Resumo de Patologia

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Resumo do capitulo 11 do livro de Patologia

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Resumo de Patologia

  1. 1. Arlindo Ugulino Netto – PATOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 FAMENE NETTO, Arlindo Ugulino. PATOLOGIA NEOPLASIA (Professor Ivan Rodrigues) O termo neoplasia (neo = novo + plasia = tecido) significa, literalmente, o processo de um “novo crescimento” e um novo crescimento é chamado de neoplasma. Oncologia (do grego, oncos = tumor) é o estudo dos tumores ou dos neoplasmas. O termo tumor foi originalmente aplicado ao edema, mas há muito tempo o emprego não-neoplásico do tumor saiu de uso. Portanto, tumor agora equivale a neoplasma. Biologicamente, neoplasia é o termo utilizado para proliferações locais de clones celulares atípicos que, devido a alguma alteração nos genes que regulam o processo de divisão e proliferação celular normais, acontece uma replicação celular excessiva, desregulada e progressiva, tendendo para a perda da diferenciação celular. Normalmente, as células se proliferam de forma coordenada por mecanismos genéticos bastantes rigorosos. Contudo, alterações nesses mecanismos geram um descontrole do desenvolvimento celular, fazendo com que as células acometidas se proliferem e passem dos limites teciduais, tendendo a perder a diferenciação celular, ou seja, perder as características histológicas e funcionais do tecido que lhe deu origem. Todos os tumores benignos e malignos apresentam dois componentes básicos: (1) células neoplásicas em proliferação que constituem seu parênquima e (2) o estroma de sustentação formado por tecido conjuntivo e vasos sanguíneos. NOMENCLATURA A nomenclatura dos tumores é baseada no componente parenquimatoso dos mesmos (ver tabela no final): 1
  2. 2. Arlindo Ugulino Netto – PATOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 • • Tumores benignos: em geral, os tumores benignos são designados com a inclusão do sufixo OMA na célula de origem. Os tumores de células mesenquimais geralmente seguem esta regra. Por exemplo, um tumor benigno que surge de células fibroblásticas é chamado de fibroma, tumor que se origina no tecido adiposo lipoma, um tumor cartilaginoso é um condroma, e um tumor dos osteoblastos é um osteoma. Em contraste, a nomenclatura dos tumores epiteliais benignos é mais complexa. Eles são classificados de modo diverso, alguns com base nas suas células de origem, outros na arquitetura microscópica, outros ainda no seu padrão macroscópico: adenoma (neoplasia epitelial benigna que forma padrões glandulares), papilomas (neoplasmas epiteliais benignos que produzem projeções digitiformes), cistoadenomas (lesões que formam grandes massas císticas no ovário), cistoadenomas papilares (tumores que produzem padrões papilares com protusão para os espaços císticos), pólipo (neoplasma benigno que produz uma projeção visível acima da camada mucosa), etc. Tumores malignos: a nomenclatura dos tumores malignos segue essencialmente o mesmo esquema usado para os neoplasmas benignos, com a adição de algumas expressões. Os tumores malignos que surgem no tecido mesenquimal são geralmente chamados de sarcomas (do grego, sar = carne) porque apresentam pouco estroma conjuntivo e são carnosos (Ex: fibrossarcoma; lipossarcoma, leiomiossacroma para o câncer do músculo liso; rabdomiossarcoma para um câncer que se diferencia como um músculo estriado; hemangiossarcoma para câncer do tecido sanguíneo). Os neoplasmas malignos originados a partir das células epiteliais, derivadas de qualquer uma das três camadas germinativas, são chamados de carcinomas (Ex: adenocarcinoma para padrões glandulares; carcinoma de células escamosas para qualquer tumor que produza células escamosas identificáveis). Outros tipos de tumores malignos que apresentam uma nomenclatura bastante semelhante à dos tumores benignos são: melanoma (tumor maligno de melanócitos), mesotelioma (tumor maligno que se origina em qualquer mesotélio), linfoma (tumor maligno de células do tecido linfóide), seminoma (tumor maligno nos túbulos seminíferos). OBS1: Para caracterizar bem os tumores benignos e malingos, é necessário tomar conta de alguns termos como diferenciação e anaplasia. A diferenciação se refere à extensão com que as células neoplásicas lembram células normais comparáveis tanto morfologicamente como funcionalmente; a falta de diferenciação é chamada anaplasia (ou desdiferenciação). Anaplasia acontece quando a célula tumoral perde suas características histomorfológicas, estruturais e funcionais. Tumores bem diferenciados são formados por células que lembram as células normais maduras do tecido de origem, enquanto células anaplásicas, ou seja, não diferenciadas, apresentam células não especializadas e, portanto, pouco semelhantes ao tecido de origem. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIAIS ENTRE NEOPLASMAS BENIGNOS E MALIGNOS Em muitos aspectos, os neoplasmas malignos e benignos se diferenciam entre si. As principais diferenças entre tumores malignos e benignos correspondem aos mecanismos de diferenciação a anaplasia, taxa de crescimento, invasão local e metástases. Os principais pontos diferenciais serão aqui abordados: • Biologia do crescimento tumoral: o tumor benigno tende a crescer de forma mais regular e bem delimitada; já o tumor maligno não apresenta uma ordem de crescimento regular, apresentando formas variadas, com bordas irregulares e digitalizadas, com aparência mais grosseira. • Ritmo de crescimento: nos tumores benignos, o crescimento tende a ser lento e expansivo, de forma a comprimir os tecidos circunvizinhos; enquanto que nos tumores malignos, tende a ser rápido e progressivo, de forma a invadir os tecidos circunvizinhos. • Presença da pseudocápsula: revestimento formado nos tumores benignos pelo tecido circunvizinho comprimido; este processo não ocorre com os tumores malignos devido a seu caráter invasivo. É por este motivo que o cirurgião ao realizar a retirada cirúrgica de um tumor maligno, para se ter uma margem de segurança, retira todo o tecido circunvizinho pois uma simples lingueta de célula neoplásica que permaneça no tecido após a cirurgia (lingueta esta não perceptível a olho nu), pode desenvolver novamente a neoplasia. • Mitoses: são poucos frequentes em tumores benignos; são bastante frequentes e atípicas em tumores malignos, refletindo a maior atividade proliferativa das células parenquimatosas. Contudo, a presença de mitoses não indica necessariamente que um tumor é maligno ou que o tecido é neoplásico. Mais importante característica morfológica de neoplasia maligna são as mitoses atípicas, bizarras, produzindo às vezes fusos tripolares, quadripolares ou multipolares. • Cromatina: tende a ser homogênea nos tumores benignos; apresenta aspecto grosseiro nos tumores malignos, fazendo com que os núcleos de células acometidas mostrem-se hipercromáticos. • Formas das células: tende a ser preservada nos tumores benignos, mantendo a forma das células do tecido de origem; nos tumores malignos, entretanto, apresentam uma grande variação de tamanho e de forma (pleomofismo celular). • Volume das células: as células dos tumores benignos tendem a manter o volume a forma semelhante às céulas do tecido de origem, aumentando apenas em número; os tumores malignos tendem a apresentar células tumorais gigantes, algumas possuindo apenas um ou mais núcleos polimórficos enormes, tendendo a perder a diferenciação normal das células. As células dos tumores malignos não podem ser confundidas com 2
