Doença Ovariana Policística

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Doença Ovariana Policística

  1. 1. Doença ovariana policística Onde estamos?
  2. 2. O início de tudo….
  3. 4. Fisiopatologia Secreção alterada de gonadotrofinas: GnRH
  4. 5. Fisiopatologia Olhem que interesante….. IMC
  5. 6. Colesterol Androstenediona Testosterona
  6. 7. Fisiopatologia Vamos nos aprofundar ainda mais…
  7. 8. Fisiopatologia Vamos nos aprofundar ainda mais… ACO Queda na secreção de GnRH/LH Diminuir a concentração de receptores hipotalâmincos para estrógeno e progesterona
  8. 9. Fisiopatologia Para concluir esta primeira parte da fisiopatologia… Aumento na secreção de GnRH/LH
  9. 10. Fisiopatologia Secreção alterada de gonadotrofinas HIPERINSULINISMO
  10. 11. Fisiopatologia Secreção alterada de gonadotrofinas HIPERINSULINISMO
  11. 12. GLICOSE Aumento da glicemia Pancrêas Aumenta a secreção de insulina Célula tecal Aumenta produção de andrógenos FÍGADO Diminui SBHG Aumenta androgênios livre
  12. 13. LH INSULINA ANDRÓGENOS INSULINA ANDRÓGENOS SBHG Célula Tecal ( P citocromo 17 alfa ) Fígado
  13. 14. GLICOSE Normal PCOS Fosforilação da tirosina 3 fosfatil inositol quinase e AKT Transporta o GLUT 4 do meio intracelular para a membrana plasmática, aumentando a captação de glicose Fosforilação da SERINA 3 fosfatil inositol quinase e AKT ÁCIDOS GRAXOS LIVRES ELEVADOS Ativação da P citocromo 17 alfa Aumenta a produção de androstenediona e testosterona Ligação e ativação
  14. 15. CONCLUSÃO A hiperinsulinemia indubitavelmente é uma parte importante da fisiopatologia da PCOS, mas é importante enfatizar que 25 – 50% das mulheres com PCOS não têm resistência insulínica demonstrável. Portanto, a hiperinsulinemia não é a causa primária em todas as pacientes com PCOS.
  15. 18. INTOLERÂNCIA A CARBOIDRATOS
  16. 19. DIABETES MELLITUS TIPO 2
  17. 20. SÍNDROME METABÓLICA
  18. 22. OVÁRIO ADRENAL Testosterona Androstenediona ADRENAL Androstenediona DHEA S DHEA
  19. 23. Vejam que slide interessante.. ANDRÓGENOS OVARIANOS Andrógenos 5-alfa-andrógenos Estrógenos Aromatização 5 Alfa redutase Teoria duas células – dois hormônios
  20. 24. Altas concentrações de andrógenos dentro do ovário convertem se em andrógenos mais potentes, inibem a atividade da aromatase e o aparecimento de receptores para LH nas células da granulosa. Estas células da granulosa, são sensíveis ao FSH, mas não podem gerar um meio estrogênico sustentável e os estágios de desenvolvimento folicular mais avançados não podem ocorrer. Assim, novos folículos iniciam seu crescimento mas param antes de tornarem se maduros. O resultado é este que vocês estão vendo…
  21. 25. Quem se habilita a dar o diagnóstico de PCOS ? <ul><li>- NICHD – Instituto Nacional de saúde da criança e do desenvolvimento Humano </li></ul><ul><li>Hiperandrogenismo e/ou hiperandrogenemia </li></ul><ul><li>Oligomenorréia ou amenorréia </li></ul><ul><li>Exclusão de outros distúrbios endócrinos </li></ul><ul><li>2003 – ASRM/ESHRE Critérios de Rotterdam (Holanda) </li></ul><ul><li>Oligomenorréia ou amenorréia </li></ul><ul><li>Hiperandrogenismo clínico e/ou hiperandrogenemia </li></ul><ul><li>Ovários policísticos ao US </li></ul><ul><li>2006 – AE – PCOS Society </li></ul><ul><li>Hiperandrogenismo – hirsutismo e/ou hiperandrogenemia </li></ul><ul><li>Disfunção ovariana – oligomenorréia e/ou ovários policísticos </li></ul>
  22. 26. Mas o que é hiperandrogenemia? A testosterona é o mais importante andrógeno produzido pelo ovário e o mais comumente solicitado. Os outros incluem: androstenediona, DHEA e SDHEA. Bioavaible Testosterone calculator - APP store Albumina – 4,5 g/dl SBHG – 25NMOL/L TESTOSTERONA – 300 ng/dl Calculate: free testosterone 6,72ng/dl = 2,24% Bioavaible testosterone 164,6 ng/dl = 54,9%
  23. 27. Mas o que é hiperandrogenemia? Como proposta clínica, medir ou calcular a testosterona livre ou até mesmo medir a testosterona total é USUALMENTE DESNECESSÁRIO. Na maioria dos casos. O hirsutismo providencia ampla evidência do hiperandrogenismo que se não é de início súbito, rapidamente progressivo ou associado com virilização clara, não existem razões para nos preocuparmos com os tumores produtores de andrógenos.
