Aspectos nutricionais do paciente oncológico - parte 2

1. 30/03/2012
Breve
Aspectos Nutricionais
do Paciente Oncológico
d P i t O ló i
ç
Introdução
Prof. MSc. Daniel Gurgel
Prof. MSc. Daniel Gurgel
Etiologia Epidemiologia Fisiopatologia
Mais preocupante que a taxa de mortalidade é
o sofrimento emocional e físico provocado pelas neoplasias
Doenças
Cardiovasculares CÂNCER
NEOPLASMA Novo Crescimento
“Massa anormal de tecido, cujo crescimento é descontrolado
ONCOLOGIA
e ultrapassa o do tecido normal, persistindo da mesma maneira
excessiva após o término dos estímulos que provocaram a alteração”
Sir Rupert Willis | ONCOLOGISTA BRITÂNICO
Neoplasia
N l i Neoplasia
N l i
RELATIVA AUTONOMIA Benigna Maligna
Replicação continuada
Necessidade de suporte endócrino
Certeza TODOS OS NEOPLASMAS DEPENDEM DO HOSPEDEIRO Essa categorização é baseada no
Absoluta PARA SUA NUTRIÇÃO E SUPRIMENTO SANGUÍNEO
comportamento clínico potencial do neoplasma
Alterações hereditárias (genéticas)
1

2. 30/03/2012
Um tumor é classificado como benigno quando suas características
microscópicas e macroscópicas são consideradas relativamente inofensivas,
sugerindo que permanecerá localizado, não poderá se disseminar pra outros
locais e será acessível à remoção cirúrgica; o paciente geralmente sobrevive Os tumores malignos são
Os tumores malignos são
coletivamente reportados como cânceres
coletivamente reportados como cânceres
POSSUEM DOIS COMPONENTES BÁSICOS
Qual sua Qual sua
Quando se emprega a palavra maligna, em relação a uma neoplasia, constituição? constituição?
significa que a lesão pode invadir e destruir estruturas adjacentes
e se disseminar para locais distantes (metástase) e causar a morte
Parênquima Estroma
PARÊNQUIMA
Determina seu comportamento biológico
Componente do qual o tumor tem seu nome derivado
Qual sua Qual sua
função? função?
Relação de TROCA
Relação de
Relação de TROCA que
influencia o crescimento
influencia o crescimento tumoral
Constituído de tecido
Constituído de tecido
conjuntivo, vasos
conjuntivo, vasos ESTROMA
Constituídos de sanguíneos e células
sanguíneos e células
células transformadas inflamatórias derivadas ESSENCIAL para o crescimento do neoplasma
do hospedeiro.
ou neoplásicas Proporciona suprimento sanguíneo e suporte
Função de sustentação
Função de sustentação
e não‐
e não‐neoplásico para o crescimento das células parenquimatosas
2

3. 30/03/2012
TUMORES BENIGNOS
Nome do tipo celular do qual o tumor se origina + Sufixo ...oma
...oma
• Tumor benigno que
se origina do tecido
Fibroma
Fibroma fibroblástico
• Tumor benigno que
se origina do tecido
Condroma
Condroma cartilaginoso
Figure 7‐2 Colonic polyp. A, This benign glandular tumor (adenoma) is
projecting into the colonic lumen and is attached to the mucosa by a
distinct stalk. B, Gross appearance of several colonic polyps.
TUMORES MALIGNOS
Sarcoma Carcinoma
Neoplasia maligna Neoplasia maligna
originada do tecido originada de células
mesenquimal
i l epiteliais
i li i
*Adenocarcinoma
*Fibrossarcoma
*Carcinoma de
*Condrossarcoma
células escamosas
Condrossarcoma da laringe Adenocarcinoma Gástrico
Diferenciação Divergente TUMORES MISTOS TERATOMAS
Contém células maduras ou imaturas reconhecíveis ou tecidos representativos
TUMOR MISTO DE GLÂNDULA SALIVAR
GLÂNDULA SALIVAR de mais de uma camada celular germinativa, e, algumas vezes, das três
Possuem componentes epiteliais evidentes dispersos Surgem a partir de células‐tronco totipotentes (Testículo | Ovário | ...)
por todo o estroma fibromixóide, que, algumas vezes,
abrigam ilhas de cartilagem ou osso
Figure 7‐3 This mixed tumor of the
parotid gland contains epithelial
cells forming ducts and myxoid
stroma that resembles cartilage.
(Courtesy of Dr. Trace Worrell,
University of Texas Southwestern
Medical School, Dallas, TX.)
Figure 7‐4 A, Gross appearance of an opened cystic teratoma of the ovary. Note the
ADENOMA PLEOMÓRFICO DA PARÓTIDA
presence of hair, sebaceous material, and tooth. B, A microscopic view of a similar
tumor shows skin, sebaceous glands, fat cells, and a tract of neural tissue (arrow).
3

