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Anestesiologia 06 anestesia subaracnóidea - med resumos (set-2011)

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Anestesiologia 06 anestesia subaracnóidea - med resumos (set-2011)

  1. 1. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2MED RESUMOS 2011NETTO, Arlindo Ugulino.ANESTESIOLOGIA ANESTESIA SUBARACNÓIDEA A anestesia subaracn€idea e a anestesia peridural consistem em m•todos anest•sicos para bloqueio regional doneuroeixo. A anestesia subaracnóidea • tamb•m denominada de bloqueio subaracn€ideo, anestesia raquidiana ouraquianestesia. A l‚ngua inglesa utiliza a expressƒo spinal anesthesia para denominar a anestesia subaracn€idea. Nal‚ngua portuguesa, utiliza-se a expressƒo “anestesia espinhal” para ambas as anestesias no neuroeixo: a anestesiasubaracn€idea e a anestesia peridural. Este tipo de anestesia consiste na inje†ƒo de anest•sicos espec‚ficos no espa†osubaracn€ide, isto •, entre a pia-m‡ter e a aracn€ide espinhal.HIST•RICO  1891: Quincke realiza a primeira descri†ƒo sobre a pun†ƒo lombar.  1885: Corning, antes mesmo de Quincke, j‡ havia realizado Inje†ƒo casual de coca‚na no l‚quido cefalorraquidiano de um cƒo atrav•s de experiˆncias.  1898: A paternidade t•cnica • atribu‚da a August Bier e a seu assistente Hildebrandt, que injetaram-se, mutuamente, 20mg de coca‚na no l‚quido cefalorraquidiano. Na noite que fizeram esta experiˆncia, achando que tinham feito uma grande descoberta, comemoraram com bastante vinho. Contudo, por efeito da pr€pria pun†ƒo lombar, tiveram cefal•ia intensa ao longo da semana. Atribu‚ram este quadro ‰ ressaca do vinho.  1898: Coube a Augusto Paes Leme a primeira raquianestesia latino-americana na Santa Casa de Miseric€rdia do Rio de Janeiro.  1900: Baisridge salientou a superioridade da t•cnica subaracn€idea sobre o uso de clorof€rmio em anestesia pedi‡trica.  1900: Kreis mostrou sua utilidade para a cl‚nica obst•trica.  1900 – 1902: Tuffier descreveu a linha imagin‡ria de uma crista il‚aca ‰ outra (linha de Tuffier) para detec†ƒo do espa†o intervertebral L3 – L4. Tuffier sugeriu ainda a inje†ƒo do anest•sico local somente ap€s franco 1 gotejamento do l‚quido cefalarraquiano (ver OBS ).  1905: Dixon descreveu a sequˆncia de bloqueio das diferentes fibras nervosas.  1907 - 1909: Novas t•cnicas foram lan†adas: a hiperb‡rica por Chaput, a cont‚nua por Dean e a hipob‡rica por Babcock.  1920: Stout citou fatores que influenciaram a extensƒo da raquianestesia.  1940: Ap€s a II Guerra Mundial, com o aparecimento dos bloqueadores neuromusculares, houve a prevalˆncia do uso da “anestesia geral” em detrimento da subaracn€idea.OBS1: Estudos mostram que o cone medular se estende at• L1 nos brancos e L2 nos negros, sendo vi‡vel, portanto, a inje†ƒo paraanestesia subaracn€idea em espa†os ap€s estas v•rtebras: L2-L3 ou L3-L4. Estes espa†os sƒo obtidos seguindo a linha de Tuffier,tra†ada entre as cristas il‚acas e demarcando o espa†o anat‹mico ideal para administra†ƒo da anestesia.ANATOMIACOLUNA VERTEBRAL A coluna vertebral • uma estrutura segmentar queabrange a regiƒo cervical, o dorso (por†ƒo tor‡cica e lombar dacoluna vertebral), o sacro e o c€ccix. Œ definida por umasucessƒo de ossos (v•rtebras) no eixo supero-inferior quesuporta parte do peso corporal, protege a medula espinal eparticipa no movimento do corpo e na postura, sustenta ocr•nio. A coluna vertebral de um adulto • formada peloempilhamento de 33 vertebras organizadas em cinco regiŽes:7 cervicais, 12 tor‡cicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccic‚geas.Destas, alguns pontos anat‹micos devem ser destacados:  O processo espinhoso de C7 mostra-se proeminente na base posterior do pesco†o.  As espinhas das esc‡pulas sinalizam, que a esta altura, na linha mediana, localiza-se o processo espinhoso de T3. 1
