SlideShare uma empresa Scribd logo
1 de 197
Baixar para ler offline
Fundamentos da
                Anestesia Geral


                Rafael Hannickel Souza
                       TEA/SBA

Anestesiologista da Clínica Integrada de Anestesiologia de Jundiaí
                          HPS – HSE – HU
      Professor Colaborador Disciplina Anestesiologia FMJ
Histórico
 1772 - Joseph Priestley descobre óxido nitroso - N2O.
 1844 - Horan Wells - uso clínico N2O para analgesia dentária.
 1881 - Klicowitsch - N20 em analgesia de parto.
 1961-Tunstall - uso do N20 à 50% da Fi.
 1846- Em 16 de outubro, Willian Morton, no Massachussetts
  General Hospital em Boston -E.U.A - uso do éter etílico para
  extirpação cirurgica de glândula salivar. ( Marco inicial da Era
  da Anestesia).
 1897 - Simpson , Inglaterra - clorofórmio para anestesia obstétrica.
 1920 - Guedel descreve os planos da anestesia geral e características
  e indicações da anestesia com éter. Maguill introduz os tubos
  traqueais para anestesia com agentes voláteis.
Histórico
 1933 - Waters utilizou ciclopropano para anestesia cirúrgica.
 1934 - Lundy - Tiopental para indução venosa de Anestesia.
 1942 - Griffith e Johnson : d-tubocurarina para produzir
  relaxamento muscular durante Anestesia Geral.
 1943 - Lofgren sintetizou a lidocaína.
 1949 - Phillips e Fusco utilizam succinilcolina clinicamente.
 1956 - Johnson usa halotano clinicamente.
 1959 - Artusio e Van Poznac - metoxifluorano.
 1972 - Dobkin - enflurano.
 1975 - Início da Especialização em Anestesiologia.
 Décadas de 80 e 90 - Isoflurano / Seveflurano / Desflurano.
Anestesia Geral

Depressão reversível induzida por
 drogas do SNC e que resulta em
 perda de resposta e percepcão de
 todos os estímulos externos.
Anestesia Geral Completa

   Hipnose
Inconsciência
                                      Analgesia
         Amnésia                         Pós
                                      Operatória

                Analgesia

                       Imobilidade

                                Controle Reflexos
                                  Autonômicos
Objetivos da Anestesia Geral


Administração de Agentes anestésicos.

Obtenção de efeito clínico desejado.

 Concentração terapêutica no sítio
 efetor, ou seja no SNC - Biófase
Anestésicos Gerais


  Anestésicos Venosos

 Anestésicos Inalatórios
Anestesia Geral
 Anestésicos             Anestesia Geral
  Inalatórios.             Inalatória (AGI).

 Anestésicos Venosos.    Anestesia Geral
                           Balanceada Venosa
                           Inalatória (AGVI).

                          Anestesia Geral
                           Venosa Total
                           (AGVT).
Anestesia Geral

Administrção única Agente
 Inalatório.

 Doses elevadas.

 Efeitos Colaterais.
Anestésicos Venosos

 Advento Anestésicos Venosos.

 Uso de drogas com finalidades específicas.

 Sinergismo.

 Dose.

 Efeitos Colaterais.

 Segurança e Previsibilidade da Anestesia.
Anestésicos Venosos

 Sedação/Ansiólise      Benzodiazepínicos.

 Analgesia              Opióides.

 Hipnose                Hipnóticos.

 Relaxamento Muscular      BNM.
Anestésico Ideal Único
        NÃO EXISTE
 Hipnose – Amnésia – Analgesia – Relaxamento
  Muscular.