  24. 28. Precisamos solicitar então a dosagem da testosterona e dos outros andrógenos? <ul><li>Androstenediona </li></ul><ul><li>DHEA </li></ul><ul><li>S DHEA </li></ul>
  25. 29. O que seria, então, hiperandrogenismo clínico? Andrógenos Hirsutismo Acne Alopécia
  26. 30. O que seria, então, hiperandrogenismo clínico?
  27. 31. O que seria, então, hiperandrogenismo clínico? Andrógenos Hirsutismo Acne Alopécia
  28. 32. O que seria, então, hiperandrogenismo clínico? Andrógenos Hirsutismo Acne Alopécia
  29. 33. Como, então, poderíamos tratar o hiperandrogenismo? <ul><li>ACO </li></ul><ul><ul><li>A mais amplamente forma de tratar o hirsutismo e/ou acne. </li></ul></ul><ul><ul><li>Preocupações existem com a diminuição na sensibilidade da insulina, como mostra alguns estudos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sua forma de agir é diminuindo a hipersecreção de LH e a produção de andrógenos dele recorrente. Estimulam também a produção de SBHG. </li></ul></ul><ul><li>2. Anti andrógenos </li></ul><ul><ul><li>São efetivos mas deveriam ser usados combinados com os ACO, para potencializar efeito e evitar uma gravidez. </li></ul></ul><ul><ul><li>As opções são a espinolactona – 50 a 100mg 2x ao dia, flutamida – 62,5mg ao dia e a ciproterona – 50 a 100mg/dia </li></ul></ul>
  30. 34. Como diagnostico a resistência insulínica, quem devo tratar e como tratar? 1. Clamp euglicêmico hiperinsulinêmico 2. Concentração de insulina em jejum. 3. Relação glicose/Insulina em jejum 4. HOMA – IR Glicose x Insulina/405 Estes testes pela ainda não uniformidade aceita não devem ser usados como “ screening ” para diagnosticar resistência insulínica.