4. 30/03/2012
Emprego inapropriado firmemente inserido na terminologia médica
Linfoma Mesotelioma Melanoma Seminoma
Características dos neoplasmas
BENIGNOS e MALIGNOS
Na maioria dos casos, o prognóstico tumoral pode ser realizado
com uma precisão singular baseado em critérios anatomoclínicos
Certas características podem indicar um caráter
inofensivo e outras podem indicar malignidade
Existem 4 critérios fundamentais pelos quais os
tumores benignos e malignos podem ser diferenciados
g g p
Velocidade
Diferenciação Invasão
de Metástase
e Anaplasia Local
Crescimento
Figure 7‐22 Comparison between a benign tumor of the myometrium
(leiomyoma) and a malignant tumor of similar origin (leiomyosarcoma)
Aspectos
Epidemiológicos Contribuição para o entendimento da origem de câncer
Estudos Tabagismo associado
Epidemiológicos ao câncer de pulmão
Relacionam influências Associação entre
ambientais, étnicas gorduras e fibras
e culturais à ocorrência dietéticas com
de neoplasmas específicos câncer de cólon
4

5. 30/03/2012
2008 Estimated US Cancer Incidence
Men Women
745,180 692,000
Prostate 25% 26% Breast
Lung & bronchus 15% 14% Lung & bronchus
Colon & rectum 10% 10% Colon & rectum
Urinary bladder 7% 6% Uterine corpus
Non-Hodgkin 5% 4% Non-Hodgkin
lymphoma lymphoma
Melanoma of skin 5% 4% Thyroid
Kidney & renal pelvis 4% 4% Melanoma of skin
Oral cavity 3% 3% Ovary
Leukemia 3% 3% Kidney & renal pelvis
Pancreas 3% 3% Leukemia
All Other Sites 20% 23% All Other Sites
*Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder.
Source: American Cancer Society, 2008.
2008 Estimated US Cancer Deaths*
Men Women
294,120 271,530
Lung & bronchus 31% 26% Lung & bronchus
Prostate 10% 15% Breast
Colon & rectum 8% 9% Colon & rectum
Pancreas 6% 6% Pancreas
Liver & intrahepatic 4% 6% Ovary
bile duct
3% Non-Hodgkin
Leukemia 4% lymphoma
Esophagus 4% 3% Leukemia
Urinary bladder 3% 3% Uterine corpus
Non-Hodgkin 3% 2% Liver & intrahepatic
lymphoma bile duct
Kidney & renal pelvis 3% 2% Brain/ONS
All other sites 24% 25% All other sites
ONS=Other nervous system.
Source: American Cancer Society, 2008.
5

6. 30/03/2012
VARIÁVEIS GEOGRÁFICAS E AMBIENTAIS
Fatores ambientais que originaram mutações somáticas
são a causa predominante dos cânceres esporádicos mais comuns
As taxas de mortalidade
As taxas de mortalidade
por câncer de mama
são 4 a 5 vezes maiores
nos EUA e na Europa
quando comparadas
às do Japão
Meio Ambiente
Lugar de
Comidas
Trabalho
As taxas de mortalidade CARCINOMA GASTRICO INCIPIENTE, PROTRUIDO:
Tumor poliposo sésil abollonado de superficie irregular.
por adenocarcinoma
(El estudio histológico demostró un adenocarcinoma
gástrico em homens e que infiltraba hasta la submucosa)
mulheres é cerca
de 7 vezes mais alta no Práticas Pessoais
Japão do que nos EUA
6

7. 30/03/2012
Não existe escapatória: parece que tudo o que se faz
Não existe escapatória: parece que tudo o que se faz
para ganhar a vida, existir ou ter prazer é ilegal, imoral
ou engorda ou – pior ainda – possivelmente carcinogênico
ou engorda ou – pior ainda –
Hábitos alimentares como fatores de risco
para o desenvolvimento de câncer de...
Esôfago Estima‐se que 35% das mortes por câncer podem ser
prevenidas através de modificações na alimentação,
Estômago Mama j q
já que há várias evidências de que a alimentação tem
q ç
um papel importante nos estágios de iniciação,
promoção e propagação do câncer
Próstata
Cólon e reto
Garófolo, 2004
Que alimentos se correlacionam
com o risco de desenvolver câncer??
7