  3. 3. Arlindo Ugulino Netto – PATOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 • • • • • • • células inflamatórias de Langhans ou células gigantes de corpo estranho, que são derivadas de macrófagos e contêm diversos núcleos pequenos, de aspecto normal. Relação núcleo/citoplasma: tende a ser normal nas células tumorais benignas; tendem a ser extremamente diferentes nas células tumorais malignas, estando o núcleo em tamanho completamente desproporcional. Algumas células, na microscopia, tendem a apresentar apenas o núcleo. A proporção núcleo/citoplasma, nas neoplasias malignas, podem chegar a 1/1 (quando o normal é 1/4 ou 1/6). Diferenciação: nas formações benignas, a diferenciação é quase que preservada; nas neoplasias malignas, o tecido é menos diferenciado e, por tanto, é mais diferente que o tecido que o originou. Os tumores malignos tendem a perder a diferenciação do tecido de origem. Esta afirmação é tão verdade que, na microscopia, é quase impossível determinar qual o tecido de origem daquele campo neoplásico. A figura abaixo mostra, de maneira esquemática, a constituição normal de um tecido mamário e dos ductos mamários e, ainda na figura, um exemplo de câncer benigno (bem diferenciado e praticamente normal) e um câncer maligno (pouco diferenciado e, portanto, totalmente diferentes do tecido de origem). De um modo geral, o tumor maligno apresenta-se como cortes histológicos exibindo uma desorganização da estrutura natural ou habitual representada pela proliferação neoplásica constituída de trabéculas ou ninhos de células sólidas. Isso ocorre porque a arquitetura do tecido neoplásico maligno é perdida devido à falta de diferenciação que caracteriza este tipo de neoplasia. A medida que o tempo passa, as mutações continuam acontecendo e se generalizando, fazendo com que as células, cada vez mais, tornem-se ainda mais desdiferenciadas. Invasão de vasos: o tumor benigno não invade vasos, mas permanecem in situ (não ultrapassam a membrana basal); o único tumor que tem a capacidade de invadir vasos é o tumor maligno. Quando as células cancerígenas malignas, através de mutações, passam a secretar colagenases e proteases, elas passam a apresentar a capacidade de degradar a membrana basal, podendo alcançar um vasos e promover metástase. Daí, tem-se a importância de tratar o câncer de forma precoce para evitar a formação de células capazes de produzir enzimas invasivas. Necrose, hemorragia, ulcerações: são mais frequentes nos tumores malignos uma vez que estes apresentam uma massa de proliferação celular maior. Este fato faz com que estroma vascularizado não acompanhe este crescimento e, com isso, gere necrose e isquemia. Metástase: significa disseminação das células tumorais para tecidos distantes de onde o processo neoplásico se iniciou. Em outras palavras, metástase ocorre quando há formação de colônias neoplásicas em um órgão a distancia. Apenas tumores malignos produzem metástase. Recidiva: significa a manifestação de novas neoplasias mesmos depois de tratada ou retirada cirurgicamente. Acontece principalmente em tumores malignos devido ao seu caráter de crescimento irregular e invasivo. Repercussão sobre o estado geral: geralmente, apenas os tumores malignos tem alguma repercussão sobre o estado geral do portador. Por exemplo, existem tumores pulmonares em que se tem sarcoma de pequenas células (oab cells) que produzem hormônios paraneoplásicos com capacidade de promover a produção de hormônios (ADH, corticosteróides) que influenciam na homeostasia do paciente. Nos tumores benignos, a repercussão sobre o estado geral não é tal preocupante, como por exemplo, ocorre em certos leiomiomas uterinos, alterações menstruais e cólicas. OBS2: De uma forma geral, as neoplasias benignas são muito semelhantes ao tecido de origem, sendo perceptíveis macroscopicamente apenas pela formação de uma massa tumoral que se destaca do tecido normal. Entretanto, isto não acontece com as formações malignas, que passam a ser tão diferentes do tecido de origem que são irreconhecíveis durante uma biópsia. Para determinar qual o tipo de tecido durante uma biópsia, é necessário o exame de imunohistoquímica, teste que, por meio de anticorpos especiais, pode determinar o local de origem daquele corte histológico. 3
  4. 4. Arlindo Ugulino Netto – PATOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 Em resumo, observando a imagem ao lado, temos o exemplo de dois tumores da musculatura lisa no útero: o leiomioma (benigno) e o leiomiossarcoma (maligno). Leiomioma: pequeno, bem delimitado macroscopicamente, crescimento lento, não-invasivo, não-metastático, bem diferenciado. Leiomiossarcoma: grande e irregular, difícil delimitação, rápido crescimento expansivo com hemorragias e necrose, invasivo (se infiltra por todo miométrio), metastático e pouco diferenciado. CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS GERAIS As neoplasias, de uma forma geral, podem apresentar tamanho, peso, forma, cor, consistência e superfície de cortes variados. Existem tumores ovarianos que podem chegar a pesar até 10 kg (como os cistoadenomas serosos mucinóides, por exemplo). Entretanto, pode haver ainda neoplasias tai pequenas que não ultrapassam 1 cm de diâmetro (como os microcarcinomas papiliferos de tireóide). O tamanho da massa tumoral (sendo ela capaz de secretar colagenase) e o grau de indiferenciação são diretamente proporcionais à disseminação. Contudo, em massas tumorais pequenas, já podem existir células potencialmente capazes de formar metástase. Isso acontece porque é a característica biológica do tumor é quem define a possibilidade de metástase. Muito embora, tumores menores apresentam menor probabilidade de disseminação e são mais fáceis de tratar. Quanto à forma, os tumores podem ser sólidos, rígidos, etc. A cor do tumor vai depender da vascularização e presença de necrose. Quanto à consistência, depende da formação ou não de fibrose. ASPECTOS MICROSCÓPICOS Em nível microscópico, podemos destacar alguns pontos que caracterizam e individualizam cada tipo de neoplasia. • Componentes básicos: os componentes básicos de uma neoplasia são dois: o componente que compõe o estroma e o componente vascular, responsável pela nutrição da massa tumoral. Em um carcinoma, por exemplo, seria o componente epitelial o estroma e o componente vascular responsável por nutrir esta neoplasia em proliferação. Quando há o crescimento tumoral, é necessária uma nutrição bastante regular e, para isso, o próprio tumor é capaz de secretar fatores angiogênicos que induzem a formação de vasos (neovascularização). As principais terapias utilizadas contra tumores são quimioterápicos que induzem uma diminuição da angiogênese neoplásica, diminuindo, assim, a sua nutrição. 