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B o l e t i m                              d a




                                            Regional São Paulo
                                                                                                                   ANO XIII - Nº 70 - ABRIL 2008



                 AS DUAS MEDICINAS NO CÂNCER DE MAMA

            O         tratamento do câncer de mama
                      tem apresentado alternativas vi-
                      sando aumentar a sobrevida livre
            de doença, a sobrevida global e valorizan-
            do a estética.
                                                                                                        a melhor terapêutica no combate as suas
                                                                                                        metástases viscerais e/ou ósseas sendo
                                                                                                        elas dependentes do SUS?
                                                                                                            A distância entre a mastologia pratica-
                                                                                                        da no SUS e a ideal, nunca foi tão grande
                As mastectomias, em determinadas                                                        e tão cruel.
            situações, estão sendo substituídas pelas                                                       Condições de trabalho precárias no
            cirurgias conservadoras e a oncoplástica                                                    SUS induzem o mastologista ao jeitinho
            assume posição invejável na determina-                                                      brasileiro de ir levando, inventando no-
            ção da estética mamária.                                                                    vas técnicas, improvisando meios diag-
                Na abordagem axilar é mandatória a                                                      nósticos, enfim tentando driblar como
            avaliação do linfonodo sentinela, evitan-                                                   ninguém os obstáculos para proporcionar
            do-se em muitos casos a linfonodectomia                                                     uma “mastologia de alto nível”. Consulta
            com todas suas seqüelas desastrosas. A radiotera-                                 médica preventiva periódica, mamografia e ultra-
            pia intra-operatória, em situações especificas, sai da                            sonografia de boa qualidade com interpretação
            fase experimental, em substituição a radioterapia                                 adequada, ressonância nuclear magnética, mamo-
            clássica de semanas de tratamento. No tratamento                                  tomia, agulhamento, cirurgia radioguiada, estudo
            sistêmico, novas drogas quimio e hormonioterápi-                                  do linfonodo sentinela, patologista disponível em
            cas contribuem para um tratamento mais eficaz e                                   centro cirúrgico, cirurgia oncoplástica para a maio-
            promissor.                                                                        ria das pacientes, inibidores de aromatase, quimio-
                Terapias alvo como o trastuzumabe demons-                                     terapia de ponta e terapêutica com anticorpos mo-
            tram benefícios para pacientes com superexpres-                                   noclonais são armas poderosas para o diagnóstico
            são do HER-2 no câncer de mama.                                                   e tratamento dessa doença e, nem sempre dispo-
                Inicialmente, os ganhos foram pesquisados em                                  níveis a toda população brasileira. Como explicar
            pacientes com metástases aumentando as taxas de                                   para pacientes com metástases, a impossibilidade
            regressão e estabilização da doença com melho-                                    de oferecer o melhor tratamento sendo dependen-
            ra na qualidade de vida e sobrevida global. Atual-                                te do SUS.
            mente benefícios significativos ocorrem também na                                     Eticamente, como negar a estas mulheres o co-
            neo-adjuvância com respostas patológicas comple-                                  nhecimento sobre novas terapias comprovadamen-
            tas em até 60% dos casos.                                                         te eficazes e, como justificar que o acesso a estas
                Infelizmente, os resultados alcançados com esta                               drogas está restrito a quem pode pagar pela vida.
editorial




            terapia alvo são motivos de aflição para mastologis-                              Quais os meios de sensibilizar as autoridades de
            tas vinculados ao Sistema Único de Saúde (SUS).                                   saúde e a indústria farmacêutica para problema tão
                Até o momento projetavam-se novas drogas an-                                  grave? Será a judicialização da medicina o caminho
            tineoplásicas que ofereciam ganhos em relação aos                                 mais correto ou se esse fato se avolumar, faltará
            esquemas com antracíclicos oferecidos pelo SUS, no                                recursos para o atendimento básico em saúde pú-
            entanto, estes ganhos não eram tão expressivos.                                   blica?
                Talvez os custos não compensassem os bene-                                        Fica aqui nossa angustia entre as duas medici-
            fícios.                                                                           nas no câncer de mama.
                O Brasil é pobre, subdesenvolvido e o ganho
            de 3 a 10% não seria marcante.                                                                     José Ricardo Paciência Rodrigues
                Mas o limite da ética foi alcançado, como ex-                                                                   Ivo Carelli Filho
            plicar às pacientes a impossibilidade de oferecer


               SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA REGIONAL SÃO PAULO
               Presidente: Dr. Ivo Carelli Filho; Vice – Presidente: Dr. César Cabello dos Santos; 1º Secretário: Dr. Afonso Celso Pinto Nazário;
               2º Secretário: Dr.Vilmar Marques de Oliveira; 1º Tesoureiro: Dr. Rubens Murilo Athayde Prudêncio;
               2º Tesoureiro: Dr. José Ricardo Paciência Rodrigues
reuniões
                                                                                                                                        MENSAIS
                                                                                                       Caros colegas,
                                                                                                       Esperamos que vocês tenham apreciado o resumo da reunião de fevereiro. No mês de março o tema da reunião foi
                                                                                                    “PREVENÇÃO PRIMÁRIA” e foi muito interessante, tanto pelo assunto, como pela participação de alto nível da mesa. Alguns
                                                                                                    pontos chamaram a atenção como por exemplo, o resultado da enquete realizada no site: não há consenso sobre este tema.
                                                                                                    Pelo menos foi esta a impressão observada pelas respostas dos mastologistas via internet. Portanto, trata-se de tema con-
                                                                                                    troverso, sem consenso da literatura mundial e que deverá ser muito explorado nas próximas reuniões e jornadas da nossa
                                                                                                    sociedade.
                                                                                                       Novamente, o formato deste boletim está baseado nas pesquisas de opinião e conhecimentos feitas pela internet (www.
                                                                                                    spmastologia.com.br) e as questões estão divididas de acordo com o assunto principal.
                                                                                                       Lembramos que a finalidade desta seção é transmitir a opinião da Regional-SP sobre os assuntos abordados, sempre nos
                                                                                                    baseando na literatura médica vigente. As considerações dos debatedores presentes à reunião de 13 de março também são
                                                                                                    mencionadas.
                                                                                                       Novamente utilizaremos a mesma forma de apresentação:

                                                                                                       QUESTÃO COM ALTERNATIVA CORRETA (OBS.: exceto para os casos com resposta pessoal ou controversa).
                                                                                                       REVISÃO SISTEMÁTICA – RESUMO.
                                                                                                       LITERATURA RECOMENDADA.
                                                                                                       NOTAS SOBRE OS DEBATES.

                                                                                                       A reunião foi coordenada pelo Dr. César Cabello dos Santos e teve a participação dos seguintes debatedores:

                                                                                                       Dra. Fernanda Teresa de Lima (HIAE).
                                                                                                       Dr. José Roberto Filassi (HCFMUSP).
                                                                                                       Dr. José Yoshikazu Tariki (Presidente da Soc. Brasileira de Cirurgia Plástica).
Boletim da associação Brasileira de mastologia regional são Paulo • ano Xiii - nº 70 - aBril 2008




                                                                                                       Dra. Maria do Socorro Maciel (A.C. Camargo).
                                                                                                       Dr. Ricardo Marques (HSL).
                                                                                                       Dr. Sílvio Eduardo Bromberg (HIAE).
                                                                                                       Dr. Venâncio Avancini Ferreira Alves (HCFMUSP).

                                                                                                       Boa leitura e até o próximo mês!!!


                                                                                                       Autores:

                                                                                                       Dr. Guilherme Novita (HCFMUSP).
                                                                                                       Dr. Renato Torresan (UNICAMP).
                                                                                                       Dr. A. Gustavo Zucca Mattes (Hospital do Câncer de Barretos).
                                                                                                       Dr. César Cabello dos Santos (UNICAMP).




                                                                                                                                                                             • MAMOGRAFIA • BIÓPSIA PERCUTÂNEA • BIÓPSIA CORE • PESQUISA DE
                                                                                                                                                                       LINFONODO SENTINELA • LOCALIZAÇÃO RADIOGUIADA ROLL • AGULHAMENTO MAMÁRIO
                                                                                                                                                                                        • ULTRA-SONOGRAFIA • DENSITOMETRIA ÓSSEA

                                                                                                                                                                                                                 Central de agendamento:
                                                                                                                                                                                                             11 3254-6800 - www.uddo.com.br
                                                                                                                                                                          Horário de atendimento: segunda à sexta-feira, das 8h às 18h /sábado, das 8h às 12h
                                                                                                                                                                                    Rua Itapeva, 366, cjto 83/84 - e-mail: atendimento@uddo.com.br
               2
DEFINIÇÃO DE ALTO RISCO                                         CA-2 penetrance. J Clin Oncol 2007; 25(11): 1329-33.
                                                                       Dufloth RM, Carvalho S, Heinrich JK, Shinzato, JY, Zeferi-
   QUESTÕES 1,4 e 5                                                no, LC, Cabello dos Santos C, Schimitt F. Analysis of BRCA 1
                                                                   and BRCA 2 mutations in brazilian breast cancer patients with
1. Geralmente, você procura determinar o risco para                positive family history. Sao Paulo Med J 2005; 123(4): 192-7.
   câncer de mama de suas pacientes com qual modelo                    Gomes MCB, Costa MM, Borojevic R, Monteiro ANA, Viei-
   de risco?                                                       ra R, Koifman S et al. Prevalence of BRCA 1 and BRCA 2 mu-
   RESPOSTA CONTROVERSA                                            tations in breast patients from Brasil, Breast Cancer Res Treat,
                                                                   2007, jul, 103(3), 349-53.
4. Você já solicitou exames de seqüenciamento dos ge-                  Amir E, Evans DG, Shenton A, Lalloo F, Moran A, Boggis
   nes BRCA1 e BRCA2?                                              C. Evaluation of breast cancer risk assessment packages in
   RESPOSTA PESSOAL                                                the family history evaluation and screening program. J Med
                                                                   Genet 2003;.40: 807-14.
5. Que tipo de seqüenciamento dos genes BRCA 1 e 2
   você indicaria em uma família com heredograma de                   DEBATE
   câncer de mama hereditário, onde nenhum membro
   ainda foi estudado?                                                 QUESTÃO 1
   COMPLETO                                                            Em relação a utilização dos modelos preditores de risco, ficou
                                                                   claro que a melhor conduta seria escolhê-lo após a realização de
    REVISÃO                                                        heredograma, pois desta maneira é possível adequar cada caso
    Existem vários modelos de risco para a predição do cân-        individualmente ao modelo de Gail, Claus, Tyrer-Cuzick, BRA-
cer de mama. Os mais conhecidos são os Modelos de Gail,            CAPRO entre outros (Dr. Filassi e Dra. Fernanda).
Claus, Parmigiani (BRCAPRO) e o de Tyrer-Cuzick. O pri-
meiro (Gail) avalia melhor os antecedentes pessoais, já o              QUESTÕES 4 e 5
de Claus e o de Parmigiani dão maior enfoque à história                A mesa também abordou a questão da miscigenação ra-
familiar de câncer de mama ou ovário. O método de Tyrer-           cial no Brasil e até que ponto pode-se extrapolar os dados de
Cuzick propõe avaliar conjuntamente todas estas variáveis.         incidência de mutações fundadoras ou não dos genes BRCA
Num recente estudo com número considerável de pacientes,           1 e 2 publicados nos países onde a miscigenação é pequena,
observou-se que o Modelo de Tyrer-Cuzick foi aquele que            para a nossa população. Isso tem implicação importante, seja
apresentou maior acurácia no cálculo de risco.                     na escolha do método de detecção das mutações (seqüencia-
    A população base de todos estes estudos era caucasiana e       mento completo ou não), como na reprodutibilidade das con-
norte-americana. Alguns autores validaram também o Mode-           dutas de prevenção primária para o nosso meio. Foi discutido
lo de Gail entre os afro-descendentes daquele país. Todavia,       também o alto custo do seqüenciamento em nosso meio (Dra.
nenhum destes modelos foi validado na população brasileira.        Fernanda). No Brasil, estes dados ainda não são conhecidos.