 Rápida capacidade de indução e recuperação.
 Alta potência.
 Efeitos colaterais mínimos (cardiovascular e resp.)
 Ausência de toxicidade.
 Ausência de interação medicamentosa
Aproximação Anestésico
           Ideal
Associação de fármacos – finalidades
 específicas.
Característica mais interessante de cada.
Sinergismo entre elas.
Reduzir doses.
Reduzir Efeitos Colaterais.
Segurança e Previsibilidade Anestesia.
ANESTESIA GERAL
        MODERNA
INALATÓRIA
VENOSA
BALANCEADA VENOSA – INALATÓRIA


      ANESTESIA ALVO
        CONTROLADA
Anestesia Alvo Controlada

• Maior Estabilidade
  Hemodinâmica
• Maior Estabilidade
  Profundidade
  Anestésica
• Maior Previsibilidade e
  Rápida Recuperação
• Menor Quantidade de
  Fármaco
Modelo Tricompartimental
                   FÁRMACO




  V2         k21          V1             k13

Equilíbrio
                                                 V3
             k12         Central         k31
 Rápido
                                               Equilíbrio
                                                Lento
                                   k1e
                   k10

                               Ve
                             Efeito      ke0
Biofase
                        V3
Concentração Aparente


                                   Ve         V1                     V2




                                        ke0

                                   k13                   k12

                             k31                               k21

                                                   k10
MODELO
10       TRICOMPARTIMENTAL
8


6


4


2
 2               1             3
0
     0      10       20   30       40
Mapeamento Estresse Cirúrgico




                                                                               Concentração Ideal do Fármaco
                          INTUBAÇÃO
Estresse Cirúrgico




                                            INCISÃO
                                                        TRAÇÃO       TRAÇÃO
                                                       PERITONIAL   VISCERAS
                                                                      OCAS




                                 Duração da Cirurgia
1000
400




                                       900

350            Injeção em Bôlus
                                       800



300

                                       700




250
                                       600




                                       500
200




                                       400

150



                                       300



100

                                       200




50
                                       100




                                       0
 0
      0   10              20      30
1000
400




               Injeção em Bôlus        900

350



                                       800



300
                      Repique
                                       700




250
                                       600




                                       500
200




                                       400

150



                                       300



100

                                       200




50
                                       100




                                       0
 0
      0   10    20                30
1000
400




350
               Injeção em Bôlus        900




                                       800



300



                    Repique            700




250
                                       600




                                       500
200




                                       400

150



                                       300



100

                                       200




50
                                       100




                                       0
 0
      0   10   20                 30
1000
400



                               Bôlus e Repiques
                                                       900

350



                                                       800



300

                                                       700




250
                                                       600


               Janela Terapêutica
                                                       500
200




                                                       400

150



                                                       300



100

                                                       200




50
                                                       100




                                                       0
 0
      0   10                   20                 30
1000
400




                                         900

350


          Infusão Contínua               800



300        Alvo-Controlada
                                         700




250
                                         600
               Janela Terapêutica
                                         500
200




                                         400

150



                                         300



100

                                         200




50
                                         100




                                         0
 0
      0   10                   20   30
Anestésicos Inalatórios
Mecanismo Ação
         Anestésicos Inalatórios
 Não existe “ Teoria Unitária “.

 Anestesia Inalatória é consagrada por milões de
  aplicações ao longo dos últimos 150 anos.

 Considerável debate acerca dos mecanismos de
  ação.

 Acredita-se que existam inúmeros locais no
  sistema nervoso
Hans Horst Meyer e Overton – Teoria da
 Lipossolubilidade – sugeriram
 incorporação de anestésicos lipofílicos às
 membranas lipídicas das células do
 sistema nervoso resultando em alterações
 metabólicas e anestesia.

Corrobora este raciocínio a relação entre
 potência do anestésico e sua solubilidade
 em azeite de oliva.
Frank e Lieb propuseram que os AI
 interagissem com sítios polares e não
 polares.

Teoria do Volume excesivo – AI ao
 penetrar nas membranas lipídicas,
 alterariam o volume celular, bloqueando
 canais iônicos, resultando em anestesia.
Quastel e Wheatley – ação em áreas
 específicas do Sistema nervoso, inibindo
 processos oxidativos determinados.

Pauling – Anestesia em razão da
 formação de microcristais no Sistema
 Nervoso.
Possibilidade de AI ligarem-se a
 receptores (proteínas) específicos do SNC
 em nível sináptico, com consequente
 ativação de sistemas inibitórios (GABA)
 e/ou inibição de sistemas excitatórios (L-
 aspartato e L-glutamato – NMDA)
Mecanismo Ação – AI -
            Celular
Ativação Neuro - atividade Inibitória.