  31. 35. Como diagnostico a resistência insulínica, quem devo tratar e como tratar? TTGO
  32. 36. quem devo tratar e como tratar? Como diagnóstico a resistência insulínica Obesidade
  33. 37. quem devo tratar e como tratar? Como diagnostico a resistência insulínica <ul><li>Alguns fatos que NÃO PODEM MAIS SER CONTESTADOS: </li></ul><ul><ul><li>A maioria das pacientes magras e obesas com PCOS têm resistência a ação da insulina. </li></ul></ul><ul><ul><li>A prevalência de intolerância a glicose e DMNID esta elevada nas pacientes com PCOS. </li></ul></ul><ul><ul><li>Não existe dúvida que a RI em pacientes com PCOS predispõe a HAS, dislipidemias e a aumento no risco de DCV. </li></ul></ul>
  34. 38. quem devo tratar e como tratar? Como diagnostico a resistência insulínica <ul><li>Alguns fatos NÃO PODEM MAIS SER CONTESTADOS: </li></ul><ul><ul><li>RI e hiperisulinemia consequente leva a um estado de inflamação crônica. </li></ul></ul><ul><ul><li>A hiperinsulinemia leva a um quadro de aumento nos níveis tensionais e a um aumento no inibidor do ativador do plasminogênio – PAI – 1, inibindo a fibrinólise. </li></ul></ul><ul><ul><li>A hiperandrogenemia leva a um aumento no LDL. </li></ul></ul>
  35. 39. quem devo tratar e como tratar? Como diagnóstico a resistência insulínica <ul><li>Algumas dúvidas que nos pertubam…. </li></ul><ul><ul><li>Alterações na função vascular e endotelial e taxas mais altas de mortes por DCV tem sido relatadas em mulheres com história de menstruações irregulares. </li></ul></ul><ul><ul><li>Estudos de caso – controle observaram que os ACO estão associados com risco aumentado de infarto do miocárdio, mas os eventos são raros e este risco é quase inteiramente limitado as fumantes e hipertensas. </li></ul></ul><ul><li>Portanto… </li></ul><ul><ul><li>Preocupações de que os ACO pode possuir um maior risco de DCV existem, mas não existe ainda nenhuma evidência convincente de que eles fazem isso. </li></ul></ul>
  36. 40. quem devo tratar e como tratar? Como diagnostico a resistência insulínica <ul><li>Algumas dúvidas que nos pertubam…. </li></ul><ul><ul><li>Alguns estudos mostram que os ACO diminuem a sensibilidade dos tecidos a insulina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tal fato varia em função da dose de etinilestradiol e da dose e do tipo de progestágenos usado. </li></ul></ul><ul><li>Entretanto… </li></ul><ul><ul><li>O ACO talvez até diminua a sensibilidade dos tecidos a insulina em alguma extensão, em algumas mulheres, mas as evidência não são fortes ainda o suficiente para alterar esta prática médica. </li></ul></ul>
  37. 41. quem devo tratar e como tratar? Como diagnóstico a resistência insulínica
  38. 42. METFORMINA <ul><li>Diminui a produção de glicose pelo fígado. </li></ul><ul><li>Diminui a absorção de glicose pelo intestino – edema intestinal </li></ul><ul><li>Aumenta a sensibilidade do receptor de insulina. </li></ul><ul><li>Inibe a lipólise, o que leva a uma diminuição na produção de ácidos graxos livres e posterior queda na gliconeogênese </li></ul><ul><li>Diminui IMC, pressão sanguinea e LDL </li></ul><ul><li>Diminui a PCR. </li></ul><ul><li>Melhora o fluxo das artérias coronárias.. </li></ul>Embora os efeitos benéficos dos anticoncepcionais no tratamento da PCOS sejam indiscutíveis, eles não corrigem as anormalidades metabólicas comumente observadas nesta bela patologia.
  39. 43. Quem mais se beneficia do uso da metformina? <ul><li>Mulheres com intolerância a carboidratos e ou DMNID </li></ul><ul><li>Pacientes com óbvia evidência de resistência insulínica severa ( acantose nigricans). </li></ul><ul><li>Mulheres com sinais da Síndrome Metabólica – obesidade, dislipidemias e HAS. </li></ul>
  40. 44. quem devo tratar e como tratar? Como diagnóstico a resistência insulínica PA >= 130/85 mmHg Triglicerídeos > 150 mg/dl HDL < 50mg/dl Glicose em jejum > = 100mg/dl Circ. Abdominal > 88cm SÍNDROME METABÓLICA
  41. 45. Quem mais se beneficia do uso da metformina? <ul><li>Mulheres com intolerância a carboidratos e ou DMNID </li></ul><ul><li>Pacientes com óbvia evidência de resistência insulínica severa ( acantose nigricans). </li></ul><ul><li>Mulheres com sinais da Síndrome Metabólica – obesidade, dislipidemias e HAS. </li></ul>
  42. 46. Vamos ousar um pouquinho…??!