                                                                                                                                        Boletim da associação Brasileira de mastologia regional são Paulo • ano Xiii - nº 70 - aBril 2008
As características étnicas próprias do Brasil talvez causem dis-   Apenas um trabalho foi realizado, com pouco mais de 400
torções nos resultados.                                            pacientes estudadas, onde apenas 9 pacientes com mutação
    A mutação deletéria nos genes BRCA-1 e BRCA-2 é a cau-         BRCA-1 (2,3%, no entanto, a maioria foram mutações fun-
sa genética mais conhecida para o câncer de mama hereditá-         dadoras.)(Dr. Cabelo). Ficou claro que na pesquisa familiar
rio. Obviamente, existem outras síndromes genéticas conhe-         o ideal é que a pesquisa genética seja feita na paciente em
cidas e ainda outras desconhecidas. Portanto, a ausência de        questão e no familiar que apresenta a maior possibilidade
mutação nestes genes não é suficiente para excluir a paciente      de apresentar a mutação, pelo heredograma. Desta maneira,
do grupo de risco.                                                 seria possível identificar determinada mutação e a partir daí,
    A relação entre a mutação deletéria do BRCA1/2 e o cân-        procurar nos demais membros aquela alteração específica, o
cer de mama ou ovário sempre foi considerada elevadíssima          que poderia baratear muito o estudo genético familiar (Dra.
(cerca de 90%). No entanto, recente metanálise demonstrou          Fernanda, Dr. Silvio, Dra. Maria do Socorro).
que o risco até os 70 anos seria de 55% para o BRCA1 muta-
do e 47% para o BRCA2.
    A obrigatoriedade do teste ainda é algo controverso na            RASTREAMENTO E ALTO RISCO
literatura. Porém, este exame é justificado em famílias com
heredograma sugestivo de câncer hereditário, com o objetivo           QUESTÃO 14
de delinear as estratégias de prevenção.
    Existem poucos estudos sobre as mutações em BRCA 1/2           14.Você encoraja a substituição das cirurgias redutoras
na população brasileira, o que não nos dá substrato sufi-             de risco, ou quimioprevenção (prevenção primária)
ciente para escolher apenas o seqüenciamento parcial. No              pelo rastreamento rigoroso com métodos de ima-
entanto, o problema do alto custo do teste completo (oito a           gens como: ressonância nuclear magnética (RNM),
14 mil reais) limita muito a realização deste exame fora de           mamografia/ecografia mamária) para as mulheres
protocolos de pesquisa.                                               com alto risco para câncer de mama hereditário (he-
                                                                      redograma ou mutações em BRCA1 ou BRCA2 )?
   Chen S et Parmigiani G. Meta-analysis of BRCA-1 and BR-            RESPOSTA CONTROVERSA.
                                                                                                                                                       3
REVISÃO                                                               REVISÃO
                                                                                                        O rastreamento ideal na população de alto risco é bastante con-       Vários estudos já demonstraram o benefício do uso dos SERMS
                                                                                                    troverso. Em geral os tumores aparecem em mulheres jovens e           na prevenção do câncer de mama. Outras possibilidades, como os
                                                                                                    com mamas densas, o que dificulta o rastreamento mamográfico.         inibidores de aromatase, ainda estão em fase de pesquisa.
                                                                                                        Uma revisão sistemática publicada em 2007 demonstrou                  O papel do tamoxifeno foi comprovado através de ensaios
                                                                                                    que o acréscimo da RNM ao rastreamento quase dobrou a                 clínicos randomizados, duplo-cegos, placebo-controlados. As
                                                                                                    sensibilidade do mesmo. Enquanto a mamografia e o ultra-              participantes destes estudos geralmente tinham risco elevado
                                                                                                    som apresentam sensibilidade de 45%-50%, os estudos com               para câncer de mama (calculados pelo Método de Gail) ou bi-
                                                                                                    RNM demonstraram sensibilidade de 90-95%. Todavia, ne-                ópsia prévia com lesões precursoras (atipias ou neoplasia lobu-
                                                                                                    nhuma destas pesquisas avaliou se este aumento na acurácia            lar). O benefício na prevenção foi de 48% para tumores com re-
                                                                                                    representa impacto na diminuição de mortalidade.                      ceptores hormonais positivos, mas não se observou redução na
                                                                                                        Os grupos norte-americanos recomendam que as mulhe-               incidência de tumores que não expressavam estes receptores.
                                                                                                    res com história familiar importante iniciem o rastreamento               Estes estudos demonstraram vários efeitos colaterais com o uso
                                                                                                    5 a 10 anos antes da idade do caso mais jovem de câncer               do tamoxifeno. Dentre os principais podem-se destacar o aumento
                                                                                                    de mama na família. Já aquelas com predisposição genética             de carcinoma de endométrio, fenômenos tromboembólicos (TVP e
                                                                                                    deveriam fazer exame clínico semestral, mamografia e RNM              TEP) e catarata. Vale lembrar que estes riscos só foram significantes
                                                                                                    a partir dos 25 anos. Obviamente, o nível de evidência destas         no subgrupo de pacientes acima de 50 anos.
                                                                                                    recomendações ainda é fraco.                                              Já o raloxifeno apresentou benefício semelhante ao tamoxi-
                                                                                                        Portanto, devido à falta de estudos que concluam o bene-          feno para a prevenção carcinomas invasores, mas menor para a
                                                                                                    fício de maior sobrevida com o rastreamento rigoroso, mes-            de carcinoma ductal in situ (CDIS). Os efeitos colaterais foram
                                                                                                    mo com a RNM, fica difícil fazer ilações sobre o que é mais           semelhantes, mas o raloxifeno apresentou menos efeitos trom-
                                                                                                    eficaz. Todavia, o seguimento rigoroso ainda é a opção ado-           boembólicos e menor ação no endométrio que o tamoxifeno.
                                                                                                    tada por cerca de metade das pacientes de alto risco e, essas             Obviamente a escolha do SERM ideal deve ser feita de
                                                                                                    devem saber que esta essa opção apresenta prováveis bene-             acordo com as características de cada paciente, porém em
                                                                                                    fícios e com a grande vantagem de não ter efeitos adversos            situações normais o tamoxifeno deve ser a primeira escolha
                                                                                                    como a quimioprevenção ou as cirurgias redutoras de risco.            por ter sido mais estudado.
                                                                                                                                                                              As pacientes portadoras de mutação deletéria no BRCA-1
                                                                                                        Lord SJ, Lei W, Craft P, Cawson JN, Morris , Walleser S           ou BRCA-2 foram pouco estudadas em relação à quimiopre-
                                                                                                    et al. A systematic review of the effectiveness of magnetic           venção. Sabe-se que a maioria dos tumores em pacientes
                                                                                                    resonance imaging as an addition to mammography and ul-               com mutação no BRCA-1 não expressam receptores hormo-
                                                                                                    trasound in screening young women at high risk of breast              nais e, portanto, não se beneficiariam do uso de SERMs. Já
                                                                                                    cancer. Eur J Cancer 2007; 43: 1905-17.                               as pacientes com mutação no BRCA-2 apresentam perfil de
                                                                                                        Bevers TB, Anderson BO, Bonaccio E, Buys S, Daly MB,              receptores hormonais semelhantes à população geral (cerca
                                                                                                    Dempsey PJ et al. Breast cancer screening and diagnosis. In           de 70% com receptores positivos). Um estudo com poucos
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                                                                                                    NCCN® Practice guidelines in oncology – v.2.2007.                     pacientes com alterações nestes genes demonstrou a inefi-
                                                                                                                                                                          cácia da quimioprevenção em BRCA-1 positivo e tendência
                                                                                                       DEBATE                                                             (não significante) de benefício em BRCA-2.
                                                                                                       Foi um ponto interessante, ainda em aberto. A mesa colo-
                                                                                                    cou que não existe nenhum trabalho que tenha confrontado                  Cuzick J, Powles T, Veronesi U, Forbes J, Edwards R, Ash-
                                                                                                    a RNM X quimioprevenção ou cirurgias profiláticas e avalia-           ley S et al. Overview of the main outcomes in breast cancer
                                                                                                    do sobrevida e redução de mortalidade. São dados que podem            prevention trials. Lancet 2003; 361(9354): 296-300.
                                                                                                    mudar a conduta frente à prevenção primária nos próximos                  King MC, Wieand S, Hale K, Lee M, Walsh T, Owens
                                                                                                    anos (Dr. Silvio, Dr. Filassi, Dr. Ricardo).                          K. Tamoxifen and breast cancer incidence among women
                                                                                                                                                                          with inherited mutations in BRCA1 and BRCA2. JAMA 2001;
                                                                                                                                                                          286(18): 2251-56.
                                                                                                       QUIMIOPREVENÇÃO                                                        Fisher B, Constantino JP, Wickerham DL, Cecchini RS,
                                                                                                                                                                          Cronin WM, Robidoux A et al. Tamoxifen for the prevention
                                                                                                       QUESTÕES 2 e 3                                                     of breast cancer: current status of the NSABP P-1 Study. J Natl
                                                                                                                                                                          Cancer Inst 2005; 97(22): 1652-62.
                                                                                                    2. Qual é a droga da sua preferência para quimiopreven-                   Vogel VG, Constantino JP, Wickerham DL, Cronin WM,
                                                                                                       ção, se a paciente encontrar-se após a menopausa, com              Cecchini RS, Atkins JN et al. Effects of tamoxifen vs raloxifen
                                                                                                       baixo risco para tromboembolismo e osteoporose?                    on the risk of developing invasive breast cancer and other
                                                                                                       Tamoxifeno                                                         disease outcomes. JAMA 2006; 295: 2727-41.

                                                                                                    3. Você recomenda quimioprevenção para mulheres                          DEBATE
                                                                                                       com alto risco para câncer de mama hereditário (he-                   A grande parte (73%) dos mastologistas que responderam
                                                                                                       redograma compatível ou com mutações deletérias                    a enquete utiliza o tamoxifeno como modalidade de quimio-
                                                                                                       nos genes BRCA 1 ou BRCA 2)?                                       prevenção. Este foi um ponto que gerou discussão interessante,
                                                                                                       CONTROVERSO                                                        pois geralmente os tumores em mulheres com mutação BRCA
               4
1 têm perfil de receptores hormonal negativo, contrariamente       Meijers, 2007) demonstraram claro benefício na redução de
aos casos de mutação de BRCA 2. Foi mostrado que nos tra-          câncer mamário (cerca de 90%) e da mortalidade específica
balhos de quimioprevenção com tamoxifeno, que esta parcela         (cerca de 80%). Todavia, estes números são bastante questio-
de pacientes não apresentou benefícios (apesar de casuística       náveis, pois os estudos citados apresentam inúmeras falhas
muita pequena). (Dr. Filassi, Dr. Ricardo, Dr. Silvio)             metodológicas.
    No entanto, foi lembrado de que a ooforectomia quando re-          Não se pode comparar o benefício da quimioprevenção
alizada nestas pacientes com mutação nos genes BRCA 1 e 2 di-      (cerca de 50%) com o da cirurgia (cerca de 90%). Afinal, os
minui em cerca de 50% o risco em desenvolver câncer de mama,       dados foram obtidos em estudos diferentes e de forma diver-
o que deixa esta questão ainda obscura. Discussão interessante     sa. Pode-se dizer que os dados sobre a quimioprevenção são
também ocorreu em relação à necessidade ou não da salpingo-        muito mais consistentes.
oforectomia nestas pacientes, as vantagens e desvantagens e a          Obviamente, na luz dos conhecimentos atuais, existem si-
idade para indicação desta cirurgia. Pelos dados de literatura     tuações que a cirurgia redutora de risco é aceitável. Principal-
até o momento, não ficou claro que a mastectomia profilática       mente para pacientes com síndromes hereditárias e sem be-
tenha impacto na sobrevida destas pacientes, diferentemente da     nefício com a quimioprevenção, como, por exemplo, aquelas
salpingo-oforectomia. (Dr. Ricardo) Como o pico de incidência      com BRCA-1 positivo.
do câncer de ovário nestas pacientes inicia-se em torno dos 35-        A mastectomia contralateral em pacientes com câncer de
40 anos, esta seria a idade ideal para realizá-la. Em relação à    mama é ainda mais controversa. Existe a falsa ilusão que
mastectomia seria importante a observação da idade na qual o       haverá um benefício na sobrevida, mas deve-se lembrar que
câncer de mama foi diagnosticado nos casos da família, mas a       o prognóstico será ditado pelo tumor que já apareceu e não
tendência é que seja uma idade inferior a da salpingo-oforecto-    por um eventual novo tumor na mama oposta.
mia (Dr. Ricardo, Dr. Silvio).                                         Os trabalhos sobre o assunto demonstram tendência para
                                                                   afirmar que em casos de tumores de bom prognóstico talvez
                                                                   haja algum benefício. A realização desta cirurgia é relativa-
   MASTECTOMIA REDUTORA DE RISCO                                   mente freqüente, porém muitas vezes em casos de tumores
                                                                   de mau prognóstico ou até para obter melhor simetrização
   QUESTÕES 6, 7, 8 e 12                                           com a outra mama.
                                                                       Herrinton e cols., em 2005 avaliaram 1072 pacientes subme-
6. Você já realizou adenomastectomia bilateral reduto-             tidas a este procedimento com melhora na mortalidade global
   ra de risco (“profilática”) em mulheres sem câncer              e específica comparados com coorte histórica. O principal viés
   de mama, porém com alto risco para esta doença?                 deste estudo é provavelmente a seleção das pacientes que fa-
   RESPOSTA CONTROVERSA.                                           riam a cirurgia contralateral (os médicos devem ter proposto este
                                                                   procedimento àquelas com melhor prognóstico). Além disto,
7. Você já realizou adenomastectomia contralateral re-             outros estudos sobre o assunto não demonstraram benefício.
   dutora de risco (“profilática”) em mulheres com cân-                Deve-se salientar também, o elevado número de compli-




                                                                                                                                       Boletim da associação Brasileira de mastologia regional são Paulo • ano Xiii - nº 70 - aBril 2008
   cer de mama?                                                    cações cirúrgicas e psicológicas que decorrem destes proce-
   RESPOSTA CONTROVERSA.                                           dimentos. Alguns autores citam 30% de necessidade de re-
                                                                   operações não previstas. No aspecto psicológico, o índice de
8. Você acha que deve ser realizada a pesquisa do lin-             insatisfação com a decisão de operar foi maior no grupo de
   fonodo sentinela de rotina nas adenomastectomias                pessoas que tiveram a cirurgia induzida pelo médico. Dentre
   redutoras de risco?                                             as pacientes operadas cerca de 30% referiam sentirem-se me-
   RESPOSTA CONTROVERSA.                                           nos atraentes, com diminuição da libido e menos femininas.
                                                                       A biópsia de linfonodo sentinela (BLS) nas pacientes que
12.Em sua opinião, qual o tipo de reconstrução mamá-               fazem cirurgia redutora de risco também é controversa. Da-
   ria imediata é a preferencial após as adenomastecto-            dos recentes demonstram que mesmo esta técnica não está
   mias bilaterais redutoras de risco?                             isenta de complicações como linfedema ou restrição de mo-
   Não existe reconstrução preferencial.                           vimento do braço. Na maior série publicada, Boughey e cols.
                                                                   não encontraram nenhum LS positivo, em 436 casos, apesar
    REVISÃO                                                        de 5% de achado incidental de câncer. Os autores defendem
    As indicações de cirurgias redutoras de risco são bastante     que a BLS não deve ser rotineira, mas apenas nos casos de
discutíveis. Atualmente, existe consenso que o tratamento ideal    maior risco estes achados, como paciente com idade maior
para o câncer de mama é a cirurgia conservadora. Todavia, o        que 60 anos, com neoplasia lobular ou com carcinoma lobu-
alto risco (real ou imaginário) leva muitas mulheres e médicos a   lar invasor na mama oposta. Outros autores e algumas dire-
optar por tratamentos radicais em mamas saudáveis.                 trizes recomendam a BLS em todas as situações, pois existe
    A Biblioteca Cochrane realizou exaustiva revisão sistemá-      chance de achado incidental elevada no grupo de alto risco
tica sobre o assunto em 2004 e nenhum grande estudo sobre          e a BLS não poderia ser realizada no 2º tempo.
o tema surgiu desde então. Nesta publicação, observou-se               Finalmente, sobre as técnicas de reconstrução pode-se
que não há ensaios clínicos randomizados sobre o assunto,          afirmar que não há uma preferencial. A equipe multidisci-
mas apenas coortes com pequeno número de pacientes.                plinar (ou o mastologista com experiência no assunto) deve
    Os principais estudos (Hartmann, 1999; Hartmann 2001 e         indicar aquela que melhor se adequar à paciente.
                                                                                                                                                      5
Lostumbo L, Carbine N, Wallace J, Ezzo J. Prophylactic       10.Você recomenda que em mulheres portadoras de
                                                                                                    mastectomy for the prevention of breast cancer (Cochrane            mutações deletérias no BRCA1, candidatas à adeno-
                                                                                                    Review). In The Cochrane Library Issue 1, 2004.                     mastectomia bilateral redutora de risco (“profiláti-
                                                                                                        Heemskerk-Gerritsen BA, Brekelmans CT, Menke-                   ca”), também seja considerada a ooforectomia bila-
                                                                                                    Pluymers MB, van Geel AN, Tilanus-Linthorst MM, Bartels CC          teral profilática em algum momento?
                                                                                                    et al. Prophylactic mastectomy in BRCA 1/2 mutation carri-          SIM.
                                                                                                    ers and women at risk of heeditary breast cancer: long-term
                                                                                                    experiences at the Rotterdam Family Cancer Clinic. Ann Surg         11 Você admite que mulheres submetidas à ooforec-
                                                                                                    Oncol 2007; 14(12): 3335-44.                                     tomia bilateral profilática por alto risco para câncer de
                                                                                                        Giuliano AE, Boolbol S, Degnim A, Kuerer H, Leitch AM,       mama, possam utilizar Terapia Hormonal (TH) para tra-
                                                                                                    Morrow M. Society of Surgical Oncology: Position and statement   tamento de sintomas do climatério induzido?
                                                                                                    on prophylactic mastectomy. Ann Surg Oncol 14(9): 2425-47.          CONTROVERSO.
                                                                                                        Herrinton LJ, Barlow WE, Yu O, Geiger AM, Elmore JG,
                                                                                                    Barton MB et al. Efficacy of prophylactic mastectomy in wom-          REVISÃO
                                                                                                    en with unilateral breast cancer: a cancer research network           Aparentemente, em pacientes com mutação nos genes
                                                                                                    project. J Clin Oncol, 2005; 23(19): 4275-86.                    BRCA 1/2 existe indicação de ooforectomia com objetivo de
                                                                                                        Frost MH, Slezak JM, Tran NV, Willians CI, Johnson JL,       reduzir o câncer de ovário. Afinal, trata-se de doença de di-
                                                                                                    Woods JE et al. Satisfaction after contralateral prophylactic    fícil rastreamento e elevada mortalidade nos estágios mais
                                                                                                    mastectomy: the significance of mastectomy type, reconstruc-     avançados. Paralelamente, a retirada dos ovários também re-
                                                                                                    tive complications and body appearance. J Clin Oncol, 2005;      duz o câncer de mama. Resta a dúvida se esta cirurgia tam-
                                                                                                    23(31): 7849-56.                                                 bém atua na prevenção de casos de tumores com receptores
                                                                                                                                                                     negativos (maioria dos BRCA1+).
                                                                                                        DEBATE                                                            Num estudo caso-controle (nível de evidência 3B), com
                                                                                                        QUESTÕES 6, 7 e 8                                            1439 mulheres com mutação nos genes BRCA 1 ou 2, observou-
                                                                                                        Em relação à técnica cirúrgica para as cirurgias reduto-     se que a ooforectomia profilática reduziu o aparecimento de
                                                                                                    ras de risco, não está claro o papel da biópsia do linfonodo     câncer de mama em mulheres com mutação no BRCA 1 e BRCA
                                                                                                    sentinela nestes casos. No entanto, os componentes da mesa       2. Estas reduções foram de 56% e 46%, respectivamente. Outros
                                                                                                    relataram que fazem a biópsia do LS (Dr. Filassi, Dr. Silvio,    estudos menores também mostraram redução semelhante.
                                                                                                    Dr. Cabello) e a grande parte das reconstruções mamárias              As pacientes mais jovens foram as que mais se beneficia-
                                                                                                    tem sido realizadas com implantes. Foi levantado também          ram desta redução, porém foram também as que mais referi-
                                                                                                    problemas em relação à necrose de papila e espessura do          ram efeitos climatéricos. Dentre os mais importantes se desta-
                                                                                                    retalho cutâneo (Dr. Tariki). Uma questão levantada e inte-      cam o aumento de osteoporose, problemas cardiovasculares
                                                                                                    ressante foi sobre a mastectomia contralateral nas pacientes     e piora na qualidade de vida.
                                                                                                    de alto risco. Os dados apresentados também não deixaram              No estudo de Rebbeck et al, 1999, o uso de TRH não
Boletim da associação Brasileira de mastologia regional são Paulo • ano Xiii - nº 70 - aBril 2008