 - Ácido gama aminobutírico (GABA tipo A)
 - Neurotransmissor inibitório.
 - Contrabalança ação excitatória do sistema
 adrenérgico central.
Mecanismo Ação – AI - Celular

Inibição da Neuro - atividade excitatória

 - Glutamato e seu Receptor n-metil d-
 aspartato (NMDA)
 - Aminoácidos excitatórios.
Receptor NMDA – Cetamina bloqueia os canais,
prevenindo a despolarização, inibindo a resposta
                 excitatória.
Anestésicos Inalatórios
Atualmente usados:
Halotano
Isoflurano
Sevoflurano
Desflurano (não introduzido no Brasil)
Óxido Nitroso - N2O
Anestésicos Inalatórios
Apresentam-se sob 2 formas:
                              vaporizador

              • Líquidos                     Gás (Halotano,
                                       Enfl,Isof,Sevo,Desf.)

 • Gás (Óx. Nitroso)           Armazenados em cilindros


Sistema        Pulmões        Sangue        Tecidos
  Anest.
Anestésicos Inalatórios (Ais)


Sistema        Pulmões          Sangue         Tecidos Anest.
   (Fi)         (FA)

• Mistura no Sist. Anestesia do O2 + N2O ou Ar dos fluxômetros
  com AI volátil do vaporizador, tendo uma concentração
  inspirada ou fração inspirada (Fi), que é o resultado da Fração
  administrada (Fad) após sua diluição no volume total “puro” do
  sistema de anestesia.
Anestésicos Inalatórios (Ais)


Pressão             Pressão              Pressão
Parcial             Parcial              Parcial
Alveolar            Arterial            Cerebral

“ A Concentração Alveolar ou Fração Alveolar (FA) do
  Anestésico Inalatório espelha a concentração cerebral”
Anestésicos Inalatórios (Ais)

 CAM – Concentração Alveolar Mínima

“ Concentação Alveolar de anestésico
  inalatório em que 50% dos indivíduos
  permanecem imóveis quando estimulados
  cirurgicamente “
Anestésicos Inalatórios (Ais)
              Potência
 Expessa em termos de CAM.

 Diretamente proporcional à solubilidade lipídica.

 Produto da CAM pelo coeficiente de partição óleo/gás
  são praticamente iguais para todos os Ais.

 Qto > lipossolubilidade > coef. Partição > Potência
                             óleo/gás     < CAM
Relação Potência e Coeficiente
        Partição Óleo/Gás

      AIs              CAM          Coef. Particão
   Halotano             0,7                 224
   Enflurano            1,7                 98,5
   Isoflurano          1,17                 99
  Sevoflurano           1,9                 53
  Desflurano            6,0                 20
     N2O                104                 1,4
*N2O a 50% na FA reduz a CAM pela metade.
Anestésicos Inalatórios (Ais)

 Em Anestesia Clínica:

 Sistema deve ser ajustado para administrar a Dose Eficaz (DE 95) –
  Conc. Alveolar em que 95% dos indivíduos permanecem irresponsivos
  „a estimulação cirúrgica.

 DE 95 – 1,3 a 1,5 CAM        CAM bar

 CAM         DE 50

 CAM despertar ou CAM acordado – ½ CAM = conc. Alveolar
                                   50% pacientes despertam.
Anestésicos Inalatórios (Ais)
• O principal objetivo da
  anestesia inalatória é
  atingir uma pressão
  parcial cerebral constante
  ideal de anest. Inalatório
  e para isso torna-se
  necessária uma
  manipulação adequada
  na administração deste
  anestésico para o
  paciente.
Aparelhos de Anestesia
Anestésicos Inalatórios (Ais)
      Efeito Segundo Gás – O que é ?