1 • Disposição arquitetural: varia conforme o grau de diferenciação (ver OBS ). Quanto mais bem diferenciado, melhor a neoplasia vai lembrar o tecido natural ou de origem (o que acontece, na maioria das vezes, com as neoplasias benignas). Já aquelas neoplasias pouco diferenciadas, como ocorre nas neoplasias malignas, mais diferentes serão estas massas tumorais com relação à arquitetura do tecido de origem. Por exemplo, um carcinoma de mama, quanto mais bem diferenciado, mais vai lembrar o tecido mamário hígido (íntegro). Inclusive, em neoplasias bem diferenciadas, é possível e mais fácil de perceber características histológicas que definem a origem do tecido na lâmina histológia. Diferentemente do acontece em tumores pouco diferenciados: quando há uma desdiferenciação muito intensa, no caso do carcinoma de mama, os túbulos mamários vão se tornando sólidos, a sua luz desaparece, formando trabéculas e ilhas tumorais sólidas que desconfiguram a arquitetura normal. Quanto mais diferenciado, melhor é o prognóstico, pois, assemelha-se mais com o tecido do local em neoplasia. O termo desdiferenciado significa que está se afastando da arquitetura do tecido normal. Ex: um laudo que determina “Carcinoma mamário ductal moderamente diferenciado” e outro com “Carcinoma mamário ductal pouco diferenciado” sugere que o primeiro tem melhor prognóstico e o segundo é de ruim prognóstico, pois, o termo pouco diferenciado em nível molecular refere que o tecido possui muitas alterações genéticas (aberrações) e não consegue mais se diferenciar (ou seja, amadurecer) a partir do tecido original. Quando se fala em bem diferenciado, o tecido está próximo do normal. • Grau de malignidade: o grau de malignidade de um tumor está relacionado à sua arquitetura tumoral: quanto maior o grau de malignidade de um tumor, pior é a sua arquitetura tumoral e menos diferenciado ele é. Se um tumor é pouco diferenciado, significa dizer que a arquitetura tumoral pouco se parece com o tecido original. Isto quer dizer que o portador apresenta um pior prognóstico e malignidade do tumor é maior. Provavelmente, já existem nesta área grupos tumorais capazes de invadir vasos. 4
  5. 5. Arlindo Ugulino Netto – PATOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 À medida que o tempo de desenvolvimento tumoral é maior, as células se multiplicam mais e, com isso, as aberrações cromossômicas (alterações genéticas) aumentam a cada divisão. Este fator é importante pois, com o passar do tempo e do desenvolvimento tumoral, a formação neoplásica passa a apresentar novas características e podem se tornar mais resistentes à ação quimioterápica, realizar metástases com maior facilidade (maior produção de fatores de neovascularização ou formação de colagenases) e se tornar ainda mais maligno do que já era no início. 3 OBS : Carcinoma in situ (com base nos carcinomas, ou seja, tumores de origem epitelial) é um termo utilizado na patologia para indicar que a proliferação neoplásica formada ainda não rompeu a membrana basal do epitélio. Como sabemos, profundamente a camada basal, já encontramos tecido conjuntivo e vasos sanguíneos. Quando o carcinoma é in situ, não ocorreu extravasamento para o estroma (possível local onde poderia ocorrer a invasão vascular). Em casos de cirurgia, não é necessário, neste caso, realizar a retirada de linfonodos, locais de possível disseminação neoplásica quando esta formação deixa de ser in situ. O termo carcinoma in situ foi introduzido para indicar as lesões em que células displásicas ocupavam a espessura total do epitélio, sem ruptura da membrana basal. 4 OBS : Desenvolvimento cronológico de uma lesão pré-neoplásica em epitéio escamoso cervical. A figura ao lado mostra, em quatro cortes, a evolução do pitélio cervical escamoso que recobre o colo uterino, desde um aspecto normal a um pré-aspecto neoplásico. Na primeira imagem (Normal), podemos perceber o epitélio escamoso normal que possui camadas de células basais, logo após uma camada de células parabasais, células intermediárias (com muito mais citoplasma e inclusões de glicogênio) e mais acima, há uma camada de células intersticiais. Para o desenvolvimento do tumor em qualquer tecido, existe uma ordem de proliferação. No caso do epitélio cervical escamoso, quando ele começa a sofrer uma transformação neoplásica, passará por três fases conhecidas como NIC (neoplasia intraepitelial cervical, hoje conhecidas como lesões intraepiteliais cervicais), tratando de uma neoplasia in situ (intraepitelial). A primeira fase seria uma neoplasia intraepitelial cervical grau I, ou NIC-I (hoje, chamada de lesão intra-epitelial cervical de baixo grau), em que o epitélio começou a sofrer transformação neoplásica, mas ainda não virou carcinoma. Esta lesão caracteriza, provavelmente, a maioria das transformações neoplásicas do epitélio cervical escamoso está associada com o HPV (vírus do papiloma humano), que possui tropismo pelo epitélio escamoso cervical. Este vírus promove alterações genéticas que vai desregular a proliferação celular, começando a ocorrer uma proliferação desregulada e o epitélio começa a perder sua arquitetura normal. Nesta fase, as células começam a se proliferar. Portanto, em NIC-I, acontecem alterações genéticas e morfológicas localizadas no terço inferior do epitélio À medida que essas alterações genéticas e epiteliais se proliferam, o resto do epitélio começa a ser tomado. Células com o mesmo aspecto das células da camada basal passam a tomar a parte intermediária do tecido (cada vez mais vão se tornando mais indiferenciadas). Com isso, observa-se que esta parte intermediária passa apresentar grande número de mitoses (onde normalmente não se via, uma vez que mitose é comum apenas na camada basal). Isto caracteriza, por tanto, uma neoplasia intra-epitelial cervical de grau mais elevado, neste caso o NIC-II. O NIC-II e o NIC-III são lesões intra-epiteliais de alto grau. Contudo, as fases do NIC ainda não constituem um câncer e, inclusive, existem relatos de NIC-II que são passíveis de regressão (o que não caracteriza uma neoplasia). Durante a fase do NIC-III, se espera que toda a arquitetura do epitélio seja alterada. Isto é, toda espessura do epitélio é acometida e deixa de se diferenciar. Apenas uma fina camada superficial (não mostrada na figura) permanece normal. Se esta lesão evoluir, toda espessura do epitélio passa a ser desdiferenciada. Observa-se claramente na figura (ao comparar a figura intitulada como CIN III