome Gripal Pneumonia Leve 30% COVID Leve/Moderada 85% Ambulatorial Pneumonia Moderada (Fase 2a) COVID Grave 10% Enfermaria SRAG IOT/VM (Fase 3) 1. Wu Z, McGoogan JM. JAMA. 2020;323(13):1239-1242. 2. UptoDate. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features. Last updated Dec 17, 2020. 3. NIH. COVID-19 Treatment Guidelines. Management of persons with COVID-19. Last updated October 9, 2020. Slide do Autor Formas Atípicas Não Respiratórias Pneumonia Grave (Fase 2b) Covid Crítica 5% UTI Covid Grave Covid Leve: Estabilidade Respiratória, Hemodinâmica e Neurológica; Sat > 94% ar ambiente; FR < 30 ; SpO2/FiO2 > 300 Covid Moderada: -> Sat > 94% ar ambiente; evidências clínicas ou radiológicas de acometimento pulmonar; Covid Grave (F2a): SRAL -> Sat < 94% ar ambiente; FR >30 ; SpO2/FiO2 235 a 300, Estabilidade Hemodinâmica e Neurológica Covid Grave (F2b): SRAG -> SpO2/FiO2 150 a 235, Estabilidade Hemodinâmica e Neurológica Covid Crítica (F3): SpO2/FiO2 < 150, necessidade de IOT/VM em UTI e/ou Instabilidade Hemodinâmica e Neurológica 55% Covid Pulmonar Covid DMOS Covid Crítica Covid-19: Classificação na Avaliação Inicial
  • 5. Covid-19: História Natural da Doença em Vacinados
  • 6. Oxigênio Dexametasona Fase 1 Infecção Vias Aéreas Superiores (Ambulatorial) Gravidade da Doença Fase 2 Pneumonia Viral (Internação Enfermaria) IIA IIB Fase 3 Hiperinflamação (Semi UTI/UTI) Agressão pela Infecção Viral Direta Agressão pela Inflamação Resposta Imune Covid Grave Covid Leve/Moderada Covid Crítica Anti-Coagulação Profilática 1, Siddiqi. J Heart Lung Transplant. 2020;39:405. 2. WHO - COVID-19 Clinical management, 2021 3. Anvisa – NTs 2021 Adaptado pelo Autor de clinicalcareoptions.com Atbterapia Pneumonia Secundária Fase 4 Sde. Pós-Covid (Ambulatorial) Sequelas Pós-Agudas Covid Longa (PASC) Ausência de Benefícios de Estratégias Medicamentosas Específicas Reabilitação Sequelas decorrentes da Ação Viral e/ou Inflamatória Tempo de Evolução Rendesevir Ac Monoclonais Monitorização Sintomáticos Imunomoduladores Covid-19: Racional Terapêutico Antivirais*
  • 7. Oxigênio Dexametasona Fase 1 Infecção Vias Aéreas Superiores (Ambulatorial) Gravidade da Doença Fase 2 Pneumonia Viral (Internação Enfermaria) IIA IIB Fase 3 Hiperinflamação (Semi UTI/UTI) Agressão pela Infecção Viral Direta Agressão pela Inflamação Resposta Imune COVID Moderada COVID Grave COVID Leve/Moderada COVID Crítica Anti-Coagulação Profilática Atbterapia Pneumonia Secundária Fase 4 Sde. Pós-COVID (Ambulatorial) Sequelas Pós-Agudas COVID Longa (PASC) Ausência de Benefícios de Estratégias Medicamentosas Específicas Reabilitação Sequelas decorrentes da Ação Viral e/ou Inflamatória Tempo de Evolução Rendesevir Ac Monoclonais Monitorização Sintomáticos Inibidores de IL-6 O que fazer? 1. Vigilância Hipóxia - Controle Clínico ou Oxímetro Digital - Visita Domiciliar ou Telemedicina 2. Sintomáticos a. Analgésicos b. Antipiréticos c. AINEs d. Descongestionantes Nasais e. Xaropes Expectorantes 3. Ac. Monoclonais 4. Antivirais* 1, Siddiqi. J Heart Lung Transplant. 2020;39:405. 2. WHO - COVID-19 Clinical management, 2021 3. Anvisa – NTs 2021 Adaptado pelo Autor de clinicalcareoptions.com Covid-19: Manejo Terapêutico da Forma Leve/Mod Antivirais*