  2. 2. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2  A ponta inferior da escapula, mantendo-se o membro superior homolateral ao longo do corpo, corresponde a uma linha horizontal passando pelo processo espinhoso de T7.  A borda superior da crista il‚aca indica o processo espinhoso de L4, e a fossa lombar, o processo espinhoso de L5. Entre L3 e L4, partindo das cristas il‚acas, temos a linha imaginária de Tuffier.  A espinha il‚aca p€stero-superior indica que a esta altura, na linha mediana, est‡ localizado o processo espinhoso de S2.LIGAMENTOS E ESTRUTURAS QUE ENVOLVEM A COLUNA VERTEBRAL As v•rtebras se unem por meio de cincoligamentos superpostos:  Ligamento supra-espinhoso: liga as pontas dos processos transversos;  Ligamento interespinhoso: liga os processos espinhosos entre si;  Ligamento amarelo (ou flavo), que se fixa ‰ parte anterior das l•minas vertebrais. Œ formado por fibras el‡sticas verticais, que lhe conferem a colora†ƒo amarela. Partindo da regiƒo cervical, o ligamento se torna endurecido de cima a baixo, sendo mais espesso no n‚vel lombar (3 a 5 mm de espessura nos n‚veis L2 e L3) para compensar esfor†os e tensŽes da regiƒo.  Longitudinal posterior (posteriormente ao corpo das v•rtebras);  Ligamento longitudinal anterior: fixa-se anteriormente ao corpo das v•rtebras.OBS²: Em virtude disso, fica claro as camadas que uma agulha deve atravessar para realizar uma anestesiasubaracn€idea ou uma peridural por um acesso mediano e paramediano. Em resumo, temos: o Acesso mediano (70 – 90% de todos os acessos): PELE (1• resistˆncia)  TECIDO CELULAR SUBCUT•NEO (TCSC)  LIG. SUPRAESPINHOSO (2• Resistˆncia)  LIG. INTERESPINHOSO  LIG. AMARELO (3• e maior resistˆncia)  ESPAÇO EPIDURAL  DURA-M‘TER E ARACN’IDE  ESPAÇO SUBARACNÓIDEO. o Acesso paramediano (10% dos acessos): PELE (1• resistˆncia)  TCSC  MUSCULATURA PARAVERTEBRAL  LIG. AMARELO (2• e maior resistˆncia)  ESPAÇO EPIDURAL  DURA-M‘TER E ARACN’IDE  ESPAÇO SUBARACNÓIDEO.CONTEÚDO DO CANAL VERTEBRAL O canal osteoligamentar vertebral • formado pelo espa†o entre os corpos vertebrais e os arcos vertebraisquando empilhados entre si. Dentro desse canal, al•m de tecido gorduroso e vascular, temos a presen†a das meningese da pr€pria medula espinhal.  Meninges: sƒo membranas que envolvem todo o tecido nervoso sendo constitu‚das por trˆs envolt€rios conjuntivos derivados de duas forma†Žes embriol€gicas: paquimeninge (d‡ origem ‰ dura-m‡ter) e leptomeninge (d‡ origem ‰ aracn€ide e pia-m‡ter). o Duram‡ter: membrana mais externa e mais resistente, sendo formada por fibras col‡genas e poucas fibras el‡sticas. Estende-se do forame magno at• S2. o Aracn€ide: membrana delicada, avascular composta superposi†ƒo de c•lulas com fibras conjuntivas (principal barreira men‚ngea) o Pia-m‡ter: fina e vascularizada, recobre toda a superf‚cie da medula, aderindo a ela imediatamente, constitundo seu limite externo.  Espaços raquidianos: sƒo os intervalos formados entre as meninges ou entre a meninge mais externa (dura- m‡ter) e o peri€steo do canal vertebral. o Espa†o peridural (ou epidural): separa os componentes osteoligamentares raquidianos da dura-m‡ter, meninge mais externa. Œ este espa†o que se busca para administra†ƒo da anestesia peridural. Œ composto por gordura, um importante plexo venoso, art•rias, linf‡ticos e expansŽes fibrosas, principalmente na por†ƒo anterior, os quais participam da sustenta†ƒo da dura-m‡ter. Seu volume • de aproximadamente 80 a 100 mL, sofrendo diminui†ƒo com aumento da pressƒo abdominal, devido ‰ 2
  3. 3. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 congestƒo e ingurgitamento do plexo venoso. Isso significa que, paciente gr‡vidas necessitam de menos anest•sico no advento da anestesia peridural (cerca de 10 a 20% a menos que um paciente normal). A largura do espa†o peridural varia inversamente com o di•metro da medula espinhal. Sua largura posterior aumenta em dire†ƒo caudal, medindo de 1 a 1,5 mm no n‚vel do espa†o C5-C6, chegando a 5 a 6 mm no n‚vel do espa†o L2-L3. o Espa†o subdural: o contato da superf‚cie interna da dura- m‡ter com a aracn€ide cria um espa†o entre as duas membranas, denominado espa†o subdural. Apesar de sua existˆncia em geral virtual, ocasionalmente os f‡rmacos direcionados aos espa†os peridural ou subaracn€ideo podem ser injetados nesse local, na propor†ƒo de 0,82% e a te 10% respectivamente. Al•m disso, o desenvolvimento excessivo desse espa†o em indiv‚duos adultos propicia o ac“mulo de l‚quido seroso em seu conte“do, podendo causar confusŽes com a identifica†ƒo do l‚quido cefaloraquidiano. o Espa†o subaracn€ideo: compreendido entre a pia-m‡ter e a aracn€ide, cont•m o l‚quido cefalorraquidiano, sendo atravessado por v‡rias expansŽes men‚ngeas em rede. Œ fechado lateralmente no n‚vel dos forames intervertebrais pela fusƒo