cancer e biossegurança

1. artigo técnico
Denise Silveira*
* Supervisora de Garantia da
Qualidade da Baxter Hospitalar Ltda.
Contato: sbcc@sbcc.com.br
Introdução
Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100
doenças que têm em comum o crescimento desordenado
(maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos,
podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do
corpo.
Fig.1 A velocidade de multiplicação das células e a capacidade
de invadir tecidos e órgãos vizinhos e distantes (metástase)
são características que diferenciam os diversos tipos de câncer
Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser
muito agressivas e incontroláveis, determinando a for-
mação de tumores (acúmulo de células cancerosas) ou
neoplasias malignas. Por outro lado, um tumor benigno
significa simplesmente uma massa localizada de células
que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao
seu tecido original, raramente constituindo um risco de
vida.
Câncer e Biossegurança
Fig.2 Principais características dos tumores benignos e
malignos
As causas do câncer são variadas, podendo ser internas
ou externas ao organismo, estando ambas inter-relaciona-
das. As causas externas relacionam-se ao meio ambiente
e aos hábitos e costumes próprios de um ambiente social
e cultural. As causas internas são, na maioria das vezes,
geneticamente pré-determinadas, estão ligadas à capaci-
dade do organismo de se defender das agressões externas.
Esses fatores causais podem interagir de várias formas,
aumentando a probabilidade de transformações malignas
nas células normais.
Carcinogênese e as Etapas do Câncer
Carcinogênese é um termo geral utilizado para denotar
o desenvolvimento da neoplasia. Esta por sua vez, significa
literalmente novo crescimento, mas pode ser entendido
como um aumento autônomo do número de células.
Encapsulados Não são encapsulados
Não invade o tecido
circundante
Infiltra e invade o
tecido circundante
Grau menor de anaplasia
Células atípicas, com maior
grau de anaplasia
Não progridem de
uma forma uniforme
Autonomia: capacidade
de crescer de uma forma
irrestrita no hospedeiro
Recorrência rara
Recorrência mais comum
após remoção cirúrgica
São geneticamente instáveis
Tumor Benigno Tumor Maligno
nódulo linfático
vaso linfático
músculo do
ombro
músculo
do braço
dissecado

2. A teoria dos 3 estágios de indução do câncer (carci-
nogênese) é a mais amplamente usada na explicação do
processo pelo qual uma célula normal é transformada em
uma célula maligna.
INICIAÇÃO PROMOÇÃO PROGRESSÃO
INICIAÇÃO
Alteração permanente e irreversível no material genéti-
co da célula iniciada.
A célula iniciada pode-se transformar em maligna, se
receber ou não estímulos promotores de malignidade.
PROMOÇÃO
Não envolve mudanças moleculares na estrutura do
DNA.
Etapa definida como operacionalmente reversível, de
longa duração e período no qual ocorre a expansão clonal
das células.
PROGRESSÃO
Alterações na estrutura do genoma das células com
uma taxa de proliferação aumentada.
Invasão: disseminação local e invasão das estrutu-
ras adjacentes.
Metástase: produção de tumores secundários em
locais distantes.
A carcinogênese é um processo ativo induzido em
organismos vivos por uma série de diferentes agentes
químicos ou físicos, que podem ser agrupados em quatro
categorias distintas, ou seja, aqueles responsáveis pela
carcinogênese biológica como os vírus, genética (predis-
posição hereditária), física (radiação) ou química.
CARCINOGENICIDADE DE DROGAS DE RISCO
Drogas de Risco Classificação IARC*
Bussulfano 1
Carmustina 2a
Cisplatina 2a
Ciclofosfamida 1
Clorambucil 1
Dacarbazina 2b
Ifosfamida 3
Melfalano 1
Tiotepa 1
Riscos Ocupacionais na Manipulação de
Agentes Antineoplásicos
A quimioterapia é o método de tratamento primário
para algumas doenças neoplásicas. Quando uma popula-
ção de células susceptíveis é exposta a um agente antine-
oplásico apropriado, estas geralmente morrem seguindo
uma cinética de primeira ordem, isto é, uma porcentagem
constante de células é morta. Por isso a chance máxima
de cura existe quando um número mínimo de células
tumorais está presente.
O objetivo do tratamento quimioterápico antineoplási-
co seria impedir que as células cancerosas se multiplicas-
sem, invadissem estruturas, viessem a se metastatizar e,
em última instância matar o hospedeiro (paciente).