                                                                                                    claro se esta intervenção traz ou não benefícios em relação à    aumentou a incidência de câncer de mama, mas o pequeno
                                                                                                    diminuição de mortalidade. Foram discutidas algumas das          número de pacientes (n=43) impede qualquer afirmação de-
                                                                                                    indicações do procedimento contralateral e ficou claro que       finitiva sobre o assunto.
                                                                                                    o grupo que teria mais benefícios seria o de pacientes com
                                                                                                    mutação BRCA 1 e 2. (Dr. Ricardo, Dr. Silvio, Dra, Maria do          Eisen A, Lubinski J, Klijn J, Moller P, Lynch HT, Offit K
                                                                                                    Socorro). No entanto, pela enquete, 39% dos mastologistas já     et al. Breast cancer risk following bilateral oophorectomy in
                                                                                                    realizaram e outros 41% nunca realizaram, mas concordam          BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: an international case-
                                                                                                    com esta abordagem.                                              control study. J Clin Oncol 2005; 23(30): 7491-96.
                                                                                                        QUESTÃO 12                                                       Newmann LA, Vogel VG. Breast cancer risk assessment
                                                                                                        Dr. Tariki reforçou que o nome correto para este tipo de     and risk reduction. Surg Clin N Am 2007; 87: 307-16.
                                                                                                    cirurgia é adenectomia e não adenomastectomia, uma vez               Rebbeck TR, Levin Am, Eisen A, Snyder C, Watson P,
                                                                                                    que o complexo aréolo-papilar é preservado. Mencionou as         Cannon-Albright L et al. Breast cancer risk after bilateral pro-
                                                                                                    diversas opções de reconstruções e indicações e colocou que a    phylactic oophorectomy in BRCA1 mutation carriers. J Natl
                                                                                                    maior parte dos casos é realizada apenas com implantes.          Cancer Inst 1999; 91(17): 1475-9.


                                                                                                       OOFORECTOMIA                                                      DEBATE
                                                                                                                                                                         Os membros da mesa ressaltaram a importância da sal-
                                                                                                       QUESTÕES 9 a 11                                               pingo-ooforectomia profilática nestas pacientes mutadas,
                                                                                                                                                                     salientando a idade (como já mencionado acima) e a mor-
                                                                                                    9. Você já realizou ooforectomia bilateral profilática           bidade do câncer de ovário, assim como os problemas rela-
                                                                                                       em mulheres sem câncer de mama, porém com alto                cionados aos sintomas climatéricos (Dr. Filassi, Dr. Silvio, Dr.
                                                                                                       risco para esta doença?                                       Venâncio). Outro tema polêmico foi em relação à reposição
                                                                                                       RESPOSTA PESSOAL.                                             hormonal nas pacientes submetidas às cirurgias redutoras de
                                                                                                                                                                     risco. A grande parte dos mastologistas foi totalmente con-
               6
trária a esta posição e pelo o que foi colocado pela mesa, a       ram maior taxa de falha local após cirurgia conservadora em
literatura ainda não nos dá suporte com dados consistentes         comparação ao grupo controle.
para esta prática (Dr. Silvio, Dr. Filassi).                           Existem situações de tumores com características altamente
                                                                   sugestivas de mutação genética. Todavia, a pesquisa de altera-
                                                                   ções no BRCA 1 ou 2 não irá implicar em nenhuma alteração no
   TRATAMENTO DO CÂNCER NO GRUPO DE                                tratamento desta paciente. Portanto, este teste deverá ser feito
   ALTO RISCO                                                      apenas com objetivo de aconselhamento de familiares da pessoa
                                                                   acometida. Caso não haja esta necessidade, deve-se evitá-lo.
   QUESTÕES 16 a 19                                                    Apesar de ter característica mais agressiva e pior prog-
                                                                   nóstico, o tumor com perfil basalóide também não deve ter
16.Qual é a sua opção de tratamento cirúrgico para a               tratamento diferenciado. Afinal, não existem dados que justi-
   seguinte paciente: na pré-menopausa, 42 anos, com               fiquem maior agressividade cirúrgica.
   câncer de mama inicial, Ec=T1NOMO, carcinoma                        Muita confusão tem surgido após a publicação em 2006
   ductal invasivo, G III, triplo negativo (RE/RP/HER 2            de estudo de Wapknir et al. que revisou cerca de 20 mil
   negativos) e com mutação deletéria no BRCA 1?                   pacientes com cirurgia conservadora e concluiu que a ocor-
   Tratamento conservador (se possível) com ooforectomia           rência de recidiva local indicava pior sobrevida. Realmente, a
   bilateral.                                                      falha local é marcador de mau prognóstico, ou seja, apenas
                                                                   uma das manifestações clínicas de um tumor que já é mais
17.Em sua opinião, os tumores BRCA 1 e 2 positivos,                agressivo por natureza. O estudo afirma que este dado não
   devem ser tratados necessariamente de forma sistê-              significa que caso estas pacientes tivessem sido previamente
   mica mais agressiva do que os esporádicos?                      submetidas à mastectomia haveria melhora no quadro. Os
   Não.                                                            tumores em questão continuariam de mau prognóstico, ape-
                                                                   nas sem esta manifestação clínica (recidiva local). Aliás, os
18.Você considera importante para o planejamen-                    ensaios clínicos randomizados de mastectomia contra cirur-
   to terapêutico de sua paciente com carcinoma de                 gia conservadora não demonstraram nenhuma alteração na
   mama inicial e expressão imunoistoquímica triplo                sobrevida global, mesmo em pacientes de risco.
   negativa (RE/RP/HER 2 negativos), o conhecimen-                     Sobre a quimioterapia nos tumores basalóides, pode-se
   to se este tumor apresenta origem de células basais             dizer que as características destas neoplasias (receptores ne-
   (“basalóide”)?                                                  gativos e alto grau) já justificam o uso de quimioterapia na
   Não.                                                            adjuvância. Todavia, não existem drogas específicas para este
                                                                   subgrupo de tumores.
19.Você acha importante solicitar o seqüenciamento
   dos genes BRCA 1 e 2 em paciente de 32 anos, com                    Rennert G, Bisland-Naggan S, Barnett-Griness O, Bar-
   carcinoma medular atípico, triplo negativo, sem his-            Joseph N, Zhang S, Rennert HS et al. Clinical outcomes of




                                                                                                                                       Boletim da associação Brasileira de mastologia regional são Paulo • ano Xiii - nº 70 - aBril 2008
   tória familiar de câncer de mama?                               breast cancer in carriers of BRCA1 and BRCA2 mutations. N
   RESPOSTA CONTROVERSA.                                           Eng J Med, 2007; 357(2): 115-23.
                                                                       Pierce LJ, Levin AM, Rebbeck TR, Ben-David MA, Fried-
    REVISÃO                                                        man E, Solin LJ. Ten-year multi-institutional results of breast-
    Muitas vezes, os especialistas têm a impressão que os pa-      conserving surgery and radiotherapy in BRCA 1/2 associated
cientes com mutação genética e câncer de mama se beneficiam        stage I/II breast cancer. J Clin Oncol 2006; 24(16): 2437-43.
de tratamentos mais agressivos. Todavia, não existe base cientí-       Brekelmans CT, Tilanus-Linthorst MM, Seynaeve C, Ou-
fica para isto. Vale lembrar que a alteração genética implica em   weland A, Menke-Pluymers MB, Bartels CC. Tumour charac-
maior risco para o aparecimento da doença. Porém, uma vez          teristics, survival and prognostic factors of hereditary breast
instalada, a evolução vai depender dos fatores prognósticos já     cancer from BRCA2, BRCA1 and non-BRCA 1/2 families as
conhecidos (TNM, perfil dos receptores, Her-2, etc.).              compared to sporadic breast cancer cases. Eur J Cancer 2007;
    Alguns estudos já demonstraram que as pacientes com            43: 867-76.
mutação no BRCA podem ser submetidas à cirurgia conser-                Wapnir I, Anderson S, Mamounas E, Geyer C, Jeong JH,
vadora sem que isto represente piora na mortalidade ou na          tan-Chiu E et al. Prognosis after ipsilateral breast tumor recur-
taxa de recidiva local.                                            rence and local regional recurrence in five National Surgical
    Rennert et al., 2007 e Brekelmans et al, 2007 demons-          Adjuvant Breast and Bowel Project node-positive adjuvant
traram que as taxas de mortalidade e recidivas locais eram         breast cancer trials. J Clin Oncol 2006; 24(13):2028-37.
iguais para as pacientes com mutação no BRCA1/2 compara-
das à população geral, independente do tipo de cirurgia. A            DEBATE
terapia adjuvante também não causou resultados diferentes
no grupo com alteração nestes genes.                                   QUESTÃO 16
    Em outro estudo, Pierce et al, 2006, demonstraram taxas            Pela enquete, 55% dos mastologistas fariam mastectomia
semelhantes de recidiva local apenas para as pacientes com         bilateral com reconstrução mamária imediata. A posição da
mutação no BRCA 1/2 que tinha sido submetidas também à             mesa foi para cirurgia conservadora, com base em que não
ooforectomia. Já as restantes (sem ooforectomia) apresenta-        existe consenso ou trabalhos mostrando benefícios em relação
                                                                                                                                                      7
à mortalidade com a mastectomia bilateral, na paciente mu-        monstraram aumento na incidência de câncer de mama, to-
                                                                                                    tada e que já apresentou o câncer de mama (Dr. Silvio)            davia são estudos com baixo nível de evidência e que usa-
                                                                                                        QUESTÕES 17 e 18                                              ram medicações orais e com dosagens de estrogênio maiores
                                                                                                        Pelo mesmo raciocínio acima, o tratamento sistêmico de-       que as utilizadas hoje. Ursin et al. sugeriram que o uso de
                                                                                                    veria ser o mesmo, ao menos pelos conhecimentos atuais (Dr.       anticoncepcionais hormonais orais combinados (AHOC) au-
                                                                                                    Ricardo). Em relação ao perfil imunoistoquímico, foram re-        mentou o risco de câncer de mama em mulheres jovens e
                                                                                                    alizadas considerações sobre o que é o fenótipo basalóide e       nulíparas. Grabrick et al. mostraram que mesmo em casos
                                                                                                    salientado que triplo negativo pode ser ou não basalóide (Dr.     de alto risco familial o uso destas medicações aumentava o
                                                                                                    Venâncio), mas o quanto isso mudaria a terapêutica ainda é        risco, principalmente dentre as mulheres que usaram AHOC
                                                                                                    uma questão em aberto.                                            antes de 1975 (maior dosagem). Por fim, Narod et al. avalia-
                                                                                                        OBS.: Não houve tempo hábil para a discussão da questão 19.   ram 1311 mulheres num estudo caso-controle e observaram
                                                                                                                                                                      aumento na incidência de câncer de mama dentre aquelas
                                                                                                                                                                      com mutação no BRCA1 apenas.
                                                                                                       ORIENTAÇÕES COTIDIANAS                                             A terapia hormonal (TH) entre as pacientes de risco tam-
                                                                                                                                                                      bém gera discussões. Vários estudos já demonstraram que
                                                                                                       QUESTÕES 13, 15, 20, 21 e 22                                   o uso de TH com estrogênio e progesterona por via oral
                                                                                                                                                                      aumenta o risco de câncer de mama. Já a terapia com estro-
                                                                                                    13.Você aconselha avaliação psicológica em pacientes              gênio isolado não apresentou este problema. Outro fármaco,
                                                                                                       de alto risco para câncer de mama?                             a tibolona, também foi considerada de risco no estudo inglês
                                                                                                        SIM                                                           com 1 milhão de mulheres.
                                                                                                                                                                          Existem poucos estudos sobre o uso de TH em pacientes
                                                                                                    15.Você orienta mudanças de hábitos de vida (padrão               de risco. Sabe-se que em mulheres com história pregressa de
                                                                                                       alimentar, paridade, atividade física, contracepção,           câncer de mama o uso está contra-indicado desde a publica-
                                                                                                       etc.) para prevenção do câncer de mama em mulhe-               ção do estudo HABITS. O estudo LIBERATE com a tibolona
                                                                                                       res com alto risco para câncer de mama hereditário             foi recentemente suspenso e ainda é prematuro usá-la nestes
                                                                                                       (heredograma ou mutações em BRCA 1 ou BRCA 2)?                 casos.
                                                                                                       SIM                                                                As poucas pesquisas que avaliaram pacientes de alto ris-
                                                                                                                                                                      co não demonstraram aumento na incidência de câncer de
                                                                                                    20.Você aconselha o uso de anticoncepcionais orais                mama, todavia o pequeno número de participantes destes
                                                                                                       combinados em mulheres sadias com antecedente                  trabalhos invalida qualquer conclusão sobre o assunto.
                                                                                                       familiar de câncer de mama hereditário (heredogra-                 Outro assunto que tem adquirido importância nos dias
                                                                                                       ma)?                                                           atuais é a fertilização assistida. Geralmente, as pacientes são
                                                                                                       NÃO                                                            submetidas a induções de ovulação que aumenta drastica-
                                                                                                                                                                      mente os níveis de estrogênio. Algumas publicações demons-
Boletim da associação Brasileira de mastologia regional são Paulo • ano Xiii - nº 70 - aBril 2008




                                                                                                    21.Você aconselha o uso de TH sistêmica para tratamen-            traram aumento do risco em mulheres que fizeram fertiliza-
                                                                                                       to da síndrome do climatério em mulheres sadias                ção in vitro (FIV), principalmente aquelas com mais de 40
                                                                                                       com antecedente familiar de câncer de mama here-               anos e que fizeram mais de 4 tentativas.
                                                                                                       ditário (heredograma)?                                             Finalmente, para resumir o assunto, pode-se afirmar que não
                                                                                                       NÃO                                                            existem estudos conclusivos sobre o uso de hormônios exóge-
                                                                                                                                                                      nos (AHOC, TH ou FIV) em pacientes de alto risco. Todavia,
                                                                                                    22.Você aconselha o uso de indutores de ovulação, em              modelos experimentais indicam maior probabilidade de tumo-
                                                                                                       mulheres sadias com antecedente familiar de câncer             res. Portanto, o uso de quaisquer destas modalidades deve ser
                                                                                                       de mama hereditário (heredograma)?                             amplamente discutido com a paciente e sempre que possível
                                                                                                       CONTROVERSO                                                    procurar outra alternativa, não hormonal, para o problema.