8. 30/03/2012
IDADE CARCINOGÊNESE
Em geral, a frequência do câncer
aumenta com a idade
A maior mortalidade por câncer ocorre
entre as idades de 55 a 75 anos
Acúmulo
de mutações Imuno‐
somáticas incompetência
Aumento da
incidência
com a idade
As bases moleculares do câncer
A lesão genética não‐letal encontra‐se
não‐
no centro da carcinogênese
centro
A hipótese genética do câncer implica
Substâncias
Químicas que a massa tumoral resulta da expansão
que a massa tumoral resulta da expansão
clonal de uma célula progenitora única
de uma célula progenitora única
que sofreu uma lesão genética
que sofreu uma lesão genética
que sofreu uma lesão genética
Herdada MUTAÇÃO Radiação
OS TUMORES SÃO MONOCLONAIS
Vírus
Quatro classes de genes reguladores normais
constituem os alvos principais da lesão genética
Genes
Genes que
Protoncogenes
g supressores
p Genes
regulam a
regulam a
promotores do de tumor envolvidos no
morte celular
crescimento inibidores do reparo do DNA
programada
crescimento
Figure 7‐26 Diagram depicting the use of X‐linked isoenzyme cell markers as evidence of the monoclonality of neoplasms. Because of
Coletivamente, as alterações genéticas nas células tumorais conferem sobre
random X inactivation, all females are mosaics with two cell populations (with G6PD isoenzyme A or B in this case). When neoplasms elas vantagens de crescimento e sobrevivência em relação às células normais
that arise in women who are heterozygous for X‐linked markers are analyzed, they are made up of cells that contain the active
maternal (XA ) or the paternal (XB ) X chromosome but not both.
8

9. 30/03/2012
A carcinogênese é um processo de etapas múltiplas
p g
tanto no nível fenotípico como no nível genético,
,
resultado do acúmulo de múltiplas mutações Depois de um determinado período de tempo
determinado período de tempo,
muitos tumores se tornam mais agressivos e
agressivos
adquirem um potencial maligno maior
potencial maligno maior
P R O G R E S S Ã O T U M O R A L
Embora a maioria dos tumores malignos seja
de origem monoclonal, quando eles se tornam
de origem monoclonal, quando eles se tornam
clinicamente evidentes seus constituintes
celulares são extremamente heterogêneos
h ê
Figure 7‐12 Biology of tumor growth. The left panel depicts minimal estimates of tumor cell doublings that precede the formation of a clinically
detectable tumor mass. It is evident that by the time a solid tumor is detected, it has already completed a major portion of its life cycle as
measured by cell doublings. The right panel illustrates clonal evolution of tumors and generation of tumor cell heterogeneity. New subclones
arise from the descendants of the original transformed cell, and with progressive growth the tumor mass becomes enriched for those variants
that are more adept at evading host defenses and are likely to be more aggressive. (Adapted from Tannock IF: Biology of tumor growth. Hosp
Pract 18:81, 1983.)
Figure 7‐27 Flow chart
depicting a simplified
scheme of the molecular
basis of cancer
9

10. 30/03/2012
Consideremos os genes relacionados ao câncer no contexto de sete alterações
fundamentais na fisiologia celular que, JUNTAS, determinam o fenótipo maligno
Auto‐
Auto‐suficiência nos sinais de crescimento
Insensibilidade aos sinais inibidores do crescimento
Evasão da apoptose
Potencial replicativo ilimitado
Desenvolvimento de angiogênese mantida
Capacidade para invadir e metastatizar
Instabilidade genômica resultando em defeitos no reparo do DNA
10

11. 30/03/2012
Auto‐
Auto‐suficiência nos
sinais de crescimento
Insensibilidade aos sinais
inibidores do crescimento
Mutações no RAS favorecem
sua ativação ininterrupta e a
célula é forçada a permanecer
no estado proliferativo
continuamente
Figure 7‐32 Model for action of RAS genes. When a normal cell is stimulated through a growth factor receptor, inactive (GDP‐bound) RAS is activated to a
GTP‐bound state. Activated RAS recruits RAF and stimulates the MAP‐kinase pathway to transmit growth‐promoting signals to the nucleus. The mutant
RAS protein is permanently activated because of inability to hydrolyze GTP, leading to continuous stimulation of cells without any external trigger. The
anchoring of RAS to the cell membrane by the farnesyl moiety is essential for its action.
11

