Endocrinologia completa

Arlindo Ugulino Netto – ENDOCRINOLOGIA– MEDICINA P7 – 2010.2
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MED RESUMOS 2011
ARLINDO UGULINO NETTO
LUIZ GUSTAVO C. BARROS € YURI LEITE ELOY
MEDICINA – P7 – 2010.2
ENDOCRINOLOGIA
REFERÊNCIAS
1. Material baseado nas aulas ministradas pelas Professoras Lucimary Luna, Danielle Matos e Marivânia
Santos na FAMENE durante o período letivo de 2010.2.
2. VILAR, L. et al. Endocrinologia cl‚nica. 2.ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2001.

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MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
ENDOCRINOLOGIA
INTRODUÇÃO À ENDOCRINOLOGIA
A endocrinologia € uma especialidade m€dica que estuda as desordens do sistema end•crino e suas secre‚ƒes espec„ficas
– os hormônios, principalmente. O sistema end•crino € constitu„do por gl†ndulas desprovidas de dutos, por grupos distintos de
c€lulas em determinados •rg‡os e por c€lulas end•crinas individuais, situadas dentro do revestimento epitelial do trato digestivo e do
sistema respirat•rio. Uma glândula endócrina segrega subst†ncias que s‡o lan‚adas diretamente na corrente sangu„nea, ao
contrˆrio das gl†ndulas ex•crinas (que secretam subst†ncias para fora do corpo ou para a luz de outros sistemas viscerais, como o
trato gastrointestinal).
As principais ˆreas de atua‚‡o do especialista, que € denominado endocrinologista, s‡o: o tratamento doc†ncer de
gl†ndulas end•crinas, da obesidade m•rbida, desordens da gl†ndula hip•fise, altera‚ƒes do ciclo menstrual e outras doen‚as
relacionadas ‰ deficiŠncia ou ao excesso de produ‚‡o de certos horm‹nios do organismo.
BIOQU•MICA DO SANGUE E VALORES DE REFER‚NCIA
Ao longo deste material, a dosagem de alguns componentes bioqu„micos sangue deve ser realizada e adequadamente
analisada para indicar ou descartar hip•teses diagn•sticas. Tendo em vista isso, este Cap„tulo tem por objetivo listar os principais
par†metros bioqu„micos do exame de sangue, com seus respectivos valores de referŠncia, para facilitar o entendimento ao longo dos
pr•ximos Cap„tulos.
GLICOSE (JEJUM)
 Pr€-termo: 20 – 60 mg/dl
 Termo: 30 – 60 mg/dl
 1 a 5 dias de vida: 40 – 80
 Crian‚as: 60 – 100 mg/dl
 Adultos: 70 – 115 mg/dl
 60 anos ou mais: 80 – 115 mg/dl
 Glicose alterada de jejum: 110 – 125 mg/dl
 Diabetes melito: ≥ 126mg/dl
(Classifica€•o para DM da
Associa€•o Americana de
Diabetes – Boston, 1997)
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
 Entre 5 a 7% - Indiv„duos sadios ou com diabetes bem controlada
 Entre 7 a 8% - Indiv„duos intolerantes
 Acima de 8% - Diabetes descontrolado, com desequil„brio metab•lico.
TRIGLICÉRIDES
 At€ 200 mg/dl – •timo
 200 a 499 – Elevado (Indica‚‡o de interven‚‡o: ≥ 200 mg/dl)
 Acima de 500 mg/dl – Muito elevado
COLESTEROL TOTAL
 Rec€m-nascidos: aproximadamente 70mg/dl
 Crian‚as e adolescentes: menor que 170mg/dl
 Adultos: abaixo de 200mg/dl - Colesterol ideal
201 – 239 mg/dl – Moderadamente elevado
240 mg/dl - Elevado
Colesterol acima de 400mg/dl pode indicar hipercolesterolemia familiar. Valores altos em idosos tŠm correla‚‡o
duvidosa a DAC.
 Colesterol HDL
 Maior que 60 mg/dl
 Colesterol LDL
 Menor que 130 mg/dl

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TRANSAMINASES
 Transaminase glutâmico-pirúvica (TGP) ou alanina aminotransferase (ALT):
 Homem: 9 – 41 UI
 Mulheres: 9 – 31 UI
 Transaminase glutâmico-oxalacética (TGO) ou aspartato aminotransferase (AST):
 Homem: 10 – 38 UI
 Mulheres: 10 – 32 UI
ÁCIDO ÚRICO
 Homens: 2,5 a 7,0 mg/dl
 Mulheres: 1,5 a 6,0 mg/dl
URÉIA
 Pr€-termo: 6 – 63 mg/dl
 Termo: 8 – 36 mg/dl
 Crian‚as: 10 – 50 mg/dl
 Adultos: 15 – 40 mg/dl
 60 anos e mais: 12 – 55 mg/dl
CREATININA
 Rec€m-nascido: 0,3 – 1,0 mg/dl
 Crian‚as: 0,3 – 1,0 mg/dl
 Adultos: 0,4 – 1,3 mg/dl
O uso de medicamentos contendo dipirona e vitamina C pode alterar o resultado deste exame.
SÓDIO
 130 ‰ 146 mEq/L
POTÁSSIO
 3,7 a 5,5 mEq/L

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MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
ENDOCRINOLOGIA
DIABETES MELITO
(Professora Lucimary Cavalcante Luna e Danielle Matos)
O (a) diabetes melito (DM) corresponde a um grupo de distŽrbios metab•licos e endocrinol•gicos comuns,
caracterizados pelo aumento de glicose no sangue (hiperglicemia), devida ‰ deficiŠncia de secre‚‡o e/ou a‚‡o de
insulina. Dentre os principais distŽrbios diretamente relacionados com a diabetes, podemos citar:
 Diminui‚‡o de secre‚‡o de insulina pelas c€lulas β das ilhotas de Langerhans do p†ncreas;
 Forma‚‡o de auto-anticorpos contra as c€lulas β, levando a sua destrui‚‡o;
 Presen‚a de receptores insul„nicos defeituosos, mesmo com a produ‚‡o normal de insulina.
No Brasil, assim como em muitas outras localidades, o Diabetes Mellitus estˆ sendo reconhecido como um
importante problema de saŽde pŽblica, principalmente nos pa„ses em desenvolvimento, onde tem ocupado um
percentual de 30 a 40% das causas de morbidade entre adultos. Esta doen‚a tamb€m vem alcan‚ando um espa‚o cada
vez maior na literatura, com o aumento de pesquisas nesta ˆrea, representando, assim, uma doen‚a cr‹nica de grande
import†ncia.
A partir de um estudo multicŠntrico sobre a prevalŠncia do Diabetes Mellitus, realizado em nove capitais
brasileiras, de 1986 a 1988, foi poss„vel detectar que cerca de 7,6% da popula‚‡o adulta € portadora de diabetes e,
deste percentual, cerca de 50% desconhece esta condi‚‡o. Este mesmo levantamento indicou uma predomin†ncia de
9,6% de diab€ticos entre os habitantes do munic„pio de S‡o Paulo.
Durante o estudo das disciplinas bˆsicas da Medicina, aprendemos que todas as doenças apresentam uma base
bioquímica, de modo direto ou indireto. Portanto, para um estudo mais aprofundado e detalhado da diabetes mellitus,
revisaremos agora par†metros bˆsicos acerca da fisiologia pancreˆtica e da din†mica hormonal e endocrinol•gica do
metabolismo da glicose. Tal revis‡o serˆ fundamental para entender o diagn•stico, o tratamento e o progn•stico da
doen‚a.
FISIOLOGIA PANCREƒTICA E CONTROLE HORMONAL DA GLICEMIA
O pâncreas € uma gl†ndula longa com 15-25 cm que
se localiza no abd‹men. Sendo uma das gl†ndulas
retroperitoneais, ele guarda rela‚‡o com algumas estruturas
desta cavidade, localizado-se posteriormente ao est‹mago e
mantendo estrita rela‚‡o com o duodeno. O p†ncreas, como
sabemos, a partir de seu mecanismo fisiol•gico no que diz
respeito ‰s suas secre‚ƒes, pode ser dividido em pâncreas
exócrino e pâncreas endócrino:
 Pâncreas exócrino: € assim classificado por produzir
subst†ncias que ser‡o lan‚adas na luz do trato
digestivo, como o suco pancreático, que cont€m íons
bicarbonato (liberado por interm€dio da secretina) e
enzimas digestivas (tais como amilase pancreˆtica,
tripsina, quimotripsina, etc; liberadas por interm€dio da
colecistoquinase ou CCK).
 Pâncreas endócrino: € assim classificado por produzir subst†ncias hormonais que ser‡o lan‚adas na corrente
sangu„nea. • esta classifica‚‡o do p†ncreas que interessa para o nosso estudo. O p†ncreas end•crino €
composto de aglomera‚ƒes de c€lulas especiais denominadas ilhotas de Langerhans. A destrui‚‡o cr‹nica
destas c€lulas estˆ relacionada ao aparecimento da diabetes. Em resumo, existem quatro tipos de c€lulas nas
ilhotas de Langerhans. Elas s‡o relativamentes dif„ceis de se distinguir ao usar t€cnicas normais para corar o
tecido, mas elas podem ser classificadas de acordo com sua secre‚‡o, como podemos observar na seguinte
tabela:
Nome das células Produto % das células da ilhota Função
C€lulas beta Insulina e Amilina 50-80% Reduz a taxa de a‚Žcar no sangue
C€lulas alfa Glucagon 15-20% Aumenta a taxa de a‚Žcar no sangue
C€lulas gama (D) Somatostatina 3-10% Inibe o p†ncreas end•crino
C€lulas F (PP) Polipept„deo pancreˆtico 1% Inibe o p†ncreas ex•crino

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CONTROLE HORMONAL DA GLICEMIA
Os níveis de glicose no sangue são constantemente controlados por sistemas glicorreguladores que envolvem
as Ilhotas de Langerhans (as quais liberam insulina e glucagon) e receptores do hipotálamo (que respondem a uma
concentração baixa de glicose liberando epinefrina e hormônio de crescimento).
Desta maneira, o controle hormonal da glicose no sangue se dá por meio dos seguintes hormônios:
 Insulina: é considerado um hormônio hipoglicemiante, pois aumenta a expressão de transportadores de
glicose, promovendo a captação deste em nível tecidual, diminuindo gradativamente a taxa de glicose
sanguínea. Por sua importância no que diz respeito à fisiopatologia e tratamento da DM, este hormônio será
melhor detalhado em tópicos subsequentes.
 Glucagon: considerado um hormônio hiperglicemiante por, justamente, inibir a utilização da glicose para
obtenção de energia.
 Hormônios hiperglicemiantes: são também chamados de hormônios contra-reguladores por agirem de
forma paradóxica à regulação da glicemia. São eles: epinefrina (catecolaminas), hormônio de crescimento
(somatotropina) e o cortisol.
INSULINA
A insulina é produzida nos humanos e em outros mamíferos dentro das células-beta
das ilhotas de Langerhans, no pâncreas. Ela é sintetizada a partir da molécula precursora
denominada como pré-proinsulina, que é convertida em pró-insulina. Esta sofre a ação de
enzimas proteolíticas conhecidas como pró-hormônio convertases (PC1 e PC2), o que resulta
na formação da insulina propriamente dita e do peptídeo-C.
A insulina ativa tem 51 aminoácidos e é um polipetídeo. Ela é formada por duas
cadeias de polipeptídeos ligadas por duas pontes dissulfídicas: a cadeia A consiste de 21, e a
cadeia B, de 30 aminoácidos.
A parte restante da molécula de proinsulina é chamada de peptídeo C. Este polipeptídeo é liberado no sangue
em quantidades iguais às da insulina e de maneira concomitante (e por esta razão, também pode ser dosado no sangue
como forma de avaliar a reserva pancreática de insulina; ver OBS
1
).
OBS
1
: Como as insulinas exógenas não contêm peptídeo C, o nível plásmatico deste peptídeo é um bom indicador de
produção endógena de insulina: como veremos mais adiante, no DM tipo 1, o peptídeo C apresentará baixas taxas
sanguíneas, enquanto que, no DM tipo 2, poderá se apresentar em níveis normais ou altos. Recentemente, descobriu-se
que esse peptídeo C também possui atividade biológica, que está aparentemente restrita a um efeito na camada
muscular das artérias.
Ação da Insulina.
A insulina pode ser classificada como um hormônio anabólico, pois tende a estocar a glicose. Portanto, de um
modo geral, podemos destacar as seguintes funções da insulina:
 Estimular a captação da glicose pelo tecido muscular, onde a glicose é armazenada na forma de glicogênio
muscular.
 Aumentar a captação da glicose sanguínea pelas células hepáticas, onde é convertida em glicose 6-fosfato pela
glicoquinase.
 Ativar a glicogênio-sintetase, de modo que a glicose 6-fosfato seja convertida em glicogênio e armazenada no
fígado.
 Inativar a glicogênio fosforilase (enzima que decompõe o glicogênio hepático em glicose).
 Promove a conversão do excesso de glicose em ácidos graxos que são armazenados no tecido adiposo na
forma de ácidos graxos livres e glicerol.
De um modo mais específico, no que diz respeito à ação da insulina em nível tecidual, temos:
 No fígado:
 Promove o estoque de glicose como glicogênio
 Aumenta a síntese de triglicerídeos
 Inibe a glicogenólise e inibe a gliconeogênese (formação de glicose a partir de outros substratos),
justificando seu efeito hipoglicêmico.
 No músculo esquelético e no tecido adiposo (dependem de insulina):
 A insulina aumenta o número de transportadores de glicose na membrana celular (GLUT-4), aumentado
deste modo a captação de glicose.
 Aumento da síntese do glicogênio muscular.
 Aumenta a síntese protéica.

