O slideshow foi denunciado.
Seu SlideShare está sendo baixado. ×

Medresumos 2016 neuroanatomia 08 - nervos cranianos

Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA
1
www.medresumos.com.br
NERVOS CRANIANOS
Os nervos cranianos são a...
Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA
2
www.medresumos.com.br
A figura anterior mostra, de forma esquemá...
Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA
3
www.medresumos.com.br
Por essa razão, este capítulo traz, de for...
Anúncio
Anúncio
Anúncio
Carregando em…3
×

Confira estes a seguir

1 de 19 Anúncio
Anúncio

Mais Conteúdo rRelacionado

Diapositivos para si (20)

Semelhante a Medresumos 2016 neuroanatomia 08 - nervos cranianos (20)

Anúncio

Mais recentes (20)

Anúncio

Medresumos 2016 neuroanatomia 08 - nervos cranianos

  1. 1. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA 1 www.medresumos.com.br NERVOS CRANIANOS Os nervos cranianos são aqueles que estabelecem conexão direta entre o encéfalo e estruturas periféricas. Existem 12 pares de nervos cranianos, que saem do encéfalo e que, depois de passar pelos forames e fissuras do crânio, distribuem-se para a cabeça (principalmente), pescoço e outras partes do corpo. A maioria deles (do III – XII) liga-se ao tronco encefálico, excetuando-se apenas os nervos olfatórios (I par) e ópticos (II par), que se ligam, respectivamente, ao telencéfalo e ao diencéfalo. Resumidamente, temos: os pares III (oculomotor), IV (troclear) e VI (abducente) inervam a musculatura do olho; o V par (trigêmeo) é assim denominado em virtude de seus três ramos: nervos oftálmico, maxilar e mandibular; o VII (facial) compreende o nervo facial propriamente dito (raiz motora) e o nervo intermédio (raiz sensitiva e visceral do nevo facial); o VIII par (vestíbulo-coclear) apresenta dois componentes distintos: o componente vestibular (relacionado ao aparelho vestibular e, portanto, ao equilíbrio) e o coclear (relacionado à cóclea e, portanto, à audição); o X par (vago) é também chamado de pneumogástrico (pois é o principal componente parassimpático para estruturas viscerais do tórax e abdome); já o XI par (acessório) difere dos demais pares cranianos por ser formado por uma raiz craniana (bulbar) e outra espinhal; o XII par é motor para a musculatura da língua. Abaixo, tem-se uma relação dos 12 pares cranianos e algumas de suas principais funções: I. Nervo Olfatório: é um nervo totalmente sensitivo que se origina no teto da cavidade nasal e leva estímulos olfatórios para o bulbo e trato olfatório, os quais são enviados até áreas específicas do telencéfalo. II. Nervo Óptico: nervo puramente sensorial que se origina na parte posterior do globo ocular (a partir de prolongamentos de células que, indiretamente, estabelecem conexões com os cones e bastonetes) e leva impulsos luminosos relacionados com a visão até o corpo geniculado lateral e, daí, até o córtex cerebral relacionado com a visão. III. Nervo Oculomotor: nervo puramente motor que inerva a maior parte dos músculos extrínsecos do olho (Mm. oblíquo inferior, reto medial, reto superior, reto inferior e levantador da pálpebra) e intrínsecos do olho (M. ciliar e esfíncter da pupila). Indivíduos com paralisia no III par apresentam dificuldade em levantar a pálpebra (que cai sobre o olho), além de apresentar outros sintomas relacionados com a motricidade do olho, como estrabismo divergente (olho voltado lateralmente). IV. Nervo Troclear: nervo motor responsável pela inervação do músculo oblíquo superior. Suas fibras, ao se originarem no seu núcleo (localizado ao nível do colículo inferior do mesencéfalo), cruzam o plano mediano (ainda no mesencéfalo) e partem para inervar o músculo oblíquo superior do olho localizado no lado oposto com relação à sua origem. Além disso, é o único par de nervos cranianos que se origina na parte dorsal do tronco encefálico (caudalmente aos colículos inferiores). V. Nervo Trigêmeo: apresenta função sensitiva (parte oftálmica, maxilar e mandibular da face) e motora (o nervo mandibular é responsável pela motricidade dos músculos da mastigação: Mm. temporal, masseter e os pterigoideos). Além da sensibilidade somática de praticamente toda a face, o componente sensorial do trigêmeo é responsável ainda pela inervação exteroceptiva da língua (térmica e dolorosa). VI. Nervo Abducente: nervo motor responsável pela motricidade do músculo reto lateral do olho, capaz de abduzir o globo ocular (e, assim, realizar o olhar para o lado), como o próprio nome do nervo sugere. Por essa razão, lesões do nervo abducente podem gerar estrabismo convergente (olho voltado medialmente). VII. Nervo Facial: é um nervo misto e que pode ser dividido em dois componentes: N. facial propriamente dito (raiz motora) e o N. intermédio (raiz sensitiva e visceral). Praticamente toda a inervação dos músculos da mímica da face é responsabilidade do nervo facial; por esta razão, lesões que acometam esse nervo trarão paralisia dos músculos da face do mesmo lado (inclusive, incapacidade de fechar o olho). O nervo intermédio, componente do próprio nervo facial, é responsável, por exemplo, pela inervação das glândulas submandibular, sublingual e lacrimal, além de inervar a sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da língua. VIII. Nervo Vestíbulo-coclear: é um nervo formado por dois componentes distintos (o N. coclear e o N. vestibular); embora ambos sejam puramente sensitivos, assim como o nervo olfatório e o óptico. Sua porção coclear traz impulsos gerados na cóclea (relacionados com a audição) e sua porção vestibular traz impulsos gerados nos canais semi-circulares (relacionados com o equilíbrio). IX. Nervo Glossofaríngeo: responsável por inervar a glândula parótida, além de fornecer sensibilidade gustativa para o 1/3 posterior da língua. É responsável, também, pela motricidade dos músculos da deglutição. X. Nervo Vago: considerado o maior nervo craniano, ele se origina no bulbo e se estende até o abdome, sendo o principal representante do sistema nervoso autônomo parassimpático. Com isso, está relacionado com a inervação parassimpática de quase todos os órgãos torácicos e abdominais. Traz ainda fibras aferentes somáticas do pavilhão e do canal auditivo externo. XI. Nervo Acessório: inerva os Mm. esternocleidomastoideo e trapézio, sendo importante também devido as suas conexões com núcleos dos nervos oculomotor e vestíbulo-coclear, por meio do fascículo longitudinal medial, o que garante um equilíbrio do movimento dos olhos com relação à cabeça. Na verdade, a parte do nervo acessório que inerva esses músculos é apenas o seu componente espinhal (5 primeiros segmentos medulares). O componente bulbar do acessório pega apenas uma “carona” para se unir com o vago, formando, em seguida, o nervo laríngeo recorrente. XII. Nervo Hipoglosso: inerva a musculatura da língua. Arlindo Ugulino Netto. NEUROANATOMIA 2016
  2. 2. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA 2 www.medresumos.com.br A figura anterior mostra, de forma esquemática e reduzida, a origem aparente e a função fisiológica de cada nervo craniano. Infelizmente para o estudante, as células nervosas que compõem os nervos cranianos não estão dispostas de forma simples, como acontece com os neurônios da medula espinhal: os corpos dos neurônios dos nervos cranianos estão localizados em núcleos (conjunto de corpos de neurônios circundados por substância branca) encontrados em diferentes localizações no tronco encefálico. Ainda mais, enquanto que os nervos espinhais têm apenas fibras aferentes somáticas, fibras eferentes somáticas e fibras eferentes e aferentes viscerais, os nervos cranianos têm, além destas, fibras aferentes somáticas especiais (por exemplo, as visuais e auditivas) e fibras aferentes viscerais especiais (por exemplo, as gustatórias), dentre outras. Além disso, um mesmo nervo craniano pode carrear mais de um tipo de fibra.