pia-m‡ter-aracn€ide na bainha dos elementos nervosos. Abaixo de L2, o espa†o subaracn€ideo cont•m as ra‚zes nervosas em forma de cauda equina e o filamento terminal, permitindo a pun†ƒo lombar sem risco para a medula. Œ neste espa†o onde se administra a anestesia subaracn€ide.SISTEMATIZAÇÃO NEUROLÓGICA No primeiro trimestre de gesta†ƒo, a medula espinhal se estende desde o forame magno ao final da colunavertebral. A partir dessa fase, a coluna vertebral aumenta em extensƒo mais do que a medula, ao ponto em que, nonascimento, a medula se posicionar‡ no n‚vel de L3 e, na fase adulta, no n‚vel de L1 em 70% dos pacientes dos brancose em L2 em pacientes negros.OBS³: A raquianestesia • respons‡vel por um bloqueio de condu†ƒo das estruturas nervosas, essencialmente no n‚velde ra‚zes raquidianas. O anest•sico local tende a bloquear inicialmente as fibras nƒo mielinizadas do tipo C, que temcom fun†ƒo o transporte de est‚mulos ligados ‰ dor, temperatura e nocicep†ƒo. Na sequˆncia, bloqueia as fibrasmielinizadas mais finas do tipo B (fibras pr•-ganglionares auton‹micas), e, progressivamente, atinge as fibras maisgrossas e mielinizadas do tipo A em ordem crescente, com seus respectivos est‚mulos transportados: δ = dor,temperatura e nocicep†ƒo; γ = t‹nus muscular e reflexos; β = motor, tato e pressƒo; α = motor e propriocep†ƒo. Dessemodo, as fibras auton‹micas sƒo as primeiras a serem bloqueadas, seguidas pelas fibras condutoras da sensa†ƒo decalor, dor, propriocep†ƒo, pressƒo e tato, sendo as fibras motoras as “ltimas atingidas. 4OBS : Tomando como referˆncia dos derm‡tomos correspondentes a cada segmento medular, lembremos dosprincipais pontos de referˆncia: os derm‡tomos pertinentes ‰ inerva†ƒo da faixa acima e abaixo dos mamilos •,respectivamente, T4 e T5. J‡ em n‚vel do umbigo, temos T10. 5OBS : Ainda com rela†ƒo aos derm‡tomos, para se fazer uma anestesia local adequada quando se quer abordar umdeterminando segmento, sugere-se bloquear, al•m desse derm‡tomo correspondente, os dois derm‡tomos acima e doisa baixo, para garantir uma boa margem de seguran†a.FISIOLOGIALÍQUIDO CEFELORRAQUIDIANO (LCR) O LCR apresenta-se com um volume entre 90 a 150 mL (2mL/kg), secretado em sua maior parte pelo plexocori€ide dos ventr‚culos encef‡licos III, IV e laterais. Dos ventr‚culos laterais, passa atrav•s dos foramesinterventriculares (de Monro) e junta-se no dienc•falo com o volume produzido no III ventr‚culo. Da‚, segue peloaqueduto cerebral (de Sylvius) no mesenc•falo e IV ventr‚culo, onde se comunica com o espa†o subaracn€ideo pelasaberturas mediana (de Magendie) e laterais (de Luschka). Cerca de 25% do volume estƒo contidos no sistemaventricular e o restante distribui-se no espa†o subaracn€ideo, sendo separado do tecido nervoso pela pia-m‡ter. 3
  4. 4. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 O anestésico da raquianestesia, após a sua injeção, é diluído pelo liquido cefalorraquidiano, diminuindo suaconcentração antes de atingir os sítios efetores do sistema nervoso central. Secretado de maneira contínua, o LCR é incolor, claro, cristalino e não-coagulável, ligeiramente alcalino eproveniente do plasma. Sua produção total gira em torno de 500 mL, cerca de 20mL/h.NEUROFISIOLOGIA Os anestésicos locais agem onde apresentam maior afinidade. Após administração intratecal, são encontradosem todos os sítios entre os ramos nervosos espinhais e o interior da medula. Desse modo, o bloqueio poderia ocorrerem quaisquer pontos ao longo dos os trajetos nervosos, localizados entre o local da administração da substância até ointerior da medula espinhal. As vias de condução nervosas se mantém intactas durante anestesia subaracnóidea e os ramos nervososespinhais são os principais sítios de bloqueio.FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR Os efeitos cardiovasculares da anestesiasubaracnóidea dependem primariamente da extensãorostral do bloqueio simpático e, secundariamente, dograu de sedação. Hipotensão e bradicardia são osefeitos colaterais mais comuns após bloqueiossubaracnóideos. Efeitos cardiovasculares da anestesiasubaracnóidea incluem basicamente redução dapressão arterial sistêmica e pressão venosa central,com diminuição em menor grau da frequência cardíaca,do volume sistólico ou do débito cardíaco. Apreservação do débito cardíaco permite a manutençãoda