12. 30/03/2012
Gene p53
GUARDIÃO DO GENOMA
Em síntese, o p53 percebe a lesão do DNA
e auxilia o reparo do DNA, causando a
interrupção em G₁ e induzindo
os genes de reparo do DNA
Mais de 70% dos cânceres humanos
M i d 70% d â h
possuem defeito neste gene
Indivíduos que herdam o alelo mutante do p53
SÍNDROME DE
Direciona as células estressadas a uma resposta adequada! Apresentam 25 vezes mais chance de desenvolver
25
Por controlar a resposta à lesão do DNA, o p53 executa um Li‐Fraumeni um tumor maligno em torno dos 50 anos de idade,
quando comparados com a população geral
papel central na manutenção da integridade do genoma
Figure 1‐28 Mechanisms of apoptosis. Labeled (1) are some of the major inducers of apoptosis. These include specific death ligands (tumor necrosis factor [TNF] and Fas ligand), withdrawal
of growth factors or hormones, and injurious agents (e.g., radiation). Some stimuli (such as cytotoxic cells) directly activate execution caspases (right). Others act by way of adapter proteins
Evasão da Apoptose
and initiator caspases, or by mitochondrial events involving cytochrome c. (2) Control and regulation are influenced by members of the Bcl‐2 family of proteins, which can either inhibit or
promote the cell's death. (3) Executioner caspases activate latent cytoplasmic endonucleases and proteases that degrade nuclear and cytoskeletal proteins. This results in a cascade of
intracellular degradation, including fragmentation of nuclear chromatin and breakdown of the cytoskeleton. (4) The end result is formation of apoptotic bodies containing intracellular
organelles and other cytosolic components; these bodies also express new ligands for binding and uptake by phagocytic cells.
1 Nível de CD95 reduzido
2 Inativação do complexo de
sinalização induzido pela morte Potencial replicativo ilimitado
Egresso reduzido do citocromo c a partir da mitocôndria
3 como resultado da supra‐regulação de BCL2
Níveis reduzidos de BAX pró‐apoptótico
4 resultado da perda da p53
5 Perda de APAF‐1
Supra‐regulação dos
6 inibidores da apoptose
12

13. 30/03/2012
Maioria
das células
humanas
60 a 70 du
60 a 70 du
ENCURTAMENTO DOS TELÔMEROS NAS
uplicações
uplicações EXTREMIDADES DOS CROMOSSOMOS
A manutenção do
telômero é vista em Em 85% a 95% dos cânceres,
virtualmente todos isso é devido à supra‐regulação
Senescência da enzima telomerase
os tipos de cânceres
Oxigênio
Nutrientes
Remoção dos produtos residuais
Mesmo com todas as anormalidades
genéticas discutidas anteriormente,
os tumores não podem aumentar
os tumores não
Desenvolvimento de mais de 1 a 2 mm de diâmetro, a
mais de 1 a 2 mm de diâmetro, a
menos que eles sejam vascularizados
menos que eles sejam vascularizados
angiogênese mantida
Efeito duplo da
neovascularização
sobre o crescimento
tumoral
Células endoteliais
PDGF
* Oxigênio
* Oxigênio recém‐
recém‐formadas
* Nutrientes
* Nutrientes estimulam o IGF
* Remoção residual
* Remoção residual
ç crescimento das células
tumorais adjacentes
t i dj t GM‐
GM‐CSF
A angiogênese é necessária não somente para o crescimento continuado do tumor,
A angiogênese é necessária não somente para o ,
mas também para o acesso à vasculatura e consequentemente para a metástase
mas também para o acesso à vasculatura e consequentemente para a
3D Simulation of tumor
induced angiogenesis
13

14. 30/03/2012
Angiogênese Tumoral: Fatores Angiogênicos
Angiogênese é uma Condição Necessária
para a Manutenção do Crescimento do Tumor
He-
má-
ceas
Angiogênese Tumoral Angiogênese Tumoral
Ativação das Células do Endotélio Vascular
Reguladores da expressão do VEGF
Cél. Tumoral
Cél. Endotelial
Pericito
Angiogênese
Angiogênese Tumoral
Angiogênese Tumoral
Formação do Broto Vascular
Estabilização e Maturação do Novo Vaso Sanguíneo
Cél.
Tumoral
Cél. Endotelial
Pericito
Luz Vaso
vascular Sangüíneo
14