 Observado por Epstein em 1964.
 N2O em altas conc. (> 50%)
 Gera alto gradiente pressão alvéolo/sangue.
 Rapidamente captado pelo sangue alveolar
 CRF diminui
 Gases alveolares remanescentes (AI) conc. Diluente
  (N2O)
 Conclusão : segundo gás (AI) administrado com O2 e N2O
  tem sua concentração do que se administrado só com O2.
Farmacocinética dos Ais
Captação, Distribuição e Eliminação

 Ação farmacológica : Captação do alvéolo pelo
  sangue                  SNC.

 Captação pelo sangue depende:
   - solubilidade do agente no sangue.
     (coeficiente partição sangue/gás)
      qto < solub. Sg < coef. > rapidez
          atinge SNC > veloc. indução
Farmacocinética dos Ais
Captação, Distribuição e Eliminação

• Captação pelo sangue depende:
   1 - Coef. Partição sangue/gás.
   2 - Débito cardíaco.      qto > DC
                             > captação “wash out”
                                      FA
                             > tempo     SNC
                            indução mais lenta
    (chocado - DC Captação FA vel. Indução)
   3 - Gradiente Alveolo-venoso.
Farmacocinética dos Ais
              Captação, Distribuição e
                    Eliminação
• Término Cirurgia.
• Desligados Gases Anestésicos. (FAD= 0)
• Administração O2 a 100%.

• FI < FA

• Anestésico     Boca e Sist. Anestesia por ‡ pressão parcial
     e do sangue para o alvélo e tecidos para sangue.

• Processo equilíbrio no sentido inverso.

• Dispertar : Abrir olhos ou boca - FA = 0,5 CAM (CAMAcordado)
Anestesia Geral Paciente
           Adulto
Venopunção.
Benzodiazepínico.
Opióide.
Hipnótico.
BNM.
VMC + Agente Inalatório / ou AGVT
Repiques Opióde e BNM conforme
 resposta paciente.
Paciente Pediátrico
Benzodiazepínico VO 30 minutos antes.
Indução com Agente Inalatório – SEVO.
Venopunção.
Acesso Via Aérea definitiva.
VMC ou Respiração espontânea.
Manutenção com Ag. Inalatório.
Anestésicos Venosos
Classes de Agentes
            Endovenosos
 Benzodiazepínicos:       Barbitúricos: Tiopental,
  Midazolan, Diazepan e     Metoexital e Tiamilal.
  Lorazepan.
                           Opióides: Fentanil,
                            Sufentanil, Alfentanil e
 Propofol                  Remifentanil.


 Etomidato                Bloqueadores
                            Neuromusculares

 Quetamina
Midazolan

   Primeiro benzodiazepínico hidrossolúvel.
   Hidrossolubilidade dependendo do pH.
   Ph < 4 – fármaco hidrossolúvel.
   pH fisiológico – extremamente lipossolúvel,
    transpondo rapidamente as barreiras lipídicas, o
    que lhe confere rápido início de ação e grande
    volume de distribuição.
Midazolan

   Possui meia vida de distribuição curta, um
    clearance plasmático elevado, uma meia vida de
    eliminação (t ½ß) curta e, por conseguinte uma
    curta duração de efeito após uma dose única por
    via venosa.
   No entanto a meia vida contexto sensitiva para
    as infusões contínuas podem ser longas
    baseada na dose administrada e tempo de
    infusão.
• Abertura do anel diazepina em ph < 4, elevando muito
  a hidrossolubilidade. Em ph fisiológico de 7,4 e temp
  de 37º C , o anel diazepina se fecha reultando em
  elevada lipossolubilidade do MIDAZOLAN.
Meia-Vida Contexto-Sensitiva


 100


                 Midazolam


  50
                        Propofol


                                       h
                    4              8
Midazolan - Metabolismo

   Metabolismo – metabólitos hidroxilados são conjugados
    e eliminados pela urina.
   Metabólito 1-hidroximidazolam é detectado no plasma
    em concentrações de 40 – 80% em relação à molécula
    mãe, sendo farmacologicamente ativo no receptor
    GABA – benzodiazepínico (acima de 60ng/ml).
   Término de ação é primariamente resultado da
    redistribuiçãoentre SNC e V2 e V3.
   Pelo elevado clearance sistêmico – doses repetidas e
    infusões contínuas, os níveis plasmáticos diminuirão de
    maneira mais rápida em relação a outros bdz.
Midazolan – Mecanismo de Ação