oferta de oxigênio aos órgãos vitais. A diminuição daatividade simpática e o bloqueio motor levam à quedano consumo total de oxigênio, que se correlaciona coma extensão da anestesia subaracnóidea. Esses efeitospodem ser amenizados se o paciente tiver sidosubmetido a uma atropinização prévia (a atropinaconstitui parte da chamada anestesia balanceada). Fisiologicamente, os episódios de hipotensão ocorrem por causa da diminuição na resistência vascular sistêmicae na pressão venosa central ocasionada pelo bloqueio simpático. Ocorre vasodilatação abaixo do nível do bloqueio eredistribuição do volume sanguíneo central para extremidades inferiores e leito esplênico. Esses fatores geram umadiminuição da pré-carga cardíaca e, consequentemente, segundo a Lei de Frank-Starlling, diminuição da pós-carga,diminuindo, assim, o débito cardíaco. A bradicardia pode ocorrer por alteração no balanço autonômico cardíaco, compredomínio no sistema parassimpático, principalmente pelo bloqueio das fibras cardioaceleradoras. Sabendo que, anatomicamente, o sistema nervoso simpático é tóraco-lombar, justifica-se o bloqueio simpáticocausada pela administração medular de anestésicos. 6OBS : Quanto a fisiologia cardíaca, devemos lembrar que a sístole (0,15 segundos de duração) é mais rápida que adiástole (0,30 segundos). Essa diferença de tempo ocorre em virtude do atraso fisiológico da condução nervosa entre onódulo sinoatrial (ou Keith-Flack) e o nódulo atrioventricular. Contudo, pacientes inerentes a um bloqueio simpático,depois da diminuição da pré-carga, da pós-carga e do débito cardíaco, apresentam um efeito secundário de taquicardia,em que o coração sadio aumenta a frequência cardíaca para aumentar o débito cardíaco (lembrando que Débito sistólico= volume sistólico x frequência cardíaca). Isso faz com que a sístole aconteça de maneira mais rápida do que antes,enquanto que a diástole torna-se ainda mais lenta. A diminuição no aporte sanguíneo cardíaco consequente, faz com afibra miocárdica entre em fadiga por excesso de ácido láctico, de forma que o coração possa entrar em falência porhipóxia. Esta é a fisiopatologia do infarto do miocárdio secundário a um procedimento anestésico. Há, contudo, métodosanestésicos que realizam o mesmo bloqueio mas com a menor repercussão cardiovascular possível. 7OBS : Quando o anestesista realiza um bloqueio dos segmentos T2, T3 e T4 (medula torácica alta), pode ocorrer umbloqueio exagerado do nódulo sinoatrial, pois são destes segmentos de onde surgem as fibras simpáticascardioaceleradoras. Para evitar o efeito do sistema nervoso parassimpático sobre as fibras cardíacas, é necessáriorealizar uma simples atropinização, administrando doses clínicas de atropina (parassimpatolítico) antes da realização daanestesia. 8OBS : Em casos de hipovolemia e hipotensão, pode-se realizar os seguintes procedimentos: (1) infusão de sorofisiológico para aumentar a volemia; (2) administração de norepinefrina; (3) atropinização, caso a pressão esteja abaixode 50mmHg. 4
  5. 5. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA A anestesia subaracnóidea com bloqueio de níveis torácicos médios apresenta pequeno efeito na funçãopulmonar de pacientes sem doenças pulmonares preexistentes. As substâncias usadas para sedação perioperatória, ascondições clínicas, idade, fumo, tipo de cirurgia e destreza do cirurgião têm maior impacto na função pulmonar do que obloqueio por si mesmo. Dentre as causas de morte imputados à anestesia, a hipóxia é a mais importante, decorrente normalmente dedepressão respiratória ou de inadequada concentração inspirada de oxigênio. A depressão respiratória é uma ocorrência incomum após anestesia subaracnóidea. No caso de bloqueios maisbaixos, o bloqueio sensitivo se associa a pequeno ou ausente bloqueio motor dos músculos da respiração. Nassituações de bloqueios torácicos altos ou cervicais baixos, não há alteração dos valores gasométricos, pois o diafragmaage de forma compensatória, ampliando suas incursões (paralisia do diafragma é um incidente raro, pois dificilmente oanestésico atinge a região cervical em altas concentrações). Além disso, o bloqueio das fibras autonômicas simpáticasnão afeta a respiração. Em particular, a frequência respiratória, o espaço morto, a gasometria arterial e a fração de shunt apresentampequena ou nenhuma