  • 8. Oxigênio Dexametasona Fase 1 Infecção Vias Aéreas Superiores (Ambulatorial) Gravidade da Doença Fase 2 Pneumonia Viral (Internação Enfermaria) IIA IIB Fase 3 Hiperinflamação (Semi UTI/UTI) Agressão pela Infecção Viral Direta Agressão pela Inflamação Resposta Imune COVID Moderada COVID Grave COVID Leve/Moderada COVID Crítica Anti-Coagulação Profilática Atbterapia Pneumonia Secundária Fase 4 Sde. Pós-COVID (Ambulatorial) Sequelas Pós-Agudas COVID Longa (PASC) Ausência de Benefícios de Estratégias Medicamentosas Específicas Reabilitação Sequelas decorrentes da Ação Viral e/ou Inflamatória Tempo de Evolução Rendesevir Ac Monoclonais Monitorização Sintomáticos Inibidores de IL-6 O que fazer? 1. Vigilância Hipóxia - Controle Clínico ou Oxímetro Digital - Visita Domiciliar ou Telemedicina 2. Sintomáticos a. Analgésicos b. Antipiréticos c. AINEs d. Descongestionantes Nasais e. Xaropes Expectorantes 3. Ac. Monoclonais* a. Casos Selecionados 1, Siddiqi. J Heart Lung Transplant. 2020;39:405. 2. WHO - COVID-19 Clinical management, 2021 3. Anvisa – NTs 2021 Adaptado pelo Autor de clinicalcareoptions.com O que não fazer? 1. Ineficaz/Ø Eficácia/Tox. a. Hidroxicloroquina/Cloroquina b. Ivermectina c. Nitazoxanida d. Colchicina e. Corticoide oral ou inalatório f. Anti-coagulantes g. Antibióticos h. Vitamina C, D, Zinco i. Ozônio Retal Covid-19: Manejo Terapêutico da Forma Leve/Mod Antivirais*
  • 9. Covid Grave (F2a): SRAL -> Sat < 94% ar ambiente; FR >30 ; SpO2/FiO2 235 a 300, Estabilidade Hemodinâmica e Neurológica Covid Grave (F2b): SRAG -> SpO2/FiO2 150 a 235, Estabilidade Hemodinâmica e Neurológica Covid Crítica (F3): SpO2/FiO2 < 150, necessidade de IOT/VM em UTI e/ou Instabilidade Hemodinâmica e Neurológica Tomografia de Tórax: comprometimento VF > 50% Considerar comorbidades como agravantes de gravidade 1. Wu Z, McGoogan JM. JAMA. 2020;323(13):1239-1242. 2. UptoDate. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features. Last updated Dec 17, 2020. 3. NIH. COVID-19 Treatment Guidelines. Management of persons with COVID-19. Last updated October 9, 2020. Slide do Autor Covid-19: Critérios de Hospitalização
  • 10. Oxigênio Dexametasona Fase 1 Infecção Vias Aéreas Superiores (Ambulatorial) Gravidade da Doença Fase 2 Pneumonia Viral (Internação Enfermaria) IIA IIB Fase 3 Hiperinflamação (Semi UTI/UTI) Agressão pela Infecção Viral Direta Agressão pela Inflamação Resposta Imune COVID Moderada COVID Grave Covid Leve/Moderada COVID Crítica Anti-Coagulação Profilática Atbterapia Pneumonia Secundária Fase 4 Sde. Pós-COVID (Ambulatorial) Sequelas Pós-Agudas COVID Longa (PASC) Ausência de Benefícios de Estratégias Medicamentosas Específicas Reabilitação Sequelas decorrentes da Ação Viral e/ou Inflamatória Tempo de Evolução Rendesevir Ac Monoclonais Monitorização Sintomáticos Inibidores de IL-6 O que fazer? 