                                                                                                        REVISÃO                                                          Noruzinia M, Coupier I, Pujol P. Is BRCA1/BRCA2-relat-
                                                                                                        As questões sobre as atividades cotidianas são freqüentes     ed breast carcinogenis estrogen dependent? Cancer, 2005;
                                                                                                    entre as pacientes de alto risco. Infelizmente, a maioria delas   104(8): 1567-74.
                                                                                                    ainda não foi amplamente respondida de forma satisfatória.           Franke HR, Zanten MM, Burger CW, van der Mooren MJ,
                                                                                                        Algumas coisas são obviamente benéficas. Dentre elas po-      Kenemans P. Breast cancer and climateric complaints: weigh-
                                                                                                    de-se citar a avaliação psicológica. Principalmente antes da      ing up risks of hormone therapy against quality of life. Eur J
                                                                                                    adoção de medidas de grande impacto no cotidiano, como            Obstet Gynecol Rep Biol, 2007; 134: 143-46.
                                                                                                    cirurgias redutoras de risco ou até quimioprevenção.                 Pappo I, Lerner-Geva L, Halevy A, Olmer L, Friedler S,
                                                                                                        As mudanças de hábito de vida têm pouca influência na         Raziel A. The possible association between IVF and breast
                                                                                                    incidência de câncer de mama quando adotadas na idade             cancer incidence. Ann Surg Oncol, 2008; 15(4): 1048-55.
                                                                                                    adulta. Além disso, algumas sugestões, como paridade preco-
                                                                                                    ce são impossíveis de se recomendar em larga escala.                 DEBATE
                                                                                                        O uso de anticoncepcionais hormonais na população de             OBS.: Não houve tempo hábil para a discussão des-
                                                                                                    alto risco é algo bastante controverso. Alguns estudos de-        tas questões.
               8
CIRURgIA
    Cirurgia pós tratamento neo-adjuvante para
     tumores localmente avançados da mama
   Jurandyr Moreira de Andrade1                                     Inicialmente temia-se que a persistência de células tumo-
   Daniel Guimarães Tiezzi2                                     rais viáveis pudesse comprometer os resultados com altas ta-
                                                                xas de recidivas locais e diminuição do intervalo livre de do-


O         tratamento neo-adjuvante (TTN) foi introduzido na
          década de 70 com a intenção de reduzir as dimen-
          sões de tumores localmente avançados, considera-
dos inoperáveis, tornando possível a cirurgia radical. Até
então o tratamento padrão para estes casos era a radioterapia
                                                                ença e sobrevida. Embora tenha sido verificada a persistência
                                                                de focos de células mesmo em áreas distantes do tumor 4, as
                                                                taxas de recorrência local são semelhante tanto para pacien-
                                                                tes tratadas com cirurgia conservadora para tumores iniciais
                                                                como para aquelas operadas após a redução de volume de
seguida ou não de cirurgia. Para estas pacientes, com tumo-     tumores localmente avançados. As porcentagens de recor-
res T4 ou axila clinicamente comprometidas, o TTN baseado       rência ipsilateral em ambas as situações é de 7% em cinco
no uso de taxanes e antracíclicos resultou em resposta com-     anos sendo porém bem mais elevada para as mulheres com
pleta ou parcial em até 80% dos casos. Posteriormente, para     menos de 40 anos 5.
casos selecionados, passou-se a empregar a hormonioterapia          Do mesmo modo que a cirurgia conservadora para tumo-
neo-adjuvante com tamoxifeno e depois com inibidores da         res iniciais é necessário levar em consideração as condições
aromatase com resultados semelhantes aos obtidos com a          adequadas para o procedimento. A paciente dever ser infor-
quimioterapia em termos de redução do volume tumoral.           mada sobre o risco de recorrência local, da necessidade de
    Estudos randomizados e controlados para avaliar as van-     radioterapia após a cirurgia e da eventualidade de não ser
tagens do TTN para pacientes com tumores inicialmente           possível a execução do procedimento previsto por falta de
operáveis demonstraram que em porcentagem variável de           condições locais.
pacientes era possível a indicação de tratamento conservador        O critério mais importante para indicação da cirurgia
com segurança1,2 No entanto para pacientes com tumores          conservadora é a resposta ao TTN suficiente para tornar
inicialmente operáveis não se verificou benefício quanto à      a relação tumor/volume mamário adequada. Desta for-




                                                                                                                                 Boletim da associação Brasileira de mastologia regional são Paulo • ano Xiii - nº 70 - aBril 2008
sobrevida e intervalo livre de doença (comparando-se com        ma o tumor residual deve, como regra geral, ter 3 cm ou
a quimioterapia adjuvante) exceto, talvez, para as mulheres     menos no maior diâmetro. As contra-indicações para a
mais jovens 3                                                   conservação são as mesmas seguidas para os tumores
    Os conhecimentos obtidos com o tratamento conservador       iniciais. Mulheres que não podem ou não desejam re-
após TTN para os casos                                          ceber tratamento radioterápico não podem ser submeti-
    inicialmente operáveis foram empregados para as pacien-     das a esta modalidade de tratamento. Também, deve-se
tes com tumores com mais de 5 cm. de diâmetro ou com ou-        optar pela mastectomia quando há suspeita de doença
tros critérios de inoperabilidade (comprometimento de pele,     multicêntrica - presença de microcalcificações de aspec-
presença de linfonodos coalescentes etc..). Desta forma para    to maligno em outras áreas da mama ou mais de um nó-
as pacientes que obtém resposta objetiva com a quimiote-        dulo na avaliação inicial. Como contra-indicação relativa
rapia ou hormonioterapia abre-se a possibilidade de opção       para a conservação está a localização do tumor próximo
entre a cirurgia radical e a conservadora. Atualmente são       ao complexo aréolo-papilar. A presença de linfonodos
relatadas porcentagens entre 50 e 75% de cirurgias conserva-    axilares suspeitos não constitui contra-indicação para a
doras após TTN.                                                 abordagem conservadora.




                                                                                                                                                9
A avaliação correta da regressão do tumor é, portanto,          sentinela. Uma desvantagem hipotética do TTN seria a mo-
                                                                                                    fundamental. A avaliação clínica seriada durante a quimiote-        dificação na drenagem linfática e a eliminação de metásta-
                                                                                                    rapia, associada aos achados da mamografia prévia ao tra-           ses em linfonodos o que prejudicaria a acurácia da técnica
                                                                                                    tamento pode ser considerada suficiente na maior parte dos          do linfonodo sentinela hipótese que não é aceita de forma
                                                                                                    casos mas depende de treinamento e experiência. Há, clara-          unânime 13,14. De qualquer modo esta dificuldade pode ser
                                                                                                    mente, divergência entre a avaliação clínica e a histopatoló-       contornada pela busca do linfonodo sentinela antes do início
                                                                                                    gica sendo a porcentagem de respostas completas indicadas           do tratamento 15 técnica já avaliada para tumores T4 excetu-
                                                                                                    pela avaliação clínica maior que as confirmadas pela histopa-       ando-se, no entanto, os carcinomas inflamatórios.
                                                                                                    tologia 6. Por outro lado áreas de desmoplasia e fibrose cica-
                                                                                                    tricial em áreas biopsiadas podem obscurecer uma resposta               1 – Professor Titular de Ginecologia do Departamento
                                                                                                    histopatológica completa.                                           de ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de
                                                                                                        Na tentativa de melhorar a acurácia da avaliação das dimen-     Ribeirão Preto da USP. Coordenador do Serviço de Masto-
                                                                                                    sões do tumor após a quimioterapia pode se associar ao exame        logia e Oncologia Ginecológica do Hospital das Clínicas de
                                                                                                    clínico, a mamografia, a ultra-sonografia e a ressonância nuclear   Ribeirão Preto da USP.
                                                                                                    magnética (RNM). No entanto a concordância entre os acha-
                                                                                                    dos ultra-sonográficos e radiológicos e o que é observado na           2 – Médico Assistente do Serviço de Mastologia e Onco-
                                                                                                    histopatologia é pequena sendo os resultados ainda piores en-       logia Ginecológica do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto
                                                                                                    tre os casos de carcinomas lobulares 7. Quanto à ressonância        da USP.
                                                                                                    magnética com o emprego de contraste, os resultados obtidos
                                                                                                    são muito heterogêneos e a acurácia do método depende do                Referências
                                                                                                    volume, da forma do tumor residual e mesmo da droga empre-               van der Hage JA, van de Velde CJ, Julien JP, Tubiana-Hulin M, Van-
                                                                                                                                                                        dervelden C, Duchateau L. Preoperative chemotherapy in primary operable
                                                                                                    gada 8 mas, os resultados são melhores que os obtidos com a         breast cancer: results from the European Organization for Research and Tre-
                                                                                                    mamografia e com a ultra-sonografia.                                atment of Cancer trial 10902. J Clin Oncol. 2001 ;19(22): 4224-37
                                                                                                        A técnica cirúrgica para remoção do tumor, não deve ser              Mieog JS, van der Hage JA, van de Velde CJ. Neoadjuvant chemotherapy
                                                                                                    diferente da empregada para tumores iniciais. Deve haver a          for operable breast cancer. Br J Surg. 2007;94(10):1189-200.
                                                                                                                                                                             Rastogi P, Anderson SJ, Bear HD, Geyer CE, Kahlenberg MS, Robidoux A
                                                                                                    remoção de um volume de tecido mamário suficiente para              et al. Preoperative chemotherapy: updates of National Surgical Adjuvant Breast
                                                                                                    obter margem cirúrgica livre de neoplasia. No caso de pa-           and Bowel Project Protocols B-18 and B-27. J Clin Oncol. 2008;26(5):778-85.
                                                                                                    cientes que tenham sido submetidas a biópsia prévia (in-                 Barbosa, EM, Donoso NF, Osório CABT, Alves EMF, Waldvogel FC,
                                                                                                    cisional ou excisional sem margens de segurança) que são            Oliveira CT et al. Tumor residual pós-quimioterapia neoadjuvante para cân-
                                                                                                                                                                        cer de mama: impacto sobre o tratamento cirúrgico conservador. Rev Bras
                                                                                                    procedimentos freqüentes entre as pacientes com tumores             Ginecol Obstet.1999;21(4):187-92.
                                                                                                    localmente avançados, a incisão da cirurgia definitiva deve              Tiezzi DG, Andrade JM, Marana HR, Zola FE, Peria FM. Breast conser-
                                                                                                    abranger a cicatriz na pele e todo o trajeto cirúrgico prévio       ving surgery after neoadjuvant therapy for large primary breast cancer. Eur J
                                                                                                    que deve ser removido juntamente com o tumor residual ou            Surg Oncol. 2008 Feb 25. in press
                                                                                                                                                                             Tiezzi DG, Andrade JM, Ribeiro-Silva A, Zola FE, Marana HR, Tiezzi MG.
                                                                                                    a área em que este estava localizado, no caso de resposta           HER-2, p53, p21 and hormonal receptors proteins expression as predictive fac-
Boletim da associação Brasileira de mastologia regional são Paulo • ano Xiii - nº 70 - aBril 2008




                                                                                                    completa. A peça cirúrgica não deve ser fragmentada. Ressec-        tors of response and prognosis in locally advanced breast cancer treated with
                                                                                                    ções adicionais devem ser orientadas pelo patologista após          neoadjuvant docetaxel plus epirubicin combination. BMC Cancer. 2007;7:36
                                                                                                    avaliação intra-operatória das margens. Quando se emprega                Peintinger F, Kuerer HM, Anderson K, Boughey JC, Meric-Bernstam F,
                                                                                                                                                                        Singletary SE et al. Accuracy of the combination of mammography and sono-
                                                                                                    técnicas cirúrgicas que impliquem em deslocamento do leito          graphy in predicting tumor response in breast cancer patients after neoadju-
                                                                                                    tumoral este deve ser marcado com clip metálico para permi-         vant chemotherapy.Ann Surg Oncol. 2006;13(11):1443-9.
                                                                                                    tir planejamento adequado da radioterapia 9. A definição da              Chen JH, Feig B, Agrawal G, Yu H, Carpenter PM, Mehta RS et al. MRI
                                                                                                    excisão completa do tumor e a adequação das margens de              evaluation of pathologically complete response and residual tumors in breast
                                                                                                                                                                        cancer after neoadjuvant chemotherapy. Cancer. 2008;112(1):17-26.
                                                                                                    segurança somente pode ser obtida após estudo histológico                Loibl S, von Minckwitz G, Raab G, Blohmer JU, Dan Costa S, Gerber B et
                                                                                                    da peça cirúrgica processada em parafina.                           al. Surgical procedures after neoadjuvant chemotherapy in operable breast
                                                                                                        Do mesmo modo que o observado para tumores iniciais é           cancer:results of the GEPARDUO trial.Ann Surg Oncol. 2006;13(11):1434-42.
                                                                                                    se esperar que para os tumores reduzidos pela quimioterapia              Horst KC, Smitt MC, Goffinet DR, Carlson RW. Predictors of local recurrence
                                                                                                                                                                        after breast-conservation therapy. Clin Breast Cancer. 2005;5(6):425-38.
                                                                                                    a ressecção cirúrgica do tumor com margens francamente                   DiBiase SJ, Komarnicky LT, Schwartz GF, Xie Y, Mansfield CM. The num-
                                                                                                    livres seja o fator mais importante para reduzir o risco de         ber of positive margins influences the outcome of women treated with breast
                                                                                                    recorrência local 10. A presença de margens cirúrgicas com-         preservation for early stage breast carcinoma. Cancer. 1998;82(11):2212-20.
                                                                                                    prometidas afeta a sobrevida livre de doença 11. Margens                 Smitt MC, Nowels K, Carlson RW, Jeffrey SS. Predictors of reexcision
                                                                                                                                                                        findings and recurrence after breast conservation. Int J Radiat Oncol Biol
                                                                                                    de ressecção exíguas (menores que 2 mm) parecem estar               Phys. 2003;57(4):979-85.
                                                                                                    associadas ao mesmo risco de recorrência local que o obser-              Kuerer HM, Hunt KK. The rationale for integration of lymphatic map-
                                                                                                    vado nos casos de margens comprometidas e o risco de re-            ping and sentinel node biopsy in the management of breast cancer patients
                                                                                                    corrência é especificamente mais elevado em pacientes com           receiving neoadjuvant chemotherapy. Semin Breast Dis 2002; 5: 80-7.
                                                                                                                                                                             Xing Y, Foy M, Cox DD, Kuerer HM, Hunt KK, Cormier JN. Meta-analysis
                                                                                                    menos de 35 anos de idade e com tumores com componente              of sentinel lymph node biopsy after preoperative chemotherapy in patients
                                                                                                    intraductal extenso 12.                                             with breast cancer. Br J Surg. 2006; 93:539-46.
                                                                                                        Mais recentemente outro tópico referente ao tratamento               Cox CE, Cox JM, White LB, Stowell NG, Clark JD, Allred N, et al. Senti-
                                                                                                    cirúrgico para pacientes com tumores localmente avançados           nel node biopsy before neoadjuvant chemotherapy for determining axillary
                                                                                                                                                                        status and treatment prognosis in locally advanced breast cancer. Ann Surg
                                                                                                    tem sido discutido – a necessidade de linfonodectomia com-
                                                                                                                                                                        Oncol. 2006;13(4):483-90
                                                                                                    pleta da axila e a segurança do uso da técnica do linfonodo
10
quimioteraPia
            NEO-ADjUvANtE
 Avaliação da resposta à quimioterapia primária
 em uma amostra de mulheres brasileiras com
   tumores de mama localmente avançados
                                      CENTRO DE AVALIAÇÃO EM MASTOLOGIA
                                           PROF. LAURIVAL A. DE LUCA
                                   FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU-UNESP