   Propriedades hipnótico-sedativas, ansiolíticas,
    amnésicas,anticonvulsivantes e relaxantes
    musculares por ação central.
   Receptor GABA A ( bulbo olfatório, córtex,
    cerebelo, hipocampo,subst. Negra, colículo
    inferior, núcleo estriado, região subcortical e
    medula)
   Agonistas promovem abertura do canal de cloro,
    hiperpolarizando a célula, que se torna
    resistente à excitabilidade neuronal.
   Antagonista – Flumazenil.
Mecanismo Ação

   2 sítios de ligação na subunidade ß e 1 sítio de
    ligação para os benzodiazepínicos na
    subunidade Ƴ2.
Hipnose com Midazolam

                   Concentração alvo 150 ng.ml-1
                                        bolus = 0.2 mg.kg
(ng.ml-1)

350

300                     Midazolam 0,2 mg.kg-1
250

200
                                    Janela
150
                                  Terapêutica
100

 50

  0

      0     20     40       60    80    100     120
                 Período (minutos)
Midazolan – Farmacodinâmica - SNC
• Sedação a hipnose dose dependente ( dose inducão 0,2 mg/kg).

• Amnésia Anterógrada (DE 95 produção amnésia 50 mcg/kg).

• Efeito ansiolítico (entre dose amnésica e sedativa).

• Efeito anticonvulsivante (intercorrências agudas).

• Diminui o fluxo sanguíneo, metabolismo e consumo de oxigênio cerebral.

• Efeito sobre atividade elétrica cerebral.

• Em relação à proteção cerebral, os barbitúricos são imbatíveis.
AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS
              FSC   PPC MCO2   PIC
  Tiopental
  Cetamina
  Etomidato          0
  Propofol
  Midazolam
Midazolan sobre SCV
• Mínimas alterações hemodinâmicas.
• Efeitos depressores mais em centros de controle
cardiovascular central, mais do que por ação periférica.
• Decrécimo PAM ( 15 – 25 %).
• Mínimo aumento na FC (10 %).
• Diminuição não signifcativa RVS, PAP,PCP,VS e DC.

• Na associação com opióides e propofol há sinergismo o
  potencialização da depressão SCV, principalmente nos casos
  de hipovolemia, uso de ß-bloqueadores e disfunção
  miocárdica prévea.
AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS
                                  Veno- Contratilidade
             FC   PAM DC RVS     dilatação Miocárdica

 Tiopental                  0a
 Cetamina                           0         0
 Etomidato 0       0    0    0      0         0
 Propofol    a
 Midazolam a      0a   0a 0a
Midazolan sobre Respiração
• Volume corrente diminui e frequência respiratória aumenta
  na mesma proporção, o que resulta em um aumento de
  somente 10 % na fração expirada de CO2.

(o uso associado com opióide bloqueia esse tipo de
   compensação).
• Presença de DPOC intensifica a depressão respiratória.

• Pico máximo de depressão 15 minutos após injeção em bôlus.

• Midazolan 0,05 mg/kg + Fentanil 2mcg/kg eleva a incidência
  de fenômenos hipóxicos de 50% (se uso midazolan puro) para
  90% (associação).
AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS
                            RESPOSTA
            DEPRESSÃO                  MECÂNICA     TÔNUS
        RESPIRATÓRIA PaCO2 AO   CO2 RESPIRATÓRIA BRONQUIOLAR


Tiopental                              FR; VC        0a
                                                  (baixas doses)

Cetamina       0        0                 FR            melhora o
                                                   broncoespasmo

Etomidato                                              0

Propofol                                  VC

Midazolam                              VC; FR          0
Flumazenil

• Antagonista específico e competitivo dos receptores GABA A,
  possibilita reversão dos efeitos de sedação, hipnose, amnésia,
  ansiólise e depressão respiratória.

• Meia vida muito curta (1 hora).
• Riscos de Efeitos depressores residuais após eliminação do
  flumazenil.