1. Vigilância Hipóxia - Controle Clínico ou Oxímetro Digital - Visita Domiciliar ou Telemedicina 2. Sintomáticos a. Analgésicos b. Antipiréticos c. AINEs d. Descongestionantes Nasais e. Xaropes Expectorantes 3. Ac. Monoclonais a. Casos Selecionados 4. Antivirais AMB - Covid-19: Summary Recommendations - World Medical Journal, v. 2, p. 37-52, 2021. Adaptado pelo Autor de clinicalcareoptions.com O que não fazer? 1. Ineficaz/Ø Eficácia/Tox. a. Hidroxicloroquina/Cloroquina b. Plasma de Convalescente c. Anti-coagulantes d. Antibióticos e. Corticoide oral f. Ozônio Retal g. Ivermectina h. Nitazoxanida i. Colchicina j. Fluvoxamina k. Budesonida Covid-19: Manejo Terapêutico da Forma Leve/Mod Antivirais*
  • 11. Covid L/M - Medicina Baseada em Evidências (MBE) Brazilian Medical Association (AMB) - Covid-19: Summary Recommendations - World Medical Journal, v. 2, p. 37-52, 2021. Relatório Preliminar para Consulta Pública - Diretrizes Brasileiras para Tratamento Ambulatorial do Paciente com COVID-19 – Disponível em www.conitec.gov.br
  • 12. Covid L/M - Recomendações da AMB - WMJ Brazilian Medical Association (AMB) - Covid-19: Summary Recommendations - World Medical Journal, v. 2, p. 37-52, 2021.
  • 13. Diretrizes Brasileiras para Tratamento Ambulatorial do Paciente com COVID-19 – Disponível em www.conitec.gov.br Covid L/M - Relatório Preliminar Conitec
  • 14. Covid L/M - Relatório Preliminar Conitec
  • 15. Covid Leve/Mod - Guidelines Mundiais Instituições que NÃO RECOMENDAM o tratamento da COVID Leve/Mod com medicações que não tenham comprovação científica de benefício
  • 16. Algum médico em sã consciência seria contrário à oferecer um tratamento efetivo imediato para uma infecção aguda que tenha alto índice de morbi-mortalidade ? Slide do autor Criação do termo falacioso “Tratamento Precoce” da COVID: Narrativa endossada por lives, vídeos no YouTube, artigos em pré-print nunca publicados, ou papers com graves problemas metodológicos Covid L/M: Reflexões sobre o “Tratamento Precoce”
  • 17. Todos somos à favor de um Tratamento para a COVID! Slide do autor Desde que haja comprovação científica de benefício de eficácia com desfechos clínicos (redução de tempo de doença, hospitalização ou óbitos) em estudos com metodologia adequada, revisado por pares e publicado em revista comprometida com as boas práticas em pesquisa clínica. Covid L/M: Reflexões sobre o “Tratamento Precoce”
  • 18. Slide do autor Covid L/M: Reflexões sobre o “Tratamento Precoce”
  • 19. Covid-19: Ac. Monoclonais -> Leve/Mod Nome Fabricante Eficácia vs Placebo * Aprovação Indicação Casirivimabe/ Imdevimabe Roche 70,4% Anvisa, FDA, EMA NIH, IDSA Banlanivimabe/Etesevimabe Lilly 70% Anvisa, FDA NIH, IDSA, AMB Regdanvimabe Celltrion Healthcare 72% Anvisa, EMA - Sotrovimab GlaxoSmithKline 86% Anvisa, FDA NIH, IDSA, AMB Evusheld (AZD 7442) AstraZeneca 77-83% FDA, França - * Estudos distintos, não comparáveis, heterogêneos !. Anvisa 2. FDA
  • 20. Covid-19: Indicação de Ac. Monoclonais (Leve/Mod)