15. 30/03/2012
Angiogênese Tumoral Angiogênese Tumoral
Início do Crescimento Tumoral Crescimento Tumoral e Formação de Metástases
Tumor
primário
Angiogênese
Invasão
Transmigração
Adesão Angiogênese
Metástase
Invasão da MEC e
disseminação vascular
Capacidade para
invadir e metastatizar
Células
Tumorais
Muitos tumores metastizam para o órgão
que corresponde ao primeiro leito capilar
Corrente que ele encontra após entrar na circulação
í
sanguínea
Após o extravasamento, as células
tumorais são dependentes de um
tumorais são dependentes de um
Formam Êmbolos
Formam Êmbolos Circulam como
estroma receptivo para crescer
Célula tumoral + células únicas
células únicas
plaqueta + leucócitos ‐ MAIORIA ‐
MAIORIA ‐
15

16. 30/03/2012
Consideremos os genes relacionados ao câncer no contexto de sete alterações
fundamentais na fisiologia celular que, JUNTAS, determinam o fenótipo maligno
Auto‐
Auto‐suficiência nos sinais de crescimento
Insensibilidade aos sinais inibidores do crescimento
Evasão da apoptose
Potencial replicativo ilimitado
Desenvolvimento de angiogênese mantida
Capacidade para invadir e metastatizar
Instabilidade genômica resultando em defeitos no reparo do DNA
Alimentação x Carcinogênese
Alimentos relacionados ao risco de desenvolver câncer...
Enlatados e embutidos (salsicha, presunto, mortadela, salame,
carnes e peixes salgados, conservas e picles)
Churrascos e defumados
Alimentos mofados
Consumo elevado de gorduras saturadas e pobre em mono e poliinsaturadas
CA colorretal
A baixa ingestão de fibras (<12g/dia)
CA de cólon e de mama
A combinação de dietas com muita gordura, pobre em fibras e antioxidantes +
sedentarismo = Risco de CÂNCER aumentado em geral
16

17. 30/03/2012
Substâncias carcinogênicas em alimentos!
Naturalmente Presentes
Aditivos
Cogumelos Hidrazinas
Conservantes
Aipo Psoralênicos
Estabilizantes
Chás Alcalóides Pirrazolidínicos
Corantes
Milho | Amendoim Aflatoxinas
Adoçantes artificiais Espinafre | Alface | Beterraba Nitratos | Nitrosaminas
Substâncias carcinogênicas em alimentos!
Produzidas durante o processamento
Aspergillus
Fermentação Etilcarbamato
Amendoim
Defumação | Salga | Frituras Nitrosaminas
Grelhar Carnes Hidrocarbonetos Aromáticos
Grelhar Carnes ou Peixes Aminas Heterocíclicas | Nitropirenos
CARCINOMA HEPATOCELULAR
17

18. 30/03/2012
Evidências
Alguns tipos de alimentos, se consumidos regularmente durante longos períodos de
tempo, parecem fornecer o tipo de ambiente que uma célula cancerosa necessita
para crescer, se multiplicar e se disseminar. Esses alimentos devem ser evitados ou
ingeridos com moderação
Alimentos ricos em gorduras: carnes vermelhas,frituras, molhos com maionese, leite
integral e derivados, bacon, presuntos, salsichas, lingüiças, mortadelas, dentre outros
Existem também os alimentos que contêm níveis significativos de agentes
cancerígenos. Por exemplo, os nitritos e nitratos usados para conservar alguns tipos
de alimentos, como picles, salsichas e outros embutidos e alguns tipos de enlatados,
se transformam em nitrosaminas no estômago
Evidências Porque a baixa ingestão de fibras eleva
o risco do desenvolvimento de câncer?
Os alimentos preservados em sal, como carne‐de‐sol, charque e peixes salgados,
também estão relacionados ao desenvolvimento de câncer de estômago em regiões Sem a ingestão de fibras, o ritmo intestinal
onde é comum o consumo desses alimentos desacelera, favorecendo uma exposição mais
demorada da mucosa aos agentes cancerígenos
demorada da mucosa aos agentes cancerígenos
encontrados no conteúdo intestinal
O tipo de preparo do alimento também influencia no risco de câncer. Ao fritar,
grelhar ou preparar carnes na brasa a temperaturas muito elevadas, podem ser
criados compostos que aumentam o risco de câncer de estômago e colorretal
Por isso, métodos de cozimento que usam baixas temperaturas são escolhas mais
saudáveis, como vapor, fervura, pochê, ensopado, guisado, cozido ou assado
O paciente com câncer sofre...
Que alterações o câncer gera ao organismo
que interferem no estado nutricional? ALTERAÇÕES NO PALADAR
Limiar para sabor amargo
Limiar para sabor doce
Paladar para azedo e salgado
18