  3. 3. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA 3 www.medresumos.com.br Por essa razão, este capítulo traz, de forma didática e resumida, uma abordagem inicial e simplificada de cada nervo craniano, abordando sua origem real e aparente, anatomia descritiva e funcionalidade. Após esta primeira abordagem, faremos alusão aos núcleos dos nervos cranianos (e suas relações topográficas) e à classificação de suas fibras. Por fim, abordaremos alguns reflexos integrados que estão relacionados às diversas conexões existentes entre alguns dos núcleos dos nervos cranianos. ESTUDO SUMÁRIO DOS NERVOS CRANIANOS Antes de detalhar cada nervo craniano e seus componentes funcionais, devemos entender alguns conceitos que auxiliarão no entendimento sistemático dos mesmos:  Origem real do nervo craniano: diz respeito aos núcleos (homólogos aos da medula) cujos neurônios entram na composição do respectivo nervo craniano. Um mesmo nervo pode ser formado por fibras originadas em vários núcleos e, portanto, pode apresentar várias origens reais e, com isso, funcionalidade diversa.  Origem aparente no encéfalo: região topográfica da peça anatômica onde, aparentemente, o nervo craniano se origina.  Origem aparente no crânio: acidente anatômico por onde o nervo craniano deixa o crânio.  Tipo de fibra: é a forma mais didática, do ponto de vista funcional, de classificar as fibras do nervo craniano. Tal classificação é feita com relação ao tipo de órgão inervado pelo nervo motor ou aos receptores de onde se origina o nervo sensitivo (de um modo geral, os receptores dos órgãos dos sentidos são denominados “especiais” para distingui-los dos demais receptores que, por serem encontrados em todo o resto do corpo, são denominados “gerais”). Desta forma, em resumo, temos: o Fibras eferentes: levam o impulso nervoso do SNC ao órgão-alvo. Podem ser classificadas da seguinte maneira:  Fibras eferentes somáticas: inervam músculos de origem miotômica (musculatura extrínseca dos olhos e da língua).  Fibras eferentes viscerais gerais: estão relacionadas com a inervação autonômica parassimpática (componente craniano do sistema nervoso parassimpático ou crânio-sacral) de músculos lisos, cardíaco ou glândulas.  Fibras eferentes viscerais especiais: estão relacionadas com a inervação de músculos com origem branquiomérica (originados dos arcos faríngeos durante a vida embrionária). o Fibras aferentes: levam o impulso nervoso de algum receptor periférico ao SNC. Podem ser classificadas da seguinte maneira:  Fibras aferentes somáticas gerais: originam-se em exteroceptores e proprioceptores, conduzindo impulsos de temperatura, dor, pressão, tato e propriocepção relacionados com a cabeça, de um modo geral.  Fibras aferentes somáticas especiais: originam-se na retina e no ouvido interno, relacionando-se, pois, com a visão e a audição (sentidos físicos).  Fibras aferentes viscerais gerais: originam-se em visceroceptores e conduzem, por exemplo, impulsos diversos relacionados com a dor visceral, plenitude gástrica, pressão arterial, osmolaridade, oxigenação arterial, etc. Em resumos, são os estímulos com origem em sistema viscerais.  Fibras aferentes viscerais especiais: originam-se em receptores gustativos e olfatórios (considerados sentidos químicos). NERVO OLFATÓRIO (I PAR) Os nervos olfatórios são representados por numerosos pequenos feixes nervosos que, originando-se na região olfatória (teto) de cada fossa nasal, atravessam a lâmina crivosa do osso etmoide e terminam no bulbo olfatório. É um nervo exclusivamente sensitivo, cujas fibras (aferentes viscerais especiais) conduzem impulsos olfatórios. As fibras do nervo olfatório, na realidade, nada mais são que os prolongamentos centrais das células receptoras olfatórias, que estão dispersas por uma área especial da mucosa nasal que recebe o nome de mucosa olfatória (acima do nível da concha nasal superior). Essas células apresentam cílios (olfatórios) imersos em muco capazes de reagir às substâncias aromáticas presentes no ar. Quando isso acontece, a informação aromática é convertida em estímulo nervoso, que trafega pelas fibras do nervo olfatório.
  4. 4. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA 4 www.medresumos.com.br Feixes destas fibras passam pelos orifícios da placa cribriforme do osso etmoide para fazer sinapses com células (mitrais) localizadas no bulbo olfatório. Deste, parte o trato olfatório, uma estreita faixa de substância branca formada pelos axônios centrais das células mitrais. O trato olfatório, ao atingir a região da substância perfurada anterior, se divide nas estrias olfatórias medial e lateral. A divisão lateral conduz axônios à área olfatória do córtex cerebral (áreas periamigdaloide e pré-piriforme – áreas que estabelecem conexões com o sistema límbico responsáveis por respostas emocionais e autonômicas a determinadas sensações olfatórias); a divisão medial conduz fibras que cruzam o plano mediano através da comissura anterior para alcançar o bulbo olfatório do lado oposto. NERVO ÓPTICO (II PAR) As fibras do nervo óptico são axônios das células da camada ganglionar da retina (tais células estabelecem conexões indiretas com os fotorreceptores – os cones e bastonetes). Suas fibras (aferentes somáticas especiais) convergem para o disco óptico, uma região próxima ao polo posterior de cada bulbo ocular. O nervo óptico, uma vez formado, deixa a cavidade orbitária e ganha o crânio ao passar pelo canal óptico. Cada nervo óptico une-se, então, com o nervo do lado oposto, formando o chamado quiasma óptico, estrutura em forma de “X” localizada no assoalho do terceiro ventrículo e em que há o cruzamento parcial das fibras retinianas: apenas as fibras da metade nasal (medial), que colhem estímulos luminosos do campo de visão temporal, cruzam o plano mediano; enquanto que as fibras da retina temporal (lateral), que captam estímulos luminosos do campo de visão nasal, não cruzam. Formam-se, a partir do quiasma, os tractos ópticos, que correm posteriormente ao quiasma, circundando o pedúnculo cerebral (mesencéfalo). É fácil perceber que, devido ao cruzamento parcial das fibras da retina em nível do quiasma, o tracto óptico direito é formado por fibras da retina temporal direita e nasal esquerda (captando, com isso, o campo de visão esquerdo); enquanto que o tracto óptico esquerdo é formado por fibras da retina temporal esquerda e nasal direita (captando, com isso, o campo de visão direito). Desta forma, em resumo, temos:  Retina temporal (lateral)  capta estímulos luminosos do campo nasal (campo mais medial)  não cruza.  Retina nasal (medial)  capta estímulos luminosos do campo temporal (campo mais lateral)  cruza no quiasma óptico. A maioria das fibras do tracto óptico termina por sinapse em neurônios localizados no corpo geniculado lateral, uma pequena projeção localizada próxima à parte posterior do tálamo (e de onde parte as radiações ópticas ou tracto genículo-calcarino, que segue até o córtex visual primário no sulco calcarino do lobo occipital). Contudo, algumas de suas fibras ainda passam para o núcleo pré-tectal e para o colículo superior (integrando certos reflexos visuais), além de fibras que seguem para o hipotálamo que estão relacionadas ao ciclo circadiano. Diante da complexidade anatômica da via óptica, nota-se que lesões em diferentes níveis da mesma causarão distúrbios visuais específicos, mas que podem facilmente indicar o ponto acometido. Tais lesões serão mais bem detalhadas em próximos capítulos. Contudo, em resumo, temos:  Lesão de um nervo óptico (A, na figura ao lado): cegueira total do olho acometido.  Lesão da parte mediana ou central do quiasma óptico (B): hemianopsia heterônima bitemporal por lesão das fibras da retina nasal (como ocorre no tumor de hipófise com grandes dimensões).  Lesão da parte lateral do quiasma óptico (C): hemianopsia nasal do olho do mesmo lado da lesão (por prejuízo das fibras da retina temporal, que não cruzam no quiasma).  Lesão do tracto óptico (D): hemianopsia homônima contralateral à lesão (esquerda, se a lesão for no tracto óptico direito, como mostra o exemplo), mas com ausência do reflexo fotomotor (pois a lesão acontece antes que as fibras do tracto óptico se destaquem para alcançar a área pré-tectal, responsável por integrar tal reflexo, como veremos adiante).  Lesão da radiação óptica ou do córtex visual primário (D e F): hemianopsia homônima contralateral à lesão com manutenção do reflexo fotomotor.
  5. 5. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA 5 www.medresumos.com.br OBS 1 : Neste momento, abordaremos nervos cranianos que apresentam origem real nos chamados núcleos dos nervos cranianos (ou núcleos homólogos da medula), localizados, portanto, no tronco encefálico. A figura a seguir diz respeito ao estudo funcional de três importantes destes: o N. oculomotor, o N. troclear e o N. abducente. NERVOS OCULOMOTOR (III PAR) Pode-se dizer que o nervo oculomotor tem função inteiramente motora, seja ela somática ou visceral. Em resumo, podemos destacar as seguintes características acerca do N. oculomotor: Nervo oculomotor Origem real (núcleos) Núcleo principal do nervo ocolomotor (localizado no mesencéfalo) – coluna eferente somática Núcleo acessório do oculomotor (Edinger-Westphal) – coluna eferente visceral geral Origem aparente no encéfalo Sulco medial do pedúnculo cerebral Entrada na dura-máter Tecto do seio cavernoso Origem aparente no crânio Fissura orbital superior Tipos de fibras Fibras eferentes somáticas e eferentes viscerais gerais Função  Somática: motricidade para o M. levantador da pálpebra superior; Mm. retos superior, medial e inferior; M. oblíquo inferior.  Visceral: atividade parassimpática para o M. ciliar (promove a acomodação do cristalino) e M. esfíncter da pupila (promove miose). OBS: a inervação simpática relacionada com o diâmetro da pupila (motricidade do músculo radial da íris) é oriunda de fibras que se originam do gânglio cervical superior. O nervo oculomotor tem dois núcleos motores: o núcleo principal (localizado na parte anterior da substância cinzenta que circunda o aqueduto cerebral do mesencéfalo, a altura do colículo superior) e o núcleo parassimpático acessório (núcleo de Edinger- Westphal). O núcleo principal do oculomotor recebe fibras córtico- nucleares dos dois hemisférios cerebrais. Também recebe fibras tecto-bulbares do colículo superior e, por meio dessa via, recebe informações do córtex visual. De igual modo, recebe fibras do fascículo longitudinal medial, pelo qual é conectado aos núcleos do IV, VI e VIII pares cranianos. O núcleo de Edinger-Westphal, por sua vez, está situado por trás do núcleo principal. Nele, estão localizados neurônios cujos axônios formam fibras pré-ganglionares que acompanham as outras fibras oculomotoras até a órbita. Aí, fazem sinapse no gânglio ciliar com as fibras pós- ganglionares, que cursam pelos nervos ciliares curtos para o músculo constrictor da pupila e para os músculos ciliares. O núcleo parassimpático recebe fibras córtico-nucleares para o reflexo da acomodação e fibras originadas no núcleo pré-tectal (responsáveis por integrar os reflexos fotomotor direto e consensual). Anatomicamente, o nervo oculomotor emerge da superfície anterior do mesencéfalo e, ao sair da fossa interpeduncular, estabelece estrita relação com as artérias cerebelar superior e cerebral posterior (o que é facilmente visto em peças anatômicas). Em seguida, continua pela fossa