  43. 47. Tenho PCOS…tenho maior risco de ter câncer?
  44. 48. Tenho PCOS…tenho maior risco de ter dislipidemia?
  45. 50. Implicações para a prática: Este estudo mostra que a PCOS deveria ser considerada como um fator de risco para DCV e mais importanteo o risco é parcialmente independente do peso, embora a redução do IMC seja uma medida demasiadamente importante.
  46. 53. Tenho PCOS…tenho dificuldades para engravidar? CITRATO DE CLOMIFENO O que fazer com a paciente que não responde a esta primeira terapia?
  47. 54. Perda de peso 2 meses de Metformina Clomifeno 100mg 3o ao 7o dia do ciclo US 12o Relação sexual O que fazer com a paciente que não responde a esta primeira terapia? US
  48. 56. FSH r – 75 a 90UI/dia durante 7d Aumento de 37,5 UI US US 18mm US
  49. 57. Esta na hora de concluir… <ul><li>Estas pacientes exibem um aumento nas concentrações de LH, baixos níveis de FSH e um aumento na relação LH/FSH. O aumento na secreção de LH reflete o padrão de secreção elevado do GnRH – frequûencia e amplitude. A diminuição dos níveis de FSH resulta do padrão pulsátil do GnRH, da estrona elevada cronicamente – derivada d conversão do tecido periférico e dos níveis elevados da inibina B, derivada dos pequenos folículos. </li></ul><ul><li>RI e hiperinsulinemia compensatória são comuns fazendo com que até 35% das pacientes sejam intolerantes aos carboidratos e até 10% diabéticas. </li></ul><ul><li>Aumento do LH e da insulina dirigem o ovário a produzir mais mais andrógenos e andrógenos mais a insulina inibem a produção de SBHG pelo fígado, produzindo mais andrógenos livres que agrava ainda mais a hiperinsulinemia. </li></ul><ul><li>Obesidade contribui para o desenvolvimento da síndrome e agrava mais ainda a resistência a insulina. </li></ul>
  50. 58. <ul><li>Hiperandrogenismo é o principal sinal da PCOS, resultando primariamente do excesso de produção pelos ovários e em menor extensão da adrenal. LH e insulina são os responsáveis. </li></ul><ul><li>O diagnóstico é ESSENCIALMENTE clínico, com base na história e exame físico. Os principais sinais clínicos são o hiperandrogenismo e a disfunção menstrual. </li></ul><ul><li>Embora presentes na maioria das mulheres com esta síndrome, os ovários policísticos ao ultra som não definem nem são requeridos para o diagnóstico desta síndrome. </li></ul><ul><li>Níveis de gonadotrofinas não são critérios confiáveis para o diagnóstico desta endocrinopatia. </li></ul><ul><li>Sérios problemas metabólicos estão associados a esta síndrome: intolerância a carboidratos, DMNID, Síndrome metabólica , dislipidemias, obesidade e DVC. </li></ul><ul><li>Existe um risco aumentado para hiperplasias e neoplasias endometriais. </li></ul>Esta na hora de concluir…
  51. 59. Esta na hora de concluir… <ul><li>Determinados grupos de pacientes podem se beneficiar do uso da metformina: TTGO, DM e Síndrome metabólica. </li></ul><ul><li>Manifestações androgênicas são melhor tratadas com ACO e anti andrógenos. </li></ul><ul><li>Para infertilidade a droga de 1a escolha continua sendo o citrato de clomifeno. </li></ul>
  52. 60. Um forte abraço! <ul><li>Muitíssimo obrigado pela paciência de me escutarem atá agora… </li></ul>Evangelista Torquato
  53. 61. Fisiopatologia Vamos nos aprofundar ainda mais… INSULINA
  54. 62. Uma proposta…
  55. 64. Fisiopatologia Vamos nos aprofundar ainda mais… ESTRONA

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