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 No tecido Adiposo:
 Aumenta o estoque de Triglicer„deos (estimula a lipase lipoprot€ica e inibe a lipase intracelular)
 Transporte de glicose para dentro da c€lula
OBS
2
: Efeito da insulina sobre a captação e utilização de glicose pelo cérebro. A insulina exerce pouco ou nenhum
efeito sobre a capta‚‡o ou a utiliza‚‡o de glicose pelo c€rebro. As c€lulas do c€rebro s‡o permeˆveis ‰ glicose e podem
utilizˆ-las sem a intermedia‚‡o da insulina. O c€rebro utiliza preferencialmente a glicose como fonte de energia. Por isso,
€ essencial que o n„vel sangu„neo de glicose seja sempre mantido acima de um n„vel cr„tico. Quando a glicemia cai a um
n„vel muito baixo (<40mg/dl), ocorre o choque hipoglicŠmico, que se caracteriza por irritabilidade nervosa progressiva
que leva ao desfalecimento, convuls‡o e coma.
Ação da insulina com relação à Fisiologia Pancreática.
O nosso organismo trabalha com todos os recursos poss„veis para manter os
n„veis normais de glicemia, mantendo-os abaixo de 100 mg/dl e acima de 40 mg/dl. Para
que este balan‚o seja efetivo, € necessˆrio um controle especial na secre‚‡o de insulina
(horm‹nio hipoglicemiante) e do glucagon (horm‹nio hiperglicemiante) pelo p†ncreas.
Quando os n„veis glicŠmicos aumentam, as c€lulas β pancreˆticas produzem e
secretam a insulina, que age no f„gado, tecido muscular e adiposo, estimulando a
forma‚‡o de glicogŠnio, s„ntese de gordura e prote„nas, utiliza‚‡o de glicose como fonte
de energia, etc. – todas estas a‚ƒes apresentando um objetivo: diminuir os n„veis de
glicose no sangue. De modo contrˆrio, quando os n„veis de glicose baixam (como na
hipoglicemia), as c€lulas α do p†ncreas passam a produzir o glucaon (horm‹nio
hiperglicemiante) que, por sua vez, vai fazer o contrˆrio da insulina: converter as reservas
de glicogŠnio em glicose e promover a gliconeogŠnese, estabelecendo o aumento dos
n„veis glicŠmicos no intuito de manter a homeostase glicŠmica.
OBS3
: Al€m do glucagon e da insulina, existem outros horm‹nios importantes na manuten‚‡o da
homeostase glicŠmica. As incretinas (sendo o GLP-1 o principal representante do grupo), por
exemplo, s‡o horm‹nios intestinais produzidos quando a glicose chega ao intestino (vide figura ao
lado). Portanto, assim que o indiv„duo se alimenta e a glicose alcan‚a a luz do intestino, o GLP-1 €
produzido e secretado, se encarregando de estimular as c€lulas β a produzir insulina e diminuir a
produ‚‡o de glucagon em n„vel pancreˆtico. Tais fen‹menos contribuem para diminuir os n„veis
sangu„neos de glicose. Existem algumas medica‚ƒes para o tratamento da DM que funcionam
como as incretinas, justamente por serem análogos do GLP-1. Hˆ ainda cirurgias que transpƒem o
„lio terminal para a por‚‡o proximal do intestino, de modo que o „lio terminal entra em contato mais
rapidamente com o alimento, facilitando a libera‚‡o do GLP. Tais cirurgias s‡o conhecidas como
cirurgias metabólicas (a mesma que o apresentador Fausto Silva – o Faust‡o – realizou em 2010).

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Secreção da insulina.
Um dos principais est„mulos para a produ‚‡o
e secre‚‡o da insulina € o sinal molecular que a
glicose estabelece em n„vel pancreˆtico. A glicose
entra na c€lula β pancreˆtica por meio de
transportadores conhecidos como GLUT (glucose
transporter) – no caso espec„fico destas c€lulas
pancreˆticas, temos o GLUT-2.
Assim que entra na c€lula, a glicose sofre
metabolismo, sendo imediatamente convertida em
glicose-6-fosfato pela glicoquinase. Todo este
metabolismo da glicose € responsˆvel pela forma‚‡o
de ATP que fecha os canais de potˆssio da c€lula β.
Tal fechamento promove uma despolariza‚‡o da
membrana celular que estabelece a abertura de
canais de cˆlcio voltagem-dependentes, facilitando o
influxo deste „on.
O cˆlcio, por sua vez, entra na c€lula β
pancreˆtica e estimula a exocitose dos gr†nulos de
insulina, a qual serˆ lan‚ada em n„vel sangu„neo.
OBS
4
: Os canais de potˆssio da c€lula β pancreˆtica, que s‡o fechados pela a‚‡o do ATP formado pelo metabolismo da
glicose, s‡o compostos por duas subunidades – a Kir6.2 e a SUR1 (esta, mais externa). Existem certas altera‚ƒes
gen€ticas que interferem na produ‚‡o destes canais e que pode promover o desenvolvimento de diabetes por
dificuldade na secre‚‡o de insulina.
Mecanismo de ação da insulina.
A insulina, ap•s ser secretada, se liga ao seu
receptor espec„fico e promove a fosforila‚‡o do
substrato deste receptor. Esta fosforila‚‡o ativa uma
enzima chamada de PI-3 Quinase, responsˆvel por
promover a migra‚‡o do GLUT desde o citoplasma
at€ a membrana plasmˆtica, permitindo que a glicose
seja transportada para dentro da c€lula (e tenha,
assim, seus n„veis sangu„neos diminu„dos).
OBS
5
: Os principais de GLUT s‡o:
 GLUT-1: Hemˆcias, rins e c€rebro.
 GLUT-2: F„gado e p†ncreas; n‡o depende
de insulina, mas seu transporte aumenta
com a presen‚a desse horm‹nio.
 GLUT-3: Neur‹nios e placenta.
 GLUT-4: c€lulas musculares e adiposas, dependente de insulina.
 GLUT-5: parede do intestino delgado.
DEFINI„…O DE DIABETES MELLITUS (DM)
Como jˆ foi definido na introdu‚‡o deste cap„tulo, a DM € considerada como um grupo de doen‚as metab•licas
cuja caracter„stica principal € a hiperglicemia. De um modo geral, a DM tem vˆrias etiologias; contudo, € basicamente
resultante de dois mecanismos: deficiente secre‚‡o de insulina e/ou resistŠncia perif€rica ‰ a‚‡o da insulina.
Os principais tipos de DM, como veremos detalhadamente mais adiante, s‡o o DM tipo 1 e o DM tipo 2 (al€m de
outros tipos que tamb€m devem ser considerados). Em resumos, temos que:
 O DM tipo 1 caracteriza-se por uma deficiŠncia absoluta da secre‚‡o de insulina. Seu tratamento consiste no
uso de insulina ex•gena.
 O DM tipo 2 pode ser caracterizado por deficiŠncia da secre‚‡o da insulina associada ‰ resistŠncia perif€rica ‰
a‚‡o da mesma. Geralmente, o que prevalece € a resistŠncia ‰ a‚‡o da insulina, fazendo com que os pacientes,
al€m da hiperglicemia, apresentem hiperinsulinemia. Seu tratamento, inicialmente, consiste no uso de
hipoglicemiantes orais, que reduzem a resistŠncia.

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COMPLICA„†ES DA DM
A necessidade eminente de conseguir um diagn•stico precoce e instituir o tratamento da DM o mais rˆpido
poss„vel aos pacientes acometidos por esta doen‚a se faz importante devido ‰s complica‚ƒes associadas ‰
hiperglicemia cr‹nica, causando, principalmente, altera‚ƒes em n„vel vascular.
Podemos destacar complica‚ƒes agudas e complica‚ƒes cr‹nicas.
 Complicações agudas
 Cetoacidose diab€tica (mais comum no DM
tipo 1)
 Estado Hiperosmolar N‡o Cet•tico (mais
comum no DM tipo 2)
 Complicações crônicas:
 Retinopatia
 Nefropatia
 Neuropatia
 Aterosclerose, IAM, AVC, Gangrena.
CLASSIFICA„…O DA DM
Podemos citar os seguintes tipos:
 Diabetes mellitus tipo 1;
 Diabetes mellitus tipo 2;
 Outros tipos:
 Defeitos da Fun‚‡o da c€lula Beta
 Defeitos na A‚‡o da Insulina
 Doen‚as do P†ncreas ex•crino
 Endocrinopatias
 Induzido por Drogas (cortic•ides, principalmente)
 Infec‚ƒes
 Formas incomuns de Diabetes auto-imune
 S„ndromes gen€ticas associadas a DM
 DM gestacional;
 DM neonatal: Anormalidades do Cromossomo 6; Muta‚ƒes do KCNJ11 (Kir6.2); Muta‚ƒes do ABCC8 (SUR1);
S„ndrome IPEX / muta‚‡o do FOXP3; Muta‚‡o do IPF1(agenesia pancreˆtica); Muta‚‡o homozigota da
glucoquinase; S„ndrome Wolcott-Rallison (gene EIF2AK3); Muta‚‡o do PTF1A – hipoplasia cerebelar; Muta‚‡o
do Glis3 – hipotireoidismo e glaucoma.
DIABETES MELLITUS TIPO 1
Corresponde, aproximadamente, a 10 a 20% dos casos
de DM e resulta da destrui‚‡o das c€lulas beta pancreˆticas (que
correspondem a 90% das ilhotas de Langerhans). Quase sempre,
esta destrui‚‡o se dˆ por um mecanismo auto-imune.
O acometimento das c€lulas β pancreˆticas promove
uma deficiŠncia absoluta de insulina e, por esta raz‡o, o
tratamento para os pacientes com DM tipo 1 consiste no uso
indispensˆvel de insulina ex•gena.
Atualmente, muitos estudos s‡o feitos acerca dos fatores
desencadeantes do DM tipo 1. Vˆrias pesquisas indicam que
determinadas condições ambientais, quando associadas ‰
predisposição genética de alguns indiv„duos, podem levar ao
desenvolvimento da doen‚a. Tais fatores ambientais podem estar
relacionados com infec‚ƒes (virais, principalmente); contudo, n‡o
se sabe ao certo qual o agente etiol•gico envolvido. As
pesquisas, no entanto, continuam a ser realizadas no intuito de
buscar as causas verdadeiras para, s• ent‡o, instituir um
tratamento profilˆtico.
Características clínicas da DM tipo 1.
Quase sempre, pacientes com DM tipo 1 apresentam „ndice de massa corporal (IMC) normal. Contudo, a
obesidade n‡o exclui a suspeita, visto que, atualmente, o sedentarismo e o aumento da ingest‡o de gorduras saturadas
s‡o comuns. Inclusive, alguns autores consideram o DM tipo 1,5, que seria caracterizado pelo paciente que possui todas
as caracter„sticas cl„nicas de DM tipo 2 (obesidade, por exemplo), mas que apresenta uma alta dosagem de auto-
anticorpos plasmˆticos.
De um modo geral, a DM tipo 1 apresenta as seguintes caracter„sticas cl„nicas:
 Predomina em crian‚as e adolescentes (80% tŠm menos de 18 anos), mas pode ocorrer em qualquer idade
(inclusive em pessoas idosas);
 Acomete, quase sempre, pacientes com IMC normal ou diminu„do;
 Estˆ associada ‰ susceptibilidade gen€tica: HLA DR3 ou DR4 (95%)