e a figura intitulada como Normal) a presença de células parabasais em toda a extensão do epitélio, isto é, células semelhantes àquelas que deveriam se encontrar apenas na camada basal, passam a se mostrar em toda extensão do epitélio. Além disso, as células repletas de glicogênio presentes no tecido normal deixam de existir ao serem substituídas pelas células parabasais. Quando as mulheres têm lesão deste tipo (NIC-I, II ou III), podem ser submetidas ao teste de Schiller. Neste teste, aplica-se iodo em cortes histológicos do colo uterino e, se positivo para as lesões do tipo NIC, não se observa coloração. Isto porque o iodo apresenta afinidade pelo glicogênio presente nas células do epitélio cervical. Contudo, como as células repletas de glicogênio são gradativamente substituídas pelas células parabasais (devido ao processo de desdiferenciação), o iodo não consegue reagir com o glicogênio. Os locais que não se coram com iodo refletem, portanto, a ausência de células do tecido normal (que eram repletas de glicogênio). As zonas claras do colo uterino devem ser biopsiadas, pois este teste demonstra a perda da diferenciação. Quando todo o tecido está tomado, pode-se dizer que o carcinoma é in situ. Com a desdiferenciação, deixa-se de produzir ceratina (que é uma característica típica do epitélio escamoso). 5
  6. 6. Arlindo Ugulino Netto – PATOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 OBS5: O princípio do teste de Schiller é que o epitélio escamoso metaplásico maduro original e o epitélio escamoso metaplásico maduro recém-formado contêm glicogênio, ao passo que a NIC e a neoplasia invasiva contêm pouco ou nenhum glicogênio. O epitélio colunar não contém glicogênio. O epitélio escamoso metaplásico imaturo em geral não tem glicogênio ou, às vezes, pode conter glicogênio em pequenas quantidades. O iodo é glicofílico e, portanto, a aplicação de solução iodada resulta na captação do iodo pelo epitélio que contém glicogênio. Assim, o epitélio escamoso normal que contém glicogênio se cora de cor castanho escura ou preto depois da aplicação do iodo. O epitélio colunar não capta o iodo e não se cora, mas adquire um aspecto ligeiramente descorado devido a uma película fina de solução de iodo; as áreas de epitélio escamoso metaplásico imaturo podem não se corar com iodo ou corar-se apenas parcialmente. Se há descamação (ou erosão) das camadas de células superficiais e intermediárias associadas com afecções inflamatórias do epitélio escamoso, essas áreas não se coram com iodo e continuam sendo acentuadamente incolores contra um fundo circundante preto ou castanho escuro. As áreas de NIC e neoplasia invasiva não captam o iodo (já que não possuem glicogênio) e apresentam-se como áreas espessas de coloração amarelo-mostarda ou cor de açafrão. As áreas com leucoplasia (hiperqueratose) não se coram com iodo. Os condilomas podem não se corar com iodo ou, às vezes, se coram apenas parcialmente. Recomenda-se a aplicação sistemática de solução de iodo na prática colposcópica, já que isto pode ajudar a identificar lesões que não foram notadas durante o exame com solução salina e com ácido acético e delimitar a extensão anatômica das áreas anormais com maior precisão, o que facilita o tratamento. OBS6: Neoplasia invasiva é aquela capaz de romper a membrana basal e invadir o estroma, podendo alcançar vasos sanguíneos e se disseminar. Quanto maior for o tumor, mais provável de que aconteça invasão vascular. Contudo, a biologia molecular do tumor é quem prevalece para que ocorra ou não metástase. Por isso, podem ocorre casos, de que tumores de 23 cm tenham menor probabilidade de dá metástase do que tumorações de 2,5 cm. OBS7: Na OBS4 vimos o exemplo da progressão de uma lesão pré-neoplásica em epitélio cervical escamoso. Contudo, podemos ainda falar do mesmo exemplo em glândulas. Na imagem ao lado, percebe-se a evolução de alterações pré-neoplásicas da mucosa glandular do estômago ou do intestino. Nesta mucosa, mediadas por fatores carcinogênicos, as alterações seguem a seguinte cronologia: as células começam a sofrer displasias e passam a não sofrer diferenciação; à medida que se tornam menos diferenciadas, as células passam a apresentar-se tortuosas; pode chegar ao ponto em que um grupo populacional de células neoplásicas mostre a capacidade de romper a membrana basal e invadir o estroma para ganhar os vasos sanguíneos. METÁSTASE Metástase significa o desenvolvimento de uma segunda população tumoral a partir da primeira, mas sem uma conexão direta entre as duas. Em outras palavras, metástase ocorre quando um tumor primário localizado em uma dada região é submetido a uma proliferação celular neoplásica e ainda sofreria uma expansão clonal (as células se multiplicariam) e, decorrente disto, iria surgir um subclone que teria capacidade de invadir a membrana basal. Ocorrendo o rompimento desta membrana basal, as células neoplásicas migram através dos tecidos até alcançar as paredes dos vasos, invadindo-os e caindo na circulação onde sofrem ação de células do sistema imunitário. Sobrevivendo a ação das células imunológicas (por meio do mecanismo de escape tumoral), as células neoplásicas continuam migrando até chegar a um novo sítio de instalação. Para que o processo de metástase se estabeleça é necessário uma série de ações pelas células tumorais e pelo sangue. No local onde ocorre o extravasamento a distância, ocorre a liberação de fatores angiogênicos que promover a nutrição do tumor e seu crescimento. Por isto é importante tratar o tumor o quanto antes, prevenindo o surgimento de um subclone metastásico. Acredita-se que alguns tumores têm maior predileção para desenvolver metástases para alguns lugares. Isso se dá principalmente devido a interação de vasos sanguíneos entre o local sede e o local hospedeiro. Por exemplo, tumores de pulmão dão metástases para supra-renal: quando se faz necropsia de neoplasia de pulmão, pode-se identificar a supra-renal com neoplasias provenientes de metástases. Existem alguns tumores de mama (carcinoma lobular) que dão 6