  6. 6. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA 6 www.medresumos.com.br craniana média, na parede lateral do seio cavernoso. Antes de alcançar a órbita pela fissura orbital superior, o nervo se divide em ramos para inervar a musculatura extrínseca do olho (M. levantador da pálpebra superior; Mm. retos superior, medial e inferior; M. oblíquo inferior); e, por meio dos nervos ciliares curtos, inervar o constritor (esfíncter) da pupila e os músculos ciliares. Por conseguinte, o nervo oculomotor é responsável pela elevação da pálpebra superior, pelo direcionamento dos globos oculares pra cima, para baixo e medialmente; pela constrição da pupila e pela acomodação ocular. NERVO TROCLEAR (IV PAR) O nervo troclear tem função inteiramente motora, também estando relacionada com o movimento do globo ocular. Em resumo, podemos destacar as seguintes características acerca do N. troclear: Nervo troclear Origem real (núcleos) Núcleo do nervo troclear (localizado no mesencéfalo, ao nível do colículo inferior) Origem aparente no encéfalo Dorsalmente, logo abaixo do colículo inferior Entrada na dura-máter Margem lateral do seio cavernoso Origem aparente no crânio Fissura orbital superior Tipos de fibras Fibras eferentes somáticas Função Somática: motricidade para o M. oblíquo superior (olhar para baixo e medialmente). O núcleo do nervo troclear fica situado na parte anterior da substância cinzenta que circunda o aqueduto cerebral do mesencéfalo. Fica localizado inferiormente ao núcleo do oculomotor, ao nível do colículo inferior. Suas fibras nervosas, após partirem do núcleo, cursam para trás, cruzam o plano mediano e saem pela superfície posterior do mesencéfalo. O núcleo troclear recebe fibras córtico-nucleares dos dois hemisférios cerebrais. Recebe fibras tecto-bulbares, que conectam ao córtex visual, por meio do colículo superior. Recebe também fibras do fascículo longitudinal medial, pelo qual é conectado aos núcleos do III, VI e VIII nervos cranianos. O nervo troclear, além de ser o mais delgado de todos os nervos cranianos, é o único a sair da superfície posterior do tronco encefálico e o único a cruzar o plano mediano (antes mesmo de sair através de sua origem aparente). O nervo troclear passa, então, pela fossa craniana média, cursando pela parede lateral do seio cavernoso, entrando na órbita pela fissura orbitária superior. Tal nervo é responsável pela motricidade do M. oblíquo superior do globo ocular, tendo função inteiramente motora: participa dos movimentos oculares para baixo e medialmente. NERVO ABDUCENTE (VI PAR) O nervo abducente é um pequeno nervo essencialmente motor que inerva o músculo reto lateral do globo ocular. Em resumo, podemos destacar as seguintes características acerca do N. abducente: Nervo abducente Origem real (núcleos) Núcleo do nervo abducente (localizado na ponte, profundamente ao colículo facial) Origem aparente no encéfalo Sulco bulbo-pontino, entre a ponte e a pirâmide bulbar Entrada na dura-máter Entra no terço superior do clivo, passando pelo ápice superior da parte petrosa, passando através do seio cavernoso, lateralmente à A. carótida interna (no local onde está se contorce formando o sifão carotídeo). Aneurismas da carótida nessa região podem prejudicar o nervo abducente. Origem aparente no crânio Fissura orbital superior Tipos de fibras Fibras eferentes somáticas Função Somática: motricidade para o M. reto lateral (abdução do olho). O nervo abducente é formado por fibras que se originam em um pequeno núcleo situado profundamente na parte superior do assoalho do quarto ventrículo, na região conhecida como colículo facial (neste ponto, o núcleo abducente é circundado por fibras do nervo facial, sendo estas as responsáveis pela formação deste colículo). O núcleo do nervo abducente recebe fibras do trato córtico-nuclear dos dois hemisférios cerebrais. Recebe ainda o tracto tecto-bulbar do colículo superior (por meio do qual o córtex visual é conectado ao núcleo) e fibras do fascículo longitudinal medial (pelo qual é conectado aos núcleos do III, IV e VIII pares cranianos).
  7. 7. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA 7 www.medresumos.com.br As fibras do nervo abducente passam anteriormente pela ponte, emergindo no sulco entre a borda inferior da ponte e o bulbo. Ele passa adiante, através do seio cavernoso, situado abaixo e lateral à artéria carótida interna. Em seguida, o nervo penetra na órbita pela fissura orbitária superior. O nervo abducente é inteiramente motor, inervando o músculo reto lateral, sendo, assim, o responsável pelos movimentos laterais do globo ocular. OBS 2 : Como vimos, os nervos troclear, abducente e oculomotor são nervos motores que penetram na órbita pela fissura orbital superior, distribuindo-se aos músculos extrínsecos do bulbo ocular, que são os seguintes: elevador da pálpebra superior, reto superior, reto inferior, reto medial, reto lateral, oblíquo superior, oblíquo inferior. Todos estes músculos são inervados pelo oculomotor, com exceção do reto lateral e do oblíquo superior, inervados respectivamente, pelos nervos abducente e troclear. As fibras que inervam os músculos extrínsecos do olho são classificadas como eferentes somáticas. O nervo oculomotor conduz ainda fibras vegetativas, que vão à musculatura intrínseca do olho, a qual exerce ação sobre a pupila e o cristalino. O componente oftálmico do nervo trigêmeo, por sua vez, traz informações de exteroceptivas da conjuntiva ocular (dor, tato, etc.). Em virtude desta distribuição da inervação da musculatura do globo ocular, fica claro notar que lesões nestes nervos causam desvios específicos do globo ocular que facilitam o diagnóstico:  Lesão do nervo abducente  estrabismo convergente  Lesão do nervo oculomotor  estrabismo divergente (com midríase no olho acometido) NERVO TRIGÊMEO (V PAR) O nervo trigêmeo é um nervo craniano calibroso que contém fibras sensoriais e motoras: é o nervo sensorial para a maior parte da cabeça e o nervo motor para diversos músculos, incluindo a musculatura da mastigação. Em resumo, temos: Nervo trigêmeo Origem real (núcleos) É o único nervo craniano que apresenta núcleos localizados nos três componentes do tronco encefálico: núcleo mesencefálico do nervo trigêmeo (mesencéfalo); núcleo espinhal do nervo trigêmeo (bulbo); núcleo sensitivo principal do trigêmeo (ponte); Núcleo motor do nervo trigêmeo (ponte). Origem aparente no encéfalo Margem lateral da ponte, dividindo a base dos braços da ponte Entrada na dura-máter Penetra na parede lateral do seio cavernoso para formar o gânglio trigeminal. Componentes o N. oftálmico (V1):  Saída na base do crânio: fissura orbital superior  Aferente somático geral: tentório do cerebelo; fronte, pálpebra, dorso do nariz; esclera; córnea; células etmoidais, seio esfenoidal, cavidade nasal (parte anterior). o N. Maxilar (V2):  Saída da base do crânio: forame redondo  Aferente somático geral: bochecha, pálpebra inferior, face lateral do nariz, lábio superior; dentes e gengiva da maxila, seio esfenoidal, conchas nasais média e superior, palato, tonsila palatina, faringe (teto). o N. Mandibular (V3):  Saída da base do crânio: forame oval  Eferente visceral especial: músculos da mastigação, M. tensor do véu palatino, M. milo- hioideo, M. digástrico (ventre anterior).  Aferente somático geral: pele da mandíbula, temporal, bochecha, orelha externa (parte superior), meato acústico, membrana timpânica (externa); dentes e gengiva da mandíbula, língua (2/3 anteriores), istmo da fauce.
  8. 8. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA 8 www.medresumos.com.br O nervo trigêmeo é considerado um nervo misto, sendo o componente sensitivo consideravelmente maior. Possui, portanto, uma raiz sensitiva e uma motora. A raiz sensitiva é formada pelos prolongamentos centrais dos neurônios sensitivos cujos corpos estão situados no gânglio trigeminal (ou de Gasser, que se localiza no cavo ou impressão trigeminal, sobre a parte petrosa do osso temporal). Os prolongamentos periféricos dos neurônios sensitivos do gânglio trigeminal formam, distalmente ao gânglio, os três ramos do nervo trigêmeo: nervo oftálmico, nervo maxilar e nervo mandibular, responsáveis pela sensibilidade somática geral de grande parte da cabeça, através de fibras que se classificam como aferentes somáticas gerais. A raiz motora do trigêmeo é constituída de fibras que acompanham o nervo mandibular, distribuindo-se aos músculos mastigatórios. O problema médico mais frequentemente observado em relação ao trigêmeo é a nevralgia, que se manifesta por crises dolorosas muito intensas no território de um dos ramos do nervo. As três divisões primárias do nervo trigêmeo são: (1) o nervo oftálmico (V1), que após atravessar a dura-máter e entrar na parede lateral do seio cavernoso, penetra na órbita pela fissura orbital superior, onde se divide em três ramos (nervo lacrimal, nervo frontal e nervo nasociliar); (2) o nervo maxilar (V2) que, ao se afastar do gânglio trigeminal penetrando no seio cavernoso, sai do crânio através do forame redondo e, a seguir, sai pelo forame infra- orbital; e (2) o nervo mandibular (V3), que sai da base craniana pelo forame oval, inervando a região facial inferior e os músculos da mastigação. Como se sabe, os três componentes do N. trigêmeo estabelecem conexões com os quatro núcleos do trigêmeo, que estão dispostos ao longo de todo tronco encéfalo praticamente em uma mesma coluna. São eles:  Núcleo do tracto mesencefálico: é um núcleo formado por neurônios unipolares que recebem fibras do chamado tracto mesencefálico do trigêmeo, formado por fibras do próprio nervo trigêmeo. Este núcleo se estende para baixo, ocupando a parte inferior do mesencéfalo e parte superior da ponte, onde é contínuo ao núcleo sensorial principal:  Núcleo sensorial principal do trigêmeo: núcleo situado na parte posterior da ponte, lateral ao núcleo motor do trigêmeo. Embaixo, é contínuo com o núcleo espinhal do trigêmeo.  Núcleo do tracto espinhal do trigêmeo: é um núcleo localizado no bulbo e que é praticamente contínuo ao núcleo sensorial principal. Tal núcleo recebe fibras do chamado tracto espinhal do trigêmeo que, além de conter fibras do próprio nervo trigêmeo, apresenta ainda terminações dos nervos cranianos VII (intermédio), IX (glossofaríngeo) e X (vago). Estas fibras estão relacionadas com a inervação aferente somática geral do pavilhão auditivo. Note, portanto, que embora seja um núcleo do V par craniano, o núcleo do tracto espinhal do trigêmeo também representa a origem real de outros nervos cranianos. As sensações de dor/temperatura e de tato/pressão originadas na pele da face e nas membranas mucosas são conduzidas por axônios cujos corpos celulares estão localizados no gânglio trigeminal. Os prolongamentos centrais dessas células se dividem e se distribuem para os núcleos do trigêmeo da seguinte maneira:  Os impulsos proprioceptivos originados nos músculos da mastigação e dos músculos da face e extra-oculares são conduzidos por fibras dos neurônios unipolares do tracto mesencefálico do trigêmeo;  Os impulsos de temperatura e dor cursam por fibras que terminam exclusivamente no núcleo do tracto espinhal do trigêmeo (inclusive as fibras dos pares cranianos VII, IX e X que levam informações táteis de parte do pavilhão auricular);  Os impulsos de tato discriminativo (epicrítico) terminam exclusivamente no núcleo sensitivo principal do trigêmeo;  Os impulsos de tato protopático e pressão cursam por fibras que se bifurcam para ambos os núcleos: sensitivo principal e espinhal do trigêmeo. Além da face, as fibras sensitivas gerais do nervo trigêmeo são responsáveis também pela sensibilidade da região anterior do couro cabeludo, da conjuntiva ocular, da mucosa das cavidades nasal, oral e dos seios da face, da arcada dentária superior (N. maxilar) e inferior (N. mandibular), dos dois terços anteriores da língua e da maior parte da dura-máter craniana. As células do núcleo motor do trigêmeo originam axônios (fibras eferentes viscerais especiais) que formam a raiz motora. Tal função é responsável pela motricidade da musculatura da mastigação, do M. tensor do tímpano, M. tensor do véu palatino, M. milo-hioideo e o ventre anterior do digástrico.