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 Pode estar associada a outras doen‚as auto-imunes (vitiligo, lŽpus, hipotireoidismo auto-imune, etc.). Portanto,
quando um indiv„duo apresenta uma doen‚a auto-imune previamente diagnosticada e desenvolve diabetes,
suspeita-se, logo de imediato, da DM tipo 1.
Fisiopatologia da DM tipo 1.
A fisiopatologia da doen‚a estˆ associada com a hiperglicemia causada pela carŠncia de horm‹nios
hipoglicemiantes. A ausŠncia da produ‚‡o de insulina pelo p†ncreas faz com que os n„veis sangu„neos deste horm‹nio
n‡o aumentem em resposta aos n„veis de glicose sangu„nea. Isso faz com que a gliconeogŠnese seja cont„nua, e o
f„gado passa a contribuir para a hiperglicemia, no estado bem alimentado. A incapacidade do mŽsculo de captar glicose
na ausŠncia de insulina contribui ainda mais para a hiperglicemia. A gliconeogŠnese acelerada pela degrada‚‡o das
prote„nas mant€m a hiperglicemia mesmo no estado de jejum.
No que diz respeito ‰s complica‚ƒes agudas da DM tipo 1, a cetoacidose diab€tica (CAD) € a manifesta‚‡o
inicial em at€ 30% dos casos. Esta cetoacidose € devida ‰ lip•lise acelerada e ao acŽmulo de corpos cet‹nicos e „ons
hidrogŠnio. Pode haver ainda hipertrigliceridemia, pois VLDLs s‡o sintetizadas e liberadas pelo f„gado mais rapidamente
que essas part„culas possam ser depuradas do sangue pela lipase lipoprot€ica (cuja s„ntese depende de insulina).
Portanto, como veremos mais adiante, devemos tratar obrigatoriamente o paciente com DM tipo 1 lan‚ando m‡o
da Insulina.
Fases da DM tipo 1.
Podemos destacar as seguintes fases da DM tipo 1:
 Fase pr€-cl•nica: caracterizada n‡o pelo desenvolvimento da doen‚a, mas pela susceptibilidade gen€tica
comprovada e pela constata‚‡o de auto-imunidade contra c€lula beta (comprovada pela medi‚‡o sangu„nea
de auto-anticorpos).
 Insulite: fase inicial da doen‚a, caracterizada pela les‡o auto-imune da c€lula beta.
 In•cio cl•nico do Diabetes: fase em que os sintomas clˆssicos da doen‚a se manifestam. Geralmente, o
quadro cl„nico € iniciado com a cetoacidose diab€tica.
 Per•odo de “Lua de Mel”: per„odo em que, mesmo com a instala‚‡o da doen‚a, o paciente diab€tico do tipo
1 ainda apresenta n„veis basais de insulina. Esta fase deve ser devidamente identificada, uma vez que o
paciente jˆ necessita do uso de Insulina ex•gena, mas que deve ser administrada com parcim‹nia, visto que
o paciente ainda apresenta insulina end•gena a ser produzida.
 Diabetes estabelecido: fase em que os n„veis de Insulina terapŠutica devem ser ajustados de acordo com a
necessidade do paciente, visto que o mesmo jˆ apresenta, nesta fase, insuficiŠncia absoluta de insulina.
Classifica„…o da DM tipo 1.
O DM tipo 1 pode ser classificado em tipo 1A e tipo 1B:
 DM tipo 1A: estˆ relacionada com o mecanismo auto-imune e, por esta raz‡o, ao se dosar os auto-anticorpos
plasmˆticos, a dosagem se mostra positiva.
 DM tipo 1B: embora o paciente apresente todas as caracter„sticas cl„nicas da DM tipo 1, n‡o apresenta
positividade quanto a presen‚a de auto-anticorpos. Por esta raz‡o, € chamado de DM tipo 1 idiop†tico, que €
raro em indiv„duos brancos, sendo mais comum em africanos.
Auto-anticorpos relacionados ao DM tipo 1.
A auto-imunidade estˆ estritamente relacionada ao DM tipo 1. Existem alguns auto-anticorpos que se voltam
contra as c€lulas β das ilhotas pancreˆticas ou contra algumas enzimas presentes nestas c€lulas. Os mais comuns s‡o:
 Anti-descarboxilase do ˆcido glut†mico (GAD65)
 Anti-insulina (IAA)
 Anti-ilhota (ICA)
 Anti-tirosina fosfatases (IA2 e IA2B)
Estes anticorpos (um deles, ou mais) est‡o presentes no diagn•stico em 85 a 90% dos casos. Geralmente, sua
dosagem pode preceder o diagn•stico por meses ou anos e podem persistir por at€ 10 anos ou mais ap•s o diagn•stico
(principalmente o anti-GAD, sendo este o principal anticorpo a ser medido).
Este fato € importante pois a dosagem destes anticorpos em pacientes adultos, que apresentam diagn•stico de
DM tipo 1 hˆ mais de 10 anos, n‡o € mais indicada, visto que as ilhotas pancreˆticas jˆ devem estar praticamente todas
destru„das e sem apresentar ind„cios de auto-imunidade. Neste caso, devemos apenas realizar uma investiga‚‡o cl„nica
e manter (ou iniciar) o tratamento com Insulina – o teste terapŠutico confirmarˆ a suspeita.
Portanto, a presen‚a de um quadro cl„nico compat„vel com diabetes associado ‰ dosagem positiva destes anti-
corpos (principalmente o anti-GAD) confirma o diagn•stico de DM tipo 1. Contudo, a dosagem deve ser feita em at€, no
mˆximo, 10 anos da suspeita cl„nica.

10
OBS
6
: Existem formas monog‡nicas da DM tipo 1, isto é, causada pela mutação de apenas um gene. A S•ndrome
Poliglandular auto-imune tipo I, por exemplo, é causada por mutações no gene AIRE e, além de promover a diabetes,
promove ainda outros distúrbios associados como a candidíase mucocutânea, hipoparatireoidismo e Doença de
Addison. Trata-se, portanto, de uma síndrome auto-imune que envolve várias glândulas, incluindo o pâncreas, as
paratireóides e a glândula adrenal.
OBS
7
: Existe ainda o Diabetes Auto-imune Latente do Adulto (LADA), uma forma de DM 1 diagnosticada na vida
adulta (geralmente, entre 30 e 50 anos). Neste caso, a velocidade de destruição das células Beta é mais lenta, o que
pode confundir com a DM tipo 2. Geralmente, caracteriza-se por indivíduos adultos magros que desenvolvem diabetes e
que vinham se tratando fazendo uso de anti-diabéticos orais por cerca de 12 meses, mas que, de modo agudo, tiveram
que fazer uso de Insulina (o que não ocorre no paciente diabético do tipo 2; este, normalmente, só necessita fazer uso
de Insulina por volta de 10 anos de tratamento com anti-diabéticos orais). De fato, pacientes com LADA habitualmente
são diagnosticados como DM do tipo 2; mas que podem ser diferenciados por:
 Presença de auto-anticorpos: comprovando a auto-imunidade característica da DM do tipo 1.
 Níveis baixos de Peptídeo-C: o que significa que baixos níveis de insulina estão sendo produzidos e secretados
(o que não caracteriza o DM tipo 2, cujos níveis de peptídeo-C podem estar normais ou elevados). Como vimos
anteriormente, o peptídeo-C, por ser secretado junto a insulina (e não estar associado à Insulina exógena
terapêutica), quando dosado, nos fornece dados referentes à reserva pancreática da insulina (ver OBS
1
).
DIABETES MELLITUS TIPO 2
O DM tipo 2 representa cerca de 80 a 90% de todos os casos, manifestando-se, geralmente, em pacientes com
mais de 40 anos (mas que pode ocorrer em crianças e adolescentes, assim como a DM tipo 1). De fato, há um aumento
na incidência em crianças e adolescentes.
É comum a associação com obesidade e outros fatores de risco para doença cardiovascular (como a
hipertensão arterial sistêmica e as dislipidemias). Portanto, pacientes adultos, com mais de 40 anos, que apresentam
HAS e/ou DLP, com sintomas clássicos de diabetes, praticamente nos confirma o diagnóstico de DM tipo 2, sem a
necessidade de exames complementares.
Como sabemos, o paciente com DM tipo 2 apresenta níveis adequados (ou elevados) de insulina; no entanto
apresentam resistência à ação da mesma. Isso ocorre porque o número ou a afinidade dos receptores de insulina está
reduzido ou a insulina se liga normalmente aos receptores, porém a ativação dos transportadores de glicose é anormal.
Mecanismos Fisiopatolˆgicos da DM tipo 2.
Em resumo, a DM tipo 2 é caracterizada por dois eventos:
 Resistência à ação de Insulina
 Defeito na secreção de Insulina
A hiperglicemia na DM tipo 2 resulta de captação insuficiente de glicose pelos tecidos periféricos, especialmente
os músculos. A cetoacidose no diabetes tipo 2 é rara porque os adipócitos permanecem sensíveis à insulina sobre a
lipólise (o que não ocorre na DM tipo 1). Pode ocorrer hipertrigliceridemia com aumento das VLDLs, devido ao aumento
da velocidade da síntese hepática de novo de ácidos graxos e VLDLs.
OBS
8
: A perman‡ncia no estado bem alimentado resulta em obesidade e resist‡ncia ‰ Insulina. A obesidade é
causada quando o indivíduo permanece em estado tão bem alimentado que a gordura estocada não é consumida
durante a fase de jejum do ciclo. A obesidade sempre causa resist‡ncia ‰ insulina, visto que o número ou a afinidade
dos receptores de insulina está diminuída em alguns pacientes obesos. Outros apresentam ligação normal da insulina,
mas a resposta pós-receptores como a ativação do transporte de glicose é anormal. Quanto maior a quantidade de
gordura do organismo, maior a resistência das células à ação da insulina (levando ao desenvolvimento do diabetes tipo
2). O aumento do fator de necrose tumoral α (TNF-α) e a prote•na Resistina, produzidos pelas células adiposas de
indivíduos obesos, contribuem para a resistência à insulina.
Caracter•sticas cl•nicas da DM tipo 2.
Embora a maioria dos diabéticos do tipo 2 sejam obesos, 50% deles são assintom†ticos, o que geralmente leva
ao atraso no diagnóstico (cerca de 4 a 7 anos). Os sintomas clássicos da diabetes (poilúria, polidipsia, perda de peso,
etc.) são mais comuns no DM tipo 1.
Diferentemente da DM do tipo 1, a cetoacidose diabética não ocorre no DM tipo 2; contudo, a principal
complicação aguda clássica da DM tipo 2 é o estado hiperosmolar n…o-cetˆtico (EHNC), o que pode resultar em coma
(sendo uma das primeiras manifestações do DM tipo 2; ver OBS
9
).
As complicações crônicas da DM tipo 2 chegam a ser comuns (diferentemente do que ocorre no DM tipo 1), visto
que o diagnóstico geralmente não é realizado de maneira efetiva. Por esta razão, a DM tipo 2 é caracterizada por uma
elevada morbidade (devido à perda da visão, insuficiência renal, IAM, amputação de membros inferiores, etc.), além de
expressar uma mortalidade duas a três vezes maior que a DM tipo 1.

11
OBS
9
: Coma hiperosmolar. É uma complicação típica do DM tipo 2, que se desenvolve após período prolongado de
hiperglicemia (> 500mg/dL). O coma hiperosmolar pode ser a primeira crise de um indivíduo portador de diabetes tipo 2
não diagnosticada, sendo particularmente comum em idosos. A hiperglicemia agravada pela não administração da
insulina ou hipoglicemiantes, por uma infecção, resulta na perda de água urinária, glicose e eletrólitos (sódio, cloreto e
potássio). A diurese osmótica reduz o volume de sangue circulante (hipovolemia), resultando na liberação de hormônios
que agravam a resistência da insulina e a hiperglicemia. Nesta condição, a hiperglicemia torna-se bastante elevada
(>1000mg/dL), resultando na desidratação e coma (não-cetótico devido à presença da insulina, que sensibiliza os
adipócitos inibindo a lipólise e, com isso, os níveis de ácidos graxos livres não são elevados). Portanto, o coma
hiperosmolar é a condição na qual a concentração de sódio e glicose está elevada no líquido extracelular (sangue),
provocando a saída de água do espaço intracelular para o extracelular. Isto resulta em desidratação, estado de
inconsciência e coma profundo. A terapia emergencial consiste em restaurar o equilíbrio hidroeletrolítico e administração
de insulina.
De um modo geral, o tratamento inicial do DM tipo 2 consiste no uso de antidiabético oral para sensibilizar as
células à ação da insulina; contudo, é comum a lenta e progressiva exaustão da capacidade secretória de insulina, o que
pode levar cerca de 10 anos. Daí a necessidade do uso de Insulina em pacientes com DM tipo 2 crônica.
Fatores de Risco para DM tipo 2.
 Obesidade
 História Familiar de DM
 Idade acima de 45 anos
 Diagnóstico prévio de Intolerância à glicose
 Hipertensão arterial sistêmica (HAS)
 Dislipidemias (DLP)
 Tabagismo
 História de DM gestacional ou macrossomia
fetal
 Sedentarismo
 Síndrome do ovário policístico (SOP)
Diferenças entre DM tipo 1 e DM tipo 2.
DM tipo 1 DM tipo 2
Início usuall Crianças e adolescentes > 40 anos
Frequência relativa 10% 90%
Prevalência 0,1% a 0,3% 7,5%
Concordância em gêmeos
idênticos
Até 50% 80 a 90%
Associação com HLA Sim Não
Anti-GAD/ ICA Geralmente presentes Ausentes
Peptídeo- C sérico Baixo Normal ou elevado
Peso usual ao diagnóstico Baixo Elevado (80% obesos)
Sintomas clássicos Quase sempre presentes 50% assintomáticos
Complicação aguda característica Cetoacidose diabética EHNC
OUTROS TIPOS MENOS COMUNS DE DIABETES
Outros tipos menos prevalentes de diabetes, pouco conhecidos por leigos, serão mais detalhados agora.
Defeitos da Função da célula Beta.
O MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) é um tipo específico de diabetes que não é tão raro,
apresentando-se de forma bastante semelhante à DM mitocondrial. Não há, nestes dois casos, resistência à ação da
insulina, mas sim, defeitos na secreção da insulina. Por esta razão, as características clínicas destes pacientes serão
semelhantes ao diabético tipo 1, mas cuja dosagem dos anticorpos é negativa.
O MODY consiste em uma alteração genética autossômica dominante cujo diagnóstico, geralmente, se dá de
maneira precoce (antes dos 25 anos). Por ser um distúrbio autossômico dominante, é comum que haja, pelo menos,
outras gerações acometidas, mostrando um histórico familiar muito forte.
Ocorre, nesta doença, um defeito na secreção de insulina originado por mutação nos fatores de transcrição que
regulam a expressão do gene de insulina. Os pacientes acometidos por MODY não são obesos.
Por apresentar tais características, cerca de 10% dos pacientes diagnosticados como portadores de DM tipo 1
são, na verdade, portadores de MODY (daí a importância de se dosar os auto-anticorpos, como o anti-GAD).
Podemos destacar os seguintes tipos de MODY:
 MODY 1 (HNF 4 alfa): redução de TG
 MODY 2 (glucoquinase): hiperglicemia leve
 MODY 3 (HNF 1 alfa): mais comum; resposta
exagerada a sulfoniluréia;
 MODY 4 (IPF-1): agenesia pancreática
 MODY 5 (HNF 1 beta): anormalidades urogenitais
renais, atrofia pancreática
 MODY 6 (NeuroD1)