• Titular dose de flumazenil intermitentes de 0,2 mg até 1 mg,
  com paciente monitorizado, com oxigenioterapia e pessoal
  treinado.

• Condenado nos casos de anestesia ambulatorial.
Propofol

• Introduzido na prática clínica no final da década
  de 1980.

• Ag. Hipnótico-Sedativo para indução e
  manutenção da anestesia.

• Propriedades anti-eméticas.
Resumo dos efeitos do propofol no
              SNC
 age no hipocampo e no córtex pré-frontal,   inibindo a
liberação de acetilcolina


 atua nos receptores da glicina e GABA(A)    localizados
no corno dorsal da medula


 aumenta a concentração de dopamina


 diminui os níveis de serotonina
Composição Propofol
•   2,3 diisopropilfenol.
•   Composto por substâncias insolúveis em água.
•   Altamente lipossolúvel.
•   1 a 3 % emulsão leitosa branca.
•   10 % óleo de soja.
•   2,25 % glicerol.
•   1,2 % fosfato purificado de ovos.
•   Ph – 7,0 .
•   Pode ser diluído em SG 5% ou SF 0,9 %.
BIS
                                Doses Típicas
            Estado
Index                         Propofol (µg.kg-1.min-1)
           Hipnótico              com alfentanil
100
            Consciente         0 - 35 µg.kg-1.min-1
 80
            Sonolento         30 - 70 µg.kg-1.min-1
 70
        Hipnose superficial   75 - 115 µg.kg-1.min-1
 55
      Hipnose intermediária 90 - 150 µg.kg-1.min-1
 40
        Hipnose profunda
                               > 150 µg.kg-1.min-1
        Supressão da onda

 0
µg.ml-1


 5

      Anestesia


 1
      Sedação
0,5
      Antiemético
      Antipruriginoso
      Ansiolítico
 0
                        Anesthesiology, 80(3), 199
100
      consciente

                             Relação beta relativa
80
      sedação


60
      anestesia geral
                             SynchFastSlow
      hipnose profunda
40
      próximo da supressão

      aumento do surto
20    de supressão           Surto de supressão


      silêncio cortical
  0
Estado Hipnótico Modificações EEG

   olhos fechados       predominância
  com relaxamento         da onda α

                                         ondas α (7,5-12,5 Hz)

  anestesia       aumento no β power
  superficial     diminuição na onda α

                                         ondas β (12,5-30 Hz)


                    aumento na
                     atividade
  anestesia                            ondas deltas (1,5-3,5 Hz)
                   da onda lenta
  profunda
                (ondas delta e teta)
                  diminuição nas
                    ondas α e β

                                        ondas tetas (3,5-7,5 Hz)

     silêncio     Surto de Supressão
     cortical
                                              isoelétrico
Farmacocinética Propofol
• Alterada por idade avançada, Obesidade, Doenças
  Preexistentes e uso de medicamentos.

• Idosos : clearance diminuído e diminuição do volume do
  compartimento central.

• Crianças: Aumento V1 (50%) e aumento do clearance
  (25%).

• Mulheres: VD e Clearance > Homens.

• Hepatopatas: Aumento V1 (maior tempo de equilíbrio)
KeO Propofol
• t½KeO = 2,6 minutos.

• Equilíbrio entre C.plasmática e sítio de
  efeito é lento (8 – 10 minutos).

• Doses elevadas (2 – 2,5 mg/kg) diminui
  esse tempo para menos da metade por
  atingir Cp de 10 – 12 mcg/ml.
Clearance Propofol
• Muito rápido.
• Sugere sítios de metabolismo extra
  hepático.
• 3 – 4 L/minuto/70kg.
• Muito lipossolúvel – grande depósito
  em V2 e V3 por mecanismo de
  distribuição rápida. (t½π 1 – 8 min)
t½ß Propofol
• 4 – 24 horas.

• Longo tempo é indicativo de um compartimento
  periférico de perfusão limitada, fato que resulta
  em lento retorno para compartimento central
  (V1).

• Pelo elevado clearance e retorno lento de V3 para
  V1, há rápida queda da Cp após término da
  infusão.