  9. 9. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA 9 www.medresumos.com.br NERVO FACIAL (VII PAR) O nervo facial é um importante nervo craniano composto por dois componentes distintos: o nervo facial propriamente dito (raiz motora) e o nervo intermédio de Wrisberg (raiz sensitiva e visceral). Em resumo, podemos destacar as seguintes características acerca do N. facial: Nervo facial Origem real (núcleos) Núcleo do nervo facial (ou motor principal, localizado na ponte); Núcleos parassimpáticos (núcleos salivatório superior e lacrimal); Núcleo do tracto solitário; Núcleo do tracto espinhal do trigêmeo. Origem aparente no encéfalo Ângulo pontocerebelar, saindo entre o VI e o VIII par. Saída da dura-máter e entrada na base do crânio Fundo do meato acústico interno (junto ao VIII par). Trajeto dentro da base do crânio e saída Canal do nervo facial, saindo no forame estilomastoideo. Tipos de fibras Nervo facial propriamente dito: fibras eferentes viscerais especiais. Nervo intermédio: fibras eferentes viscerais gerais; fibras aferentes viscerais especiais (gustação); fibras aferentes somáticas gerais (sensibilidade do pavilhão auditivo). Função  Motor: musculatura da mímica, Mm. auriculares; M. digástrico (ventre posterior); M. estiloide; M. estapédio.  Sensorial geral: sensibilidade do pavilhão auditivo (junto ao IX e X pares cranianos).  Sensorial especial: gustação (2/3 anteriores da língua).  Parassimpático: glândula lacrimal, glândulas nasais, palatinas, glândulas submandibular e sublingual. O nervo facial emerge do sulco bulbo- pontino através de uma raiz motora (o nervo facial propriamente dito) e uma raiz sensitiva e visceral (o nervo intermédio de Wrisberg). As fibras que se originam no núcleo motor do nervo facial (localizado na ponte) adotam, inicialmente, um trajeto posterior e medial até que, ao nível do colículo facial, circunda o núcleo do nervo abducente posteriormente (formando o joelho interno do nervo facial) para adotar um trajeto anterior em direção ao ângulo ponto-cerebelar, onde recebe as fibras dos demais núcleos que formarão o nervo intermédio. Ao se formar, os dois componentes do nervo facial penetram no meato acústico interno para alcançar canal facial, onde descreve o joelho externo (ou genículo do nervo facial), onde existe seu gânglio sensitivo (o gânglio geniculado). A seguir, o nervo descreve nova curva para baixo, emerge do crânio pelo forame estilomastoideo, atravessa a glândula parótida e distribui uma série de ramos para os músculos mímicos, músculo estilo-hioideo, ventre posterior do digástrico e músculo estapédio (estes músculos derivam do segundo arco branquial, e as fibras a eles destinadas são pois eferentes viscerais especiais). Em síntese, os núcleos que formam as fibras do nervo facial e suas respectivas funções são:  Núcleo motor principal do nervo facial: situa-se profundamente e anteriormente na ponte. Suas fibras são classificadas como eferentes viscerais especiais, pois inervam músculos de origem branquiomérica (músculos da mímica, estilo-hioideo e ventre posterior do digástrico). É importante ressaltar que a parte do núcleo responsável pelo suprimento dos músculos da parte superior da face recebe fibras córtico-nucleares dos dois hemisférios cerebrais; enquanto que a parte do núcleo que supre os músculos da parte inferior da face só recebe fibras córtico-nucleares do hemisfério cerebral oposto. Por esta razão, lesões do tracto córtico-nuclear direito (caracterizando a paralisia facial central), por exemplo, só causa paralisa da musculatura da parte inferior da face contra-lateral (esquerda), com desvio da rima da boca. Diferentemente deste quadro, se o próprio nervo facial é acometido (paralisia facial periférica), toda a hemiface do lado correspondente a lesão sofre prejuízo. Estas vias explicam o controle voluntário dos músculos faciais. Contudo, existe outra via involuntária estabelecida por conexões da formação reticular com o núcleo do nervo facial. Tais conexões controlam as variações miméticas ou emocionais da expressão facial (que se manifestam mesmo se o paciente apresentar paralisia facial central).  Núcleos parassimpáticos: situam-se na ponte e são eles: núcleo salivatório superior (comanda a inervação das glândulas sublingual e submandibular) e núcleo lacrimal. Este recebe fibras aferentes do hipotálamo e dos núcleos sensoriais do trigêmeo (integrando a lacrimação reflexa). Tais núcleos originam fibras eferentes viscerais gerais, e seguem trajetos específicos e complexos:
  10. 10. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA 10 www.medresumos.com.br  As fibras destinadas às glândulas submandibular e sublingual acompanham o trajeto normal do nervo facial até se destacar deste e alcançar o nervo lingual e o gânglio submandibular (gânglio parassimpático anexo ao nervo lingual), de onde saem as fibras pós-ganglionares para as glândulas.  As fibras destinadas à glândula lacrimal destacam-se do nervo facial ao nível do joelho e percorrem, sucessivamente, os seguintes nervos: nervo petroso maior  nervo do canal pterigoideo  gânglio pterigopalatino  N. maxilar (V2)  N. zigomático  N. zigomático-temporal  N. lacrimal (ramo de V1)  Glândula lacrimal.  Núcleo do tracto solitário: importante núcleo localizado no bulbo e que está relacionado com a sensação do paladar (além de também estar relacionado com funções aferentes viscerais gerais). No caso do N. facial, o núcleo do tracto solitário recebe as fibras aferentes viscerais especiais, responsáveis pelos impulsos gustativos originados nos 2/3 anteriores da língua. Tais impulsos são captados, inicialmente, pelo próprio nervo lingual e, logo em seguida, passam para o chamado N. corda do tímpano, através do qual ganham o nervo intermédio pouco antes de sua emergência no forame estilomastoideo.  Núcleo do tracto espinhal do trigêmeo: recebe as fibras aferentes somáticas gerais carreadas pelo N. intermédio e relacionadas com a pele de parte do pavilhão auditivo. Em resumo, o núcleo motor do facial inerva os músculos da expressão facial, os músculos auriculares, o M. estapédio, o ventre posterior do digástrico e o estilo-hioideo. O núcleo salivatório superior inerva as glândulas salivares e sublingual, além das glândulas nasais e palatinas. O núcleo lacrimal inerva as glândulas lacrimais. O núcleo do tracto solitário recebe as fibras gustatórias dos 2/3 anteriores da língua. NERVO VESTÍBULO-COCLEAR (VIII PAR) Este nervo consiste em duas partes distintas, o nervo vestibular e o nervo coclear, ambos relacionados à transmissão de informação aferente do ouvido interno para o SNC. Em resumo, temos: Nervo vestíbulo-coclear Origem real (núcleos) Núcleos cocleares e vestibulares. Origem aparente no encéfalo Ângulo ponto-cerebelar (abaixo do flóculo do cerebelo, lateralmente ao VII par). Saída da dura-máter e entrada na base do crânio Fundo do meato acústico interno (junto ao VII par) Trajeto dentro da base do crânio e saída Em direção ao labirinto da porção petrosa do osso temporal. Tipos de fibras Fibras aferentes somáticas especiais (sentido físico). Função  Componente coclear: audição.  Componente vestibular: equilíbrio e integração com o movimento dos olhos. O nervo vestíbulo-coclear é um nervo exclusivamente sensitivo, que penetra na ponte na porção lateral do sulco bulbo-pontino, entre a emergência do VII par e o flóculo do cerebelo (na região denominada ângulo ponto-cerebelar). Ocupa, juntamente com os nervos facial e intermédio, o meato acústico interno, na porção petrosa do osso temporal. O componente vestibular é formado por fibras que se originam dos neurônios sensitivos do gânglio vestibular (de Scarpa), que conduzem impulsos nervosos relacionados ao equilíbrio até os núcleos vestibulares situados entre bulbo e a ponte, logo abaixo do assoalho do quarto ventrículo. Tais núcleos recebem as fibras aferentes somáticas especiais oriundas do sáculo, do utrículo e dos canais semicirculares, além de fibras do cerebelo (arquicerebelo). Estes núcleos também enviam fibras eferentes para o cerebelo e para a medula espinhal (formando o tracto vestíbulo espinhal). Ainda mais, fibras eferentes passam para os núcleos dos nervos ocolomotor, troclear e abducente, por meio do fascículo longitudinal medial (que permite que os movimentos dos olhos sejam coordenados aos da cabeça). O núcleo vestibular envia, então, todas as informações que nele chegam até o córtex cerebral (na área vestibular no giro pós-central). A parte coclear é constituída de fibras que se originam dos neurônios sensitivos do gânglio espiral (de Corti) e que conduzem impulsos nervosos relacionados com a audição originados na cóclea. Grande parte dos estímulos auditivos que chegam nestes núcleos cruza o plano mediano e, depois que estabelecem conexões com os núcleos do corpo trapezoide e com o núcleo olivar superior, forma o lemnisco lateral, que segue para integrar a via auditiva, que envia informações sensoriais até o córtex auditivo primário o giro temporal transverso anterior. A outra parte das fibras que não cruza o plano mediano segue para constituir o lemnisco lateral do mesmo lado.