12
O diagn•stico diferencial do MODY com rela‚‡o ao DM tipo 1 deve ser efetivo, visto que o esses pacientes
respondem bem ao uso de antidiab€ticos orais, diferentemente dos diab€ticos tipo 1, que necessitam do uso de insulina.
Para isso, devemos realizar a dosagem dos auto-anticorpos (que est‡o ausentes no MODY e no DM tipo 1B, o que
prova a necessidade de realizar uma investiga‚‡o diagn•stica mais espec„fica) e estudo por mapeamento genético
(para diferenciar o MODY do DM tipo 1B e, assim, confirmar o diagn•tico). Como o MODY tipo 3 € o subtipo mais
frequente desta doen‚a, geralmente podemos iniciar a investiga‚‡o dosando o HNF 1 alfa, o qual se mostrarˆ alterado.
Defeitos na ação da Insulina.
DistŽrbios por defeitos na a‚‡o da insulina – que n‡o o DM tipo 2 – s‡o eventos mais raros, dificilmente vistos no
ambulat•rio m€dico. Os principais s‡o:
 Mutação no Receptor da Insulina
(Lepreuchanismo): doen‚a caracterizada pela
resistŠncia ‰ insulina que acomete,
principalmente, rec€m-nascidos, promovendo
retardo do crescimento intra-uterino. As crian‚as
acometidas por esta doen‚a apresentam fˆcies
elfin-like e ausŠncia de tecido adiposo
subcut†neo. • vˆlido lembrar que a insulina, por
ser um horm‹nio anab•lico, estimula a s„ntese de
triglicer„dios e a s„ntese prot€ica. Como estes
pacientes apresentam uma exagerada resistŠncia
‰ insulina, eles experimentam de uma atrofia
importante do tecido adiposo.
 Diabetes lipoatrófico (Lipoatrofia generalizada
ou Síndrome de Berardinelli): distŽrbio causado
por uma severa resistŠncia ‰ insulina. O paciente
se apresenta com caracter„sticas acromegal•ides,
hepatomegalia, aumento s€rico de triglicer„deos e
hipertrofia muscular (apresentando aparŠncia
atl€tica, mesmo quando crian‚as). Neste caso, o
tratamento consiste no uso de medica‚ƒes que
diminuam a resistŠncia ‰ insulina.
 Mutação do Receptor do PPAR gama
Doenças do pâncreas exócrino.
 Pancreatite (Etilismo)
 Trauma
 Neoplasia
 Fibrose C„stica
 Hemocromatose
 Pancreatopatia Fibrocalculosa
Endocrinopatias.
 Acromegalia (por estar relacionada ‰ secre‚‡o de horm‹nios do crescimento – GH)
 S„ndrome de Cushing
 Glucagonoma (tumor secretante de glucagon, horm‹nio hiperglicemiante)
 Feocromocitoma (tumor produtor de catecolaminas)
 Hipertireoidismo
 Aldosteronoma
 Somatostinoma
Diabetes induzida por drogas.
 Glicocortic•ides
 Fenito„na
 Horm‹nio Tireoidiano
 Tiaz„dicos
 Alfa-Interferon
 Inibidores de Protease
 ’cido nicot„nico
 Diaz•xido

13
Infecções.
S‡o causas raras de diabetes. Dentre as principais, podemos destacar:
 Rub€ola CongŠnita
 Citomegalov„rus
 Outros
Formas incomuns de Diabetes auto-imune.
 Síndrome Stiff-Man: al€m da hiperglicemia, observa-se rigidez da musculatura axial associada a espasmos
dolorosos. • mais frequente no sexo feminino e estˆ associada a n„veis muito altos de anti-GAD.
 Anticorpo anti-receptor de Insulina
Síndromes Genéticas.
 S„ndrome de Down (trissomia do 21)
 S„ndrome de Klinefelter (XXY)
 S„ndrome de Turner (XO)
 S„ndrome de Wolfram: muta‚‡o no gene WFS1 caracterizada por Diabetes insipidus, DM, Atrofia •ptica, surdez.
 Síndrome de Laurence Moon (Bardet Biedl): Hipogonadismo; Obesidade (ghrelina aumentada); Retinite
Pigmentar; Baixa estatura; Polidactilia.
 S„ndrome de Prader-Willi: Hipogonadismo Hipogonadotr•fico; Obesidade (ghrelina aumentada); Retardo mental;
Baixa estatura.
DIABETES GESTACIONAL
A DM gestacional € a principal complica‚‡o metab•lica da gravidez. Geralmente se manifesta a partir da 24“
semana, caracterizada por uma resistŠncia ‰ insulina que ocorre na segunda metade da gravidez. Tal resistŠncia resulta
do efeito hiperglicŠmico de vˆrios horm‹nios (lactogŠnio placentˆrio, cortisol e estrogŠnio) e da degrada‚‡o da Insulina
por enzimas da membrana placentˆria.
Habitualmente, a DM gestacional reverte ap•s o parto; contudo, em alguns casos, pode persistir. Por esta raz‡o,
cerca de 6 semanas ap•s o parto, € prudente repetir o teste de toler†ncia oral ‰ glicose (TTGO) para avaliar a
persistŠncia da diabetes.
A DM gestacional pode causar algumas complica‚ƒes obst€tricas importantes (tais como: polidr†mnio, toxemia
grav„dica, ruptura prematura de membranas amni•ticas) e repercussƒes fetais (como macrossomia fetal).
Fatores de risco para diabetes gestacional.
 Risco alto: para estas pacientes, devemos
realizar glicemia de jejum ou TTGO com 75g e
testar na 24“ – 28“ semanas.
 Obesidade grave
 Hist•ria de DM gestacional ou filho com
macrossomia fetal
 Presen‚a de glicosŽria
 Diagn•stico de s„ndrome de ovˆrio polic„stico
 Forte hist•ria familiar de DM2
 Baixo risco: testar na 24“ – 28“ semanas.
 Idade menor que 25 anos
 Peso normal antes da gravidez
 AusŠncia de hist•ria pr€via de intoler†ncia ‰
glicose
 Sem diagn•stico de SOP
 AusŠncia de hist•ria de DM2 em parentes de
1” grau
 Sem hist•ria de aborto
 Membro de um grupo €tnico de baixa
prevalŠncia de DM

14
Diagnóstico de diabetes gestacional.
No que diz respeito ‰ diabetes gestacional, podemos realizar exames para rastreamento e para a confirma‚‡o
diagn•stica.
 Rastreamento:
o Glicemia de jejum (negativo <
85). Se positivo, devemos optar
por exames de confirma‚‡o.
o Glicemia 1h ap•s 50g de glicose
≥ 140. Se positivo, devemos optar
por exames de confirma‚‡o.
Contudo, se a glicemia 1h ap•s
50 g de glicose for >185, tem-se o
diagn•stico jˆ confirmado.
 Confirmação:
o Glicemia 2h ap•s 75g de glicose
≥ 140 confirma o diagn•stico de
diabetes gestacional (ver OBS
10
).
o Duas ou mais glicemias alteradas
no TTOG 3h (utilizando 100g de
glicose). Este teste vem sendo
menos utilizado devido ao seu
longo tempo de dura‚‡o.
OBS
10
: Como veremos mais adiante (Diagnóstico Laboratorial), € poss„vel notar que para o diagn•stico confirmado de
diabetes gestacional, os valores lim„trofes de glicemia s‡o reduzidos. Veremos mais adiante, por exemplo, que para a
confirma‚‡o de DM por meio da glicemia 2h ap•s 75g de glicose s• € feita quando estes valores s‡o maiores que 200
mg/dl, enquanto que, para o diagn•stico de diabetes gestacional, os valores s• necessitam ser maiores que 140 mg/dl.
SINTOMAS DA DIABETES MELLITUS
50% dos pacientes com DM tipo 2 s‡o assintomˆticos. Quando se manifestam, os principais sintomas s‡o:
 Polifagia;
 PoliŽria (aumento do volume urinˆrio) e polaciŽria (aumento da frequŠncia urinˆria);
 Lesƒes de dif„cil cicatriza‚‡o nas extremidades inferiores;
 Perda de peso no DM tipo 1 ou tipo 2 descontrolado;
 Ganho de peso no DM tipo 2;
 Des†nimo, fraqueza, fadiga;
 Infec‚ƒes frequentes;
 Polidipsia (sede excessiva);
 Altera‚ƒes visuais (vis‡o turva).

15
EXAME CL•NICO E COMPLEMENTAR DIRIGIDO PARA PACIENTES COM DIABETES
No ambulatório endocrinológico, muitos pacientes já chegam com o diagnóstico (ou a suspeita) de diabetes
mellitus. Portanto, devemos realizar um exame clínico, incluindo uma anamnese dirigida e um exame físico minucioso,
no intuito de fundamentar hipóteses diagnósticas e adotar condutas adequadas.
Devemos, portanto, adotar o seguinte roteiro:
 Anamnese
 Identificação e, sobretudo, idade;
 Queixa de diabetes e tempo do diagnóstico;
 Medicações em uso para DM;
 Sinais de descompensação: polidipsia, poliúria, perda de peso, etc.
 Sinais de hipoglicemia
 Antecedentes patológicos: HAS, dislipidemias, tagagismo, etilismo, etc.
 Antecedentes Familiares de DM, IAM, AVC, etc.
 Exame físico
 Exame do aparelho pulmonar
 Exame do aparelho cardiocirculatório
 Medição da pressão arterial em decúbito e, 3 minutos depois, medição da PA em ortostase.
 Exame físico da tireóide;
 Exame do abdome;
 Exame das extremidades;
 Medição do peso, da altura e do IMC (kg/m
2
);
 Circunferência abdominal;
 Exame oftalmológico (fundo de olho).
 Exames laboratoriais sugeridos
 Hb Glicada (HbA1C)
 Glicemia de jejum
 Glicemia (pós-prandial)
 TGO e TGP
 Uréia e creatinina
 Triglicerídeos e colesterol total (LDL, HDL) CPK
 TSH e T4 livre
DIAGN‡STICO LABORATORIAL
Os seguintes testes laboratoriais podem ser utilizados para o diagnóstico da DM:
 Glicemia de jejum: teste padrão para o diagnóstico de diabetes. Consiste na medição sanguínea de glicose
após um jejum de 8 a 10 horas. Atualmente, o valor normal de glicemia de jejum é abaixo de 100 mg/dl. Sabe-se
que a hiperglicemia de jejum reflete a produção hepática de glicose.
 Teste de Tolerância oral à glicose (TTGO): para a realização deste teste, dosa-se a glicemia 2 horas após a
ingestão de 75g de glicose (1,75g/Kg de glicose para crianças, até o máximo de 75g). É necessário orientar ao
paciente que faça, antes do teste, 3 dias de dieta sem restrição de carboidratos, mantendo uma ingestão
superior a 150g de carboidratos/dia (caso contrário, isto é, se o paciente fizesse dieta antes do exame, ele já
estaria tratando a diabetes, podendo diminuir a sensibilidade do exame). A indicação do TTGO é feita quando os
valores da glicemia em jejum são superiores a 100mg/dL, porém, inferiores a 126 mg/dL. Assim, quando a
glicemia do paciente se encontra entre esses valores, é necessário se realizar o TTGO, também conhecido por
PTGO (prova de tolerância à glicose oral), no qual, os valores iguais ou superiores a 140 mg/dl mas inferiores a
200 mg/dl, vão indicar a intolerância à glicose. Valores acima de 200 mg/dl é um critério diagnóstico para
diabetes. Tendo em conta que os valores normais são, em jejum, inferiores a 100 mg/dl e 2h após refeição
inferiores a 140 mg/dl.
 Hemoglobina glicosilada (HbA1C): avaliação do controle glicêmico a longo prazo (3 a 4 meses). A HbA1C é
uma forma de hemoglobina presente naturalmente no sangue humano que é útil na identificação de altos níveis
de glicemia durante períodos prolongados. Este tipo de hemoglobina se forma a partir de reações não
enzimáticas entre a hemoglobina e a glicose. Quanto maior a exposição da hemoglobina a concentrações
elevadas de glicose no sangue, maior é a formação dessa hemoglobina glicosilada (através de uma reação
irreversível). Como a vida média da glicose é de cerca de 120 dias (4 meses), a medição da HbA1C serve como
parâmetro ideal para identificar a concentração média de glicose no sangue durante os últimos três a quatros
meses, ignorando alterações de concentração episódicas. Isto é útil no diagnóstico de diabetes, mesmo que o
doente se abstenha de consumir produtos com glicose dias antes da consulta, de forma a esconder a sua
situação ou a incorreta ingestão de alimentos, tendo em conta a sua condição. Também se evita assim que
certos fatores que alteram a concentração de glicose do sangue por curtos períodos (como por exemplo, o stress
) possam indicar um falso diagnóstico.