  7. 7. Arlindo Ugulino Netto – PATOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 metástases para parede intestinal ou útero (dada pela interação de receptores do tumor com a parede destes locais). O osteossarcoma, muito comumente (e principalmente, em adolescentes), produz metástase para o pulmão, sendo ele muito maligno. Contudo, nem toda neoplasia maligna promove metástase. Por exemplo, o carcinoma basocelular de pele, apenas infiltra o sentido da pele e área circunvizinha sem produzir metástase. Os tumores do SNC (como os astrocitomas) vão apenas infiltrando as estruturas neurais circunvizinhas, porém não dão metástases. Em um laudo médico, pode-ser perceber ou não se a neoplasia pode desenvolver metástase. O tamanho e a característica de diferenciação são os principais fatores na análise nestes laudos (embora não seja uma regra geral). VIAS DE DISSEMINAÇÃO • Disseminação por esfoliação (por cavidades corporais): a metástase pode ocorrer por implantação pelas cavidades corporais (saco pericárdico, espaço pleural, cavidade peritoneal, etc). A principal via de disseminação pelas cavidades corporais ocorre pela cavidade peritoneal (principalmente em tumores de ovário e apêndice). O ovário é um órgão que está livre dentro do próprio peritônio, daí que é facilmente disseminado. o Os tumores mucossecretores de ovário e apêndice enchem a cavidade peritoneal de muco (pseudomixoma peritoneal: quando se abre o abdômen, a cavidade peritonial está cheia de muco por conta desses tumores metastáticos). o Quando o cirurgião faz uma laparotomia e observa múltiplos nódulos tumorais na cavidade peritoneal a olho nu, indicando a carcinomatose peritoneal. o Um tumor de Krukenberg se refere a uma malignidade ovariana secundária cuja localização primária foi o trato gastrointestinal. Os tumores de Krukenberg frequentemente são encontrados em ambos os ovários. Ocorre quando os dois ovários recebem células metastáticas que extravasaram de tumores do trato gastrintestinal (geralmente, do estômago). O tumor pode romper a parede gástrica e, via cavidade peritoneal, alcançar os dois ovários. Eles aumentam de volume e ficam comprometidos quanto a sua função. • Disseminação linfática: é a principal via de disseminação dos carcinomas. Todos os órgãos apresentam uma cadeia ganglionar relacionada para onde a sua linfa será drenada em um primeiro plano. Um tumor invasivo que se origina em um determinado órgão, quando chega à via linfática, segue para o primeiro linfonodo da cadeia ganglionar. A expressão “linfonodo sentinela” é o conceito anatômico que foi definido para o primeiro linfonodo a receber a drenagem da linfa de um determinado órgão. Com isso, em casos de metátase, trata-se do primeiro linfonodo a receber a linfa do órgão que vai apresentar uma determinada neoplasia. Contudo, pode haver algumas exceções, como no caso do gânglio de Virchow, que é um linfonodo sentinela para carcinomas esofágicos ou gástricos invasores de esôfago. Este gânglio localiza-se na fossa supra-clavicular esquerda (quando aumentado, temos o sinal de Troisier) e, portanto, não faz parte da cadeia ganglionar do estomago ou do esôfago. Hoje em dia, se o tumor não for muito grande e o paciente não apresentar nódulos palpáveis, pode-se optar por realizar um exame pré-operatório que consiste na congelação e infusão de corante para identificar linfonodo sentinela e avaliar se seria realmente necessária a retirada do complexo ganglionar do paciente (processo cirúrgico necessário em casos de metástases mas que traz complicações adversas, como o surgimento de edemas). Em casos de câncer de mama, por exemplo, injetase o corante na árvore ductal da mama. Para o primeiro linfonodo que ser corar, o patologista deve realizar o seu congelamento e identificar se houve disseminação para cadeias ganglionares próximas. Com isto, pode-se fazer o tratamento seletivo de somente retirar um quadrante ou toda a mama, em casos de câncer de mama, sem ser necessário realizar o esvaziamento ganglionar. O linfonodo sentinela (LNS) é definido, portanto, como o primeiro linfonodo a drenar o câncer, e por esta razão será o primeiro sítio a receber metástases se ocorrer disseminação linfática. A biópsia de linfonodo sentinela no câncer de mama está emergindo como um método de amostragem axilar seletiva, minimamente invasivo e altamente sensível na identificação de metástases. Se o exame histopatológico do LNS evidenciar que este está livre de comprometimento tumoral, então o restante dos linfonodos da mesma axila tem baixa probabilidade (1% a 2%) de conter células tumorais. Ele será o único linfonodo acometido em mais de 40% dos casos. Em caso de melanoma do pé, se retira o primeiro linfonodo inguinal e se faz o estudo histopatológico. • Disseminação hematogênica: é a via preferencial dos sarcomas, sendo o fígado (recebe a veia porta) e pulmões (sangue de todo o corpo) os principais órgãos de predileção. 7
  8. 8. Arlindo Ugulino Netto – PATOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 Carcinogênese Um câncer se forma a partir das alterações genéticas (mutações) dos genes que controlam a proliferação celular normal. Dentre os genes que podem sofrer alterações, destacam-se: Proto-oncogenes (promotores do crescimento): genes que codificam, por exemplo, fatores de crescimento que estimula seu próprio crescimento ou o crescimento de células vizinhas. Uma vez alterado, o proto-oncogene pode promover uma maior produção de fatores de crescimento ou um aumento na expressão de receptores destes fatores, promovendo uma aceleração do crescimento celular. Este crescimento acelerado predispõe a alterações de outros genes celulares, como o próprio gene que regula a síntese de DNA, promovendo, assim, mutações celulares. Genes supressores de tumor/inibidores de crescimento Genes que regulam a apoptose Genes envolvidos no reparo do DNA Os proto-oncogenes e os antioncogenes (genes supressores de crescimento) controlam diretamente o crescimento do tumor ao funcionar, respectivamente, como aceleradores e freios para a proliferação celular. Na neoplasia maligna ocorre mutação combinada, ou seja, são mutações que ocorrem em vários genes concomitantemente. Quando ocorre mutação em um dos genes, não é possível a transformação neoplásica. Em (a), na figura ao lado, pode-se perceber a ativação de oncogenes que codifica um fator de crescimento, ocorrendo produção anormal de determinados fatores de crescimento. Este se liga ao receptor e ativa-o, ligando a uma molécula transdutora e sinalizando ao núcleo, ocorrendo a formação de sinais positivos de crescimento que estimulam a divisão da célula. Em (b), pode-se perceber que a ampliação de oncogenes que codificam receptores para fator de crescimento, ocorrendo grande quantidade de receptores que estimulam a proliferação celular. As células podem produzir fatores de crescimento que estimulam seu próprio crescimento. Se estes proto-oncogenes sofrerem uma mutação genética, vai se transformar em oncogenes. Uma vez alterado, produz uma maior quantidade de receptor de crescimento ou de fator de crescimento e as células se proliferam muito rapidamente. A taxa de mitoses vai aumentar, predispondo mutação em outro gene. A multiplicação celular muito rápida favorece a mutação de uma segunda carga genética (por exemplo, gene do reparo do DNA). Em (c) um protooncogene que se transformou em oncogene começa a secretar uma determinada proteína que vai simular a ligação dos receptores de crescimento com os fatores de crescimento. Ocorrendo, deste modo a sinalização para o núcleo promover a divisão celular, sem ser necessário a interação com fatores de crescimento. Em (d), observa-se um oncogene que produziu um agente ativador da transcrição responsável por promover a produção de uma proteína mutante ativadora da transcrição. Isso