alteração durante anestesia subaracnóidea. A capacidade vital diminui devido à queda do volumede reserva expiratório (que pode acontecer até mesmo devido a posição do paciente). As alterações das funçõesventilatórias dependentes de expiração ativa e depressão do reflexo da tosse observa das se devem à paralisia dosmúsculos da parede abdominal, incapazes de promover aumentos das pressões intra-abdominal e intrapulmonar. Amagnitude do impacto sobre a expiração guarda relação com a extensão do bloqueio, dependendo do maior ou menornúmero de músculos respiratórios afetados. Portanto, o déficit ventilatório apresentado pelos pacientes está relacionado com a sua posição no leito e com obloqueio da inervação da musculatura acessória. Esses pacientes, quando em regime de hipotensão ou de bradicardia,podem desenvolver uma hipóxia importante, o que diminui ainda mais a frequência e amplitude respiratória, gerandouma acidose respiratória e, consequentemente, uma acidose metabólica. Essas considerações significam que, ao se realizar cirurgias em que sejam necessárias posições anômalas(cirurgias de loja renal, do abdome superior, da região torácica, etc.) utilizando apenas a técnica de bloqueio doneuroeixo, a função ventilatória do paciente será especialmente afetada. O mínimo que se deve fazer é uma anestesiacombinada para se preservar a ventilação do paciente. É aconselhável, antes de posicionar o paciente, anestesiá-lo(com peridural contínua e anestesia geral, em menor concentração) e, logo em seguida, intubá-lo, garantindo acesso àsvias aéreas.FISIOLOGIA GASTRINTESTINAL Náuseas e vômitos são complicações comuns. O fluxo sanguíneo hepático se mantém diretamente proporcionalà pressão arterial média. O efeito gastrintestinal da anestesia subaracnóidea se relaciona diretamente com o grau de bloqueio simpático.Os órgãos abdominais recebem sua inervação simpática das raízes nervosas de T6 a L2 (nervos esplâncnicos). Obloqueio dessas fibras resulta em atividade parassimpática sem restrições, por ação vagal. Consequentemente,aumentam as secreções, os esfíncteres se relaxam, o tempo de esvaziamento gástrico torna-se mais rápido e ocorremelhor perfusão intestinal, o que facilita a recuperação do paciente, quando se compara esse tipo de anestesia àanestesia geral. De um modo geral, portanto, os bloqueios regionais cursam com aumento do peristaltismo intestinal. É por estemotivo que, em algumas cirurgias intestinais, alguns cirurgiões evitam o bloqueio regional (exceto para aquelassituações denominadas de incipientes, como apendicectomia).FISIOLGIA GENITURINÁRIA A inervação simpática renal tem sua origem nos segmentos T10 a L1 da medula espinhal. Mantendo-se níveispressóricos sistólicos maiores que 80mmHg, a filtração glomerular não se altera. Contudo, os rins são os órgãos que mais sofrem com a diminuição da pressão arterial, que pode chegar a50mmHg, diminuindo, de forma importante, a taxa de filtração glomerular. Devido a isso, pacientes de idade avançadapodem apresentar quadros de isquemia renal e, posteriormente, insuficiência renal.FISIOLOGIA ENDOCRINOMETABÓLICA A anestesia subaracnóidea inibe a resposta metabólica ao estresse cirúrgico, havendo diminuição na liberaçãode catecolaminas, cortisol, insulina, hormônios de crescimento e tireóide-estimulantes, renina, aldosterona e glicose emconsequência da incisão cutânea. Importante mesmo é a diminuição de catecolaminas endógenas pelo paciente, o que é um fator de proteção parao mesmo. Tal proteção é decorrente do bloqueio da informação aferente, desencadeador da resposta ao estresse.TERMORREGULAÇÃO A hipotermia perioperatória moderada está associada com aumento da incidência de isquemia miocárdica,morbidade cardíaca, infecção na ferida operatória, perda sanguínea, etc. As técnicas de anestesia geral alteram ahomeostase da temperatura corporal em grau semelhante. 5