  11. 11. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA 11 www.medresumos.com.br Lesões do nervo vestíbulo-coclear causam diminuição da audição, por comprometimento da parte coclear do nervo (contudo, o déficit auditivo é pequeno, uma vez que a representação cortical da audição é bilateral). Por comprometimento da parte vestibular do nervo, ocorre vertigem (tontura), alterações de equilíbrio e enjoo. Ocorre também um movimento oscilatório dos olhos denominado nistagmo. NERVO GLOSSOFARÍNGEO (IX PAR) O nervo glossofaríngeo é um importante nervo sensorial e motor. Em resumo, suas principais características estão descritas na tabela a seguir: Nervo glossofaríngeo Origem real (núcleos) Núcleo ambíguo (motor); Núcleo salivatório inferior (parassimpático); Núcleo do tracto solitário (sensibilidade especial e visceral); Núcleo do tracto espinhal do trigêmeo (sensibilidade somática do pavilhão auditivo). Origem aparente no encéfalo Sulco lateral posterior, entre a oliva e o tubérculo cuneiforme. Passagem através do crânio Forame jugular (junto ao X e XI) Tipos de fibras Fibras eferentes viscerais especiais (para a musculatura da deglutição); Fibras eferentes viscerais gerais (para a glândula parótida); Fibras aferentes somáticas gerais (para parte da pele do pavilhão auditivo, junto ao VII e X); Fibras aferentes viscerais especiais (gustação); Fibras aferentes viscerais gerais (sensibilidade visceral para o seio carotídeo). Função  Motor: Mm. da faringe (porção cranial ou motora); M. levantador do véu palatino; M. da úvula, M. do palatoglosso, palatofaríngeo, M. constrictor da faringe e M. estilofaringeo  Parassimpático: glândula parótida e glândulas linguais.  Sensitivo (geral): túnica mucosa da faringe, tonsila palatina, plexo timpânico, seio carotídeo e pavilhão auditivo.  Sensorial especial: língua (1/3 posterior) O nervo glossofaríngeo é um nervo misto cujas funções podem ser explicadas ao conhecermos seus núcleos:  Núcleo ambíguo: este é o núcleo motor principal do glossofaríngeo, estando localizado no bulbo e, ao receber as fibras do tracto córtico-nuclear, torna-se responsável por inervar músculos da deglutição (M. constrictor da faringe e M. estilofaríngeo).  Núcleo salivatório inferior: localizado no bulbo, este núcleo é responsável pelas fibras parassimpáticas que, por meio do nervo glossofaríngeo, inerva a glândula parótida. Contudo, assim como ocorre com a glândula lacrimal, a trajetória destas fibras é um pouco complexa: o neurônio parassimpático pré-ganglionar atinge o gânglio ótico por meio do ramo timpânico do nervo glossofaríngeo, do plexo timpânico e do nervo petroso menor. As fibras pós-ganglionares passam, então, para a glândula parótida através do nervo aurículo-temporal (que, por sua vez, é um ramo do nervo mandibular do trigêmeo).  Núcleo do tracto solitário: recebe informações gustatórias (do 1/3 posterior da língua) que trafegam desde os prolongamentos periféricos do gânglio inferior do glossofaríngeo. Este núcleo envia as informações até o tálamo e para o córtex do giro pós-central. O núcleo do tracto solitário recebe ainda informações viscerais gerais responsáveis pela sensibilidade geral do 1/3 posterior da língua, faringe, úvula, tonsila, tuba auditiva, além do seio e corpo carotídeos (responsáveis pela percepção da pressão arterial captada por barorreceptores).  Núcleo do tracto espinhal do trigêmeo: recebe informações aferentes relacionadas à sensibilidade geral do pavilhão auditivo e meato acústico interno, que cursam por neurônios localizados no gânglio superior do glossofaríngeo. Anatomicamente, o N. glossofaríngeo emerge do sulco lateral posterior do bulbo, sob a forma de filamentos radiculares, que se dispõem em linha vertical. Estes filamentos reúnem-se para formar o tronco do nervo glossofaríngeo, que sai do crânio pelo forame jugular (junto ao X e XI pares cranianos). Próximo ao forame jugular, percebe-se os dois gânglios do glossofaríngeo: o superior (cujos neurônios estão relacionados com a via exteroceptiva trigeminal) e o inferior (cujos neurônios estão relacionados com a via gustativa). Em seguida, o nervo desce pela parte superior do pescoço, junto com a veia jugular interna e com a artéria carótida interna, até atingir a borda posterior do músculo estilofaríngeo, que inerva. O nervo, então, passa adiante, entre os músculos constrictores superior e médio da faringe, para emitir ramos sensoriais para a membrana mucosa da faringe e para o terço posterior da língua. Das afecções do nervo glossofaríngeo, merece destaque apenas a nevralgia. Esta caracteriza- se por crises dolorosas semelhantes às que ocorrem com o nervo trigêmeo, mas manifestando-se na faringe e no terço posterior da língua, podendo irradiar para o ouvido.
  12. 12. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA 12 www.medresumos.com.br NERVO VAGO (X PAR) O nervo vago, o maior dos nervos cranianos (que desce até o abdome), é misto e essencialmente visceral. Em resumo, suas principais características estão dispostas na seguinte tabela: Nervo vago Origem real (núcleos) Núcleo ambíguo (motor); Núcleo dorsal do vago (parassimpático); Núcleo do tracto solitário (sensibilidade visceral especial e geral); Núcleo do tracto espinhal do trigêmeo (sensibilidade somática do pavilhão auditivo). Origem aparente no encéfalo Sulco lateral posterior do bulbo. Passagem através do crânio Forame jugular (junto ao IX e XI) Tipos de fibras Fibras eferentes viscerais especiais (para músculos da faringe e da laringe); Fibras eferentes viscerais gerais (para vísceras torácicas e abdominais); Fibras aferentes somáticas gerais (para parte da pele do pavilhão auditivo, junto ao VII e IX); Fibras aferentes viscerais especiais (gustação na região da epiglote); Fibras aferentes viscerais gerais (parte da faringe, laringe, traqueia, esôfago e vísceras torácicas e abdominais). Função  Motor: Mm. da faringe (porção caudal), M. levantador do véu palatino, M. da úvula  Sensorial: base da língua (região da epiglote)  Sensitivo: meato acústico externo  Parassimpático: órgãos do abdome, pescoço e tórax. O nervo vago é misto e essencialmente visceral, apresentando origem real em, basicamente, quatro núcleos:  Núcleo ambíguo: localizado profundamente, na formação reticular do bulbo, recebe fibras córtico-nucleares e envia axônios que inervam os músculos constrictores da faringe e dos músculos intrínsecos da laringe.  Núcleo dorsal do vago: é um núcleo parassimpático localizado abaixo do trígono do vago, no assoalho do quarto ventrículo. Este núcleo dá ao nervo vago fibras que são distribuídas para músculos involuntários dos brônquios, do coração, do esôfago, do estômago, dos intestinos delgados e grosso, até o terço distal do cólon transverso. Ele recebe também fibras do hipotálamo e do nervo glossofaríngeo (integrando o reflexo do seio carotídeo).  Núcleo do tracto solitário: recebe as sensações gustatórias que trafegam pelos axônios periféricos das células nervosas situadas no gânglio inferior do nervo vago. Este núcleo também recebe informações viscerais gerais relacionadas com a sensibilidade geral de vísceras torácicas e abdominais.  Núcleo espinhal do trigêmeo: recebe informações somáticas gerais do pavilhão auditivo e do meato acústico interno que trafegam por neurônios localizados no gânglio superior do nervo vago. Anatomicamente, o nervo vago emerge do sulco lateral posterior do bulbo sob a forma de filamentos radiculares que se reúnem para formar o nervo vago. Ele emerge, então, do crânio através do forame jugular, percorre o pescoço e o tórax, terminando no abdome. Neste trajeto o nervo vago dá origem a vários ramos que inervam a faringe e a laringe, entrando na formação dos plexos viscerais que promovem a inervação autônoma das vísceras torácicas e abdominais. O vago possui dois gânglios sensitivos: o gânglio superior, situado ao nível do forame jugular; e o gânglio inferior, situado logo abaixo desse forame. Entre os dois gânglios reúne-se ao vago o ramo interno do nervo acessório (que formará o nervo laríngeo recorrente).