  • 22. Covid-19: Novos Antivirais Orais/Mecanismos de Ação Nome Fabricante Aprovação Molnupiravir (Lagevrio) Merck FDA, MHRA Nirmatrelvir (Paxlovid) Pfizer Em submissão Molnupiravir (Lagevrio) Análogo à Nucleosídeo PF-07321332 (Paxlovid) Inibidor de Mpro
  • 23. Molnupiravir: Mecanismo de Ação https://www.fda.gov/advisory-committees/advisory-committee-calendar/november-30-2021-antimicrobial-drugs-advisory-committee-meeting-announcement Pró-fármaco do derivado nucleosídeo sintético N4-hidroxicitidina (uridina ou citidina) e exerce sua ação antiviral por meio da introdução de erros de cópia durante a replicação do RNA viral
  • 24. Molnupiravir: Estudo MOVe-OUT (Fase 3) https://www.fda.gov/advisory-committees/advisory-committee-calendar/november-30-2021-antimicrobial-drugs-advisory-committee-meeting-announcement
  • 25. Molnupiravir: Estudo MOVe-OUT (Fase 3) https://www.fda.gov/advisory-committees/advisory-committee-calendar/november-30-2021-antimicrobial-drugs-advisory-committee-meeting-announcement
  • 26. Molnupiravir: Estudo MOVe-OUT (Fase 3 - Completa) https://www.fda.gov/advisory-committees/advisory-committee-calendar/november-30-2021-antimicrobial-drugs-advisory-committee-meeting-announcement NTT: 33
  • 27. Molnupiravir: Estudo MOVe-OUT (Fase 3 - Completa) https://www.fda.gov/advisory-committees/advisory-committee-calendar/november-30-2021-antimicrobial-drugs-advisory-committee-meeting-announcement
  • 28. Molnupiravir: Estudo de Vida Real (UK) https://www.gov.uk/government/news/uks-most-vulnerable-people-to-receive-life-saving-covid-19-treatments-in-the-community
  • 30. Nirmatrelvir: Estudo EPIC-HR Fase 2/3 https://www.pfizer.com/news/press-release/press-release-detail/pfizer-announces-additional-phase-23-study-results
  • 31. Nirmatrelvir: Estudo Fase 2/3 https://www.pfizer.com/news/press-release/press-release-detail/pfizer-announces-additional-phase-23-study-results
  • 32. Nirmatrelvir: Estudo EPIC-HR Fase 2/3 https://www.pfizer.com/news/press-release/press-release-detail/pfizer-announces-additional-phase-23-study-results
  • 33. Kit COVID - Motivos para Não Prescrever  Ineficácia comprovada: HCQ/CLQ  Ausência de evidência de benefício: IVQ, NTZ, COL, FVX  Não faz mal? -> vários casos de toxicidade (sobredose)  Falsa sensação de segurança: subestimar o seguimento clínico  Custo de uma medicação sem evidência de eficácia/ineficaz COVID Leve/Moderada: Discussão Final (1)
  • 34.  Formas Leves/Moderadas: Tratamento Sintomático e Seguimento Clínico  Tratamento Específico de Covid L/M: Ac. Monoclonais (alto custo), Antivirais em estudos finais e aprovação  Outras medicações até agora sem comprovação de eficácia, ou em algumas opções já é demonstrado a ineficácia  A autonomia médica não justifica a prescrição de medicamentos ineficazes  Boas Práticas Clínicas: Medicina Baseada em Evidência COVID Leve/Moderada: Discussão Final (2)
  • 35. Obrigado pela Atenção! SAE de Infectologia UNESP HC UNESP Botucatu Faculdade de Medicina UNESP @dr.alexandre.naime.barbosa @drbarbosa Dr. Alexandre Naime Barbosa @NaimeDr