faz com que ocorra uma estimulação inadequada do crescimento celular pela ativação da transcrição. Em (e) e (f), observamos carcinogênese mediada pela inativação dos genes responsáveis pela apoptose celular (morte celular programada). A própria célula determina através de mecanismos genéticos a sua morte. Por exemplo, tem-se o gene bcl-2 que codifica um fator que inibe a morte celular (pois vai determinar a produção de uma proteína que vai estabilizar a membrana mitocondrial, evitando o escape de determinadas enzimas saiam da mitocôndria e gerem a destruição celular). O gene BAX, ao contrário da bcl-2 que inibe a apoptose, favorece a saída de caspases que vão destruir o núcleo. Quando há mutação do gene que codifica a enzima do reparo do DNA, a síntese deste ácido nucléico não passará por suas correções necessárias. O p53 é considerado um gene guardião do genoma e representa uma das mutações mais freqüentes encontradas nos tumores. É ativado quando ocorre uma mutação do DNA: as enzimas codificadas por este gene são responsáveis por inibir a multiplicação celular quando há um erro no metabolismo do DNA, ocorrendo diminuição da mitose para que haja correção dos ácidos nucléicos por enzimas competentes. Se a mutação não é corrigida, o gene p53 induz a expressão de outro gene, que é o gene BAX (responsável pela apoptose), fazendo com que as membranas mitocondriais tornem-se mais permeáveis e as enzimas passem para o citosol e promovam a apoptose. Caso ocorra mutação no gene p53, ocorre repercussão em uma série de outros genes e na proliferação celular normal. A proliferação celular já não teria seu gene guardião e as células passariam a se proliferam erroneamente. Isto favorece uma progressão das mutações, que serão passadas para as células filhas. 8
  9. 9. Arlindo Ugulino Netto – PATOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 OBS8: Gene p53 – o “Guardião do genoma”. O gene p53 está localizado no cromossomo 17p13.1 e é o alvo mais comum para alterações genéticas nos tumores humanos. Um pouco mais de 50% dos tumores apresentam mutações neste gene. A perda homozigótica da atividade do p53 pode ocorrer virtualmente em todos os tipos de câncer, inclusive carcinomas de pulmão, cólon e mama (três principais causas de morte por câncer). Na maioria dos casos, as mutações de inativação afetam ambos os alelos p53 e são adquiridas nas células somáticas (não são herdadas na linhagem germinativa). Com menor freqüência, indivíduos herdam um alelo p53 mutante. O fato de as mutações p53 serem comuns em diversos tumores humanos sugere que a proteína do p53 funciona como um guardião crítico contra a formação do câncer. As principais atividades funcionais da proteína p53 são a parada do ciclo celular defeituoso para sua correção e início do processo de apoptose (por ativação do gene BAX) em resposta a lesão do DNA. O gene é chamado para aplicar freios de emergência quando o DNA é lesionado pela radiação, luz UV ou agentes químicos mutagênicos e também em respostas a alterações no potencial celular de oxirredução, hipóxia, senescência e outras condições de estresse que podem não lesionar diretamente o DNA. Seguindo a lesão do DNA, existe um aumento rápido nos níveis de p53. Ele estimula a produção de diversos genes que medeiam a parada do ciclo celular (tardiamente na fase G1 por meio da proteína CDK inibidor p21) e a apoptose (por meio da ativação de genes indutores da apoptose, como o BAX, que se liga e antagoniza a proteína inibidora da apoptose, a bcl-2, promovendo a morte celular). A p53 modificada não se liga ao DNA e produz uma proteína defeituosa (mutação missense) que bloqueia a atividade da proteína normal. OBS9: Alterações essenciais para a transformação maligna. Com a visão que tivemos no nosso estudo até agora, podemos abordar algum detalhe da patogênese molecular do câncer e então discutir os agentes carcinogênicos que infligem lesão genética. São eles; Auto-suficiência nos sinais de crescimento: os tumores apresentam capacidade própria de proliferação sem estímulos externos, em geral como consequência da ativação de oncogenes. Insensibilidade aos sinais inibidores do crescimento: os tumores podem não responder às moléculas inibidoras da proliferação de células normais. Evasão da apoptose: os tumores podem ser resistentes à morte celular programada, como conseqüência da inativação do p53. Defeitos no reparo do DNA: os tumores deixam de reparar a lesão no DNA causada por carcinógenos ou proliferação celular desregulada. Potencial infinito de replicação: células tumorais apresentam uma capacidade infinita de proliferação associada a manutenção do comprimento e da função do telômero. Angiogênese mantida: os tumores não são capazes de crescer sem a formação de um aporte vascular, que é induzido por diversos fatores (como o fator de crescimento endotelial vascular – VEGF). Capacidade de invadir e metastizar: as metástases tumorais são a causa da maior parte de mortes por câncer e dependem de processos intrínsecos à célula ou são iniciados por sinais do ambiente tissular. CONDIÇÕES PREDISPONENTES NÃO-HEREDITÁRIAS Há fatores ambientais que favorecem a mutação genética. Há ainda fatores congênitos que também favorecem o processo de formação tumoral. A única maneira segura de evitar um câncer é “não nascer”: viver significa correr este risco. Como a replicação celular está envolvida na transformação neoplásica, as proliferações regenerativas, hiperplásicas e displásicas consistem num solo fértil para a origem de um tumor maligno. As principais condições que podem predispor a formação de neoplasias, sem que haja um componente genético, são: • Inflamação crônica: em 1863, Virchow propôs que o câncer se desenvolve em locais de inflamação crônica, e as relações potenciais entre o câncer e inflamação crônica foram estudadas desde então. É fato que pacientes afetados por diversas doenças inflamatórias do aparelho gastrintestinal, por exemplo, apresentam maior risco de desenvolvimento de câncer. Entre elas, inclui-se colite ulcerativa, doença de Chron, gastrite pelo Helicobacter pylori, hepatite viral e pancreatite crônica. Os mecanismos exatos que relacionam a inflamação e os processos inflamatórios podem resultar na produção de citocinas, que estimulam o crescimento das células transformadas. Em alguns casos, a inflamação crônica pode aumentar o grupo de células-tronco tissulares, que se tornam sujeitas ao efeito de mutágenos. É interessante notar que a inflamação crônica também pode promover uma instabilidade genômica através da produção de espécies reativas ao oxigênio, predispondo assim a uma tranformação maligna. Seja qual for o mecanismo exato, tal elo pode apresentar implicações de ordem prática. Por exemplo, a expressão da enzima cicloxigenase-2 (COX-2), que converte o ácido araquidônico em prostaglandinas, é induzida por estímulos inflamatórios e está aumentada nos tumores de cólon e noutros tumores. O desenvolvimento dos inibidores da COX2 para o tratamento de câncer é uma área promissora. É necessário lembrar também que a simples presença dos mediadores inflamatórios (como citocinas e fatores de crescimento) em um microambiente de proliferação celular neoplásica cria um efeito sinérgico neste processo. • Condições pré-cancerosas: algumas condições não-neoplásicas (a gastrite crônica atrófica da anemia perniciosa, a ceratose cutânea solar, a colite ulcerativa crônica e a leucoplasia da cavidade oral, da vulva e do pênis) apresentam uma associação tão bem definida com o câncer que foram denominadas condições pré-cancerosas. 9