A maioria dos agentes atualmente utilizados exercem
seu efeito primariamente sobre a multiplicação celular
e o crescimento tumoral. Como a multiplicação celular
também representa uma característica de muitas células
normais, a maioria dos agentes antineoplásicos também
exerce efeitos tóxicos sobre as células normais, particular-
mente sobre aquelas que apresentam um alto índice de
renovação (“turnover”), tais como as células da medula
óssea e as células das membranas mucosas.
O objetivo existente por trás da escolha de um agente
eficaz seria consequentemente, o de encontrar um agente
que apresentasse um efeito inibitório acentuado sobre o
crescimento ou que fosse capaz de controlar as células
neoplásicas, exercendo um mínimo de efeitos tóxicos.
Na maioria dos protocolos quimioterápicos mais efica-
zes, os agentes antineoplásicos são capazes não apenas de
inibir, mas de erradicar completamente todas as células
neoplásicas, ao mesmo tempo em que preservam uma
quantidade suficiente da medula óssea normal, bem
como de outros órgãos alvo, permitindo o retorno a uma
função normal ou, pelo menos satisfatória.
O perigo proveniente da manipulação de drogas de ris-
co pelos profissionais da saúde e que trabalham em labo-
ratórios (de pesquisa, controle de qualidade etc) origina-
se da combinação de sua toxicidade inerente e do grau
de exposição dos indivíduos aos agentes antineoplásicos.
Esta exposição pode ser por meio de ingestão inadvertida
de gêneros alimentícios contaminados, inalação do pó ou
* International Agency for Research on Cancer
1: carcinogênicos para humanos
2a: provavelmente carcinogênico para humanos
2b: possivelmente carcinogênico para humanos
3: não classificado como carcinogênico para humanos
Órgão Alvo Toxicidade Drogas Envolvidas
Medula Óssea
Leucopenia A maioria
Trombocitopenia
Bleomicina
L-Asparaginase
Pele Alopécia
Doxorubicina
Ciclofosfamida
Trato Gastrointestinal
Estomatite
Metotrexate
5-Fluorouracil
Actinomicina-D
Diarréia
Metotrexate
5-Fluorouracil

3. artigo técnico
de aerossóis do agente ou do contato direto com a pele.
Os agentes antineoplásicos que apresentam risco ocu-
pacional podem possuir as seguintes características:
1) Genotoxicidade (ex: mutagenicidade)
2) Carcinogenicidade: em modelos animais, em uma
população de pacientes ou em ambos como relata-
do pelo International Agency for Research on Cancer
(IARC).
3) Teratogenicidade: ou fertilidade prejudicada em ani-
mais estudados ou em pacientes tratados.
4) Evidência de séria toxicidade em órgãos ou outro tipo
de toxicidade com baixas doses em modelos animais
ou pacientes tratados.
Efeitos Tóxicos Locais
A prevenção do câncer no ambiente de trabalho está
fundamentada na eliminação ou na redução da exposi-
ção ao agente antineoplásico. Assim, a adoção de boas
práticas de laboratório e de preparação e administração
de terapia antineoplásica que resultem no uso seguro dos
agentes no ambiente específico, constitui medida essen-
cial para a redução do risco ocupacional.
Avaliação da Exposição Ocupacional na
Manipulação de Agentes Antineoplásicos
Estudos tem tentado avaliar indiretamente o poten-
cial de exposição de profissionais em centros de saúde,
incluindo consultórios e clínicas médicas. Esses estudos
examinaram a mutagenicidade na urina e evidência de
quebra cromossômica em quem preparou ou adminis-
trou agentes antineoplásicos.
Palmer e colaboradores3 mediram a quebra cromossô-
mica em 10 pacientes recebendo clorambucil. Eles detec-
taram quebra cumulativa relacionada com a dose diária e
a duração da terapia. Outro estudo4 descreveu alteração
no fígado de 3 enfermeiras que tinham trabalhado6, 8, e
16 anos respectivamente em uma enfermaria oncológica.
Com base nestes dados os investigadores sugeriram que o
prejuízo hepático poderia estar relacionado com a inten-
sidade e duração da exposição a certos agentes tóxicos.
Os estudos envolvendo doses terapêuticas de clorambucil
e 3 casos de danos hepáticos são indícios de risco. Se baixas
doses de exposição desses agentes são cumulativas esta expo-
sição deverá ser minimizada através de rigoroso procedimen-
to e cuidados durante a manipulação.