16
 Frutosaminas: reflete o controle glicŠmico dos Žltimos 15 dias, aproximadamente. Contudo, trata-se de um
exame mais caro, restrito para alguns laborat•rios, e que sofre altera‚ƒes devido ao aumento ou diminui‚‡o de
prote„nas plasmˆticas. Pode ser substitu„do pela HbA1C. A indica‚‡o da medi‚‡o da frutosamina resume-se
para pacientes que apresentam altera‚ƒes da hemoglobina e que tem condi‚ƒes de bancar com este exame em
laborat•rios particulares.
 Glicosúria: € um exame pouco utilizado na prˆtica m€dica hoje em dia, visto que a excre‚‡o de glicose pela
urina s• acontece quando a glicemia se encontra acima de 180mg/dl, o que € considerado um valor muito alto.
 Pesquisa de corpos cetônicos: importante para o acompanhamento de pacientes com diabetes
descompensada, principalmente no que diz respeito ao diab€tico do tipo 1, no intuito de realizar o diagn•stico de
cetoacidose diab€tica.
 Dosagem do peptídeo C: para avaliar a reserva end•gena de insulina. Este exame € importante apenas para
pacientes cujo caso cl„nico seja duvidoso – portanto, dispensa-se este exame para pacientes que apresentem
quadro cl„nico clˆssico de DM tipo 1 ou tipo 2. De um modo geral, o pept„deo C vai estar diminu„do no DM tipo 1
e normal ou aumentado no DM tipo 2.
 Dosagem de auto-anticorpos contra a célula beta: para diagn•stico de diabetes tipo 1. • um exame caro, n‡o
fornecido pelo SUS, restrito para casos necessˆrios para que se estabele‚a o diagn•stico diferencial da DM tipo
1 com outros tipos menos comuns.
OBS
11
: A medi‚‡o da glicemia por meio da fita de glicemia n‡o € par†metro para diagn•stico, mas serve para o controle
diˆrio e domiciliar da glicemia do portador de diabetes.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Para o diagn•stico laboratorial de diabetes, devemos ter pelo menos um dos seguintes crit€rios positivo:
1. Duas Glicemias de jejum ≥ 126mg/dl
2. Glicemia ao acaso ≥ 200mg/dl e sintomas de hiperglicemia (poliŽria, polidipsia e perda de peso inexplicada)
3. Glicemia 2h ap•s 75 g de glicose (TTGO) ≥ 200mg/dl; para gestantes, ≥140mg/dl.
CATEGORIAS DE TOLERÂNCIA À GLICOSE
COMPLICA„†ES CRˆNICAS DO DIABETES MELITO
Antes mesmo de estudar o tratamento espec„fico da diabetes, devemos entender a import†ncia de tratˆ-la. O
principal objetivo de realizar um diagn•stico precoce e instituir um tratamento adequado € evitar o desenvolvimento de
complicações crônicas.
Dentre as principais complica‚ƒes destacamos: retinopatia, nefropatia, neuropatia, doen‚a cardiovascular, etc.
De um modo geral, temos:
 A diabetes € a principal causa de novos casos de insuficiŠncia renal;
 Aumenta de 2 a 4 vezes os riscos de eventos/doen‚as cardiovasculares;
 Constitui a principal causa de novos casos de cegueira em adultos de 20 – 74 anos de idade;
 Principal causa de amputa‚ƒes traumˆticas das extremidades inferiores.
NEFROPATIA DIABÉTICA
Cerca de 20 a 40 % dos pacientes diab€ticos apresentam nefropatia diab€tica. 1/3 dos pacientes com DM tipo 2
desenvolvem nefropatia diab€tica, o que representa um nŽmero bastante significante.
A nefropatia diab€tica (ND) consiste na causa mais comum de insuficiŠncia renal cr‹nica terminal (IRnCT) nos
EUA, al€m de aumentar o risco de HAS e de DCV. Geralmente, pacientes com DM tipo 2 jˆ apresentam HAS mesmo
antes do diagn•stico da nefropatia diab€tica, enquanto que o paciente portador de DM tipo 1 s• manifesta sinais de HAS
quando passa a apresentar nefropatia diab€tica.
A ND consiste em uma complica‚‡o potencialmente preven„vel, atrav€s do controle glicŠmico, da PA e das
dislipidemias.
Teste laboratorial Valores
Glicemia de jejum (GJ) normal < 100 mg/dl
GJ alterada (pr€-diabetes) ≥ 100 e <126
Diabetes mellitus Duas glicemias de jejum ≥ 126
Diabetes mellitus Glicemia ao acaso ≥ 200 (em paciente sintomˆtico)
Diabetes mellitus Glicemia de 2h no TTOG ≥ 200
Toler†ncia diminu„da ‰ glicose Glicemia de 2h no TTGO ≥ 140 e <200

17
O acometimento glomerular ocorre ap•s cerca de 5 a 10 anos, sendo este acometimento caracterizado por um
espessamento da membrana basal glomerular. A altera‚‡o caracter„stica da nefropatia diab€tica € a
glomeruloesclerose , isto €: esclerose intercapilar difusa ou nodular da matriz mesangeal (lesão de Kimmelstiel-Wilson,
les‡o nodular caracter„stica da ND, mas n‡o € patognom‹nica). Pode-se observar ainda deposi‚‡o excessiva de
prote„nas na matriz extracelular nos glom€rulos.
Fisiopatologia da nefropatia diabética.
Vˆrios mecanismos relacionados ‰ hiperglicemia cr‹nica levam ‰ les‡o renal. Entre eles, destacamos:
 A glicação não-enzimática de algumas subst†ncias e seu dep•sito em n„vel glomerular, causando oclus‡o desta
estrutura;
 Ocorre aumento da atividade da via dos poli•is: o excesso de glicose € convertido em sorbitol, gra‚as ‰ a‚‡o da
enzima aldolase redutase, o que leva a um estresse hiperosmótico em n„vel renal;
 Forma‚‡o de esp€cies reativas de oxigŠnio (ROS), o que leva a um estresse oxidativo;
 Ativa‚‡o do sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Manifestações clínicas.
Pacientes portadores de nefropatia diab€tica podem desenvolver proteinŽria, hipertens‡o arterial sistŠmica e
uremia progressiva. Geralmente, tais pacientes apresentam apenas a proteinŽria (sem hematŽria) que, se n‡o tratada,
culmina com o surgimento da HAS e da insuficiŠncia renal.
Caso o paciente com suspeita de ND apresente insuficiŠncia renal, mas n‡o apresente proteinŽria, devemos
investigar outra causa de acometimento renal (sendo necessˆrio, neste caso, o uso da bi•psia renal, por exemplo), visto
que a proteinŽria € bastante caracter„stica da ND.
Fatores de risco para ND.
 Dura‚‡o do DM
 Fatores gen€ticos
 Mau controle glicŠmico
 HAS
 Tabagismo
 Dislipidemia
 MicroalbuminŽria
 Obstru‚‡o urinˆria Fatores de risco para progress‡o
 ITU de repeti‚‡o
 Uso de Drogas Nefrot•xicas
Diagnóstico da Nefropatia Diabética.
O principal exame a ser utilizado para o rastreamento da ND € a Microalbuminúria (30 a 300mg/24h). Para
pacientes com diabetes tipo 2, devemos realizar o exame logo ao diagn•stico e seguir medindo anualmente, servindo
como um marcador do desenvolvimento de nefropatia em DM 2. Para pacientes com DM tipo 1, devemos realizar a
MicroalbuminŽria logo depois de 5 anos do diagn•stico. A MicroalbuminŽria tamb€m serve como um marcador de risco
de doen‚a cardiovascular.
De uma forma geral, o screening da ND por meio da anˆlise da fun‚‡o glomerular deve atender as seguintes
indica‚ƒes:
 Dosar excre‚‡o de albumina em todos pacientes com:
 ‰ DM 1 com dura‚‡o ≥ 5 anos
 ‰ DM 2 ao diagn•stico;
 Medir Creatinina pelo menos anualmente em todos adultos com DM.
Contudo, para o diagn•stico da nefropatia diab€tica, podemos lan‚ar
m‡o, inicialmente, do sumˆrio de urina mesmo antes de dosar a
microalbuminŽria (at€ porque este exame n‡o € disponibilizado pelo SUS).
Caso a proteinŽria seja positiva (o que jˆ significa macroalbuminúria), n‡o €
mais necessˆrio solicitar a microalbuminŽria, mas sim, dosar a proteinŽria
de 24h. Contudo, caso a proteinŽria seja negativa, vale a pena solicitar a
dosagem da microalbuminŽria.

18
Excreção Urinária de Albumina (EUA)
Categoria Amostra de 24h (mg/24h)
Amostra de 12h
(mcg/min)
Amostra isolada
(mg/mg de Cr)
Normal < 30 < 20 < 30
MicroalbuminŽria 30 a 300 20 a 200 30 a 300
MacroalbuminŽria > 300 > 200 > 300
Alguns fatores podem aumentar a microalbuminŽria transitoriamente, o que deixa o teste menos espec„fico. S‡o
eles: DM descompensado; Exerc„cios; Infec‚ƒes; Febre; Ingesta prot€ica excessiva; HAS n‡o controlada; ICC; Lit„ase
urinˆria. Evitar alguns destes fatores e controlar outros s‡o indica‚ƒes necessˆrias antes de realizar o exame, evitando
assim resultados falso-positivos para nefropatia diab€tica. Da„ a import†ncia de se repetir o teste.
Estágios da Nefropatia Diabética.
Anormalidades
Funcionais
Tempo de DM Anormalidade Anormalidades estruturais Tratamento sugerido
I. Hipertrofia
Hiperfiltra‚‡o
Presente no
diagn•stico
↑ RFG Aumento do tamanho Renal
Acompanhamento cl„nico
e controle glicemico.
II. Lesƒes Renais
AusŠncia de Sinais
Cl„nicos
2 – 3 anos ↑ RFG
Espessamento da MB e
mesangial
Acompanhamento cl„nico
e controle glicemico.
III. Nefropatia
incipiente
7 – 15 anos
EUA = 30 –
300mg/dia
Esclerose glomerular com
microalbuminŽria positiva
Uso de iECA (Captopril,
Inalapril)
IV. Nefropatia
Cl„nica
10 – 30 anos EUA > 300
Glomeruloesclerose difusa ou
nodular com macroalbuminŽria
Uso de iECA (Captopril,
Inalapril)
V. Doen‚a renal em
estˆgio final
20 – 40 anos
RFG < 10ml/min
Cr ≥ 10mg/dl
Glomeruloesclerose
disseminada e/ou insuficiŠncia
urinˆria
Hemodiˆlise
Tratamento da Nefropatia Diabética.
Anormalidades Funcionais Tratamento
I. Hipertrofia
Hiperfiltra‚‡o
Controle glicêmico adequado
N‡o fumar
Controle da HAS
Tratamento da DLP
Evitar Dieta hiperprot€ica
II. Lesƒes Renais
AusŠncia de Sinais Cl„nicos
III. Nefropatia incipiente Controle glicŠmico adequado
N‡o fumar
Tratamento da HAS e DLP
IECA (mesmo em normotensos)
Dieta hipoprot€ica (0,8g/KG)
IV Nefropatia Cl„nica
V. Doen‚a renal em estˆgio final Diˆlise peritoneal, hemodiˆlise ou TX
As recomenda‚ƒes gerais no que diz respeito ao tratamento da nefropatia diab€tica s‡o:
 Otimizar controle glicêmico: reduz o in„cio da microalbuminŽria e a progress‡o de micro para
macroalbuminŽria.
 Otimizar controle da PA: reduz o desenvolvimento e progress‡o da nefropatia.
 Inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA) ou Antagonistas do receptor de Angiotensina:
importante por promover a preven‚‡o ou retardo no surgimento de microalbuminŽria; retarda a progress‡o da
Nefropatia; retardam a progress‡o de microalbuminŽria para macroalbuminŽria. O efeito renoprotetor dos iECA
€ independente de sua capacidade hipotensora. Por serem medicamentos nefroprotetores e anti-hipertensivos,
os iECA e os antagonistas dos receptores de angiotensina s‡o as drogas de escolha para o tratamento da
hipertens‡o arterial no paciente diab€tico, mesmo que este paciente n‡o apresente nefropatia diab€tica.
NEUROPATIA DIABÉTICA
A neuropatia diab€tica consiste na presen‚a de sintomas e/ou sinais de disfun‚‡o dos nervos perif€ricos em
pessoas com DM, ap•s a exclusão de outras causas (neuropatia alcoolica, deficiŠncias vitam„nicas, hipotireoidismo e
doen‚as infecciosas, lesƒes nervosas).
O acometimento neuropˆtico da diabetes abrange altera‚ƒes estruturais e funcionais de fibras nervosas
sensitivas, motoras e autonômicas de carˆter revers„vel ou n‡o, afetando cerca de 40 – 50% dos pacientes com DM
tipo 2.