  10. 10. Arlindo Ugulino Netto – PATOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 CARCINOGÊNESE MICROBACTERIANA 1. Vírus de DNA • Vírus do papiloma humano (HPV): alguns subtipos do HPV (1, 2, 4 e 7) causam os papilomas escamosos benignos (verrugas) em humanos. Contudo, outros subtipos do HPV foram relacionados experimentalmente com diversos tipos de tumor (carcinoma de células escamosas da cérvice interna, da região anoretal, cavidade oral e faringe). As sequências de DNA do HPV 16 e 18, e com menor frequência 31, 33, 35 e 51 são encontrados em aproximadamente 85% dos carcinomas invasivos de células escamosas e seus precursores presumidos (displasias graves e carcinomas in situ). O potencial oncogênico do HPV16 e 18 pode ser relacionado com dois produtos genéticos virais iniciais que agem em conjunto para causar danos à célula: as proteínas E6 e E7. A proteína E6 se liga ao gene p53 e E7 se liga ao gene RB, p21 e também ao p53. Assim, a E6 e E7 bloqueiam as vias de supressão do ciclo celular da p53 e da RB. Assim, as proteínas E6 e E7 do HPV de alto risco incapacitam dois genes supressores de tumor importantes que regulam o ciclo celular. o O APV apresenta um tropismo/afinidade pelo epitélio escamoso cervical. o Pode provocar proliferações hiperplásicas do epitélio escamoso. Os subtipos que apresentam tropismo pelo epitélio escamoso cervical podem causar lesões pré-neoplásicas intra-epiteliais (in situ) cervicais escamosas do colo uterino ou mesmo carcinomas invasores de células escamosas. o Contudo, alguns subtipos de HPV pode causar ainda verrugas vulgares, papiloma de laringe com hiperplasia de epitélio laríngeo, condilomas aculminados, o O vírus do HPV produz duas proteínas (E6 e E7) que vai interromper a função das proteínas do gene p53. • Vírus da hepatite B (HBV): a infecção pelo HBV e a ocorrência do câncer de fígado estão diretamente associadas. Contudo, fatores ambientais favorecem nesta associação: nos países do Oriente de da África, em que o HBV é endêmico, apresentam uma incidência maior de carcinoma hepatocelular. Em praticamente todos os casos de câncer de células hepáticas relacionadas com o HBV, o DNA viral está integrado no genoma da célula hospedeira e como ocorre com o HPV, os tumores são clonais em relação com estas inserções. O genoma do HBV não codifica qualquer oncoproteína e foi sugerido que os tumores poderiam se desenvolver através da mutagênese de inserção. Causando uma lesão hepática crônica e a hiperplasia regenerativa consequente, o HBV aumenta o número de células no ciclo celular com risco de subsequentes alterações genéticas. O HBV codifica ainda um elemento regulador chamado de proteína HBx que interrompe o controle do crescimento celular normal dos hepatócitos infectados. Além disso, o processo inflamatório (e seus mediadores) produzido pela infecção do HBV, associado à capacidade de auto-regeneração hepática, gera um microambiente proliferativo alterado e, presumivelmente, gera uma instabilidade genética e desenvolvimento do câncer. o 5% dos indivíduos portadores podem se tornar portadores crônicos, tornando-se 200x mais susceptíveis a desenvolver o hepatocarcinoma. o Ocorre não só pela integração do DNAviral e DNAhospedeiro, mas também pelo processo inflamatório que o vírus determina no fígado. o Durante o processo inflamatório ocorrem liberação de citocinas, fatores de crescimento (em um microambiente em que já se tem mutação), radicais livres de oxigênio (que podem promover mais mutação), restos de células mortas, regeneração celular rápida, etc. Promove-se, portanto, um microambiente propício ao desenvolvimento da neoplasia devido aos mediadores da inflamação. • Vírus Epstein-Barr (EBV): o EBV, membro da família do herpes, foi implicado na patogênese de quatro tipos de tumores: a forma africana dos linfomas de Burkitt, os linfomas de células B nos pacientes imunossuprimidos, linfomas de Hodgkin e carcinomas da nasofaringe. O EBV infecta células epiteliais da faringe e os linfócitos B. Conseguem entrar nessas células por meio da molécula CD21. Sugere-se que os genes virais desregulam os sinais proliferativos e de sobrevida normais das células portadoras da infecção latente. A membrana protéica 1 latente (LMP-1) se liga e ativa uma molécula de sinalização que normalmente é ativada pelo receptor CD40 nas células B. A LMP-1, simulando a CD40, ativa as vias NFκB e JAK/STAT e promove sobrevida e proliferação das células B o O EBV tem tropismo por células B e está relacionado com a mononucleose infecciosa (doença infecciosa auto-limitada e debelada pela imunidade do portador). o Está relacionado ainda com linfomas de células B e com o subgrupo de Linfoma de Hodgkin (principalmente, em pacientes imunodeprimidos). o O linfoma de Burkitt (um tipo de linfoma não-Hodgkin) é um tumor de linfócitos B mais comum na infância em certas regiões da África e em Nova Guiné. Nestas regiões, a forma mais comum deste tipo de tumor é o que se manifesta na região malar e mandibular. A sorologia destes pacientes indica imunosupressão e malária concumitante. Existe, portanto, um co-fator ambiental – a malária. 10
  11. 11. Arlindo Ugulino Netto – PATOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 2. Vírus de RNA • Vírus da Leucemia de Células T Humanas tipo 1 (HTLV1): o HTLV1 está associado com uma forma de leucemia/linfoma de células T (principalmente no Caribe e no Japão). Este vírus apresenta tropismo por células T CD4+ (assim como o HIV) e promove uma aceleração na proliferação celular. Contudo, a leucemia só se desenvolve entre 3 a 5% dos indivíduos infectados depois de um grande período de latência de 40 a 60 anos. O vírus infecta a célula T, promove a alteração de protooncogenes que regulam a proliferação celular e faz com que ocorra grande quantidade de fatores de crescimento e expressão de receptores na superfície celular. Essas células infectadas começam a se multiplicar de forma exacerbada. Também determina a liberação do fator estimulador de colônias de monócitos-granulócitos (GM-CSF), estimulando a mitose de macrófagos que, por sua vez, estimulam mais ainda a mitose de linfócitos que já se encontravam em rápida proliferação, gerando um clone neoplásico. Ocorre também mutação do gene supressor do tumor. 