  13. 13. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA 13 www.medresumos.com.br O nervo vago desce, verticalmente, pelo pescoço, dentro da bainha carotídea, junto com a veia jugular interna e com as artérias carótidas interna e comum. O nervo vago direito entra no tórax, passa posterior ao pulmão direito e, ao entrar no abdome, forma o tronco vagal posterior; O nervo vago esquerdo entra no tórax, cruzando o lado esquerdo do arco aórtico e desce para raiz do pulmão esquerdo para depois alcançar o abdome (pela abertura esofágica do diafragma) e formar o tronco vagal anterior. O palato mole é inervado pelo IX e X pares. Caso haja lesão em algum desses, a úvula, localizada no palato mole, devido à paralisia das fibras do lado acometido, vai se projetar para o lado contralateral à lesão. O exame é realizado solicitando-se ao paciente que abra a boca e diga “ah”. Observa-se que há simetria na elevação do palato, se a úvula continua na linha mediana e se a rafe mediana da faringe se eleva. Em lesões unilaterais, o palato do lado afetado não sobe e a úvula desvia-se para o lado oposto ao da lesão devido à contração normal do palato. A rafe da faringe é desviada para o lado são, lembrando o movimento de uma cortina puxada para um lado (sinal da cortina). OBS 3 : Note que os componentes funcionais das fibras dos nervos facial, glossofaríngeo e vago são semelhantes entre si e estão sintetizados na tabela a seguir: Componente funcional Facial (VII) Glossofaríngeo (IX) Vago (X) Eferente visceral geral Glândula submandibular, sublingual e lacrimal Glândula parótida Músculos da faringe e da laringe Eferente visceral especial Musculatura da mímica M. constrictor superior da faringe e M. estilofaríngeo Músculos da faringe e da laringe Aferente somático geral Parte do pavilhão auditivo e do meato acústico externo Parte do pavilhão auditivo e do meato acústico externo Parte do pavilhão auditivo e do meato acústico externo Aferente visceral geral Parte posterior das fossas nasais e face superior do palato mole 1/3 posterior da língua, faringe, úvula, tonsilas, tuba auditiva, seio e corpo carotídeos Parte da faringe, laringe, traqueia, esôfago e vísceras torácicas e abdominais Aferente visceral especial Gustação nos 2/3 anteriores da língua Gustação no 1/3 posterior da língua Gustação na epiglote NERVO ACESSÓRIO (XI PAR) Classicamente, o nervo acessório é formado por uma raiz craniana (ou bulbar) e uma raiz espinhal. Em resumo, suas principais características estão disponíveis na tabela a seguir: Nervo acessório Origem real (núcleos) Núcleo ambíguo (motor) e Núcleo do nervo acessório. Origem aparente no encéfalo Raiz craniana: sulco lateral posterior do bulbo. Raiz espinhal: cinco primeiros segmentos da medula cervical. Passagem através do crânio Forame jugular (junto ao IX e X) Tipos de fibras Fibras eferentes viscerais especiais (para músculos da laringe através do nervo laríngeo recorrente e para os músculos trapézio e estenocleidomastoideo); Fibras eferentes viscerais gerais (inervação de vísceras torácicas juntamente com fibras vagais). Função Motricidade para músculos do palato mole, da faringe e da laringe, controlando também os movimentos dos dois grandes músculos do pescoço. O nervo acessório, essencialmente motor, é formado pela união de uma raiz craniana com outra espinhal. Ao se unirem, o nervo acessório propriamente dito sofre nova divisão, formando um ramo interno e outro externo. A raiz craniana é formada pelos axônios das células nervosas do núcleo ambíguo e dá origem a fibras que, após passarem do forame jugular, se separam do tronco principal do nervo acessório, formam o ramo interno do nervo acessório e se unem ao nervo vago. Tais fibras logo se destacarão do nervo vago para compor o nervo laríngeo recorrente, inervando músculos da laringe relacionados à fonação. A raiz espinhal, por sua vez, é formada por filamentos que emergem da face lateral dos cinco a seis primeiros segmentos cervicais da medula, constituindo um tronco que penetra no crânio pelo forame magno. A este tronco, unem-se filamentos da raiz craniana que emergem do sulco lateral posterior do bulbo. O tronco divide-se, então, em um ramo interno e um externo. O ramo interno, como vimos, une-se ao vago e distribui-se com ele (para formar o nervo laríngeo recorrente); o externo inerva os músculos trapézio e esternocleidomastoideo.
  14. 14. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA 14 www.medresumos.com.br Funcionalmente, em resumo, as fibras oriundas da raiz craniana, que formam o ramo interno do nervo acessório, apresentam fibras eferentes viscerais especiais (inervam os músculos da laringe através do nervo laríngeo recorrente) e fibras eferentes viscerais gerais (inervam viscerais torácicas juntamente com fibras vagais); a raiz espinhal, que forma a raiz externa do nervo acessório, apresenta fibras eferentes viscerais especiais por inervar os músculos trapézio e esternocleidomastoideo (que, embora haja controvérsias, diz-se que tais músculos apresentam origem branquiomérica). NERVO HIPOGLOSSO (XII PAR) O nervo hipoglosso, essencialmente motor, pode ser resumido às seguintes características: Nervo hipoglosso Origem real (núcleos) Núcleo do nervo hipoglosso (na região do trígono do hipoglosso, medialmente ao trígono do vago no assoalho do IV ventrículo). Origem aparente no encéfalo Sulco lateral anterior do bulbo (entre a piramide e a oliva bulbar) Passagem através do crânio Canal do nervo hipoglosso Tipos de fibras Fibras eferentes somáticas (para a musculatura da língua) Função Motor: Mm. da língua; M. estiloglosso, M. hioglosso e M. genioglosso. O nervo hipoglosso é um nervo motor, inervando todos os músculos intrínsecos da língua e, além desses, os músculos estilo-hioideo, o hioglosso e genioglosso. O núcleo do hipoglosso, situado próximo à linha média, está localizado profundamente ao trígono do hipoglosso (medialmente ao trígono do vago, no assoalho do quarto ventrículo). Ele recebe fibras córtico-nucleares dos dois hemisférios cerebrais. Contudo, vale a pena ressaltar que as células responsáveis pela inervação do músculo genioglosso só recebem fibras córtico-nucleares do hemisfério do lado oposto. As fibras do nervo hipoglosso passam anteriormente pelo bulbo, emergindo na como uma série de raízes pelo sulco lateral anterior, entre a pirâmide e a oliva bulbar. Cruza, então, a fossa craniana posterior para entrar no canal do hipoglosso. Depois de sair do crânio e passar entre a artéria carótida interna e a veia jugular interna, ele alcança os músculos relacionados com a língua, onde distribui seus ramos. Quando o nervo hipoglosso é acometido por lesões, há paralisia de metade da musculatura da língua. Este fator faz com que a língua, ao ser projetada para fora, se desloque no mesmo sentido da lesão. Isso acontece por ação da musculatura do lado normal não contrabalanceada pela musculatura da metade paralisada. Além disso, pode haver atrofia e fibrilação (por caracterizar uma síndrome do neurônio inferior) da musculatura paralisada, o que evidencia ainda mais o deslocamento para o lado lesado. Devemos lembrar que a maior parte do núcleo do hipoglosso recebe fibras do tracto córtico-nuclear dos dois hemisférios cerebrais; contudo, a parte do núcleo que inerva o músculo genioglosso só recebe fibras córtico-nucleares do hemisfério cerebral oposto. Se o paciente tiver lesão das fibras córtico-nucleares, não haverá atrofia ou fibrilação da língua (por caracterizar uma síndrome do neurônio motor superior) e, ao ser protraída, a língua vai se desviar para o lado oposto ao da lesão (note que o genioglosso é o músculo que puxa a língua para diante). Os demais músculos não estarão paralisados pois também recebem fibras do tracto córtico-nuclear do outro lado. OBS 4 : A inervação da língua se dá pelos seguintes nervos:  Trigêmeo: sensibilidade geral (dor, temperatura, pressão, tato, propriocepção) nos 2/3 anteriores.  Facial: sensibilidade gustativa nos 2/3 anteriores  Glossofaríngeo: sensibilidade geral e gustativa no terço posterior  Vago: sensibilidade gustativa na base da língua (epiglote).  Hipoglosso: motricidade em geral. OBS 5 : Cabe ressaltar que, embora sejam quatro os nervos cranianos cujas fibras inervam a língua (o vago não entra nesta contagem pois é destinado à epiglote), apenas três nervos alcançam este órgão: o hipoglosso, o glossofaríngeo e o lingual. Este último, que é um ramo da divisão mandibular do nervo trigêmeo, também e responsável por captar fibras que serão enviadas para o nervo facial (nervo intermédio, especificamente) por meio de uma anastomose nervosa denominada nervo corda do tímpano.
  15. 15. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA 15 www.medresumos.com.br NÚCLEOS DOS NERVOS CRANIANOS Os núcleos dos nervos cranianos estudados até o momento dispõem-se no tronco encefálico em colunas longitudinais. Tais colunas, como podemos observar na figura abaixo, se organizam obedecendo a uma relação funcional: os núcleos eferentes somáticos estão sobrepostos, formando uma coluna única, por exemplo. Desta forma, existem sete componentes funcionais, mas apenas seis colunas (pois as fibras aferentes viscerais especiais e gerais vão para uma mesma coluna, que é formada unicamente pelo núcleo do tracto solitário). As colunas apresentam, portanto, correspondência funcional e, às vezes, continuidade com as colunas (ou cornos) da medula. Assim, a coluna aferente somática (coluna do trigêmeo) continua com a substância gelatinosa da medula (que também é sensitiva); a coluna eferente visceral geral (representante do sistema nervoso parassimpático) corresponde, na medula, à coluna lateral (representante do sistema nervoso simpático); e a coluna eferente somática tem correspondência com o corno anterior da medula espinhal. Por esta razão, os núcleos dos nervos cranianos são classificados como núcleos homólogos aos da medula. A seguir, serão estudados os núcleos que compõem cada uma das seis colunas de núcleos e que podem ser resumidas no seguinte diagrama: COLUNA EFERENTE SOMÁTICA Todos os núcleos desta coluna dispõem de cada lado próximo ao plano mediano. Eles originam fibras para a inervação dos músculos estriados miotômicos do olho e da língua.  Núcleo do oculomotor: somente a parte somática pertence a esta coluna. Localiza-se no mesencéfalo (ao nível do colículo superior) e origina fibras que inervam todos os músculos extrínsecos do olho, com exceção do reto lateral (N. abducente) e obliquo superior (N. troclear).  Núcleo do troclear: situado no mesencéfalo ao nível do colículo inferior. Origina fibras que inervam o músculo obliquo superior.  Núcleo do abducente: situado na ponte (colículo facial). Da origem a fibras para o músculo reto lateral.  Núcleo do hipoglosso: situado no bulbo, no trígono do hipoglosso, no assoalho do IV ventrículo. Dá origem a fibras para os músculos da língua.