19. 30/03/2012
O paciente com câncer sofre... Comprometimento Aumento da
do estado nutricional morbimortalidade
ALTERAÇÕES NO OLFATO
A desnutrição protéico‐calórica é bastante
comum no paciente com câncer
30% a 80% dos pacientes
30% a 80% dos pacientes
Síndrome da
Anorexia‐Caquexia
A intensidade depende:
Localização anatômica
Disosmia Tipo de tumor
Disgeusia TNM
DESNUTRIÇÃO E CÂNCER Estudos
LOCALIZAÇÃO E FREQUÊNCIA
n = 145 38% com DPC
Estômago 65 a 85%
65 a 85% Acompanhamento de crianças e adolescentes na fase
A h t d i d l t f
Pâncreas 80 a 83% de indução da remissão do tratamento oncológico
Esôfago 60 a 80%
Cabeça e pescoço 65 a 75%
Pulmão 45 a 60% risco de desnutrição durante o tratamento está
Cólon e reto 45 a 60% associado a terapia com múltiplas drogas em altas
Neoplasias urológicas 10% doses e sua combinação com radioterapia
Ginecológicas 15%
Estado Nutricional da crianças e adolescentes com câncer; UNIFESP, 2000
DESNUTRIÇÃO E CÂNCER Estudos Etiologia da Depleção Nutricional
20 adolescentes portadores Efeitos clínico gerais Anorexia,mal estar, fadiga,
febre, prostração
de osteossarcomas
Produção de citocinas,
Aberrações bioquímicas hipermetabolismo, ciclos
Comparado o 1ª e o 3ª mês de tratamento metabólicos futéis
Disfagia, vômitos,
Transtornos gastrintestinais dor abdominal,
Prevalência de 10% de DEP através do IMC e DCT obstrução Intestinal
15% pela Circunferência Muscular do Braço (CMB)
Perdas externas e internas Sangramento, ascite, edemas
Significativa na média de adequação sobre peso ideal
apesar da intervenção dietética. O uso de drogas prejudicam a
ingestão alimentar e promovem perdas nutricionais importantes, Anormalidades psicológicas Ansiedade, depressão
toxidade renal e gastrointestinal ‐ vômitos intensos
Acta Oncol Bras. 2002; 22(1): 233‐7
19

20. 30/03/2012
Alterações que conduzem a caquexia...
CÂNCER
Células Citocinas e
do Sistema Quimiocinas
Imunológico * TNF Efeitos do tratamento Efeitos do tumor
+ * IL‐
* IL‐1
Tumor * IL‐
* IL‐6
Anorexia + alterações Déficit energético + alterações
físicas e psicológicas
p g de macronutrientes
de macronutrientes
Redução de ingestão Distúrbios
de nutrientes metabólicos
Proteólise • Gliconeogênese • Inibição LPL Anorexia
• Redução do metabolismo • Ativação da LHS
da glicose • Alteração no CAQUEXIA NO CÂNCER
• Liberação de proteínas de metabolismo dos lipídios
fase aguda • Hiperlipidemia
• Astenia
Eur J Oncol Nutrs, 2005 (35)
Perfil Metabólico da Caquexia no Câncer Fatores locais que levam a caquexia
Redução da Anorexia, naúseas, vômitos,
ingestão alimentar alteração de paladar e olfato
• Tumores do trato gastrointestinal podem causar:
Efeitos locais Odinofagia, disfagia , saciedade precoce, • Obstrução, náuseas e vômitos
do tumor mal absorção
• Má absorção e alterações no trânsito intestinal
Fatores psicossociais Depressão, ansiedade, aversão alimentar • Ascite volumosa (comum nos tumores ovarianos,
geniturinários)
Radioterapia Anorexia, náuseas vômitos, alteração de paladar
e olfato, estomatite, mucosite e diarréia • Pode levar a saciedade precoce, desnutrição protéica
progressiva pela perda de albumina nas paracenteses e
Cirurgia Alterações na mastigação e deglutição distúrbios hidroeletrolíticos
Quimioterapia Odinofagia, disfagia, xerostomia,
mucosite, fístulas
Fatores locais que levam a caquexia Fatores locais que levam a caquexia
• Tumores do sistema nervoso central:
• Pode causar rebaixamento do nível de consciência e
• Substâncias secretadas pelo tumor (oligopeptídeos):
decréscimo na ingestão alimentar
• Podem alterar o paladar do paciente:
Podem alterar o paladar do paciente:
• Outro aspecto importante é a dor!
• Levando à aversão à carne
Na sua forma crônica, pode causar:
• ou ao decréscimo do paladar
•Depressão
•Anorexia
20