3. Bactérias • Helicobacter pylori: existem muitas evidências que relacionam a infecção gástrica com a bactéria H. pylori na etiologia dos carcinomas gástricos e dos linfomas gástricos, como também de ulceras pépticas. Acredita-se que a infecção crônica com H. pylori leva à formação de infiltrados linfóides em que as células B se proliferam ativamente e podem adquirir anormalidades genéticas. O crescimento do tumor é inicialmente dependente de estímulo imune pelo H. pylori, mas em estágios posterior não requer mais a presença da bactéria. Toxinas desta bactéria funcionam como fator mitogênico, no momento em que estimula o processo de proliferação celular. Estas células vão se proliferar muito rapidamente e, podem ocorrer algumas alterações em outros genes ainda. A bactéria também provoca a inflamação (ocorre estimulação de proliferação) em um meio cheio de citocinas pró-estimulatórias. CARCINOGÊNESE POR RADIAÇÕES A energia radioativa, seja sob a forma de raios UV ou como radiação eletromagnética, e a radiação de partículas são capazes de transformar praticamente todos os tipos celulares in vitro e induzir neoplasmas in vivo em humanos e nos modelos experimentais. • Raios ultravioletas: os raios UV derivados do sol levam a uma maior incidência de carcinoma de células escamosas, carcinomas basocelulares e possivelmente de melanoma cutâneo maligno. Esses raios apresentam alguns efeitos sobre as células, inclusive a inibição da divisão celular, a inativação das enzimas, indução das mutações e, numa dose suficiente, morte celular. A carcinogenicidade da luz UVB é atribuída a formação de dímeros de pirimidina no DNA. Este tipo de lesão no DNA é dificilmente corrigido pela via de excisão de nucleotídeos. Isto leva a grandes erros de transcrição e, em alguns casos, ao câncer. o São os principais responsáveis pelo carcinoma basocelular, carcinoma de células escamosas e pelos melanomas, determinando mutações no DNA. Ocorre formação de pontes de pirimidina. o O xeroderma pigmentoso é um distúrbio autossômico recessivo que se caracteriza por extrema fotossensibilidade, gerando um aumento de 2000 vezes no risco de câncer de pele nas áreas expostas e em alguns casos em anormalidade neurológicas. A base molecular das alterações degenerativas na pele exposta ao sol e a ocorrência de tumores cutâneos encontram-se numa incapacidade hereditária de corrigir a lesão causada pelos raios UV no DNA. A incapacidade está exatamente em um dos genes que controla a via de excisão de nucleotídeos. • Raios-X: promove quebra direta da estrutura do DNA. No pescoço, podem desenvolver o microcarcinoma papilífero de tireóide. • Fissão nuclear: Promove quebra direta da estrutura do DNA. • Radionuclídeos: Promove quebra direta da estrutura do DNA. CARCINOGÊNESE POR AGENTES QUÍMICOS Como sabemos, a carcinogênese é um processo que se manifesta em etapas múltiplas. A carcinogênese por agentes químicos é dividida em três estágios: Iniciação: resulta da exposição de células a uma dose suficiente de um agente carcinogênico (iniciador); uma célula iniciada está alterada geneticamente, tornando-se potencialmente capaz de dar origem a um tumor. A iniciação isolada, no entanto, não é suficiente para a formação do tumor. A iniciação causa lesão DNA permanente (mutações) Promoção: os promotores (tais como ésteres de forbol, hormônios, fenóis e drogas) podem induzir tumores nas células previamente iniciadas, mas não são tumorigênicos por si só. Além do mais, os tumores não ocorrem quando o agente promotor é aplicado antes, em vez de depois, do agente iniciador. Isto significa dizer que os agentes químicos promotores não afetam o DNA diretamente e são reversíveis. 11
  12. 12. Arlindo Ugulino Netto – PATOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 Progressão: indução de novas mutações genéticas com desenvolvimento de subclones de células neoplásicas. Onde o desenvolvimento de uma neoplasia invasiva é o ponto final da progressão. Os agentes químicos que iniciam a carcinogênese são de estrutura extremamente diversa e incluem tanto os produtos sintéticos como os naturais. Eles podem ser de dois tipos: (1) os carcinógenos de ação direta não precisam sofrer metabolismo hepático já agem aderindo às moléculas de DNA e as lesando; (2) e os carcinógenos de ação indireta (hidrocarbonetos policíclicos - fumaça de churrasco; aminas aromáticas – corantes; nitrosaminas – alimentos enlatados; asbestos – que causam mesotelioma; cloreto de vinil – que causam hepatocarcinoma; cromo – presente no cimento que câncer de pele) precisam de conversão metabólica para produzir carcinógenos finais capazes de transformar células. Os principais agentes químicos carcinogênicos são: • Agentes alquilantes com ação direta: parecem exercer efeitos terapêuticos com a interação e lesão do DNA, mas são exatamente estas ações que os tornam carcinogênicos. • Hidrocarbonetos policíclicos aromáticos: precisam de ativação metabólica e podem induzir tumores numa grande variedade de tecidos e espécies. Eles podem ser produzidos a partir da combustão do tabaco, especialmente com o fumo de cigarros, e acredita-se que contribuem com o estabelecimento dos tumores do pulmão e bexiga. Também são produzidos a partir da gordura animal no processo de cozimento de carnes (como em churrascos) e presentes nas carnes defumadas e nos peixes. • Aminas aromáticas e corantes nitrogenados: a ação carcinogênica destes elementos se dá principalmente no fígado, onde o agente carcinogênico final se forma pela ação dos sistemas do citocromo p450 oxigenase. • Agentes carcinogênicos de ocorrência natural: a aflatoxina b1, potente agente carcinogênico hepático, é produzida naturalmente por algumas cepas do fungo Aspergillus flavus que cresce no milho mal armazenado, arroz e amendoins. A aflatoxina e o HBV colaboram na produção de carcinoma hepatocelular em algumas partes da África e da China. • Agentes diversos: o Arsênico ou compostos de arsênico: é um subproduto da fundição de metais, componente de ligas, equipamentos elétricos e semicondutores. Causam tumores de pulmão, pele e hemangiossarcomas. o Asbestos: usado em diversas aplicações devido a sua resistência ao fogo, calor e atrito. Causa câncer de pulmão, mesotelioma (tumor maligno de serosas, como a pleura), trato gastrointestinal. o Benzeno: principal componente da luz a óleo e de algumas tintas, borrachas e adesivos. Causa leucemia, linfoma de Hodgkin. o Compostos do cromo: componente de ligas metálicas, tinas, pigmentos, preservativos, cimento. Causa câncer de pulmão e do pelo o Óxido de etileno: agente usado para o amadurecimento de frutas e nozes. Causa leucemia. o Cloreto de vinil: é utilizado como refrigerantes, monômero para polímeros de vinil, adesivos para plásticos, entre outros. Causa angiossarcoma e câncer de fígado. 12
  13. 13. Arlindo Ugulino Netto – PATOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 13

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