  6. 6. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 Fisiologicamente, h‡ trˆs mecanismos capazes de causar hipotermia central: (1) redistribui†ƒo do calor central ‰periferia em razƒo da vasodilata†ƒo provocada pelo bloqueio simp‡tico; (2) perda da capacidade termorreguladoraconsequente ‰ impossibilidade de tremer e de contrair vasos perif•ricos (devido ‰ anestesia subaracn€ide); (3) perda davasoconstric†ƒo termorregulat€ria abaixo do n‚vel bloqueado simp‡tico.FARMACOLOGIA A distribui†ƒo das solu†Žes no LCR, representada pela altura e dura†ƒo do bloqueio, a partir de determinadadose de anest•sico local, depende de vari‡veis individuais e, por isso, pode nƒo ser previs‚vel.  Fatores relacionados ao LCR: aumento da pressƒo liqu€rica; diminui†ƒo do volume liqu€rico.  Fatores relacionados ‰ solu†ƒo injetada: volume injetado; baricidade; temperatura; concentra†ƒo do anest•sico.  Fatores relacionados com a t•cnica de inje†ƒo: n‚vel da inje†ƒo; posi†ƒo do paciente; dire†ƒo da agulha; velocidade de inje†ƒo.  Fatores relacionados com o paciente: caracter‚sticas antropom•tricas; idade; peso; extensƒo da coluna vertebral.T‚CNICA PARA ANESTESIA SUBARACN•IDEAPREPARAÇÃO DO PACIENTE A consulta pr•-anest•sica permite a escolha da t•cnica anest•sica mais adequada ao ato operat€rio, valorizandodados cl‚nicos e laboratoriais do paciente, tipo de interven†ƒo cir“rgica e sua dura†ƒo. Ap€s a entrada do paciente no ambiente operat€rio, procede-se a monitoriza†ƒo necess‡ria e a pun†ƒo venosaperif•rica. Os materiais e medicamentos para reanima†ƒo cardiorrespirat€ria e cerebral devem estar presentes echecados, bem como os f‡rmacos necess‡rios ao tratamento das repercussŽes fisiol€gicas.ESCOLHA DO MATERIAL Antes do posicionamento para o bloqueio, todo o material para a pun†ƒosubaracn€idea deve estar pronto, visando ‰ qualidade da t•cnica e maior conforto dopaciente.  Agulhas de raquianestesia: sƒo v‡rios os tipos de agulha utilizadas na anestesia subaracn€idea, diferindo por seu calibre e forma do bisel. As agulhas de Greene e Quincke possuem pontas biseladas com lados cortantes. As agulhas de Whitacre e Sprotte possuem bisel em “ponta de l‡pis”, com orif‚cio para fora da ponta da agulha. Estas requerem mais for†a para serem inseridas do que as de ponta cortante, por•m fornecem maior sensibilidade t‡til na passagem dos tecidos at• o espa†o subaracn€ideo. A numera†ƒo das agulhas utiliza a escala brit•nica de gauge (G), que leva em considera†ƒo o seu di•metro externo: quanto maior o G, menor o di•metro externo, menor a incidˆncia de cefal•ia e mais facilmente a agulha se deforma ‰ introdu†ƒo nos tecidos.  Microcateteres para anestesia contínua: a introdu†ƒo de um cateter no espa†o subaracn€ideo acrescenta as vantagens da anestesia subaracn€idea a possibilidade de doses repetidas e extensƒo no n‚vel e dura†ƒo do bloqueio. Trˆs tipos de cateteres foram usados no decorrer do tempo: os mesmos usados para anestesia peridural cont‚nua, os microcateteres e os cateteres montados por fora da agulha.REALIZAÇÃO DA ANESTESIA SUBARACNÓIDEA A anestesia subaracn€idea deve ser realizada em condi†Žes de assepsia rigorosa como toda anestesia regional.O local da pun†ƒo deve ser submetido ‰ solu†ƒo anti-s•ptica 3 minutos antes da inje†ƒo da agulha, devendo-se removero excesso para evitar meningite qu‚mica. O bloqueio pode ser realizado nas posi†Žes sentada, em dec“bito lateral ou ventral.  Posi†ƒo sentada: o paciente • colocado na borda da mesa, com os p•s repousando sobre um suporte e, se poss‚vel, com os joelhos flexionados. Tem sua cabe†a flexionada sobre o peito, corrigindo lordose de coluna, para que haja abertura dos espa†os interespinhosos. Œ a posi†ƒo mais adequada para pacientes obesos, gestantes e em bloqueios baixos.  Dec“bito lateral: o lado • escolhido em fun†ƒo do local da interven†ƒo e da densidade da solu†ƒo anest•sica. Essa posi†ƒo, de certa forma, diminui as lipot‚mias que ocorrem com maior frequˆncia com o paciente sentado. A coluna • entƒo flexionada para melhor abertura dos espa†os intercostais.  Dec“bito ventral: • pouco empregada, colocando-se a mesa cir“rgica em posi†ƒo de prona em canivete, para diminui†ƒo da concavidade lombar. A vantagem dessa posi†ƒo • permitir a realiza†ƒo do ato cir“rgico sem movimentar o paciente ap€s a indu†ƒo do bloqueio. 6