• Meia vida contexto sensitiva < 40 minutos para
  infusões de 8 horas.
VD Propofol
• Grande

• Principalmente para V3

• 202 Litros
Farmacodinâmica Propofol
            SNC
• Depressão atividade
  eletoencefalográfica dese dependente
  chegando à abolição.

• Diminui FSC , CMRO2, PIC.

• Mantém PPC.
AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS
              FSC   PPC MCO2   PIC
  Tiopental
  Cetamina
  Etomidato          0
  Propofol
  Midazolam
Farmacodinâmica Propofol
         Cardiovascular
•   Depressor.
•   Queda 15-30% PAS, PAD, PAM.
•   Queda DC, RVS e VS Ejeção.
•   Diminui contratilidade dose dependsente.

• Precauções: Injeção lenta e pré – hidratação.

• Efeito Vagotônico.
• Diminui CMRO2 cardíaco, fluxo sg miocárdico e
  resistência vascular miocárdica (mantém
  oferta/demanda)
AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS
                                  Veno- Contratilidade
             FC   PAM DC RVS     dilatação Miocárdica

 Tiopental                  0a
 Cetamina                           0         0
 Etomidato 0       0    0    0      0         0
 Propofol    a
 Midazolam a      0a   0a 0a
Farmacodinâmica Propofol
          Respiratório
• Depressão ação central.

• Deprime profundidade e frequencia respiratórias
  (potencializado pela associação com bzp e opióides).

• Não altera tônus da musculatura brônquica, mas
  diminui sua reatividade provavelmente por
  atenuação vagal (Asmáticos se beneficiam).

• Preserva Vasoconstrição pulmonar hipóxica ( AI
  inibem esse reflexo em C insp > 1 CAM)
AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS
                            RESPOSTA
            DEPRESSÃO                  MECÂNICA     TÔNUS
        RESPIRATÓRIA PaCO2 AO   CO2 RESPIRATÓRIA BRONQUIOLAR


Tiopental                              FR; VC        0a
                                                  (baixas doses)

Cetamina       0        0                 FR            melhora o
                                                   broncoespasmo

Etomidato                                              0

Propofol                                  VC

Midazolam                              VC; FR          0
• Intra Oculares: Diminui a PIO.

• Hepato – Renais : Não altera enzimas hepáticas
  (TGO, TGP, FA) e não altera uréia e creatinina.

• Coagulação: relatos de inibição da agregação
  plaquetária, síntese de tromboxano e aumento
  óxido nítrico.
  Não há estudos que evidenciam alterações de TP,
  fibrinogênio, PDF e nº e fç plaquetas.
  Associação com AINH e Antitrombóticos pode
  aumentar riscos de sangramento.
Propofol e Obesidade
• Apesar de aumento de VD (aumento de V3,
  mas também de V2 e V1) nesses pacientes e
  da alta lipossolubilidade do propofol, este
  tem distribuição estável e clearance elevado,
  não se acumulando após 2 horas de infusão.

• Dose pelo Peso Corporal Corrigido para
  minimizar efeitos hemodinâmicos.
Peso Corporal Corrigido
PPC = Peso Ideal + 30/40% do excesso

      Homens – Peso Ideal é :
       Altura em cm – 100

      Mulheres – Peso Ideal é :
        Altura em cm - 105
• Gestantes : Atravessam barreira placentária,
  sem repercussão clínica para o RN.
 Despertar materno e Apgar = isoflurano.
 Aparecem no leite materno em quantidades
  ínfimas, sem depressão do lactente.

Idosos: Levar em consideração condições
  clínicas e idade. (função cardíaca prévea)
 Devemos reduzir as doses de indução e
  manutenção por diminuição de V1 nesses
  pacientes, minimizando as repercussões
  hemodinâmicas.
Efeitos não hipnóticos do
              Propofol
• Ansiolítico ( doses sub hipnóticas).

• Antipruriginoso (via depressão espinhal
  corno posterior para coceira e corno anterior
  para arranhões) Dose – 10 mg bôlus ou 0,5 –
  1,0 mg/kg/h.
• Anticonvulsivante e Antiepilético.