Objetivo:                                                         Aproximadamente metade das pacientes receberam FEC50
Avaliar a resposta loco - regional a quimioterapia primária       e 50% AC. Obtivemos uma resposta clínica objetiva com o
nas pacientes com câncer de mama estádio II e III.                tratamento quimioterápico primário em 64,9% dos casos. A
                                                                  resposta clinica completa ocorreu em 12,3% das pacientes, já
Métodos:                                                          a resposta patológica completa aconteceu em 10,3% dos ca-
Foi realizado um estudo clínico retrospectivo e analítico de 97   sos. Observamos uma correlação significante entre o núme-
pacientes no estádio II e III do CAM–FMB-UNESP, no período        ro de ciclos e a resposta a quimioterapia primária. Também
de janeiro de 1993 a dezembro de 2004, submetidas a 3 ou 4        verificamos uma concordância significante entre a avaliação
ciclos de quimioterapia primária com 5-Fluorouracil -500mg/       pelo exame clínico da resposta à quimioterapia primária e o
m2, Epirrubicina - 50mg/m2 e Ciclofosfamida -500mg/m2 ou          achado anátomo-patológico.
Doxorrubicina -50mg/m2 e Ciclofosfamida -500mg/m2 e pos-
teriormente ao tratamento loco-regional cirúrgico conserva-       Conclusões:




                                                                                                                                 Boletim da associação Brasileira de mastologia regional são Paulo • ano Xiii - nº 70 - aBril 2008
dor ou radical. Para estudo da associação entre as variáveis      O número de ciclos foi importante para resposta loco re-
(idade, estado menopausal, volume tumoral pré quimiotera-         gional, as pacientes que receberam maior número de ciclos
pia, estado axilar, estádio, esquema terapêutico e número de      obtiveram melhores respostas. Também é possível avaliar a
ciclos) foram utilizados os testes de qui-quadrado e o Exa-       resposta tumoral pelo exame clínico, pois houve concordân-
to de Fisher. Para as variáveis quantitativas (volume tumoral     cia com o anátomo-patológico.
pelo estudo anátomo-patológico e volume tumoral clínico
pós quimioterapia) foi utilizado o coeficiente de correlação      Palavras Chaves:
de Pearson. O nível de significância utilizado foi de 5%.         Mamas: Câncer; Quimioterapia Primária; Tratamento Neoad-
                                                                  juvante
Resultados:
A média de idade da população estuda foi de 52,2 anos. No
estádio II tivemos 56,8% dos casos e no estádio III 43,2%.