19
As principais formas de neuropatias diab€ticas s‡o:
 S„ndromes dolorosas agudas graves
 Formas silenciosas (ulcera‚ƒes e amputa‚ƒes)
 Compress‡o gradual de nervos
 Altera‚ƒes funcionais auton‹micas
 Polineuropatias Sim€tricas Generalizadas: € o tipo mais comum. Pode ser classificada ainda nos seguintes
subtipos: Sensitiva aguda (flutua‚ƒes glicŠmicas); Sensitivo-motora cr‹nica; Auton‹mica.
 Neuropatias focais e multifocais
 Cranianas
 De membros
 Truncal: do tipo t•raco-abdominal
 Proximal motora (femoral, amiotrofia)
 Neuropatia desmielinizante inflamat•ria cr‹nica
Polineuropatias Simétricas Generalizadas.
Consiste no tipo mais comum de neuropatia diab€tica, podendo se comportar por altera‚ƒes sensitivo-motoras
cr‹nicas. Estˆ associada ‰ exposi‚‡o cr‹nica ‰ hiperglicemia, apresentando carˆter insidioso e irrevers„vel. Tal quadro
aumenta os riscos de ulcera‚‡o dos p€s (“p€ diab€tico”) e, assim, o „ndice de amputa‚ƒes.
O quadro cl„nico € caracterizado pelo predom„nio do componente sensitivo, de modo que o paciente queixa-se
de dor e parestesias em repouso, que melhora com movimentos e com exacerba‚‡o noturna. Pode haver
alod„nea/hiperalgesia, de modo que o paciente n‡o suporta nem o toque do len‚ol ou da roupa. O envolvimento motor,
menos comum, caracteriza-se pela presen‚a de c‡ibras e fraqueza muscular.
As manifesta‚ƒes auton‹micas das polineuropatias sim€tricas generalizadas incluem os seguintes sinais e
sintomas:
 Perif€ricos: vasodilata‚‡o dorsal dos p€s, anidrose, edema, neuroosteoartropatia de Charcot.
 Cardiovasculares: Hipotens‡o ortostˆtica; aumento da FC em ortostatismo; Taquicardia fixa em repouso; ECG –
isquemia silenciosa; MAPA com ausŠncia de descenso noturno; Risco aumentado para morte sŽbita.
 Es‹fago-gastrointestinais: Disfagia / pirose; Plenitude p•s-prandial (gastroparesia) que melhora com uso de
Procin€ticos; V‹mitos incoerc„veis; Obstipa‚‡o intestinal; Diarr€ia explosiva (exacerba‚‡o noturna) –
antibioticoterapia; IncontinŠncia fecal.
 Genitourinˆrias: Bexiga neurogŠnica (tratamento: alfa 1 bloqueador); ITU recorrente; Diminui‚‡o do jato urinˆrio;
Disfun‚‡o er€til (tratamento: inibidores da PDE 1); Ejacula‚‡o retr•grada; Secura vaginal.
Tratamento da neuropatia periférica.
O tratamento da neuropatia perif€rica consiste, basicamente, no al„vio da dor. Para isso, podemos lan‚ar m‡o
dos seguintes medicamentos:
 Analgésicos simples
 Antidepressivos tricíclicos: Amitriptilina (Tryptanol˜); Imipramina (Tofranil˜); Nortriptilina (Pamelor˜)
 Anticonvulsivantes: Carbamazepina (Tegretol˜); Clonazepan (Rivotril˜); Gabapentina (Neurontin˜)
 Opióides e opiáceos: Tramadol (Tramal˜); Code„na + paracetamol (Tylex˜)
RETINOPATIA DIABÉTICA
A retinopatia diab€tica € uma das mais importantes causas de cegueira em indiv„duos de 20 a 74 anos. • mais
comum em indiv„duos portadores de DM tipo 1. Os principais fatores de risco, semelhantes aos da nefropatia, s‡o:
 Tempo de dura‚‡o
 Puberdade
 Gravidez
 Controle glicŠmico
 HAS
 DLP
 Nefropatia diab€tica
 Insulinoterapia
 Fatores locais
Exame físico para neuropatia periférica
Sinal neurológico Teste Tipo de fibra
Doloroso Pino, palito Curta, fina
Tˆctil Algod‡o Curta, fina
Frio-quente Cabo do diapas‡o Curta, fina
Vibra‚‡o Diapas‡o Longa, grossa
Motora (martelo) Martelo Longa, grossa
Sensibilidade protetora plantar Monofilamento 10g Longa, grossa

20
Classificação da retinopatia diabética.
 RD não proliferativa: caracterizada por:
 Venodilatação
 Microaneurismas
 Exsudatos duros
 Neovascularização
 Fibrose
 Descolamento da retina por tração
 Hemorragia vítrea
 Atrofia óptica terminal
 RD pré- proliferativa
 Exsudatos moles
 Alterações venosas tardias
 Edema retiniano
 Extensas hemorragias
Rastreamento da retinopatia.
Grupo de Pacientes Época para início do exame (fundo de olho)
Intervalo mínimo para avaliação
subsequentes
DM tipo 1
3- 5 anos após o diagnóstico após o paciente
atingir idade de 10 anos
Anualmente
DM tipo 2 No diagnóstico Anualmente
Gravidez em DM pré-
existente
Antes da concepção e durante o 1º trimestre
Na dependência dos resultados do exame
do 1º trimestre
Manifestações Clínicas e Tratamento da retinopatia diabética.
É comum o paciente com retinopatia diabética apresentar visão turva ou borrada. Contudo, antes mesmo de ser
encaminhado ao oftalmologista, o paciente deve controlar seus níveis glicêmicos, visto que o especialista pode receitar
uma determinada lente corretora com graduação específica, mas que pode não servir para o paciente, caso este
controle seus níveis glicêmicos.
O tratamento da RD é basicamente feito com fotocoagulação a laser (difusa ou focal) ou por meio da
vitrectomia. Além disso, o controle rigoroso da glicemia é indispensável.
As principais complicações da RD caso não tratada são: catarata, glaucoma e vícios de refração.
DOENÇA CARDIOVASCULAR (DCV) EM DM
A principal causa de morbi-mortalidade em pacientes com DM é a DCV, principalmente na presença de
condições coexistentes (HAS e DLP). Devido a isso, é extremamente importante realizar um rastreamento adequado da
seguinte maneira:
 Avaliar fatores de risco pelo menos anualmente;
 Medir PA em decúbito e em ortostase;
 Eletrocardiograma;
 Outro Teste Cardíaco: se ECG em repouso anormal ou sintomas
Tratamento da DCV em pacientes com DM.
 IECA, Estatina e AAS
 Agentes anti-plaquetários:
o Prevenção primária: Pacientes com DM1 e DM2 com > 40 anos; Pacientes com fatores de risco
adicionais.
o Prevenção secundária: Pacientes com história de DCV;
 Contra-indicação: Idade < 30 anos (Síndrome Reye)
Alergia (opta-se pelo uso do Clopidogrel).

21
Tratamento da HAS em DM.
A estratégia terapêutica para tratamento da HAS em pacientes com DM consiste na adoção da mudança de
estilo de vida e uso de inibidores de ECA (Captopril, Inalapril, etc.) ou antagonistas dos receptores de Angiotensina
II (Losartana). O tratamento deve atingir as seguintes metas:
 PAS < 130 e PAD < 80mmHg.
 PAS < 125 e PAD < 75mmHg se proteinúria for maior que 1g/24h e Creatinina aumentada.
Alvos do Tratamento da DLP em DM.
 Colesterol Total < 200 mg/dl
 LDL < 100 mg/dl ou LDL < 70 mg/dl para pacientes com DCV
 HDL > 40 (em homens) e >50 (em mulheres)
 Triglicerídeos < 150 mg/dl
COMPLICA„†ES AGUDAS DO DIABETES MELITO
Destacamos praticamente dois tipos de complicações agudas no diabetes melito, sendo cada uma específica
para um tipo de DM:
1. Cetoacidose Diabética (CAD)
 Acomete, na sua maioria, pacientes com DM tipo 1.
 A deficiência absoluta de insulina faz com que a lipólise não seja inibida e, portanto, forme corpos
cetônicos.
 Acomete pacientes com DM tipo 2 em casos de estresse catabólico (trauma, cirurgia, infecção)
 Taxa de mortalidade < 5%
2. Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar Não-cetótico (EHHNC)
 Taxa de mortalidade 11%
 Prognóstico pior: extremos de idade, na presença de coma e hipotensão.
 A concentração adequada de Insulina inibe lipólise e a formação de corpos cetônicos. Por esta razão,
não ocorre acidose metabólica.
FISIOPATOLOGIA DA CETOACIDOSE DIABÉTICA
Inicialmente, a diminuição da ação da insulina e/ou a
ativação de hormônios contra-reguladores (glucagon,
catecolaminas, cortisol e GH) promovem uma hiperglicemia por
ativarem a gliconeogênese e a produção hepática de glicose,
mesmo com a diminuição do uso de glicose pelos tecidos
periféricos.
A hiperglicemia leva a glicosúria que, a longo prazo,
causa a desidratação, diminuindo os níveis hídricos. Além disso,
ocorre intensa liberação de ácidos graxos livres (AGL) na
circulação devido à lipólise (que seria inibida pela insulina). Tais
AGL sofrem oxidação e formam corpos cetônicos.
FATORES PRECIPITANTES DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS
 Tratamento inadequado
 Infecção (urinária / respiratória)
 Pancreatite
 IAM
 AVC
 Drogas (como os corticóides)
 DM 1 recém diagnosticado
 Descontinuação da insulinoterapia em DM1
DIAGNÓSTICO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS
O EHH é um quadro pode durar por vários dias, enquanto que a cetoacidose promove sintomas que se
manifestam em menos de 24h. Para suspeitar destas condições, devemos observar os seguintes sinais:
 Polidipsia, poliúria, polifagia, perda de peso, vômitos
 Dor abdominal (abdome agudo em crianças) e íleo paralítico
 Hálito cetônico
 Hipertermia ou hipotermia (sinal de mau prognóstico)
 Fraqueza, alteração do estado mental, coma
 Sinais de desidratação, respiração de Kussmaul, Taquicardia, hipotensão, choque

22
Os achados laboratoriais facilmente diferenciam as duas complica‚ƒes
agudas (vide tabela ao lado).
TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS
 Hidrata‚‡o
 Insulinoterapia para baixar os n„veis glicŠmicos
 Reposi‚‡o de potˆssio
 Reposi‚‡o de Bicarbonato raramente € feita, sendo realizada apenas quando o pH estˆ muito baixo (6,9 – 7,0)
 Tratar o fator precipitante
 Checar Fun‚‡o renal, pH venoso
 Checar eletr•litos a cada 2 – 4h
A administra‚‡o de insulina provoca um influxo de potˆssio
para o meio intra-celular, promovendo uma hipocalemia
importante. Da„ a necessidade de repor potˆssio quando os
n„veis deste „on estiverem baixos, sob o risco de causar
arritmias. A import†ncia € tamanha que, em casos de K < 3,3,
a administra‚‡o do potˆssio deve ser imediata, antes
mesmos da administra‚‡o da insulina. Quando o K ≥ 5,3, n‡o
€ necessˆrio repor o potˆssio. • necessˆrio manter o
potˆssio entre 4 – 5.
A hidrata‚‡o no quadro agudo de CAD deve ser feita de
maneira efetiva e vigorosa: administrar soro fisiol•gico a 0,9%
rˆpido (1litro/hora). Se o s•dio plasmˆtico estiver alto ou
normal, devemos baixar a concentra‚‡o do SF para 0,45% e
manter sua infus‡o em 250 – 500ml/hora; se o s•dio estiver
baixo, manter o SF a 0,9% com infus‡o de 250 – 500ml/hora.
Quando a glicose atingir 200mg/dl, devemos introduzir soro
glicosado a 5% (150 – 250 ml/hora) para reduzir a
possibilidade de hipoglicemia.
No que diz respeito ‰ administra‚‡o de insulina, devemos
injetar 0,1 unidade/kg intravenosa em bolus (dose de ataque)
e manter 0,1 unidade/kg/hora em bomba de infus‡o. Se a
glicose n‡o baixar 50 – 70 mg/dl na 1“ hora de administra‚‡o,
devemos ent‡o dobrar a dose da insulina.
Quando a glicose atingir 200 mg/dl, devemos diminuir a dose
de insulina para evitar a hipoglicemia, mantendo 0,05 – 0,1
unidade/kg/hora intravenosa, tentando manter a glicemia
entre 150 e 200 mg/dl (se a queda da glicemia for muito
grande, hˆ riscos de desenvolver edema cerebral).
Quando o paciente jˆ for capaz de se alimentar, devemos
introduzir insulina subcut†nea (0,5 a 0,8 unidades/kg/dia) e
continuar insulina intravenosa por, mais ou menos, 1 – 2
horas (isso porque a insulina SC pode demorar a agir, o que
levaria o paciente a uma reca„da do quadro).
Os crit€rios de resolu‚‡o da CAD s‡o:
 Glicose < 200 mg/dl
 Bicarbonato ≥ 18 meq/l
 pH venoso > 7,3
OBS
12
: O tratamento descrito acima estˆ mais relacionado ao quadro de cetoacidose diab€tica. Contudo, o tratamento
do EHH € bastante semelhante, incluindo a reposi‚‡o hidroeletrol„tica e a insulinoterapia, diferenciando-se apenas do
momento de baixar o n„vel de insulina intravenosa: podemos reduzir para 0,05 – 0,1 unidades/kg/hora IV assim que os
n„veis glicŠmicos alcan‚arem 300 mg/dl (visto que no EHH a glicemia estˆ bem mais elevada).
CAD EHH
Glicemia > 250 > 600
pH ≤ 7,3 > 7,3
HCO3 ≤ 18 > 15
Cetonúria + -
Osmolaridade variˆvel > 320
Anion gap > 10 < 12