21. 30/03/2012
Síndrome da Anorexia‐Caquexia Síndrome da Anorexia‐Caquexia
Perda maciça e progressiva (80%) do tecido
adiposo e muscular, com perda do apetite e
Complicação freqüente em paciente c/
neoplasia maligna em estado avançado
saciedade precoce que vai resultar muitas
vezes em jejum prolongado
A caquexia é responsável pela alta
mortalidade dos pacientes com CA (20%)
• Consumo intenso de tecido muscular e adiposo
Está associada a alguns tipos específicos
• Perda involuntária de peso
involuntá de CA, especialmente de TGI e pulmão
• Anemia, astenia, balanço nitrogenado negativo
balanç Manifestações bioquímicas: anemia,
hipoalbuminemia, hiperlipidemia e
intolerância à glicose
Nutrição e Câncer
Alterações metabólicas
e caquexia em câncer
Desnutrição
De longe, este é o diagnóstico mais comum nos hospitais brasileiros
E 43
Desnutrição protéico‐
Desnutrição protéico‐grave não especificada
CID 10 E 44
Desnutrição protéico‐
Desnutrição protéico‐grave de graus moderado e leve
E 64
Sequelas de desnutrição e de outras deficiências nutricionais
Sinais e sintomas associados a anorexia e
Incidência de desnutrição conforme a origem do tumor
perda ponderal em pacientes com câncer
S Í T I O INCIDÊNCIA DE DESNUTRIÇÃO %
Alterações no metabolismo intermediário
Testículo 25
ALTERAÇÕES GASTRINTESTINAIS
Mama 36 Diarréia, vômitos, constipação, náusea, obstrução do TGI, síndrome de má‐absorção
Sarcoma 39‐
39‐66 ALTERAÇÕES DO APETITE
Redução da fome | Redução da percepção do sabor e cheiro do alimento | Satisfação precoce
Cólon 54‐
54‐60 a ingestão alimentar | Aversão alimentar (êmese pós‐QT) | Alterações no paladar (RT | QT) |
Aversão específica a determinado alimento
Aversão específica a determinado alimento
Próstata
ó 56
Efeitos adversos de intervenções cirúrgicas
Pulmão 60‐
60‐66
Dieta hospitalar inadequada
Esôfago 79
Alterações psíquicas – Depressão, ansiedade ou dor
Estômago 83
Pacientes idosos e crianças
Pâncreas 83
Doenças crônicas associadas
Cabeça e Pescoço 72
DPOC | DM | Insuficiência renal, hepática e cardíaca
Linfoma Difuso 56
Nível sócio‐econômico reduzido
21