  16. 16. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA 16 www.medresumos.com.br COLUNA EFERENTE VISCERAL GERAL Os núcleos da coluna motora visceral geral formam o componente eferente craniano da parte parassimpática do sistema nervoso autônomo. Os núcleos da coluna eferente visceral geral são os seguintes:  Núcleo de Edinger-Westphal (núcleo acessório do Oculomotor): pertence ao complexo oculomotor, situado no mesencéfalo, ao nível do colículo superior. Origina fibras pré-ganglionares para o gânglio ciliar (através dó nervo oculomotor), de onde saem fibras pós-ganglionares para o músculo ciliar e esfíncter da pupila.  Núcleo lacrimal: situado na ponte, próximo ao núcleo salivatório superior. Origina fibras pré-ganglionares que saem pelo VII par (n. intermédio) e, após complicado trajeto, chegam ao gânglio pterigopalatino, onde têm origem as fibras pós- ganglionares para a glândula lacrimal.  Núcleo salivatório superior: situado na parte caudal da ponte, já no limite com o bulbo, próximo ao próprio núcleo salivatório inferior. Origina fibras pré-ganglionares que saem pelo nervo intermédio e ganham o nervo lingual através do nervo corda do tímpano. Pelo nervo lingual, chegam ao gânglio submandibular, onde saem as fibras pós-ganglionares que inervam as glândulas submandibular e sublingual.  Núcleo salivatório inferior: situado na parte mais cranial do bulbo, origina fibras pré-ganglionares que saem pelo nervo glossofaríngeo e chegam ao gânglio ótico. Do gânglio ótico saem fibras pós-ganglionares que chegam a parótida pelo nervo aurículo-temporal, ramo do nervo mandibular.  Núcleo dorsal do vago: situado no bulbo, profundamente ao trígono do vago, no assoalho do IV ventrículo. Origina fibras pré-ganglionares que saem pelo nervo vago e terminam fazendo sinapse em um grande numero de pequenos gânglios nas paredes das vísceras torácicas e abdominais. COLUNA EFERENTE VISCERAL ESPECIAL Dá origem a fibras que inervam os músculos de origem branquiomérica (originados dos arcos faríngeos durante a vida embrionária, que, no homem, ao invés de dar origem às brânquias, dão origem à músculos da laringe, da face e estruturas do ouvido). Ao contrario dos núcleos já vistos, os núcleos desta coluna localizam-se profundamente no interior do tronco encefálico.  Núcleo motor do trigêmeo: situa-se na ponte. Dá origem a fibras que saem pela raiz motora do trigêmeo, ganham a divisão mandibular deste nevo e terminam inervando músculos derivados do primeiro arco branquial, ou seja, músculos da mastigação (temporal, masseter e pterigoideo lateral e medial), músculo tensor do tímpano, ventre anterior do músculo digástrico e músculo milo-hioideo.  Núcleos do facial: situa-se na ponte. Origina fibras que pelo VII par vão à musculatura mímica (expressão facial), músculo estapédio, ventre posterior do músculo digástrico e músculo estilo-hioideo.  Núcleo ambíguo: situado no bulbo, dá origem a fibras que inervam os músculos da laringe e da faringe, saindo pelos nervos glossofaríngeo, vago e raiz craniana do acessório. COLUNA AFERENTE SOMÁTICA GERAL Os núcleos desta coluna recebem fibras que trazem grande parte da sensibilidade somática geral da cabeça. A coluna aferente somática é a única coluna continua que se estende ao longo de todo o tronco encefálico, continuando-se caudalmente sem interrupção com a substancia gelatinosa da medula. Apesar de continua, distinguem-se nela três núcleos, que serão estudados a seguir:  Núcleo do tracto mesencefálico do trigêmeo: estende-se ao longo de todo o mesencéfalo e a parte mais cranial da ponte, posteriormente ao núcleo rubro. Recebe impulsos proprioceptivos originados da mastigação (por meio da ATM) e, provavelmente, também dos músculos extrínsecos do bulbo ocular. Há, também, evidencias de neste núcleo chegam fibras originadas em receptores dos dentes e do periodonto (importantes na regulação reflexa da mordida)  Núcleo sensitivo principal do trigêmeo: localiza-se na ponte, aproximadamente ao nível da penetração da raiz sensitiva do nervo trigêmeo, cujas fibras o abraçam. Continua-se caudalmente com o núcleo do tracto-espinhal do trigêmeo.  Núcleo do tracto espinhal do trigêmeo: estende-se desde a ponte até a parte alta da medula, onde se continua com a substância gelatinosa. Recebe fibras sensitivas tanto do N. trigêmeo quanto de outros pares cranianos (como o VII, o IX e X, que trazem sensibilidade do pavilhão auditivo). As fibras sensitivas destes nervos cranianos se agrupam em um tracto, o tracto espinhal do nervo trigêmeo que acompanha o núcleo em toda sua extensão. O mesmo acontece com o núcleo do tracto mesencefálico, que é acompanhado por fibras ascendentes, que se reúnem no tracto mesencefálico. Embora o assunto seja ainda discutido, admite-se que as fibras que terminam exclusivamente no núcleo sensitivo principal levam impulsos de tato epicrítico; as que terminam exclusivamente no núcleo do tracto espinhal levam impulsos de dor e temperatura; já as fibras que se bifurcam e terminam nos dois núcleos seriam relacionados com pressão e tato protopático. COLUNA AFERENTE SOMÁTICA ESPECIAL Fibras aferentes somáticas se relacionam com a sensibilidade dos sentidos físicos (visão e audição; contudo, apenas a audição e o equilíbrio se relacionam com o tronco encefálico). Nesta coluna estão localizados os dois núcleos cocleares, ventral e dorsal, e os quatro núcleos vestibulares: superior, inferior, medial e lateral. Esta coluna, ao contrario das demais, é muito larga, pois ocupa toda a área vestibular do IV ventrículo. COLUNA AFERENTE VISCERAL GERAL E ESPECIAL Esta coluna é formada por um único núcleo, o núcleo do tracto solitário, situado no bulbo. Aí chegam fibras trazendo a sensibilidade visceral, seja ela geral (referente aos visceroceptores nas paredes dos órgãos e barorreceptores no seio carotídeo e no arco aórtico) e especial (sentido químico da gustação; a olfação, embora também seja sentido químico, não se relaciona com o tronco encefálico), que entram pelos nervos facial, glossofaríngeo e vago. Antes de terminar no núcleo, as fibras têm trajeto descendente no tracto solitário para, gradativamente, terminarem no núcleo.