  7. 7. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 Para administração do anestésico, podemos adotar várias vias de abordagem do espaço subaracnóideo. Paratodas elas, a punção lombar deve ser praticada habitualmente nos espaços L2-L3, L3-L4 ou L4-L5. As vias são asseguintes:  A via mediana é a mais utilizada. A agulha é introduzida no plano sagital mediano, a fim de evitar o plexo venoso peridural, entre dois processos espinhosos, perpendicular à pele e em direção ligeiramente ascendente. Com sua progressão, temos: pele, TCSC, lig. Supra e interespinhoso, ligamento amarelo (momento em que se é possível perceber a passagem da agulha), espaço peridural e dura-máter e aracnóide. É possível perceber um pequeno refluxo de LCR pela agulha, confirmando seu correto posicionamento.  A via de acesso paramediana minimiza as taxas de falhas da abordagem mediana, não necessitando de flexão da coluna e sendo adequada nas situações de deformidades, calcificações na linha mediana e para pacientes com vícios posturais anômalos. A punção é feita com cerca de 1 a 2 cm da linha mediana, em direção ao grande eixo da coluna, com uma inclinação medial de 10 a 15 graus. Após penetrar na pele e TCSC, atravessa a musculatura paravertebral e atinge o ligamento amarelo na linha mediana. Em caso de contato ósseo, a direção da agulha deve ser orientada cefalicamente até que se encontre o ligamento amarelo. Quanto as particularidades de administração por via subaracnóidea, os anestésicos locais agem essencialmentesobre as raízes raquidianas e sobre as estruturas da superfície da medula espinhal. Em ambos os níveis, promoveminterrupção temporária da condução nervosa quando se utilizam concentrações e doses efetivas. A sequência dobloqueio anestésico compreende, após a injeção do anestésico local no espaço subaracnóideo, a difusão no LCR (capazde diminuir rapidamente sua concentração e absorção) e absorção de parte do anestésico pela membrana. Os anestésicos locais são bases fracas pouco solúveis e instáveis. O seu local de ação é exclusivamenteespinhal, sem haver migração cefálica extensa devido ao pequeno volume empregado e à sua lipossolubilidade elevada.Os anestésicos locais mais utilizados são lidocaína, bupivacaína e ropivacaína.INDICAÇÕES Não há indicação absoluta para o uso da técnica de anestesia subaracnóidea. Porém, as vantagens de utilizaçãoda raquianestesia (facilidade de execução, bom bloqueio motor e relaxamento abdominal, latência curta, bloqueio deresposta ao estresse cirúrgico, diminuição da perda sanguínea transoperatória, etc.) tornam a técnica indispensável naprática anestésica moderna.  Pediatria: a anestesia subaracnóidea é bem aceita neste grupo de pacientes, associando-se às técnicas de sedação para facilitação de punção lombar.  Pacientes ambulatoriais: o fato de ser capaz de diminuir a incidência de complicações foi fundamental para o incremento do seu uso em pacientes ambulatoriais, tornando-a apropriada para reparo de hérnias abdominais e cirurgias de joelho e pé.  Obstetrícia: os relatos de alta incidência de cefaléias pós-punção da dura-máter em parturientes desencorajam muitos anestesiologistas a adotar a raquianestesia como técnica de eleição nesse grupo de pacientes até meados dos anos 80. Contudo, o desenvolvimento de agulhas finas e descartáveis reduziu as complicações para valores aceitáveis entre essas pacientes. Em relação à anestesia peridural, a raquianestesia para cesáreas apresenta como vantagens a simplicidade de identificação do espaço subaracnóideo e a rapidez do início de ação. Além disso, o uso de pequenas quantidades de anestésicos locais reduz a toxicidade nos sistemas cardiovasculares e nervoso central, diminuindo a exposição materno-fetal. A utilização de opióides na raquianestesia para controle da dor pós-operatória permite deambulação precoce (em razão da ausência do bloqueio motor), amamentação nas primeiras horas e maior contato mãe-filho. No entanto, a anestesia geral balanceada pode ser utilizada, sobretudo nas contra-indicações da anestesia espinal, como recusa da paciente, hipovolemia, sepse, cardiopatia descompensada, coma, discrasia, deformidade da coluna, processo inflamatório no local de punção, etc. Para a indução desta anestesia geral, faz-se necessário o uso concomitante e balanceado da anestesia inalatória e venosa complementar  Técnica contínua: pode ser recomendada para cirurgia em pacientes idosos, no estado hemodinâmico instável e quando a peridural é tecnicamente difícil. A principal vantagem é o controle do nível, intensidade e duração da anestesia.  Cirurgia cardíaca: o uso de anestesia regional à anestesia geral em cirurgias cardíacas já foi descrito em vários estudos. Os benefícios desta técnica incluem analgesia adequada no pós-operatório, com extubação precoce, controle da pressão arterial sanguínea e atenuação do aumento das taxas de troponina sérica.  Diminuição na morbimortalidade de pacientes cirúrgicos de alto-risco  Extensão na analgesia pós-operatória  Terapia da dor aguda ou não  Baixo custo  Diminuição das complicações (avanços tecnológicos) 7