22. 30/03/2012
CLINICAMENTE
A prevalência ALTERAÇÕES
desses sintomas é Manifesta‐se por: LABORATORIAIS
alta e subestimada
e subestimada |Mais Frequentes|
Mais Frequentes|
grau variável de anorexia
alterações da sensibilidade do paladar
Está presente em 50% de
Está presente em 50% de
saciedade precoce
todos os pacientes com ANEMIA
câncer e constitui astenia
complicação clínica HIPOALBUMINEMIA
perda ponderal
reconhecida como fator
de má prognóstico há HIPOGLICEMIA
mais de 2000 anos
LACTACIDEMIA
atrofia muscular esquelética
miopatia HIPERLIPIDEMIA
perda rápida de tecido gorduroso INTOLERÂNCIA À GLICOSE
atrofia de órgãos viscerais
A prevalência de perda ponderal é VARIÁVEL
VARIÁVEL,
As alterações metabólicas da caquexia do câncer se parecem, pois depende do tipo de tumor
em parte, com aquelas que ocorrem em trauma e estresse
metabólico, também denominadas resposta de fase aguda
metabólico, também denominadas resposta de fase aguda
Grande risco de perda ponderal Risco mais baixo para a
e subsequente desnutrição redução ponderal
H TNF‐
TNF‐α Leptina
O
S Glicocor
Gli T
P IL‐
IL‐6 ticóides
U
E
D
FIP FML M
E Catecol IL‐
IL‐1β O
I aminas R
R
O Cortisol IFN‐
IFN‐ɣ
Mama * Leucemia
Pulmão * TGI * Pâncreas
Sarcoma * Linfoma
Alterações metabólicas que ocorrem na anorexia e caquexia primárias ou no jejum
A perda ponderal em pacientes com câncer difere daquela encontrada Modificado de Picker al, 2000
Modificado de Picker et al, 2000
em doentes com jejum simples prolongado, em que ocorre, Característica Anorexia/caquexia primária Jejum
predominantemente, consumo de gordura corporal
consumo de gordura corporal Turnover de glicose
câncer, a perda ponderal se deve ao consumo muscular e
No câncer Corpos cetônicos
gorduroso na mesma intensidade e a vigência de aumento do gasto energético Síntese protéica de fase aguda MANUTENÇÃO
Síntese protéica muscular
Proteólise muscular
Pior
prognóstico Lipogênese
Câncer Jejum Custos
elevados Lipólise
Gasto energético/
massa corpórea magra
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23. 30/03/2012
HIPERMETABOLISMO
A captação de glicose pelas células neoplásicas é CÂNCER
cerca de 10 a 50 vezes maior que em células normais
Na caquexia, a energia
disponível para o gasto
Tal fato se correlaciona fortemente
Tal fato se correlaciona fortemente
com o grau de malignidade
voluntariamente pode
l t i t d
e poder de invasão celular estar diminuída, sendo
clinicamente manifesta
como apatia, fadiga
e depressão
Grande turnover de glicose resultando em importantes
alterações secundárias no metabolismo da glicose
Alterações metabólicas associadas à caquexia Alterações Metabólicas
Redução do uso da glicose pelo tecido muscular GLICOSE
Utilização de glicose por via anaeróbica
Alta taxa de glicólise anaeróbia e aumento da expressão de genes
Aumento da produção de lactato 1 reguladores do transporte da glicose e enzimas glicolíticas
Aumento do ciclo de Cori e de Felig
Aumento de 40% na produção de glicose hepática
Aumento de 40% na produção de glicose hepática 2 Aumento da taxa de captação de glicose pelas células tumorais, diretamente
relacionado com o grau de malignidade e poder de invasão celular do câncer
Acidose metabólica
Maior utilização de glicose por via anaeróbica, com aumento da liberação
Intolerância à glicose 3 de lactato na circulação sanguínea e consequente estímulo ao ciclo de Cori
Resposta anormal à insulina
Priorização de glicose para ciclos anabólicos (síntese de DNA e RNA), em detrimento
Perda de proteína corpórea 4 de reações oxidativas para obtenção de energia e síntese de lipídios e proteínas
Aumento da excreção de nitrogênio urinário
Superexpressão do FIH‐1 devido a hipóxia intratumoral, relacionada
Balanço nitrogenado negativo 5 com aumento da angiogênese e proliferação das células neoplásicas
Alterações Metabólicas Alterações Metabólicas
LIPÍDIOS PROTEÍNAS
Diminuição das taxas de lipogênese e aumento de lipólise no tecido adiposo pela ação Aumento da degradação de proteínas miofibrilares e liberação de aminoácidos
1 de citocinas catabólicas na presença de tumor e produção de FML pela célula tumoral 1 para o fígado iniciar ou regular a síntese de proteínas de fase aguda e gliconeogênese
2 Menor uso de ácidos graxos para a síntese de energia com relação à glicose
pelas células neoplásicas 2 Ação da ubiquitina como sinalizadora das proteínas intracelulares
que serão degradadas pelo complexo enzimático proteassoma 26S
Menor incorporação de AGPI, modificando a fluidez e peroxidação lipídica na membrana Ação do FIP, que estimula a via ubiquitina‐proteassoma nas células musculares,
3 de células transformadas de alguns tumores de crescimento rápido 3 induzindo catabolismo protéico na caquexia do câncer
4 Utilização de eicosanóides do metabolismo de AGPI da família ômega‐6 para angiogênese
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