                                                                                                                                 11
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  • 1. B o l e t i m d a Regional São Paulo ANO XIII - Nº 70 - ABRIL 2008 AS DUAS MEDICINAS NO CÂNCER DE MAMA O tratamento do câncer de mama tem apresentado alternativas vi- sando aumentar a sobrevida livre de doença, a sobrevida global e valorizan- do a estética. a melhor terapêutica no combate as suas metástases viscerais e/ou ósseas sendo elas dependentes do SUS? A distância entre a mastologia pratica- da no SUS e a ideal, nunca foi tão grande As mastectomias, em determinadas e tão cruel. situações, estão sendo substituídas pelas Condições de trabalho precárias no cirurgias conservadoras e a oncoplástica SUS induzem o mastologista ao jeitinho assume posição invejável na determina- brasileiro de ir levando, inventando no- ção da estética mamária. vas técnicas, improvisando meios diag- Na abordagem axilar é mandatória a nósticos, enfim tentando driblar como avaliação do linfonodo sentinela, evitan- ninguém os obstáculos para proporcionar do-se em muitos casos a linfonodectomia uma “mastologia de alto nível”. Consulta com todas suas seqüelas desastrosas. A radiotera- médica preventiva periódica, mamografia e ultra- pia intra-operatória, em situações especificas, sai da sonografia de boa qualidade com interpretação fase experimental, em substituição a radioterapia adequada, ressonância nuclear magnética, mamo- clássica de semanas de tratamento. No tratamento tomia, agulhamento, cirurgia radioguiada, estudo sistêmico, novas drogas quimio e hormonioterápi- do linfonodo sentinela, patologista disponível em cas contribuem para um tratamento mais eficaz e centro cirúrgico, cirurgia oncoplástica para a maio- promissor. ria das pacientes, inibidores de aromatase, quimio- Terapias alvo como o trastuzumabe demons- terapia de ponta e terapêutica com anticorpos mo- tram benefícios para pacientes com superexpres- noclonais são armas poderosas para o diagnóstico são do HER-2 no câncer de mama. e tratamento dessa doença e, nem sempre dispo- Inicialmente, os ganhos foram pesquisados em níveis a toda população brasileira. Como explicar pacientes com metástases aumentando as taxas de para pacientes com metástases, a impossibilidade regressão e estabilização da doença com melho- de oferecer o melhor tratamento sendo dependen- ra na qualidade de vida e sobrevida global. Atual- te do SUS. mente benefícios significativos ocorrem também na Eticamente, como negar a estas mulheres o co- neo-adjuvância com respostas patológicas comple- nhecimento sobre novas terapias comprovadamen- tas em até 60% dos casos. te eficazes e, como justificar que o acesso a estas Infelizmente, os resultados alcançados com esta drogas está restrito a quem pode pagar pela vida. editorial terapia alvo são motivos de aflição para mastologis- Quais os meios de sensibilizar as autoridades de tas vinculados ao Sistema Único de Saúde (SUS). saúde e a indústria farmacêutica para problema tão Até o momento projetavam-se novas drogas an- grave? Será a judicialização da medicina o caminho tineoplásicas que ofereciam ganhos em relação aos mais correto ou se esse fato se avolumar, faltará esquemas com antracíclicos oferecidos pelo SUS, no recursos para o atendimento básico em saúde pú- entanto, estes ganhos não eram tão expressivos. blica? Talvez os custos não compensassem os bene- Fica aqui nossa angustia entre as duas medici- fícios. nas no câncer de mama. O Brasil é pobre, subdesenvolvido e o ganho de 3 a 10% não seria marcante. José Ricardo Paciência Rodrigues Mas o limite da ética foi alcançado, como ex- Ivo Carelli Filho plicar às pacientes a impossibilidade de oferecer SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA REGIONAL SÃO PAULO Presidente: Dr. Ivo Carelli Filho; Vice – Presidente: Dr. César Cabello dos Santos; 1º Secretário: Dr. Afonso Celso Pinto Nazário; 2º Secretário: Dr.Vilmar Marques de Oliveira; 1º Tesoureiro: Dr. Rubens Murilo Athayde Prudêncio; 2º Tesoureiro: Dr. José Ricardo Paciência Rodrigues
  • 2. reuniões MENSAIS Caros colegas, Esperamos que vocês tenham apreciado o resumo da reunião de fevereiro. No mês de março o tema da reunião foi “PREVENÇÃO PRIMÁRIA” e foi muito interessante, tanto pelo assunto, como pela participação de alto nível da mesa. Alguns pontos chamaram a atenção como por exemplo, o resultado da enquete realizada no site: não há consenso sobre este tema. Pelo menos foi esta a impressão observada pelas respostas dos mastologistas via internet. Portanto, trata-se de tema con- troverso, sem consenso da literatura mundial e que deverá ser muito explorado nas próximas reuniões e jornadas da nossa sociedade. Novamente, o formato deste boletim está baseado nas pesquisas de opinião e conhecimentos feitas pela internet (www. spmastologia.com.br) e as questões estão divididas de acordo com o assunto principal. Lembramos que a finalidade desta seção é transmitir a opinião da Regional-SP sobre os assuntos abordados, sempre nos baseando na literatura médica vigente. As considerações dos debatedores presentes à reunião de 13 de março também são mencionadas. Novamente utilizaremos a mesma forma de apresentação: QUESTÃO COM ALTERNATIVA CORRETA (OBS.: exceto para os casos com resposta pessoal ou controversa). REVISÃO SISTEMÁTICA – RESUMO. LITERATURA RECOMENDADA. NOTAS SOBRE OS DEBATES. A reunião foi coordenada pelo Dr. César Cabello dos Santos e teve a participação dos seguintes debatedores: Dra. Fernanda Teresa de Lima (HIAE). Dr. José Roberto Filassi (HCFMUSP). Dr. José Yoshikazu Tariki (Presidente da Soc. Brasileira de Cirurgia Plástica). Boletim da associação Brasileira de mastologia regional são Paulo • ano Xiii - nº 70 - aBril 2008 Dra. Maria do Socorro Maciel (A.C. Camargo). Dr. Ricardo Marques (HSL). Dr. Sílvio Eduardo Bromberg (HIAE). Dr. Venâncio Avancini Ferreira Alves (HCFMUSP). Boa leitura e até o próximo mês!!! Autores: Dr. Guilherme Novita (HCFMUSP). Dr. Renato Torresan (UNICAMP). Dr. A. Gustavo Zucca Mattes (Hospital do Câncer de Barretos). Dr. César Cabello dos Santos (UNICAMP). • MAMOGRAFIA • BIÓPSIA PERCUTÂNEA • BIÓPSIA CORE • PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA • LOCALIZAÇÃO RADIOGUIADA ROLL • AGULHAMENTO MAMÁRIO • ULTRA-SONOGRAFIA • DENSITOMETRIA ÓSSEA Central de agendamento: 11 3254-6800 - www.uddo.com.br Horário de atendimento: segunda à sexta-feira, das 8h às 18h /sábado, das 8h às 12h Rua Itapeva, 366, cjto 83/84 - e-mail: atendimento@uddo.com.br 2
  • 3. DEFINIÇÃO DE ALTO RISCO CA-2 penetrance. J Clin Oncol 2007; 25(11): 1329-33. Dufloth RM, Carvalho S, Heinrich JK, Shinzato, JY, Zeferi- QUESTÕES 1,4 e 5 no, LC, Cabello dos Santos C, Schimitt F. Analysis of BRCA 1 and BRCA 2 mutations in brazilian breast cancer patients with 1. Geralmente, você procura determinar o risco para positive family history. Sao Paulo Med J 2005; 123(4): 192-7. câncer de mama de suas pacientes com qual modelo Gomes MCB, Costa MM, Borojevic R, Monteiro ANA, Viei- de risco? ra R, Koifman S et al. Prevalence of BRCA 1 and BRCA 2 mu- RESPOSTA CONTROVERSA tations in breast patients from Brasil, Breast Cancer Res Treat, 2007, jul, 103(3), 349-53. 4. Você já solicitou exames de seqüenciamento dos ge- Amir E, Evans DG, Shenton A, Lalloo F, Moran A, Boggis nes BRCA1 e BRCA2? C. Evaluation of breast cancer risk assessment packages in RESPOSTA PESSOAL the family history evaluation and screening program. J Med Genet 2003;.40: 807-14. 5. Que tipo de seqüenciamento dos genes BRCA 1 e 2 você indicaria em uma família com heredograma de DEBATE câncer de mama hereditário, onde nenhum membro ainda foi estudado? QUESTÃO 1 COMPLETO Em relação a utilização dos modelos preditores de risco, ficou claro que a melhor conduta seria escolhê-lo após a realização de REVISÃO heredograma, pois desta maneira é possível adequar cada caso Existem vários modelos de risco para a predição do cân- individualmente ao modelo de Gail, Claus, Tyrer-Cuzick, BRA- cer de mama. Os mais conhecidos são os Modelos de Gail, CAPRO entre outros (Dr. Filassi e Dra. Fernanda). Claus, Parmigiani (BRCAPRO) e o de Tyrer-Cuzick. O pri- meiro (Gail) avalia melhor os antecedentes pessoais, já o QUESTÕES 4 e 5 de Claus e o de Parmigiani dão maior enfoque à história A mesa também abordou a questão da miscigenação ra- familiar de câncer de mama ou ovário. O método de Tyrer- cial no Brasil e até que ponto pode-se extrapolar os dados de Cuzick propõe avaliar conjuntamente todas estas variáveis. incidência de mutações fundadoras ou não dos genes BRCA Num recente estudo com número considerável de pacientes, 1 e 2 publicados nos países onde a miscigenação é pequena, observou-se que o Modelo de Tyrer-Cuzick foi aquele que para a nossa população. Isso tem implicação importante, seja apresentou maior acurácia no cálculo de risco. na escolha do método de detecção das mutações (seqüencia- A população base de todos estes estudos era caucasiana e mento completo ou não), como na reprodutibilidade das con- norte-americana. Alguns autores validaram também o Mode- dutas de prevenção primária para o nosso meio. Foi discutido lo de Gail entre os afro-descendentes daquele país. Todavia, também o alto custo do seqüenciamento em nosso meio (Dra. nenhum destes modelos foi validado na população brasileira. Fernanda). No Brasil, estes dados ainda não são conhecidos. Boletim da associação Brasileira de mastologia regional são Paulo • ano Xiii - nº 70 - aBril 2008 As características étnicas próprias do Brasil talvez causem dis- Apenas um trabalho foi realizado, com pouco mais de 400 torções nos resultados. pacientes estudadas, onde apenas 9 pacientes com mutação A mutação deletéria nos genes BRCA-1 e BRCA-2 é a cau- BRCA-1 (2,3%, no entanto, a maioria foram mutações fun- sa genética mais conhecida para o câncer de mama hereditá- dadoras.)(Dr. Cabelo). Ficou claro que na pesquisa familiar rio. Obviamente, existem outras síndromes genéticas conhe- o ideal é que a pesquisa genética seja feita na paciente em cidas e ainda outras desconhecidas. Portanto, a ausência de questão e no familiar que apresenta a maior possibilidade mutação nestes genes não é suficiente para excluir a paciente de apresentar a mutação, pelo heredograma. Desta maneira, do grupo de risco. seria possível identificar determinada mutação e a partir daí, A relação entre a mutação deletéria do BRCA1/2 e o cân- procurar nos demais membros aquela alteração específica, o cer de mama ou ovário sempre foi considerada elevadíssima que poderia baratear muito o estudo genético familiar (Dra. (cerca de 90%). No entanto, recente metanálise demonstrou Fernanda, Dr. Silvio, Dra. Maria do Socorro). que o risco até os 70 anos seria de 55% para o BRCA1 muta- do e 47% para o BRCA2. A obrigatoriedade do teste ainda é algo controverso na RASTREAMENTO E ALTO RISCO literatura. Porém, este exame é justificado em famílias com heredograma sugestivo de câncer hereditário, com o objetivo QUESTÃO 14 de delinear as estratégias de prevenção. Existem poucos estudos sobre as mutações em BRCA 1/2 14.Você encoraja a substituição das cirurgias redutoras na população brasileira, o que não nos dá substrato sufi- de risco, ou quimioprevenção (prevenção primária) ciente para escolher apenas o seqüenciamento parcial. No pelo rastreamento rigoroso com métodos de ima- entanto, o problema do alto custo do teste completo (oito a gens como: ressonância nuclear magnética (RNM), 14 mil reais) limita muito a realização deste exame fora de mamografia/ecografia mamária) para as mulheres protocolos de pesquisa. com alto risco para câncer de mama hereditário (he- redograma ou mutações em BRCA1 ou BRCA2 )? Chen S et Parmigiani G. Meta-analysis of BRCA-1 and BR- RESPOSTA CONTROVERSA. 3
  • 4. REVISÃO REVISÃO O rastreamento ideal na população de alto risco é bastante con- Vários estudos já demonstraram o benefício do uso dos SERMS troverso. Em geral os tumores aparecem em mulheres jovens e na prevenção do câncer de mama. Outras possibilidades, como os com mamas densas, o que dificulta o rastreamento mamográfico. inibidores de aromatase, ainda estão em fase de pesquisa. Uma revisão sistemática publicada em 2007 demonstrou O papel do tamoxifeno foi comprovado através de ensaios que o acréscimo da RNM ao rastreamento quase dobrou a clínicos randomizados, duplo-cegos, placebo-controlados. As sensibilidade do mesmo. Enquanto a mamografia e o ultra- participantes destes estudos geralmente tinham risco elevado som apresentam sensibilidade de 45%-50%, os estudos com para câncer de mama (calculados pelo Método de Gail) ou bi- RNM demonstraram sensibilidade de 90-95%. Todavia, ne- ópsia prévia com lesões precursoras (atipias ou neoplasia lobu- nhuma destas pesquisas avaliou se este aumento na acurácia lar). O benefício na prevenção foi de 48% para tumores com re- representa impacto na diminuição de mortalidade. ceptores hormonais positivos, mas não se observou redução na Os grupos norte-americanos recomendam que as mulhe- incidência de tumores que não expressavam estes receptores. res com história familiar importante iniciem o rastreamento Estes estudos demonstraram vários efeitos colaterais com o uso 5 a 10 anos antes da idade do caso mais jovem de câncer do tamoxifeno. Dentre os principais podem-se destacar o aumento de mama na família. Já aquelas com predisposição genética de carcinoma de endométrio, fenômenos tromboembólicos (TVP e deveriam fazer exame clínico semestral, mamografia e RNM TEP) e catarata. Vale lembrar que estes riscos só foram significantes a partir dos 25 anos. Obviamente, o nível de evidência destas no subgrupo de pacientes acima de 50 anos. recomendações ainda é fraco. Já o raloxifeno apresentou benefício semelhante ao tamoxi- Portanto, devido à falta de estudos que concluam o bene- feno para a prevenção carcinomas invasores, mas menor para a fício de maior sobrevida com o rastreamento rigoroso, mes- de carcinoma ductal in situ (CDIS). Os efeitos colaterais foram mo com a RNM, fica difícil fazer ilações sobre o que é mais semelhantes, mas o raloxifeno apresentou menos efeitos trom- eficaz. Todavia, o seguimento rigoroso ainda é a opção ado- boembólicos e menor ação no endométrio que o tamoxifeno. tada por cerca de metade das pacientes de alto risco e, essas Obviamente a escolha do SERM ideal deve ser feita de devem saber que esta essa opção apresenta prováveis bene- acordo com as características de cada paciente, porém em fícios e com a grande vantagem de não ter efeitos adversos situações normais o tamoxifeno deve ser a primeira escolha como a quimioprevenção ou as cirurgias redutoras de risco. por ter sido mais estudado. As pacientes portadoras de mutação deletéria no BRCA-1 Lord SJ, Lei W, Craft P, Cawson JN, Morris , Walleser S ou BRCA-2 foram pouco estudadas em relação à quimiopre- et al. A systematic review of the effectiveness of magnetic venção. Sabe-se que a maioria dos tumores em pacientes resonance imaging as an addition to mammography and ul- com mutação no BRCA-1 não expressam receptores hormo- trasound in screening young women at high risk of breast nais e, portanto, não se beneficiariam do uso de SERMs. Já cancer. Eur J Cancer 2007; 43: 1905-17. as pacientes com mutação no BRCA-2 apresentam perfil de Bevers TB, Anderson BO, Bonaccio E, Buys S, Daly MB, receptores hormonais semelhantes à população geral (cerca Dempsey PJ et al. Breast cancer screening and diagnosis. In de 70% com receptores positivos). Um estudo com poucos Boletim da associação Brasileira de mastologia regional são Paulo • ano Xiii - nº 70 - aBril 2008 NCCN® Practice guidelines in oncology – v.2.2007. pacientes com alterações nestes genes demonstrou a inefi- cácia da quimioprevenção em BRCA-1 positivo e tendência DEBATE (não significante) de benefício em BRCA-2. Foi um ponto interessante, ainda em aberto. A mesa colo- cou que não existe nenhum trabalho que tenha confrontado Cuzick J, Powles T, Veronesi U, Forbes J, Edwards R, Ash- a RNM X quimioprevenção ou cirurgias profiláticas e avalia- ley S et al. Overview of the main outcomes in breast cancer do sobrevida e redução de mortalidade. São dados que podem prevention trials. Lancet 2003; 361(9354): 296-300. mudar a conduta frente à prevenção primária nos próximos King MC, Wieand S, Hale K, Lee M, Walsh T, Owens anos (Dr. Silvio, Dr. Filassi, Dr. Ricardo). K. Tamoxifen and breast cancer incidence among women with inherited mutations in BRCA1 and BRCA2. JAMA 2001; 286(18): 2251-56. QUIMIOPREVENÇÃO Fisher B, Constantino JP, Wickerham DL, Cecchini RS, Cronin WM, Robidoux A et al. Tamoxifen for the prevention QUESTÕES 2 e 3 of breast cancer: current status of the NSABP P-1 Study. J Natl Cancer Inst 2005; 97(22): 1652-62. 2. Qual é a droga da sua preferência para quimiopreven- Vogel VG, Constantino JP, Wickerham DL, Cronin WM, ção, se a paciente encontrar-se após a menopausa, com Cecchini RS, Atkins JN et al. Effects of tamoxifen vs raloxifen baixo risco para tromboembolismo e osteoporose? on the risk of developing invasive breast cancer and other Tamoxifeno disease outcomes. JAMA 2006; 295: 2727-41. 3. Você recomenda quimioprevenção para mulheres DEBATE com alto risco para câncer de mama hereditário (he- A grande parte (73%) dos mastologistas que responderam redograma compatível ou com mutações deletérias a enquete utiliza o tamoxifeno como modalidade de quimio- nos genes BRCA 1 ou BRCA 2)? prevenção. Este foi um ponto que gerou discussão interessante, CONTROVERSO pois geralmente os tumores em mulheres com mutação BRCA 4