A importância dos indicadores cromossômicos e estudos
de mutagenicidade em riscos ocupacionais de exposição a
drogas de risco têm sido questionados. Muitas pesquisas
tem empregado métodos mais diretos determinando se os
profissionais foram expostos ou se ocorreu absorção duran-
te a manipulação das drogas.
O grupo de Hirst’s5 encontrou ciclofosfamida na urina de
2 enfermeiras trabalhando em uma clínica oncológica onde
não existia nenhum procedimento para a manipulação das
drogas utilizadas na terapia antineoplásica. Eles também
demostraram que a ciclofosfamida pode ser absorvida atra-
vés do contato com a pele.
Neal e col.6 detectaram fluorouracil no ar da sala de pre-
paração e em uma sala próxima (onde a droga não estava
sendo preparada).
Certamente os agentes antineoplásicos estão relacionados
a riscos na reprodução humana. Há relatos de abortos ou
de má formação fetal em mulheres grávidas recebendo tra-
tamento com drogas antineoplásicas durante o 3o trimestre
da gravidez.
Alguns estudos7-8 relacionaram a exposição ocupacional
dos antineoplásicos e os riscos de gravidez. Um dos estudos
em enfermeiras relataram estatisticamente correlação signi-
ficante entre o nascimento de crianças com mal formações
em enfermeiras que preparavam e administravam antineo-
plásicos mais que uma vez por semana durante o 1o semestre
da gravidez. Durante o período em que estas enfermeiras
estiveram expostas, poucos mecanismos de proteção foram
utilizados.
Estes estudos demonstram que os profissionais que mani-
pulam agentes antineoplásicos durante o seu trabalho,
podem absorvê-los e estarem expostos a sua toxicidade. O
conhecimento definitivo do risco ocupacional a estes profis-
sionais pode algum dia estar disponível para estudos epide-
miológicos. Entretanto, o conhecimento do problema tem
conduzido à redução da exposição tanto por melhora das
técnicas de manipulação, como por meio da implementação
de programas de segurança.
Requisitos Necessários ao Funcionamento
dos Serviços de Terapia Antineoplásica -
RDC nºo 220 de 21 de setembro de 20ººº04 ºº
Este regulamento técnico fixa os requisitos mínimos
exigidos para o funcionamento dos Serviços de Terapia
Antineoplásica. O Serviço de Terapia Antineoplásica (STA)
está definido como serviço de saúde composto por equipe
Pouco Irritantes Irritantes Vesicantes
Asparaginase Carmustina Actinomicina-D
Bleomicina Dacarbazina Doxorubicina
Ciclofosfamida Estreptozicina Daunorubicina
Carboplatino Etoposido Epirubicina
Cisplatino Teniposido Idarubicina
Fluorouracil Tiotepa Mecloretamina
Ifosfamida Mitomicina
Melfalan Mitoxantrona
Metotrexato Paclitaxel
Vimblastina

4. multiprofissional especializada na atenção à saúde de
pacientes oncológicos que necessitem de tratamento
medicamentoso.
A Terapia Antineoplásica (TA) é o conjunto de pro-
cedimentos terapêuticos medicamentosos aplicados ao
paciente oncológico ou a que deles necessitar.
A preparação e a administração da TA são de responsa-
bilidade de profissionais com formação superior na área
da saúde, em conformidade com as competências legais,
estabelecidas pelos Conselhos de Classe Profissionais.
Requisitos de Infra-estrutura
• Área destinada a paramentação provida de lavatório para
a higienização das mãos.
• Área destinada a limpeza e desinfecção de todos os pro-
dutos e recipientes,
antes da entrada na
sala de preparo da
TA.
• Sala exclusiva para pre-
paração de medi-
camentos para TA,
com área mínima
de 5 m2 por cabine
de segurança bioló-
gica.
• Cabine de Segurança
Biológica (CSB) clas-
se II B2, devendo
estar em funciona-
mento no mínimo
30 minutos antes do
início do trabalho de manipulação e permanecer ligada
por 30 minutos após a conclusão do trabalho.
• Área de armazenamento exclusiva para estocagem de
medicamentos específicos da TA.
Equipamentos de Proteção Individual (EPI)
• Dois pares sobrepostos de luvas (tipo cirúrgica) de látex,
punho longo, sem talco e estéreis, trocados a cada
hora ou sempre que sua integridade estiver compro-
metida.
• Avental longo ou macacão de uso restrito à área de
preparação, com baixa liberação de partículas, baixa
permeabilidade, frente fechada, com mangas longas
e punho elástico. Quando reutilizável o processo de
lavagem deve ser exclusivo a este vestuário.