  8. 8. Arlindo Ugulino Netto – ANESTESIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2CONTRA-INDICAÇÕES A única contra-indicação absoluta para a anestesia subaracnóidea é a recusa do paciente. Contudo, entre ascondições que merecem ser analisadas, encontram-se:  Hipovolemia, pelo risco de hipotensão arterial sistêmica;  Hipertensão craniana, pelo risco de herniação cerebral pelo forame magno após perda de LCR pela agulha;  Coagulopatia ou trombocitopenia: por maior risco de hematoma peridural;  Sepse, pelo risco de meningite;  Infecção no sítio de punção;  Recusa do paciente (contra-indicação absoluta).COMPLICAÇÕES  Complicações neurológicas como acidentes medulares mecânicos por trauma direto, como as lesões de estruturas osteoligamentares e nervosas. É comum o aparecimento de parestesias no membro da punção, causado pelo contato da agulha com a raiz nervosa.  Lesões de estruturas osteoligamentares, causando lombalgia.  Fístula liquórica e cefaléia pós-anestésica. A cefaléia resulta da perda de LCR através do orifício na dura-máter criado após sua punção. A intensidade da cefaléia está diretamente ligada ao tamanho da fístula liquórica. O gradiente de pressão entre os espaços subaracnóideo e peridural, em torno de 40 a 50 cmH2O em posição sentada, prova perda de LCR proprocional ao diâmetro do orifício e à pressão hidrostática. As diminuições do volume de LCR e da pressão intratecal, secundárias à perda, são responsáveis por tracionar as estruturas cefálicas contra a base do crânio quando o paciente está em posição ortostática. Ocorre então tração dos folhetos meníngeos e das estruturas vasculares, originando os fenômenos dolorosos. A cefaléia é incrementada por uma vasodilatação reflexa local, visando restaurar o volume intracraniano. Esta cefaléia é intensa, bifrontal e occipital, podendo irradiar-se para o pescoço e ombros. Agrava-se com ortostatismo, posição sentada e defecação, aliviando em posição supina, característica diagnóstico deste tipo de cefaléia.  Aparecimento de hematoma intracerebral por tração vascular secundária a uma fístula liquórica.  Complicações infecciosas como meningite séptica, abscesso peridural ou na medula espinhal que podem ocorrer após punção descuidada.  Síndrome da cauda equina: dor e disestesia em nádegas e pernas, dor lombar baixa associada.  Hematomas compressivos espinhais, causando dor intensa do tipo radicular e paraparesia com incontinência dos esfíncteres. 8OBS : Esta cefaléia pós-punção pode ser amenizada ou até mesmo evitada realizando uma manobra simples: ao seinclinar a agulha para baixo, formando com o plano paramediano um ângulo agudo (de 15 a 30 graus), observa-se que aperfuração da dura-máter vai ocorrer em um plano ligeiramente mais baixo do que a perfuração da aracnóide. Ao seretirar a agulha, tem-se a formação de um mecanismo valvular que diminui a fístula liquórica e, consequentemente,diminui a perda do LCR. Além disso, a inserção do bisel da agulha feita paralelamente às fibras da dura-máter parecefacilitar o fechamento da meninge. A agulha deve ser mais fina e menos romba. 9OBS : No mais, o tratamento disponível da cefaléia pós-punção consiste em repouso em decúbito, hidratação,analgésicos, cafeína, cloridrato de tiaprida, ansiolíticos, injeção peridural de cristalóides, etc. No caso de fracasso dessasmodalidades de tratamento, podemos utilizar tampão sanguíneo (blood patch) por via peridural. Para isso, faz-se ainjeção de 10 a 15 mL de sangue autólogo na altura da punção anterior. Seu uso causa oclusão do orifício da dura-máter, com interrupção da perda do LCR, e a simultânea diminuição do espaço subaracnóideo pela expansão do espaçoperidural. Em conclusão, entre todas as técnicas anestésicas, a anestesia subaracnóidea consegue encantar por suasimplicidade, guardando grande eficiência. A associação de opióides e outras substâncias adjuvantes vem ampliando aspossibilidades da prática clínica cotidiana do anestesiologista. 8

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