  • 5. 1 têm perfil de receptores hormonal negativo, contrariamente Meijers, 2007) demonstraram claro benefício na redução de aos casos de mutação de BRCA 2. Foi mostrado que nos tra- câncer mamário (cerca de 90%) e da mortalidade específica balhos de quimioprevenção com tamoxifeno, que esta parcela (cerca de 80%). Todavia, estes números são bastante questio- de pacientes não apresentou benefícios (apesar de casuística náveis, pois os estudos citados apresentam inúmeras falhas muita pequena). (Dr. Filassi, Dr. Ricardo, Dr. Silvio) metodológicas. No entanto, foi lembrado de que a ooforectomia quando re- Não se pode comparar o benefício da quimioprevenção alizada nestas pacientes com mutação nos genes BRCA 1 e 2 di- (cerca de 50%) com o da cirurgia (cerca de 90%). Afinal, os minui em cerca de 50% o risco em desenvolver câncer de mama, dados foram obtidos em estudos diferentes e de forma diver- o que deixa esta questão ainda obscura. Discussão interessante sa. Pode-se dizer que os dados sobre a quimioprevenção são também ocorreu em relação à necessidade ou não da salpingo- muito mais consistentes. oforectomia nestas pacientes, as vantagens e desvantagens e a Obviamente, na luz dos conhecimentos atuais, existem si- idade para indicação desta cirurgia. Pelos dados de literatura tuações que a cirurgia redutora de risco é aceitável. Principal- até o momento, não ficou claro que a mastectomia profilática mente para pacientes com síndromes hereditárias e sem be- tenha impacto na sobrevida destas pacientes, diferentemente da nefício com a quimioprevenção, como, por exemplo, aquelas salpingo-oforectomia. (Dr. Ricardo) Como o pico de incidência com BRCA-1 positivo. do câncer de ovário nestas pacientes inicia-se em torno dos 35- A mastectomia contralateral em pacientes com câncer de 40 anos, esta seria a idade ideal para realizá-la. Em relação à mama é ainda mais controversa. Existe a falsa ilusão que mastectomia seria importante a observação da idade na qual o haverá um benefício na sobrevida, mas deve-se lembrar que câncer de mama foi diagnosticado nos casos da família, mas a o prognóstico será ditado pelo tumor que já apareceu e não tendência é que seja uma idade inferior a da salpingo-oforecto- por um eventual novo tumor na mama oposta. mia (Dr. Ricardo, Dr. Silvio). Os trabalhos sobre o assunto demonstram tendência para afirmar que em casos de tumores de bom prognóstico talvez haja algum benefício. A realização desta cirurgia é relativa- MASTECTOMIA REDUTORA DE RISCO mente freqüente, porém muitas vezes em casos de tumores de mau prognóstico ou até para obter melhor simetrização QUESTÕES 6, 7, 8 e 12 com a outra mama. Herrinton e cols., em 2005 avaliaram 1072 pacientes subme- 6. Você já realizou adenomastectomia bilateral reduto- tidas a este procedimento com melhora na mortalidade global ra de risco (“profilática”) em mulheres sem câncer e específica comparados com coorte histórica. O principal viés de mama, porém com alto risco para esta doença? deste estudo é provavelmente a seleção das pacientes que fa- RESPOSTA CONTROVERSA. riam a cirurgia contralateral (os médicos devem ter proposto este procedimento àquelas com melhor prognóstico). Além disto, 7. Você já realizou adenomastectomia contralateral re- outros estudos sobre o assunto não demonstraram benefício. dutora de risco (“profilática”) em mulheres com cân- Deve-se salientar também, o elevado número de compli- Boletim da associação Brasileira de mastologia regional são Paulo • ano Xiii - nº 70 - aBril 2008 cer de mama? cações cirúrgicas e psicológicas que decorrem destes proce- RESPOSTA CONTROVERSA. dimentos. Alguns autores citam 30% de necessidade de re- operações não previstas. No aspecto psicológico, o índice de 8. Você acha que deve ser realizada a pesquisa do lin- insatisfação com a decisão de operar foi maior no grupo de fonodo sentinela de rotina nas adenomastectomias pessoas que tiveram a cirurgia induzida pelo médico. Dentre redutoras de risco? as pacientes operadas cerca de 30% referiam sentirem-se me- RESPOSTA CONTROVERSA. nos atraentes, com diminuição da libido e menos femininas. A biópsia de linfonodo sentinela (BLS) nas pacientes que 12.Em sua opinião, qual o tipo de reconstrução mamá- fazem cirurgia redutora de risco também é controversa. Da- ria imediata é a preferencial após as adenomastecto- dos recentes demonstram que mesmo esta técnica não está mias bilaterais redutoras de risco? isenta de complicações como linfedema ou restrição de mo- Não existe reconstrução preferencial. vimento do braço. Na maior série publicada, Boughey e cols. não encontraram nenhum LS positivo, em 436 casos, apesar REVISÃO de 5% de achado incidental de câncer. Os autores defendem As indicações de cirurgias redutoras de risco são bastante que a BLS não deve ser rotineira, mas apenas nos casos de discutíveis. Atualmente, existe consenso que o tratamento ideal maior risco estes achados, como paciente com idade maior para o câncer de mama é a cirurgia conservadora. Todavia, o que 60 anos, com neoplasia lobular ou com carcinoma lobu- alto risco (real ou imaginário) leva muitas mulheres e médicos a lar invasor na mama oposta. Outros autores e algumas dire- optar por tratamentos radicais em mamas saudáveis. trizes recomendam a BLS em todas as situações, pois existe A Biblioteca Cochrane realizou exaustiva revisão sistemá- chance de achado incidental elevada no grupo de alto risco tica sobre o assunto em 2004 e nenhum grande estudo sobre e a BLS não poderia ser realizada no 2º tempo. o tema surgiu desde então. Nesta publicação, observou-se Finalmente, sobre as técnicas de reconstrução pode-se que não há ensaios clínicos randomizados sobre o assunto, afirmar que não há uma preferencial. A equipe multidisci- mas apenas coortes com pequeno número de pacientes. plinar (ou o mastologista com experiência no assunto) deve Os principais estudos (Hartmann, 1999; Hartmann 2001 e indicar aquela que melhor se adequar à paciente. 5
  • 6. Lostumbo L, Carbine N, Wallace J, Ezzo J. Prophylactic 10.Você recomenda que em mulheres portadoras de mastectomy for the prevention of breast cancer (Cochrane mutações deletérias no BRCA1, candidatas à adeno- Review). In The Cochrane Library Issue 1, 2004. mastectomia bilateral redutora de risco (“profiláti- Heemskerk-Gerritsen BA, Brekelmans CT, Menke- ca”), também seja considerada a ooforectomia bila- Pluymers MB, van Geel AN, Tilanus-Linthorst MM, Bartels CC teral profilática em algum momento? et al. Prophylactic mastectomy in BRCA 1/2 mutation carri- SIM. ers and women at risk of heeditary breast cancer: long-term experiences at the Rotterdam Family Cancer Clinic. Ann Surg 11 Você admite que mulheres submetidas à ooforec- Oncol 2007; 14(12): 3335-44. tomia bilateral profilática por alto risco para câncer de Giuliano AE, Boolbol S, Degnim A, Kuerer H, Leitch AM, mama, possam utilizar Terapia Hormonal (TH) para tra- Morrow M. Society of Surgical Oncology: Position and statement tamento de sintomas do climatério induzido? on prophylactic mastectomy. Ann Surg Oncol 14(9): 2425-47. CONTROVERSO. Herrinton LJ, Barlow WE, Yu O, Geiger AM, Elmore JG, Barton MB et al. Efficacy of prophylactic mastectomy in wom- REVISÃO en with unilateral breast cancer: a cancer research network Aparentemente, em pacientes com mutação nos genes project. J Clin Oncol, 2005; 23(19): 4275-86. BRCA 1/2 existe indicação de ooforectomia com objetivo de Frost MH, Slezak JM, Tran NV, Willians CI, Johnson JL, reduzir o câncer de ovário. Afinal, trata-se de doença de di- Woods JE et al. Satisfaction after contralateral prophylactic fícil rastreamento e elevada mortalidade nos estágios mais mastectomy: the significance of mastectomy type, reconstruc- avançados. Paralelamente, a retirada dos ovários também re- tive complications and body appearance. J Clin Oncol, 2005; duz o câncer de mama. Resta a dúvida se esta cirurgia tam- 23(31): 7849-56. bém atua na prevenção de casos de tumores com receptores negativos (maioria dos BRCA1+). DEBATE Num estudo caso-controle (nível de evidência 3B), com QUESTÕES 6, 7 e 8 1439 mulheres com mutação nos genes BRCA 1 ou 2, observou- Em relação à técnica cirúrgica para as cirurgias reduto- se que a ooforectomia profilática reduziu o aparecimento de ras de risco, não está claro o papel da biópsia do linfonodo câncer de mama em mulheres com mutação no BRCA 1 e BRCA sentinela nestes casos. No entanto, os componentes da mesa 2. Estas reduções foram de 56% e 46%, respectivamente. Outros relataram que fazem a biópsia do LS (Dr. Filassi, Dr. Silvio, estudos menores também mostraram redução semelhante. Dr. Cabello) e a grande parte das reconstruções mamárias As pacientes mais jovens foram as que mais se beneficia- tem sido realizadas com implantes. Foi levantado também ram desta redução, porém foram também as que mais referi- problemas em relação à necrose de papila e espessura do ram efeitos climatéricos. Dentre os mais importantes se desta- retalho cutâneo (Dr. Tariki). Uma questão levantada e inte- cam o aumento de osteoporose, problemas cardiovasculares ressante foi sobre a mastectomia contralateral nas pacientes e piora na qualidade de vida. de alto risco. Os dados apresentados também não deixaram No estudo de Rebbeck et al, 1999, o uso de TRH não Boletim da associação Brasileira de mastologia regional são Paulo • ano Xiii - nº 70 - aBril 2008 claro se esta intervenção traz ou não benefícios em relação à aumentou a incidência de câncer de mama, mas o pequeno diminuição de mortalidade. Foram discutidas algumas das número de pacientes (n=43) impede qualquer afirmação de- indicações do procedimento contralateral e ficou claro que finitiva sobre o assunto. o grupo que teria mais benefícios seria o de pacientes com mutação BRCA 1 e 2. (Dr. Ricardo, Dr. Silvio, Dra, Maria do Eisen A, Lubinski J, Klijn J, Moller P, Lynch HT, Offit K Socorro). No entanto, pela enquete, 39% dos mastologistas já et al. Breast cancer risk following bilateral oophorectomy in realizaram e outros 41% nunca realizaram, mas concordam BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: an international case- com esta abordagem. control study. J Clin Oncol 2005; 23(30): 7491-96. QUESTÃO 12 Newmann LA, Vogel VG. Breast cancer risk assessment Dr. Tariki reforçou que o nome correto para este tipo de and risk reduction. Surg Clin N Am 2007; 87: 307-16. cirurgia é adenectomia e não adenomastectomia, uma vez Rebbeck TR, Levin Am, Eisen A, Snyder C, Watson P, que o complexo aréolo-papilar é preservado. Mencionou as Cannon-Albright L et al. Breast cancer risk after bilateral pro- diversas opções de reconstruções e indicações e colocou que a phylactic oophorectomy in BRCA1 mutation carriers. J Natl maior parte dos casos é realizada apenas com implantes. Cancer Inst 1999; 91(17): 1475-9. OOFORECTOMIA DEBATE Os membros da mesa ressaltaram a importância da sal- QUESTÕES 9 a 11 pingo-ooforectomia profilática nestas pacientes mutadas, salientando a idade (como já mencionado acima) e a mor- 9. Você já realizou ooforectomia bilateral profilática bidade do câncer de ovário, assim como os problemas rela- em mulheres sem câncer de mama, porém com alto cionados aos sintomas climatéricos (Dr. Filassi, Dr. Silvio, Dr. risco para esta doença? Venâncio). Outro tema polêmico foi em relação à reposição RESPOSTA PESSOAL. hormonal nas pacientes submetidas às cirurgias redutoras de risco. A grande parte dos mastologistas foi totalmente con- 6
  • 7. trária a esta posição e pelo o que foi colocado pela mesa, a ram maior taxa de falha local após cirurgia conservadora em literatura ainda não nos dá suporte com dados consistentes comparação ao grupo controle. para esta prática (Dr. Silvio, Dr. Filassi). Existem situações de tumores com características altamente sugestivas de mutação genética. Todavia, a pesquisa de altera- ções no BRCA 1 ou 2 não irá implicar em nenhuma alteração no TRATAMENTO DO CÂNCER NO GRUPO DE tratamento desta paciente. Portanto, este teste deverá ser feito ALTO RISCO apenas com objetivo de aconselhamento de familiares da pessoa acometida. Caso não haja esta necessidade, deve-se evitá-lo. QUESTÕES 16 a 19 Apesar de ter característica mais agressiva e pior prog- nóstico, o tumor com perfil basalóide também não deve ter 16.Qual é a sua opção de tratamento cirúrgico para a tratamento diferenciado. Afinal, não existem dados que justi- seguinte paciente: na pré-menopausa, 42 anos, com fiquem maior agressividade cirúrgica. câncer de mama inicial, Ec=T1NOMO, carcinoma Muita confusão tem surgido após a publicação em 2006 ductal invasivo, G III, triplo negativo (RE/RP/HER 2 de estudo de Wapknir et al. que revisou cerca de 20 mil negativos) e com mutação deletéria no BRCA 1? pacientes com cirurgia conservadora e concluiu que a ocor- Tratamento conservador (se possível) com ooforectomia rência de recidiva local indicava pior sobrevida. Realmente, a bilateral. falha local é marcador de mau prognóstico, ou seja, apenas uma das manifestações clínicas de um tumor que já é mais 17.Em sua opinião, os tumores BRCA 1 e 2 positivos, agressivo por natureza. O estudo afirma que este dado não devem ser tratados necessariamente de forma sistê- significa que caso estas pacientes tivessem sido previamente mica mais agressiva do que os esporádicos? submetidas à mastectomia haveria melhora no quadro. Os Não. tumores em questão continuariam de mau prognóstico, ape- nas sem esta manifestação clínica (recidiva local). Aliás, os 18.Você considera importante para o planejamen- ensaios clínicos randomizados de mastectomia contra cirur- to terapêutico de sua paciente com carcinoma de gia conservadora não demonstraram nenhuma alteração na mama inicial e expressão imunoistoquímica triplo sobrevida global, mesmo em pacientes de risco. negativa (RE/RP/HER 2 negativos), o conhecimen- Sobre a quimioterapia nos tumores basalóides, pode-se to se este tumor apresenta origem de células basais dizer que as características destas neoplasias (receptores ne- (“basalóide”)? gativos e alto grau) já justificam o uso de quimioterapia na Não. adjuvância. Todavia, não existem drogas específicas para este subgrupo de tumores. 19.Você acha importante solicitar o seqüenciamento dos genes BRCA 1 e 2 em paciente de 32 anos, com Rennert G, Bisland-Naggan S, Barnett-Griness O, Bar- carcinoma medular atípico, triplo negativo, sem his- Joseph N, Zhang S, Rennert HS et al. Clinical outcomes of Boletim da associação Brasileira de mastologia regional são Paulo • ano Xiii - nº 70 - aBril 2008 tória familiar de câncer de mama? breast cancer in carriers of BRCA1 and BRCA2 mutations. N RESPOSTA CONTROVERSA. Eng J Med, 2007; 357(2): 115-23. Pierce LJ, Levin AM, Rebbeck TR, Ben-David MA, Fried- REVISÃO man E, Solin LJ. Ten-year multi-institutional results of breast- Muitas vezes, os especialistas têm a impressão que os pa- conserving surgery and radiotherapy in BRCA 1/2 associated cientes com mutação genética e câncer de mama se beneficiam stage I/II breast cancer. J Clin Oncol 2006; 24(16): 2437-43. de tratamentos mais agressivos. Todavia, não existe base cientí- Brekelmans CT, Tilanus-Linthorst MM, Seynaeve C, Ou- fica para isto. Vale lembrar que a alteração genética implica em weland A, Menke-Pluymers MB, Bartels CC. Tumour charac- maior risco para o aparecimento da doença. Porém, uma vez teristics, survival and prognostic factors of hereditary breast instalada, a evolução vai depender dos fatores prognósticos já cancer from BRCA2, BRCA1 and non-BRCA 1/2 families as conhecidos (TNM, perfil dos receptores, Her-2, etc.). compared to sporadic breast cancer cases. Eur J Cancer 2007; Alguns estudos já demonstraram que as pacientes com 43: 867-76. mutação no BRCA podem ser submetidas à cirurgia conser- Wapnir I, Anderson S, Mamounas E, Geyer C, Jeong JH, vadora sem que isto represente piora na mortalidade ou na tan-Chiu E et al. Prognosis after ipsilateral breast tumor recur- taxa de recidiva local. rence and local regional recurrence in five National Surgical Rennert et al., 2007 e Brekelmans et al, 2007 demons- Adjuvant Breast and Bowel Project node-positive adjuvant traram que as taxas de mortalidade e recidivas locais eram breast cancer trials. J Clin Oncol 2006; 24(13):2028-37. iguais para as pacientes com mutação no BRCA1/2 compara- das à população geral, independente do tipo de cirurgia. A DEBATE terapia adjuvante também não causou resultados diferentes no grupo com alteração nestes genes. QUESTÃO 16 Em outro estudo, Pierce et al, 2006, demonstraram taxas Pela enquete, 55% dos mastologistas fariam mastectomia semelhantes de recidiva local apenas para as pacientes com bilateral com reconstrução mamária imediata. A posição da mutação no BRCA 1/2 que tinha sido submetidas também à mesa foi para cirurgia conservadora, com base em que não ooforectomia. Já as restantes (sem ooforectomia) apresenta- existe consenso ou trabalhos mostrando benefícios em relação 7