  17. 17. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA 17 www.medresumos.com.br CONEXÕES DOS NÚCLEOS DOS NERVOS CRANIANOS O estabelecimento de reflexos geralmente se dá por meio de impulsos trazidos ou gerados por vários núcleos de nervos cranianos, que se comunicam entre si de alguma forma. CONEXÕES SUPRASSEGMENTARES Para que os impulsos aferentes que chegam aos núcleos sensitivos dos nervos cranianos possam se tornar conscientes, é necessário que sejam levados ao tálamo e daí a áreas especiais do córtex cerebral. As fibras ascendentes encarregadas de fazer a ligação entre estes núcleos e o tálamo agrupam-se do seguinte modo:  Lemnisco trigeminal: liga os núcleos sensitivos do trigêmeo ao tálamo.  Lemnisco lateral: conduzem impulsos auditivos dos núcleos cocleares ao colículo inferior, de onde vão para o corpo geniculado medial, e deste, para o tálamo.  Fibras vestíbulo-talâmicas: ligam os núcleos vestibulares ao tálamo.  Fibras solitário-talâmicas: ligam o núcleo do tracto solitário ao tálamo. Por outro lado, os neurônios situados nos núcleos motores dos nevos cranianos estão sob controle do sistema nervoso supra-segmentar, graças a um sistema de fibras descendentes, entre as quais se destacam as que constituem o tracto córtico- nuclear. Este tracto liga as áreas motoras do córtex cerebral aos neurônios motores situados nos núcleos das colunas eferente somática e eferente visceral especial, permitindo a realização do movimento voluntários pelos músculos estriados. CONEXÕES REFLEXAS Existem muitas conexões entre os neurônios dos núcleos sensitivos dos nervos cranianos e o os núcleos motores (e pré- ganglionares) dos núcleos das colunas eferentes. Estas conexões são muito importantes para um grande numero de arcos reflexos que se fazem ao nível do tronco encefálico. As fibras para estas conexões podem passar através da formação reticular ou do fascículo longitudinal medial (como já foi visto, fascículo de associação do tronco encefálico, correspondendo, pois, ao fascículo próprio da medula).  Reflexo Mandibular ou mentual: pesquisa-se este reflexo percutindo-se o mento (queixo) de cima para baixo, estando a boca entreaberta. A resposta consiste no fechamento brusco da boca em por ação dos músculos mastigadores, em especial o masseter. As vias aferentes e eferentes se fazem pelo trigêmeo. A percussão do mento estira os músculos mastigadores, ativando os fusos neuromusculares aí localizados. Iniciam-se assim, impulsos aferentes que chegam até o núcleo do tracto mesencefálico do trigêmeo. Os axônios dos neurônios aí localizados fazem sinapse no núcleo motor do trigêmeo, onde se originam os impulsos eferentes que determinam a contração dos músculos mastigadores (semelhante ao reflexo patelar). Este arco-reflexo é importante, pois em condições normais matem a boca fechada sem que seja necessária uma atividade voluntária. Isso porque, por ação da gravidade, a boca tende a abrir, o que causa estiramento dos músculos mastigadores, desencadeando o reflexo mentual que resulta na contração destes músculos, mantendo a boca fechada.  Reflexo Corneano (corneopalpebral): pesquisa-se este reflexo tocando ligeiramente a córnea com mecha de algodão, o que determina o fechamento dos dois olhos por contração bilateral da parte palpebral do músculo orbicular do olho. O impulso aferente passa pelo ramo oftálmico do trigêmeo, gânglio trigeminal e raiz sensitiva do trigêmeo, chegando ao núcleo sensitivo principal e núcleo do tracto espinhal deste nervo. Fibras cruzadas e não cruzadas originadas nestes núcleos conduzem impulsos aos núcleos do facial dos dois lados, de tal modo que a resposta motora faz pelos dois nervos faciais, resultando no fechamento dos dois olhos (ocorrendo também lacrimejamento). Entende-se, assim, que a lesão de um dos nervos trigêmeos abole a resposta reflexa dos dois lado quando se toca a córnea do lado da lesão, mas não quando se toca a córnea do lado normal. Já a lesão do nervo facial de um lado abole a resposta reflexa deste mesmo lado, qualquer que seja o olho tocado. O reflexo corneano é diminuído ou abolido nos estados de coma ou nas anestesias profundas (servindo como teste de profundidade do anestésico).  Reflexo lacrimal: o toque na córnea ou a presença de um corpo no olho causa um aumento da secreção lacrimal. Isso constitui, junto ao fechamento da pálpebra, um mecanismo de defesa do olho. A via aferente do reflexo lacrimal é idêntica à do reflexo corneano. Contudo, as conexões centrais se fazem com o núcleo lacrimal, de onde saem fibras pré-ganglionares pelo VII par (intermédio), através dos quais o impulso chega ao gânglio pterigopalatino e daí, à glândula lacrimal.  Reflexo de piscar: quando um objeto é rapidamente jogado diante do olho a pálpebra de fecha. Isso ocorre porque fibras aferentes da retina vão ao colículo superior (através do nervo óptico, tracto óptico e braço do colículo superior), onde saem fibras para o núcleo do nervo facial. Pelo nervo facial, o impulso chega ao músculo orbicular do olho, determinado o piscar da pálpebra.
  18. 18. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA 18 www.medresumos.com.br  Reflexo de movimentação dos olhos por estímulos vestibulares (nistagmo): este reflexo tem por finalidade manter a fixação do olhar em um objeto que interessa, quando esta fixação tende a ser rompida por movimento do corpo ou da cabeça. O reflexo funciona no ato de cavalgar, por exemplo, em que se fixa o olhar a um objeto mas a cabeça tende a retirar esse olhar. Assim, quando a cabeça se move para baixo, os olhos se movem para cima (e vice-versa), na tentativa de manter a fixação do olhar constante. Se não houvesse este mecanismo automático e rápido para a compensação dos desvios causados pela trepidação do cavalo, o objeto estaria sempre saindo da mácula, ou seja, da parte da retina onde a visão é mais distinta. Os receptores para este reflexo são os cristais dos canais semicirculares do ouvido interno, que circulam na endolinfa desses canais e deslocam cílios de células sensoriais. Isto gera um impulso que chega aos prolongamentos periféricos dos neurônios do gânglio-vestibular, originando impulsos nervosos que seguem pela porção vestibular do nervo vestíbulo-coclear, através do qual atingem os núcleos vestibulares. Destes núcleos saem fibras que ganham o fascículo longitudinal medial e vão diretamente aos núcleos do III, IV e VI pares cranianos, determinando assim o movimento do olho em sentido contrário ao da cabeça.  Reflexo fotomotor direto: quando um olho é estimulado com um feixe de luz, a pupila deste olho contrai-se em virtude do seguinte mecanismo: o impulso nervoso originado na retina é conduzido pelo nervo óptico, quiasma óptico e tracto óptico, chegando ao corpo geniculado lateral. Entretanto, ao contrário das fibras relacionadas com a visão, as fibras ligadas ao reflexo fotomotor não fazem sinapse no corpo geniculado lateral, mas ganham o braço do colículo superior, terminando em neurônios da área pré-tectal. Daí, saem fibras que terminam fazendo sinapse com os neurônios do núcleo de Edinger- Westphal (dos dois lados). Deste núcleo saem fibras pré-ganglionares que pelo III par vão ao gânglio ciliar, de onde saem fibras pós-ganglionares que terminam no musculo esfíncter da pupila, determinando sua contração  Reflexo consensual: pesquisa-se este reflexo estimulando-se a retina de um olho com um jato de luz e observando a contração da pupila do outro olho, verificando assim a integridade dos cruzamentos das fibras ópticas no quiasma e na comissura posterior. O impulso cruza o plano mediano por meio dessas estruturas, neste caso, da área pré-tectal de um lado, cruzando para o núcleo de Edinger-Westphal do lado oposto.  Reflexo de acomodação: quando os olhos são desviados de um objeto longínquo para objetos próximos, a contração dos músculos retos mediais provoca a convergência dos eixos oculares, os cristalinos se espessam para aumentar o seu poder refrativo pela contração dos músculos ciliares, e as pupilas se contraem para restringir as ondas luminosas à parte central, mais espessa, do cristalino. Os impulsos aferentes deste reflexo de acomodação do cristalino cursam pelo nervo óptico, pelo quiasma óptico, tracto óptico, pelo corpo geniculado lateral e pela radiação óptica até o córtex visual no lobo occipital. O córtex visual, por sua vez, é conectado ao campo ocular do lobo frontal (área 8 de Brodmann). Desse ponto, as fibras corticais descem pela cápsula interna para os núcleos oculomotores no mesencéfalo. O nervo oculomotor, por sua vez, cursa fibras para os músculos retos mediais e os ativam. Algumas das fibras corticais descendentes fazem sinapses nos núcleos parassimpáticos (núcleos de Edinger-Westphal) do nervo oculomotor dos dois lados. As fibras pré-ganglionares parassimpáticas cursam, então, pelo nervo oculomotor para fazer sinapse com o neurônio pós-ganglionar presente no gânglio ciliar na órbita. Por fim, as fibras parassimpáticas pós-ganglionares, por meio dos nervos ciliares curtos, chegam até o músculo ciliar (responsável por acomodar o cristalino) e o músculo constritor da pupila da íris (responsável por causar a miose). OBS 5 : Sabe-se que os nervos ciliares curtos são pequenos prolongamentos do gânglio ciliar responsáveis por conduzir os neurônios pós-ganglionares da inervação simpática e parassimpática da pupila. Já os nervos ciliares longos, muito pouco referidos na literatura, são ramos do nervo nasociliar (um dos três ramos do N. oftálmico do trigêmeo). Estes nervos ciliares longos levam algumas fibras simpáticas que se destacam diretamente do plexo carotídeo para inervação da musculatura radial da íris além das fibras aferentes somáticas gerais referentes à inervação da conjuntiva do olho.  Reflexo da ânsia: ao se tocar a região a base da língua ou a região do pilar faucial anterior com um objeto, ocorre uma constrição e elevação do palato mole e fechamento da glote. O componente aferente deste reflexo se faz pelo N. glossofaríngeo (IX par de nervos cranianos), levando impulsos até o centro reflexo do bulbo. As fibras eferentes se fazem pelo N. glossofaríngeo e N. vago, estabelecendo três respostas motoras: elevação do palato mole para fechar a nasofaringe, fechamento da glote para proteger a via aérea e constrição da faringe para impedir a entrada da substância. O reflexo da ânsia é protetor: ele visa a impedir que substâncias nocivas ou objetos estranhos avancem além da cavidade oral.  Reflexo do vômito: o reflexo do vomito pode ser desencadeado por várias causas, sendo mais frequentes as que resultam de irritação da mucosa gastrointestinal. A irritação da mucosa gastrointestinal (como por ingestão demasiada de álcool) estimula visceroceptores aí existentes que, pelas fibras aferentes viscerais do vago, chegam ao núcleo do tracto solitário. Daí saem fibras que levam impulsos ao centro do vômito (área postrema), na formação reticular do bulbo. Deste centro saem fibras que se ligam às áreas responsáveis pelas respostas motoras que vão desencadear o vomito. Estas fibras são:  Fibras para o núcleo dorsal do vago: onde os impulsos, por meio das fibras do vago, chegam a parede do estomago, aumentando a sua contração e determinando a abertura da cárdia.  Fibras que pelo tracto retículo-espinhal chegam a coluna lateral da medula: os impulsos ganham os nervos esplâncnicos que o levam aos gânglios celíacos. Daí, o impulso chega ao estomago, determinando o fechamento do piloro.  Fibras que pelo tracto retículo-espinhal, chegam à medula cervical onde se localizam neurônios motores, cujos axônios constituem o nervo frênico, determinando a contração do diafragma.  Fibras que pelo tracto retículo-espinhal chegam aos neurônios motores da medula onde se originam os nervos tóraco-abdominais, que inervam músculos da parede abdominal, cuja contração, aumenta a pressão intra- abdominal.  Fibras para o núcleo do hipoglosso, cuja atuação resulta da protrusão da língua.
  19. 19. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA 19 www.medresumos.com.br

×