23
FISIOPATOLOGIA DO ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR
Como vimos anteriormente na OBS
9
, o estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) tem como principal
característica clínica o coma hiperosmolar. Este nada mais é que uma complicação do DM tipo 2, que se desenvolve
após período prolongado de hiperglicemia (> 500mg/dL).
O coma hiperosmolar pode ser a primeira crise de um indivíduo portador de diabetes tipo 2 não diagnosticada,
sendo particularmente comum em idosos. A hiperglicemia agravada pela não administração da insulina ou
hipoglicemiantes, por uma infecção, resulta na perda de água urinária, glicose e eletrólitos (sódio, cloreto e potássio). A
diurese osmótica reduz o volume de sangue circulante (hipovolemia), resultando na liberação de hormônios que
agravam a resistência da insulina e a hiperglicemia. Nesta condição, a hiperglicemia torna-se bastante elevada
(>1000mg/dL), resultando na desidratação e coma (não-cetótico devido à presença da insulina, que sensibiliza os
adipócitos inibindo a lipólise e, com isso, os níveis de ácidos graxos livres não são elevados).
Portanto, o coma hiperosmolar é a condição na qual a concentração de sódio e glicose está elevada no líquido
extracelular (sangue), provocando a saída de água do espaço intracelular para o extracelular. Isto resulta em
desidratação, estado de inconsciência e coma profundo. A terapia emergencial consiste em restaurar o equilíbrio
hidroeletrolítico e administração de insulina.
COMPLICAÇÕES DO CAD E DO EHH
 Hipoglicemia (consiste em uma complicação do tratamento do quadro agudo)
 Hipocalemia (por falta de potássio no líquido vascular)
 Edema Cerebral (quando ocorre declínio rápido da osmolaridade plasmática)
A hipoglicemia, principal complicação do tratamento CAD e do EHH, consiste em qualquer valor de glicemia
abaixo de 50mg/dl. Na vigência da hipoglicemia, ocorre a liberação dos hormônios contra-reguladores: Glucagon,
catecolaminas, GH e cortisol, que agem no intuito de causar um efeito hiperglicemiante para tentar reverter a
hipoglicemia.
Os fatores de risco para o desenvolvimento de hipoglicemia são:
 Omissão ou atraso de refeição (recomenda-se a alimentação de 6/6horas).
 Dose excessiva de insulina ou SU
 Bebida alcoólica
 Exercícios prolongados
 Insuficiência renal ou adrenal
 Hipotireoidismo
 Síndrome de má absorção
Dos sinais e sintomas da hipoglicemia, podemos destacar:
 Adrenérgicos: são sintomas causados pela liberação das catecolaminas. São eles: Tremor, Sensação de fome,
Sudorese; Palidez, Palpitações, taquicardia; Náuseas e vômitos.
 Neuroglicopênicos: Tontura, Cefaléia, Fraqueza, Parestesias, Distúrbios visuais, Confusão mental, Convulsões/
coma, Hemiplegia.
O tratamento da hipoglicemia pode ser considerado em duas situações, a depender do estado neurológico do
paciente:
 Pacientes conscientes: Ingerir ou administrar, de imediato, alimentos contendo açúcar (de preferência, líquidos
doces, cuja absorção se faz de maneira mais rápida).
 Pacientes torporosos ou comatosos: Não administrar nada via oral. Devemos optar por solução hipertônica de
glicose a 50%, 2 a 5 ampolas por via endovenosa (mesmo que não seja possível medir os níveis glicêmicos
de um paciente comatoso, o que pode sugerir tanto hipo como hiperglicemia, devemos manter este tratamento,
visto que tal pouca quantidade de glicose pode não piorar em nada no caso de hiperglicemia, mas pode salvar a
vida de um paciente em hipoglicemia) e Glucagon, 1 amp SC ou IM.
OBS
13
: Efeito Somogyi: efeito hipoglicêmico que ocorre durante a madrugada (geralmente por uso de insulina à noite)
que é seguido de hiperglicemia matinal (por liberação de hormônios contra-reguladores). O quadro clínico é
caracterizado por sono pouco restaurador, cefaléia e sudorese noturna, etc. O tratamento consiste na diminuição na
dose da insulina durante a noite, diminuindo assim a hipoglicemia na madrugada e a liberação de hormônios contra-
reguladores com a consequente hiperglicemia durante a manhã.
OBS
14
: Hipoglicemia Assintomática: causada por deficiente liberação de hormônios reguladores, geralmente causada
por neuropatia autonômica.

24
TRATAMENTO DA DIABETES MELITO
Como vimos anteriormente neste
cap„tulo, o principal defeito metab•lico que
acomete o paciente diab€tico tipo 2 € a
resistŠncia ‰ insulina, que se manifesta anos
antes do diagn•stico da DM, de modo que o
paciente apresente esta resistŠncia
cronicamente, fazendo com que, a longo prazo, a
fun‚‡o pancreˆtica entre em falŠncia.
Tal mecanismo promove uma secre‚‡o
deficiente de insulina, a qual a passa a ser
produzida de maneira insuficiente para sobrepor
‰ resistŠncia tecidual. Portanto, a associa‚‡o
entre a resistŠncia ‰ insulina e a secre‚‡o
deficiente da mesma resulta no aumento da
produ‚‡o hepˆtica de glicose e diminui‚‡o de sua
capta‚‡o perif€rica, causando a hiperglicemia de jejum.
Portanto, o paciente com diabetes tipo 2 e resistŠncia a insulina pr€-estabelecida, ao longo dos anos, passa a
experimentar tamb€m de uma secre‚‡o deficiente deste horm‹nio. Por esta raz‡o, indiv„duos com DM tipo 2 necessitam,
inicialmente, de fazer uso de antidiab€ticos orais e, depois de 10 anos do diagn•stico, aproximadamente, necessitam
fazer uso de insulina ex•gena (em doses maiores do que para pacientes diab€ticos do tipo 1, isto €: insulinodependentes
restritos).
Sabendo disso, temos como linhas gerais de tratamento para pacientes diab€ticos tipo 2, tomando como base
seu distŽrbio fisiopatol•gico:
 Resistência à insulina: sabendo que a resistŠncia tecidual ‰ insulina € uma constante na fisiopatologia da
diabetes, torna-se evidente a necessidade de optar por drogas que, preferencialmente, reduzam esta
resistŠncia. As medidas utilizadas para prevenir ou diminuir a resistŠncia ‰ insulina s‡o:
 Considerar modifica‚ƒes do estilo de vida.
 Uso de drogas sensibilizadoras, como a Metformina e as Glitazonas
 Secreção deficiente: seu tratamento consiste no uso de medicamentos que promovem a secre‚‡o de insulina
ou que correspondem ‰ pr•pria insulina ex•gena.
 Secretagogos de insulina (drogas que estimulam o p†ncreas a secretar insulina), como as Sulfonilur€ias
e as Glinidas.
 Insulina.
OBS
15
: Outras duas classes de drogas devem ser consideradas. A Acarbose n‡o atua inibindo a resistŠncia ‰ insulina
ou promovendo a secre‚‡o da mesma, mas reduz a absor‚‡o intestinal de glicose. As Incretinas, por sua vez, atuam
nas duas frentes, isto €: contra a resistŠncia ‰ insulina e contra a sua carŠncia.
MODIFICAÇÕES DO ESTILO DE VIDA (MEV)
Como medidas gerais e fundamentais para o tratamento da diabetes, consideramos a mudan‚a do estilo de vida
(MEV). De fato, pacientes que ainda se apresentam na fase de intoler†ncia, que ainda n‡o desenvolveram diabetes, a
MEV, como medida Žnica, € capaz de reduzir a incidŠncia de diabetes em at€ 50% em trŠs anos.
As bases da MEV consistem em:
 Consulta nutricional para defini‚‡o de dieta com valor energ€tico total (VET) adequado para seu gasto
metab•lico;
 Distribui‚‡o de macronutrientes, obedecendo a propor‚‡o aproximada de 50% de carboidratos, 30% de gorduras
e 20% de prote„nas;
 Praticar atividades f„sicas (aer•bicas, de preferŠncia, por pelo menos 150 minutos por semana). Este item deve
levar em conta a integridade f„sica de cada paciente (no que diz respeito a neuropatias diab€ticas e ulcera‚ƒes
nos p€s, por exemplo), sendo necessˆria a avalia‚‡o individual.
Vale ressaltar, entretanto, que nem todo paciente segue a risca as medidas da MEV – medidas estas que, em
alguns casos, podem ser suficientes para o tratamento. Por esta raz‡o, atualmente, quase sempre jˆ se preconiza o
tratamento medicamentoso para os pacientes diab€ticos com fatores de risco mais agravantes (obesidade m•rbida,
sedentarismo, hipertens‡o arterial, etc.).
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS GERAIS
De um modo geral, podemos contar com as seguintes classes de drogas para o tratamento da DM:
secretagogos de insulina (sulfonilur€ias e glinidas) e sensibilizadores à ação da insulina (glitazonas e metformina).

25
Sulfoniluréias.
As sulfonilur€ias s‡o as drogas mais antigas utilizadas para o tratamento da DM. Elas atuam diretamente na
c€lula β do p†ncreas (em n„vel dos canais de potˆssio ATP-dependetes), aumentando tanto a produ‚‡o basal de insulina
quanto ap•s as refei‚ƒes.
Estes fˆrmacos se ligam a receptores
espec„ficos associados a canais de K
+
na
membrana da c€lula β pancreˆtica. Esta liga‚‡o
inibe a sa„da de „ons K
+
para fora da c€lula,
promovendo despolariza‚‡o da c€lula e
propiciando a abertura dos canais de Ca
++
e seu
influxo. O aumento da concentra‚‡o de Ca
++
intracelular favorece a secre‚‡o hormonal a
partir de gr†nulos de insulina que s‡o expulsos
da c€lula para a corrente sangu„nea; Tamb€m
aumenta a concentra‚‡o de receptores de
insulina na superf„cie das c€lulas, aumentando a
sensibilidade ‰ insulina.
Estes fˆrmacos n‡o estimulam a s„ntese
de insulina, apenas promovem sua libera‚‡o
pelo p†ncreas. Al€m disso, para sua a‚‡o, as
c€lulas β pancreˆticas devem estar presentes no
organismo, sendo ineficazes em pacientes
pancreactomizados.
Os principais representantes s‡o:
 Glipizida (Minidiab˜);
 Glibenclamida (Daonil˜);
 Glimeperida (Amaryl˜);
 Glicazida (Diamicron˜);
 Clorpropamida (Diabinese˜).
Droga Dose Pico de ação Duração Metabólitos Excreção
Clorpropamida 125-500 mg 2-4 h 24-62 h ativos Renal
Glibenclamida 2,5-20 mg 4h 12-24 h inativos Renal/fecal (50/50)
Glicazida MR 30-120 mg 6h 24h inativos Renal
Glimepirida 1-8 mg 2-3 h 24 h inativos Renal/fecal (60/40)
Destes representantes, a Clorpropamida estˆ praticamente em desuso, devido ao seu tempo de dura‚‡o muito
prolongado, apresentando um risco de hipoglicemia muito elevado. As sulfonilur€ias mais utilizadas s‡o as de 2“ gera‚‡o
(Glibenclamida) e as de Žltima gera‚‡o (Glicazida e Glimepirida).
As principais caracter„sticas das sulfonilur€ias s‡o:
 PotŠncia: as sulfonilur€ias, em doses eficazes, s‡o capazes de reduzir a Glicemia de jejum para at€ 60-70 mg/dl
e a hemoglobina glicosilada em at€ 1,5-2,0%.
 Fatores preditivos de boa resposta: alguns aspectos relacionados ao paciente garantem uma boa resposta ‰s
sulfonilur€ias, estando relacionadas, principalmente, com a fun‚‡o pancreˆtica do indiv„duo. Pacientes com
diabetes a mais de 10 anos, com fun‚‡o renal comprometida, n‡o apresentar‡o vantagem alguma ao fazer uso
de sulfonilur€ias. Os fatores de boa resposta ‰s sulfonilur€ias s‡o:
 Diagn•stico recente de DM
 Hiperglicemia de jejum moderada (<220 mg/dl)
 Boa fun‚‡o da c€lula β
 AusŠncia de anticorpos anti-insulina e anti-GAD, marcadores de DM tipo 1.
 Efeitos colaterais: os mais comuns s‡o ganho de peso e rea‚ƒes cut†neas e gastrointestinais. Por€m, o mais
grave seria representado pela hipoglicemia.
 Contra-indica‚ƒes:
 Diabetes tipo 1
 Gravidez
 Cirurgias de grande porte
 Infec‚ƒes severas
 Predisposi‚‡o a hipoglicemias severas