  • 8. à mortalidade com a mastectomia bilateral, na paciente mu- monstraram aumento na incidência de câncer de mama, to- tada e que já apresentou o câncer de mama (Dr. Silvio) davia são estudos com baixo nível de evidência e que usa- QUESTÕES 17 e 18 ram medicações orais e com dosagens de estrogênio maiores Pelo mesmo raciocínio acima, o tratamento sistêmico de- que as utilizadas hoje. Ursin et al. sugeriram que o uso de veria ser o mesmo, ao menos pelos conhecimentos atuais (Dr. anticoncepcionais hormonais orais combinados (AHOC) au- Ricardo). Em relação ao perfil imunoistoquímico, foram re- mentou o risco de câncer de mama em mulheres jovens e alizadas considerações sobre o que é o fenótipo basalóide e nulíparas. Grabrick et al. mostraram que mesmo em casos salientado que triplo negativo pode ser ou não basalóide (Dr. de alto risco familial o uso destas medicações aumentava o Venâncio), mas o quanto isso mudaria a terapêutica ainda é risco, principalmente dentre as mulheres que usaram AHOC uma questão em aberto. antes de 1975 (maior dosagem). Por fim, Narod et al. avalia- OBS.: Não houve tempo hábil para a discussão da questão 19. ram 1311 mulheres num estudo caso-controle e observaram aumento na incidência de câncer de mama dentre aquelas com mutação no BRCA1 apenas. ORIENTAÇÕES COTIDIANAS A terapia hormonal (TH) entre as pacientes de risco tam- bém gera discussões. Vários estudos já demonstraram que QUESTÕES 13, 15, 20, 21 e 22 o uso de TH com estrogênio e progesterona por via oral aumenta o risco de câncer de mama. Já a terapia com estro- 13.Você aconselha avaliação psicológica em pacientes gênio isolado não apresentou este problema. Outro fármaco, de alto risco para câncer de mama? a tibolona, também foi considerada de risco no estudo inglês SIM com 1 milhão de mulheres. Existem poucos estudos sobre o uso de TH em pacientes 15.Você orienta mudanças de hábitos de vida (padrão de risco. Sabe-se que em mulheres com história pregressa de alimentar, paridade, atividade física, contracepção, câncer de mama o uso está contra-indicado desde a publica- etc.) para prevenção do câncer de mama em mulhe- ção do estudo HABITS. O estudo LIBERATE com a tibolona res com alto risco para câncer de mama hereditário foi recentemente suspenso e ainda é prematuro usá-la nestes (heredograma ou mutações em BRCA 1 ou BRCA 2)? casos. SIM As poucas pesquisas que avaliaram pacientes de alto ris- co não demonstraram aumento na incidência de câncer de 20.Você aconselha o uso de anticoncepcionais orais mama, todavia o pequeno número de participantes destes combinados em mulheres sadias com antecedente trabalhos invalida qualquer conclusão sobre o assunto. familiar de câncer de mama hereditário (heredogra- Outro assunto que tem adquirido importância nos dias ma)? atuais é a fertilização assistida. Geralmente, as pacientes são NÃO submetidas a induções de ovulação que aumenta drastica- mente os níveis de estrogênio. Algumas publicações demons- Boletim da associação Brasileira de mastologia regional são Paulo • ano Xiii - nº 70 - aBril 2008 21.Você aconselha o uso de TH sistêmica para tratamen- traram aumento do risco em mulheres que fizeram fertiliza- to da síndrome do climatério em mulheres sadias ção in vitro (FIV), principalmente aquelas com mais de 40 com antecedente familiar de câncer de mama here- anos e que fizeram mais de 4 tentativas. ditário (heredograma)? Finalmente, para resumir o assunto, pode-se afirmar que não NÃO existem estudos conclusivos sobre o uso de hormônios exóge- nos (AHOC, TH ou FIV) em pacientes de alto risco. Todavia, 22.Você aconselha o uso de indutores de ovulação, em modelos experimentais indicam maior probabilidade de tumo- mulheres sadias com antecedente familiar de câncer res. Portanto, o uso de quaisquer destas modalidades deve ser de mama hereditário (heredograma)? amplamente discutido com a paciente e sempre que possível CONTROVERSO procurar outra alternativa, não hormonal, para o problema. REVISÃO Noruzinia M, Coupier I, Pujol P. Is BRCA1/BRCA2-relat- As questões sobre as atividades cotidianas são freqüentes ed breast carcinogenis estrogen dependent? Cancer, 2005; entre as pacientes de alto risco. Infelizmente, a maioria delas 104(8): 1567-74. ainda não foi amplamente respondida de forma satisfatória. Franke HR, Zanten MM, Burger CW, van der Mooren MJ, Algumas coisas são obviamente benéficas. Dentre elas po- Kenemans P. Breast cancer and climateric complaints: weigh- de-se citar a avaliação psicológica. Principalmente antes da ing up risks of hormone therapy against quality of life. Eur J adoção de medidas de grande impacto no cotidiano, como Obstet Gynecol Rep Biol, 2007; 134: 143-46. cirurgias redutoras de risco ou até quimioprevenção. Pappo I, Lerner-Geva L, Halevy A, Olmer L, Friedler S, As mudanças de hábito de vida têm pouca influência na Raziel A. The possible association between IVF and breast incidência de câncer de mama quando adotadas na idade cancer incidence. Ann Surg Oncol, 2008; 15(4): 1048-55. adulta. Além disso, algumas sugestões, como paridade preco- ce são impossíveis de se recomendar em larga escala. DEBATE O uso de anticoncepcionais hormonais na população de OBS.: Não houve tempo hábil para a discussão des- alto risco é algo bastante controverso. Alguns estudos de- tas questões. 8
  • 9. CIRURgIA Cirurgia pós tratamento neo-adjuvante para tumores localmente avançados da mama Jurandyr Moreira de Andrade1 Inicialmente temia-se que a persistência de células tumo- Daniel Guimarães Tiezzi2 rais viáveis pudesse comprometer os resultados com altas ta- xas de recidivas locais e diminuição do intervalo livre de do- O tratamento neo-adjuvante (TTN) foi introduzido na década de 70 com a intenção de reduzir as dimen- sões de tumores localmente avançados, considera- dos inoperáveis, tornando possível a cirurgia radical. Até então o tratamento padrão para estes casos era a radioterapia ença e sobrevida. Embora tenha sido verificada a persistência de focos de células mesmo em áreas distantes do tumor 4, as taxas de recorrência local são semelhante tanto para pacien- tes tratadas com cirurgia conservadora para tumores iniciais como para aquelas operadas após a redução de volume de seguida ou não de cirurgia. Para estas pacientes, com tumo- tumores localmente avançados. As porcentagens de recor- res T4 ou axila clinicamente comprometidas, o TTN baseado rência ipsilateral em ambas as situações é de 7% em cinco no uso de taxanes e antracíclicos resultou em resposta com- anos sendo porém bem mais elevada para as mulheres com pleta ou parcial em até 80% dos casos. Posteriormente, para menos de 40 anos 5. casos selecionados, passou-se a empregar a hormonioterapia Do mesmo modo que a cirurgia conservadora para tumo- neo-adjuvante com tamoxifeno e depois com inibidores da res iniciais é necessário levar em consideração as condições aromatase com resultados semelhantes aos obtidos com a adequadas para o procedimento. A paciente dever ser infor- quimioterapia em termos de redução do volume tumoral. mada sobre o risco de recorrência local, da necessidade de Estudos randomizados e controlados para avaliar as van- radioterapia após a cirurgia e da eventualidade de não ser tagens do TTN para pacientes com tumores inicialmente possível a execução do procedimento previsto por falta de operáveis demonstraram que em porcentagem variável de condições locais. pacientes era possível a indicação de tratamento conservador O critério mais importante para indicação da cirurgia com segurança1,2 No entanto para pacientes com tumores conservadora é a resposta ao TTN suficiente para tornar inicialmente operáveis não se verificou benefício quanto à a relação tumor/volume mamário adequada. Desta for- Boletim da associação Brasileira de mastologia regional são Paulo • ano Xiii - nº 70 - aBril 2008 sobrevida e intervalo livre de doença (comparando-se com ma o tumor residual deve, como regra geral, ter 3 cm ou a quimioterapia adjuvante) exceto, talvez, para as mulheres menos no maior diâmetro. As contra-indicações para a mais jovens 3 conservação são as mesmas seguidas para os tumores Os conhecimentos obtidos com o tratamento conservador iniciais. Mulheres que não podem ou não desejam re- após TTN para os casos ceber tratamento radioterápico não podem ser submeti- inicialmente operáveis foram empregados para as pacien- das a esta modalidade de tratamento. Também, deve-se tes com tumores com mais de 5 cm. de diâmetro ou com ou- optar pela mastectomia quando há suspeita de doença tros critérios de inoperabilidade (comprometimento de pele, multicêntrica - presença de microcalcificações de aspec- presença de linfonodos coalescentes etc..). Desta forma para to maligno em outras áreas da mama ou mais de um nó- as pacientes que obtém resposta objetiva com a quimiote- dulo na avaliação inicial. Como contra-indicação relativa rapia ou hormonioterapia abre-se a possibilidade de opção para a conservação está a localização do tumor próximo entre a cirurgia radical e a conservadora. Atualmente são ao complexo aréolo-papilar. A presença de linfonodos relatadas porcentagens entre 50 e 75% de cirurgias conserva- axilares suspeitos não constitui contra-indicação para a doras após TTN. abordagem conservadora. 9
  • 10. A avaliação correta da regressão do tumor é, portanto, sentinela. Uma desvantagem hipotética do TTN seria a mo- fundamental. A avaliação clínica seriada durante a quimiote- dificação na drenagem linfática e a eliminação de metásta- rapia, associada aos achados da mamografia prévia ao tra- ses em linfonodos o que prejudicaria a acurácia da técnica tamento pode ser considerada suficiente na maior parte dos do linfonodo sentinela hipótese que não é aceita de forma casos mas depende de treinamento e experiência. Há, clara- unânime 13,14. De qualquer modo esta dificuldade pode ser mente, divergência entre a avaliação clínica e a histopatoló- contornada pela busca do linfonodo sentinela antes do início gica sendo a porcentagem de respostas completas indicadas do tratamento 15 técnica já avaliada para tumores T4 excetu- pela avaliação clínica maior que as confirmadas pela histopa- ando-se, no entanto, os carcinomas inflamatórios. tologia 6. Por outro lado áreas de desmoplasia e fibrose cica- tricial em áreas biopsiadas podem obscurecer uma resposta 1 – Professor Titular de Ginecologia do Departamento histopatológica completa. de ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Na tentativa de melhorar a acurácia da avaliação das dimen- Ribeirão Preto da USP. Coordenador do Serviço de Masto- sões do tumor após a quimioterapia pode se associar ao exame logia e Oncologia Ginecológica do Hospital das Clínicas de clínico, a mamografia, a ultra-sonografia e a ressonância nuclear Ribeirão Preto da USP. magnética (RNM). No entanto a concordância entre os acha- dos ultra-sonográficos e radiológicos e o que é observado na 2 – Médico Assistente do Serviço de Mastologia e Onco- histopatologia é pequena sendo os resultados ainda piores en- logia Ginecológica do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto tre os casos de carcinomas lobulares 7. Quanto à ressonância da USP. magnética com o emprego de contraste, os resultados obtidos são muito heterogêneos e a acurácia do método depende do Referências volume, da forma do tumor residual e mesmo da droga empre- van der Hage JA, van de Velde CJ, Julien JP, Tubiana-Hulin M, Van- dervelden C, Duchateau L. Preoperative chemotherapy in primary operable gada 8 mas, os resultados são melhores que os obtidos com a breast cancer: results from the European Organization for Research and Tre- mamografia e com a ultra-sonografia. atment of Cancer trial 10902. J Clin Oncol. 2001 ;19(22): 4224-37 A técnica cirúrgica para remoção do tumor, não deve ser Mieog JS, van der Hage JA, van de Velde CJ. Neoadjuvant chemotherapy diferente da empregada para tumores iniciais. Deve haver a for operable breast cancer. Br J Surg. 2007;94(10):1189-200. Rastogi P, Anderson SJ, Bear HD, Geyer CE, Kahlenberg MS, Robidoux A remoção de um volume de tecido mamário suficiente para et al. Preoperative chemotherapy: updates of National Surgical Adjuvant Breast obter margem cirúrgica livre de neoplasia. No caso de pa- and Bowel Project Protocols B-18 and B-27. J Clin Oncol. 2008;26(5):778-85. cientes que tenham sido submetidas a biópsia prévia (in- Barbosa, EM, Donoso NF, Osório CABT, Alves EMF, Waldvogel FC, cisional ou excisional sem margens de segurança) que são Oliveira CT et al. Tumor residual pós-quimioterapia neoadjuvante para cân- cer de mama: impacto sobre o tratamento cirúrgico conservador. Rev Bras procedimentos freqüentes entre as pacientes com tumores Ginecol Obstet.1999;21(4):187-92. localmente avançados, a incisão da cirurgia definitiva deve Tiezzi DG, Andrade JM, Marana HR, Zola FE, Peria FM. Breast conser- abranger a cicatriz na pele e todo o trajeto cirúrgico prévio ving surgery after neoadjuvant therapy for large primary breast cancer. Eur J que deve ser removido juntamente com o tumor residual ou Surg Oncol. 2008 Feb 25. in press Tiezzi DG, Andrade JM, Ribeiro-Silva A, Zola FE, Marana HR, Tiezzi MG. a área em que este estava localizado, no caso de resposta HER-2, p53, p21 and hormonal receptors proteins expression as predictive fac- Boletim da associação Brasileira de mastologia regional são Paulo • ano Xiii - nº 70 - aBril 2008 completa. A peça cirúrgica não deve ser fragmentada. Ressec- tors of response and prognosis in locally advanced breast cancer treated with ções adicionais devem ser orientadas pelo patologista após neoadjuvant docetaxel plus epirubicin combination. BMC Cancer. 2007;7:36 avaliação intra-operatória das margens. Quando se emprega Peintinger F, Kuerer HM, Anderson K, Boughey JC, Meric-Bernstam F, Singletary SE et al. Accuracy of the combination of mammography and sono- técnicas cirúrgicas que impliquem em deslocamento do leito graphy in predicting tumor response in breast cancer patients after neoadju- tumoral este deve ser marcado com clip metálico para permi- vant chemotherapy.Ann Surg Oncol. 2006;13(11):1443-9. tir planejamento adequado da radioterapia 9. A definição da Chen JH, Feig B, Agrawal G, Yu H, Carpenter PM, Mehta RS et al. MRI excisão completa do tumor e a adequação das margens de evaluation of pathologically complete response and residual tumors in breast cancer after neoadjuvant chemotherapy. Cancer. 2008;112(1):17-26. segurança somente pode ser obtida após estudo histológico Loibl S, von Minckwitz G, Raab G, Blohmer JU, Dan Costa S, Gerber B et da peça cirúrgica processada em parafina. al. Surgical procedures after neoadjuvant chemotherapy in operable breast Do mesmo modo que o observado para tumores iniciais é cancer:results of the GEPARDUO trial.Ann Surg Oncol. 2006;13(11):1434-42. se esperar que para os tumores reduzidos pela quimioterapia Horst KC, Smitt MC, Goffinet DR, Carlson RW. Predictors of local recurrence after breast-conservation therapy. Clin Breast Cancer. 2005;5(6):425-38. a ressecção cirúrgica do tumor com margens francamente DiBiase SJ, Komarnicky LT, Schwartz GF, Xie Y, Mansfield CM. The num- livres seja o fator mais importante para reduzir o risco de ber of positive margins influences the outcome of women treated with breast recorrência local 10. A presença de margens cirúrgicas com- preservation for early stage breast carcinoma. Cancer. 1998;82(11):2212-20. prometidas afeta a sobrevida livre de doença 11. Margens Smitt MC, Nowels K, Carlson RW, Jeffrey SS. Predictors of reexcision findings and recurrence after breast conservation. Int J Radiat Oncol Biol de ressecção exíguas (menores que 2 mm) parecem estar Phys. 2003;57(4):979-85. associadas ao mesmo risco de recorrência local que o obser- Kuerer HM, Hunt KK. The rationale for integration of lymphatic map- vado nos casos de margens comprometidas e o risco de re- ping and sentinel node biopsy in the management of breast cancer patients corrência é especificamente mais elevado em pacientes com receiving neoadjuvant chemotherapy. Semin Breast Dis 2002; 5: 80-7. Xing Y, Foy M, Cox DD, Kuerer HM, Hunt KK, Cormier JN. Meta-analysis menos de 35 anos de idade e com tumores com componente of sentinel lymph node biopsy after preoperative chemotherapy in patients intraductal extenso 12. with breast cancer. Br J Surg. 2006; 93:539-46. Mais recentemente outro tópico referente ao tratamento Cox CE, Cox JM, White LB, Stowell NG, Clark JD, Allred N, et al. Senti- cirúrgico para pacientes com tumores localmente avançados nel node biopsy before neoadjuvant chemotherapy for determining axillary status and treatment prognosis in locally advanced breast cancer. Ann Surg tem sido discutido – a necessidade de linfonodectomia com- Oncol. 2006;13(4):483-90 pleta da axila e a segurança do uso da técnica do linfonodo 10
  • 11. quimioteraPia NEO-ADjUvANtE Avaliação da resposta à quimioterapia primária em uma amostra de mulheres brasileiras com tumores de mama localmente avançados CENTRO DE AVALIAÇÃO EM MASTOLOGIA PROF. LAURIVAL A. DE LUCA FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU-UNESP Objetivo: Aproximadamente metade das pacientes receberam FEC50 Avaliar a resposta loco - regional a quimioterapia primária e 50% AC. Obtivemos uma resposta clínica objetiva com o nas pacientes com câncer de mama estádio II e III. tratamento quimioterápico primário em 64,9% dos casos. A resposta clinica completa ocorreu em 12,3% das pacientes, já Métodos: a resposta patológica completa aconteceu em 10,3% dos ca- Foi realizado um estudo clínico retrospectivo e analítico de 97 sos. Observamos uma correlação significante entre o núme- pacientes no estádio II e III do CAM–FMB-UNESP, no período ro de ciclos e a resposta a quimioterapia primária. Também de janeiro de 1993 a dezembro de 2004, submetidas a 3 ou 4 verificamos uma concordância significante entre a avaliação ciclos de quimioterapia primária com 5-Fluorouracil -500mg/ pelo exame clínico da resposta à quimioterapia primária e o m2, Epirrubicina - 50mg/m2 e Ciclofosfamida -500mg/m2 ou achado anátomo-patológico. Doxorrubicina -50mg/m2 e Ciclofosfamida -500mg/m2 e pos- teriormente ao tratamento loco-regional cirúrgico conserva- Conclusões: Boletim da associação Brasileira de mastologia regional são Paulo • ano Xiii - nº 70 - aBril 2008 dor ou radical. Para estudo da associação entre as variáveis O número de ciclos foi importante para resposta loco re- (idade, estado menopausal, volume tumoral pré quimiotera- gional, as pacientes que receberam maior número de ciclos pia, estado axilar, estádio, esquema terapêutico e número de obtiveram melhores respostas. Também é possível avaliar a ciclos) foram utilizados os testes de qui-quadrado e o Exa- resposta tumoral pelo exame clínico, pois houve concordân- to de Fisher. Para as variáveis quantitativas (volume tumoral cia com o anátomo-patológico. pelo estudo anátomo-patológico e volume tumoral clínico pós quimioterapia) foi utilizado o coeficiente de correlação Palavras Chaves: de Pearson. O nível de significância utilizado foi de 5%. Mamas: Câncer; Quimioterapia Primária; Tratamento Neoad- juvante Resultados: A média de idade da população estuda foi de 52,2 anos. No estádio II tivemos 56,8% dos casos e no estádio III 43,2%. 11