Transporte
• O responsável pelo transporte da TA deve receber
treinamento específico de biossegurança em caso de
acidentes e emergências.
• Para casos de contaminação acidental no transporte
da TA, é compulsória a notificação do ocorrido ao
responsável pela preparação, assim como, as provi-
dências de descontaminação e limpeza, adotadas de
acordo com procedimentos estabelecidos.
Biossegurança
• O STA deve manter um “kit de Derramamento” iden-
tificado e disponível em todas as áreas onde são rea-
lizadas atividades de manipulação, armazenamento,
administração e transporte.
• O “kit de Derramamento” deve conter no mínimo: luvas
de procedimentos, avental de baixa permeabilidade,
compressas absorventes, proteção respiratória, pro-
teção ocular, sabão, descrição do procedimento e o
formulário para registro do acidente.
• Devem existir normas e rotinas escritas, revisadas anu-
almente, para a utilização da Cabine de Segurança
Biológica e dos Equipamentos de Proteção Individual.
• Quando do manuseio de excretas dos pacientes que
receberam TA nas últimas 48 horas os funcionários
devem vestir aventais e luvas de procedimento.
• Todos os acidentes devem ser registrados em formulá-
rios específicos.
Acidentes Pessoais
• O vestuário deve ser removido imediatamente quando
houver contaminação.
• As áreas da pele atingidas devem ser lavadas com água
e sabão.
• Quando da contaminação dos olhos ou outras mucosas
lavar com água ou solução isotônica em abundância e
providenciar acompanhamento médico.
Acidentes na Cabine de Segurança Biológica
• Promover a descontaminação de toda a superfície inter-
na da cabine.
• Em caso de contaminação direta do filtro HEPA, a cabine
deverá ser isolada até a substituição do filtro.
Acidentes Ambientais
• O responsável pela descontaminação deve paramentar-
se antes de iniciar o procedimento.
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL EM
TERAPIA ANTINEOPLÁSICA
Paciente
Enfermeiro
Médico
Farmacêutico
• Administração
da TA
• Médicos prescritores
com habilitação em:
Cancerologia clínica
Cancerologia Pediátrica
Hematologia
Responsável
Técnico
• Preparação
da TA
• Habilitação em
cancerologia clínica
Fig. 3
Anexo I

5. artigo técnico
• A área do derramamento, após identificação e restrição
do acesso, deve ser limitada com compressas absor-
ventes.
• Os pós devem ser recolhidos com compressa absorvente
umedecida.
• Os líquidos devem ser recolhidos com compressa absor-
vente seca.
• A área envolvida deve ser limpa com água e sabão em
abundância.
Comentários Gerais
A preparação , administração e o descarte de drogas de
risco podem expor profissionais a concentrações signifi-
cantes dessas substâncias.
O descarte de resíduos das drogas de risco, deve ser
realizado obedecendo à legislação federal, estadual ou
municipal.
Luvas, vestimentas, seringas e recipientes empregados
na preparação devem ser descartados em dispositivos
apropriadamente identificados e lacrados, sendo então
manipulados por pessoal devidamente treinado e empre-
gando equipamento de proteção individual.
Fundamentado nos riscos e avaliações da exposição
ocupacional, a inalação de pós e aerossóis, o contato
direto com a pele e a ingestão acidental de agentes anti-
neoplásicos em alimentos contaminados constituem as
principais vias de acesso ao contaminante. A exposição
a drogas de risco pode também ocorrer em etapas como
transferência da droga para outro recipiente, reconstitui-
ção ou manipulação anterior à administração ao paciente.
Tais situações induzem à preocupação quanto a proce-
dimentos adequados na retirada da agulha do frasco, ao
uso de seringas e agulhas para transferência da droga, à
abertura de ampolas e expulsão do ar das seringas que
contêm a droga, como conseqüência da medição precisa
de seu volume.
É importante que se encontrem documentados todos
os procedimentos que devem ser seguidos para o desen-
volvimento das atividades relacionadas a TA.
Os profissionais deverão receber
treinamento para desempenhar
adequadamente todas as ativi-
dades e deverá ser dada ênfase
aos riscos ocupacionais relaciona-
dos ao seu trabalho, bem como
aos cuidados de segurança que
devem ser tomados. u
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11. Hirata MH, Filho JM. Manual de Biossegurança, 2002
– 1ª Edição.
Fig. 4 A abertura
da ampola deve ser
realizada em direção
oposta ao profissional
Fig.5 Procedimentos adequados
devem ser seguidos na retirada da
agulha do frasco