26
Meglitinidas (Glinidas).
As glinidas, assim como as sulfonilur€ias, s‡o drogas secretagogos de insulina, mas s‡o menos utilizadas na
prˆtica m€dica. As principais representantes do grupo s‡o Repaglinida (Posprand˜ e Novonorm˜) e Nateglinida
(Starform˜ e Starlix˜).
Quanto ao seu mecanismo de a‚‡o, as glinidas ligam-se a canais de potˆssio e estimulam a secre‚‡o de
insulina, assim como as sulfonilur€ias. Contudo, diferentemente destas, as glinidas ligam-se e desligam-se mais
rapidamente aos canais de potˆssio, o que garante um rˆpido in„cio de a‚‡o e alta capacidade de desligamento.
Portanto, as glinidas servem como drogas secretoras de insulina para serem administradas no momento das refei‚ƒes.
Deste modo, o indiv„duo que faz uso deste medicamento alcan‚a um rˆpido pico de insulina que, com pouco tempo,
volta ‰ normalidade, garantindo um melhor controle de glicemias p•s-prandiais.
O fato de as glinidas promoverem o controle apenas da glicemia p•s-prandial (ap•s a refei‚‡o) fez com que tais
medicamentos deixassem de ser utilizados na cl„nica m€dica, visto que a glicemia de jejum era muito pouco afetada.
As principais caracter„sticas das glinidas s‡o:
 Efeitos colaterais: hipoglicemia, rinite, sinusite, ganho de peso, cefal€ia, diarr€ia.
 Contra-indica‚ƒes: disfun‚ƒes hepˆtica e renal, gravidez e amamenta‚‡o.
 Doses:
o Repaglinida: 0,5-4mg; metaboliza‚‡o hepˆtica
o Nateglinida: 60-120 mg; excre‚‡o renal
Acarbose.
A Acarbose (Aglucose˜ e Glucobay˜) atua, exclusivamente, na inibi‚‡o das α-glicosidases intestinais, o que
diminui a digest‡o dos oligossacar„deos e a sua convers‡o em monossacar„deos. Desta forma, a absor‚‡o da glicose €
reduzida.
Sabendo que a Acarbose age no momento da digest‡o, conclui-se que seu uso se faz ap•s a refei‚‡o,
apresentando um bom efeito contra a hiperglicemia p•s-prandial (principalmente em pacientes idosos), mas com
modesto efeito na glicemia de jejum. Al€m do controle da glicemia p•s-prandial, a Acarbose € indicada nos casos em
que hˆ toler†ncia alterada a glicose.
Sabe-se que a hiperglicemia de jejum que acomete o paciente com DM estˆ relacionada com a secre‚‡o
hepˆtica de glicose por meio da gliconeogŠnese. Como as Glinidas e a Acarbose n‡o agem em n„vel hepˆtico, elas
pouco exercem sobre a glicemia de jejum. Portanto, a o uso da Acarbose estˆ restrito para aqueles indiv„duos que
apresentam glicemia de jejum razoˆvel e que apresentam uma boa resposta ao MEV, mas que continuam apresentando
glicemia p•s-prandial elevada.
As caracter„sticas gerais da Acarbose s‡o:
 Efeitos colaterais: distŽrbios gastrointestinais.
 Contra-indica‚ƒes: transtornos digestivos, gravidez, lacta‚‡o, insuficiŠncia renal e hepˆtica.
Metformina.
A Metformina (Cloridrato de Metformina˜, Diaformin˜, Dimefor˜, Glucoformin˜, etc.) € caracterizada por ser
uma droga sensibilizadora de insulina, agindo tamb€m em n„vel hepˆtico. Seus principais mecanismos de a‚‡o podem
ser resumidos a:
 Diminui a resistŠncia hepˆtica ‰ insulina, promovendo a inibi‚‡o da gliconeogŠnese por meio do bloqueio da
PEPCK e da cadeia respirat•ria. No hepat•cito, a metofrmina promove ainda o est„mulo da via de transdu‚‡o do
sinal de insulina e promove a diminui‚‡o do ATP intracelular.
 Aumento da capta‚‡o perif€rica de glicose.
Agindo em n„vel hepˆtico e bloqueando a gliconeogŠnese, fica clara a a‚‡o da Meformina sobre a glicemia de
jejum. Afora isso, como efeito secundˆrio, ela promove o aumento da capta‚‡o muscular de glicose.
Al€m do efeito sobre o sistema hepˆtico e sobre a glicemia, a Metformina apresenta outras caracter„sticas que
s• trazem benef„cios para o paciente diab€tico, tais como:
 Atua no metabolismo lip„dico: promove a diminui‚‡o da lip•lise; aumento da esterifica‚‡o de AGL; aumento da
oxida‚‡o em f„gado e tecido muscular.
 Outras a‚ƒes: melhora da hemostasia; diminui‚‡o do PAI-1; diminui‚‡o da agrega‚‡o plaquetˆria; aumento da
produ‚‡o de •xido n„trico.
A Meformina € excretada por via renal, mas sem metaboliza‚‡o. Por esta raz‡o, antes de iniciar o uso desta
droga, devemos garantir que o paciente tenha sua fun‚‡o renal preservada. Da„ a import†ncia de se avaliar a dosagem

27
de ur€ia e creatinina: uma creatinina de 1,4 para mulheres e 1,5 para os homens s‡o fatores que contra-indicam o uso
de Metformina nestes pacientes.
OBS
16
: O uso de Metformina para idosos sempre deve ser bem avaliado. Sabe-se que os idosos apresentam uma
degrada‚‡o fisiol•gica da massa muscular. Sabendo que a creatinina € formada a partir da creatina muscular, nota-se
que os valores de creatinina s€rica nos idosos podem n‡o refletir muito bem a fun‚‡o renal. Tais pacientes,
normalmente, podem apresentar creatinina mais baixa, mesmo com a fun‚‡o renal preservada. Para os idosos, portanto,
devemos optar pela avalia‚‡o do clearance de creatinina, e n‡o apenas pela creatinina e ur€ia s€rica.
Podemos destacar os seguintes pontos da Meformina:
 Efeitos colaterais: redu‚‡o absor‚‡o cianocobalamina, efeitos gastrointestinais (mais comuns), rea‚ƒes
cut†neas, hepatoxicidade, acidose lˆtica. A acidose lˆtica, embora seja bastante rara, € o efeito colateral mais
indesejado. Sua fisiopatologia ainda n‡o estˆ bem descrita. Indiv„duos que apresentem predisposi‚‡o ‰ acidose
por outras doen‚as (por exemplo, insuficiŠncia respirat•ria, insuficiŠncia card„aca, sepse, etc.), devem evitar a
Metformina.
 Contra-indica‚ƒes: disfun‚‡o renal, doen‚as hepˆticas cr‹nicas, DPOC, ICC, alcoolismo, amamenta‚‡o. O uso
de Metformina na gesta‚‡o ainda n‡o € completamente liberado; contudo, estudos recentes mostraram que
este medicamento n‡o apresenta potencial teratogŠnico.
De um modo geral, a Metformina € a droga de escolha para o in„cio do tratamento da diabetes pois, al€m de
todos os seus efeitos ben€ficos, ela n‡o induz ganho de peso e n‡o induz insuficiŠncia card„aca.
Tiazolidinedionas (Glitazonas).
As Glitazonas, assim como a metformina, atuam como sensibilizadores insul„nicos (contudo, elas agem
preferencialmente em n„vel perif€rico, enquanto a metformina tem o f„gado como seu principal s„tio de a‚‡o. Os dois
principais representantes da classe das Glitazonas s‡o a Rosiglitazona (Avandia˜) e a Pioglitazona, que apresentam
metaboliza‚‡o hepˆtica.
Embora possa agir no tecido muscular, o principal s„tio de a‚‡o das Glitazonas € o tecido adiposo. Elas
promovem uma convers‡o da gordura visceral (gordura ruim) em gordura subcut†nea (gordura boa), sendo esta menos
mal€fica sob o ponto de vista metab•lico. Fazendo isso, tem-se a diminui‚‡o dos fatores liberados pelo tecido adiposo
que determinam a resistŠncia ‰ insulina (como o TNF-α e a resistina). De forma secundˆria, promovem uma maior
sensibilidade hepˆtica ‰ insulina e estimula a capta‚‡o de glicose em n„vel muscular.
Em resumo, temos como principais mecanismos de a‚‡o das glitazonas:
 Atua‚‡o como sensibilizadores insul„nicos
 Liga‚‡o a receptores PPAR-γ
 Principal s„tio de a‚‡o no tecido adiposo, promovendo aumento da adiponectina e redu‚‡o de TNF a e resistina
 Maior sensibilidade hepˆtica a insulina (contudo, a a‚‡o perif€rica € mais marcante)
 Est„mulo ‰ capta‚‡o de glicose em mŽsculos esquel€ticos
 Outros efeitos
 Reduz colesterol total, TG e LDL pequenas e densas
 Diminui‚‡o do PAI-1 (marcador de coagula‚‡o)
 Melhora da press‡o arterial
 Redu‚‡o de marcadores inflamat•rios
 Efeitos colaterais: infec‚ƒes do trato respirat•rio superior, cefal€ia, edema, anemia e ganho de peso,
hepatotoxicidade. Podem induzir a insuficiŠncia card„aca.
 Contra-indica‚ƒes: hepatopatias, alcoolismo, ICC (classe III e IV).
Devido ao fato de poder trazer riscos cardiovasculares, as Glitazonas est‡o em segundo plano quando
comparadas ‰ Metformina. Contudo, preconiza-se o uso das Glitazonas naqueles pacientes que n‡o toleram a
Metformina.
Incretinomiméticos.
As incretinas representam a classe de antidiab€ticos orais mais recentemente estudada. A principal a‚‡o dos
incretinomim€ticos € o aumento da atividade do peptídeo Glucagon-like (GLP).
O GLP € um horm‹nio secretado pelo intestino (principalmente em „leo terminal e c•lon) em resposta a presen‚a
de alimento. Quando liberado, ele promove o retardo do esvaziamento gˆstrico (garantindo uma sensa‚‡o de saciedade
precoce), diminui a secre‚‡o de glucagon, aumenta a sensibilidade insulina, aumenta prolifera‚‡o e diminui apoptose
c€lulas β. Al€m disso, € rapidamente degradado pela DPP IV.

28
Conclui-se, pois, que o GLP é um hormônio antidiabético essencial para o organismo. De fato, provou-se que
pacientes com diabetes não apresentam uma boa secreção do GLP.
Os incretinomiméticos são, portanto, drogas que, de uma forma ou de outra, aumentam a atividade de GLP. O
principal incretinomimético é o Exenatide (Vytorin® e Byetta®), um agonista da GLP. Este tem a grande vantagem de
ser administrado por via oral e, além disso, induzindo menos náuseas e ganho de peso.
Do ponto de vista bioquímico, os incretinomiméticos apresentam estrutura semelhante a da GLP, mas
apresentam meia-vida maior que a dos outros antidiabéticos por apresentarem resistência à ação da DPP IV. Os
incretinomiméticos apresentam ações glicorregulatórias semelhantes ao GLP, podendo-se fazer uso combinado com
metformina ou sulfoniluréia. Seus efeitos colaterais incluem: interferência na absorção de outros medicamentos e, como
principal efeito colateral, a náusea.
Inibidores DPP- IV.
Os inibidores da DPP IV (Sitagliptina, Vildagliptina e Saxagliptina, todos via oral) são medicamentos que se ligam
à enzima DPP-IV, impedindo a degradação do GLP endógeno. Com isso, espera-se que os inibidores de DPP IV
promovam todos os efeitos do GLP, tais como: retardar o esvaziamento gástrico, aumentar a secreção de insulina,
diminuir a secreção de glucagon.
Existentes em diversos sítios de ação (células epiteliais, endoteliais e linfócitos T) e vários outros substratos:
substância P, neuropeptídeo Y, GLP 2, enterostatina, entre outros. Pode ser utilizado em monoterapia ou terapia
combinada com metformina ou glitazonas, com menor efeito sobre ganho de peso e retardo no esvaziamento gástrico.
MONITORAMENTO GLICÊMICO E METAS DO TRATAMENTO
É válido ressaltar que as glicemias laboratoriais (como a glicemia de jejum) fornecem apenas uma avaliação
instantânea da glicemia do paciente. São exames fundamentais, obviamente; mas que não servem como parâmetro para
medir a eficácia terapêutica da diabetes. Isso porque os valores da glicemia de jejum, por exemplo, podem ser alterados
por uma dieta feita há apenas 7 dias antes do exame, mas não reflete todos os outros dias do tratamento do paciente.
A glicemia capilar, que pode ser avaliada na própria residência do paciente, é um bom parâmetro para avaliação
instantânea e contínua da glicemia do paciente, principalmente para aqueles diabéticos tipo 1 ou para aqueles diabéticos
tipo 2 que fazem uso de altas doses de insulina. Tais pacientes devem avaliar de 4 a 7 glicemias por dia, durante uma
semana, aproximadamente, traçando assim um perfil glicêmico. A pesquisa esporádica da glicemia capilar não tem o
menor valor.
Um excelente exame para monitoramento e prova da eficácia terapêutica é a hemoglobina glicada (HbA1C),
que mostra o perfil glicêmico do paciente ao longo de 120 dias, que representa a vida média das hemácias. As
frutosaminas seguem o mesmo princípio da HbA1C; contudo, nesse caso, ocorre a glicação não enzimática de
proteínas séricas (como a albumina). Diferentemente da HbA1C, as frutosaminas fornecem dados glicêmicos a curto
prazo, estabelecendo um controle médio dos últimos 14 dias.
Monitoramento por meio da Hemoglobina Glicada (HbA1C).
A HbA1C, de modo especial, garante a avaliação do controle glicêmico a longo prazo (3 a 4
meses), tornando-se um importante exame para monitoramento glicêmico. No indivíduo não
diabético, valores de até 5,7% de glicosilação da hemoglobina são aceitos. Indivíduos com HbA1C
de 5,7 a 6,5% já podem preocupar, podendo representar um paciente intolerante à glicose. Acima de
6,5%, diz-se que os valores de HbA1C estão anormais. A tabela ao lado resume a correlação da
HbA1C com valores médios da glicemia.
Para o nosso acompanhamento de rotina, devemos considerar um indivíduo bem controlado
aquele que tenha hemoglobina abaixo de 7% (alguns autores preconizam um bom controle com a
HbA1C abaixo de 6,5%, que representa o valor normal; contudo, é um valor virtual, e representa um
difícil objetivo para o diabético). Indivíduos com HbA1C acima de 7% são considerados mal-
controlados e devem ser submetidos a um tratamento adicional ou reajuste.
No que diz respeito à frequência recomendada para a realização do teste, devemos observar o controle da
glicemia do paciente: se o indivíduo estiver bem controlado, basta realizar o teste 2 vezes ao ano; se o indivíduo ainda
está em ajuste terapêutico, é importante realizar a HbA1C a cada 3 meses.
É importante ainda ter noção da amplitude glicêmica diária do paciente (o qual pode passar, diariamente, por
períodos de hiperglicemia intercalados por hipoglicemias, mascaradas na HbA1C). Por esta razão, o controle continuado
da glicemia capilar pode ser um bom parâmetro (para isso, devemos sugerir ao paciente que faça uma tabela e anote os
valores de sua glicemia capilar ao longo de uma semana, devendo constar valores da glicemia de jejum, 2h antes do
almoço, 2h depois do almoço e antes de dormir).
A1C Glicemia
4% 65
5% 100
6% 135
6,5% 152
7% 170
8% 205
9% 240
10% 275
11% 310
12% 345

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