• Antiemético por ação na zona de gatilho
  quimiorreceptora e centro do vômito.
Etomidato
• Caracteres físico-químicos:

• Derivado imidazólico carboxilado que existe
  como 2 isômeros,onde somente o isômero + é
  ativo com hipnótico.

• Solução 2mg/ml.

• Propilenoglicol (35% volume) em sua diluição e
  tem sido proposto diluição com 2-hidroxipropil-
  ß-ciclodextrina, que resulta em menor dor à
  injeção, e menos tromboflebites.
Etomidato
• Hipnótico de ação central, potencializa os efeitos inibitórios
  do acido gama-amino-butírico (GABA) sobre o receptor
  GABA A.

• Age em receptores diferentes dos benzodiazepínicos, os
  quais são específicos.

• VD = 2,5 L/kg

• Clearance hepático muito elevado = 17ml/kg/min
   (parece haver metabolismo extra-hepático por est. Plasm.)

• Metabólitos inativos.
Etomidato
Situações que alteram a farmacocinética:

• Insuficiência hepática e renal – diminuição das
  proteínas plasmáticas e aumento da fração livre droga,
  já que 75% do etomidato está ligado à proteína
  plasma(Efeito farmacodinâmico intenso).

• Idade avançada (diminuição VD e do clearance), o que
  os torna mais sensíveis.
Etomidato
• Grande estabilidade hemodinâmica nas doses
  convencionaisquando comparado ao propofol. (0,3
  mg/kg – indução)

• Menor depressão respiratória que o propofol e
  tiopental.Pode ser usado com segurança em
  asmáticos(não libera histamina).

• Infusão contínua prolongada – Supressão da Supra
  Renal.

• Relacionado a incidência de náusea e vômito no pós
  operatório (30 a 40%).

• Relacionado a dor à injeção, flebites e tromboflebites.

• Contrações musculares tônico clônicas e soluços podem
  acompanhar sua administração.
Colesterol

                                 Pregnolona

                    17  -hidroxilase

17  -hidroxipregnolona          17  -hidroxilase      Progesterona

17  -hidroxiprogesterona                            11 deoxicorticosterona


     11 deoxicortisol

                                11  -hidroxilase

         cortisol                                       corticosterona


                                                         aldosterona
AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS
                                 Veno- Contratilidade
             FC   PAM DC RVS    dilatação Miocárdica

 Tiopental                 0a
 Cetamina                          0         0
 Etomidato 0       0   0    0      0         0
 Propofol    a
 Midazolam a      0a 0a 0a
AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS
              FSC   PPC MCO2   PIC
  Tiopental
  Cetamina
  Etomidato          0
  Propofol
  Midazolam
AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS
                             RESPOSTA
           DEPRESSÃO                    MECÂNICA     TÔNUS
        RESPIRATÓRIA PaCO2   AO   CO2 RESPIRATÓRIA BRONQUIOLAR


Tiopental                               FR; VC        0a
                                                   (baixas doses)

Cetamina      0        0                   FR            melhora o
                                                    broncoespasmo

Etomidato                                               0

Propofol                                   VC

Midazolam                               VC; FR          0
Cetamina

• Caracteres físico químicos:

• pKa = 7,5.
• Lipossolubilidade 5 a 10 X maior que
  tiopental.
• Estrutura molecular com 2 isômeros ou
  enantiômeros.
• R (-) Cetamina e R (+) Cetamina.
Cetamina
• Farmacocinética:

• Obedece modelo tricompartimental –
  após administração venosa, a queda da
  cp. Tem característica bifásica, com
  uma fase de distribuição inicial e rápida,
  com duração de 45 minutos, seguida de
  uma fase de eliminação longa, com
  duração de horas.
Cetamina – Mecanismo Ação
•   Inconscência e Analgesia dose dependente.
•   Anestesia dissociativa.
•   Atualmente:
•   Papel aminoácidos excitatórios na geração de
    nicicepção tem sido bem definida, e o
    glutamato e aspartato participam na
    transmissão neuronal em vários níveis das
    vias nociceptivas (corno dorsal da medula)
    com agonista dos receptores N-metil-D-
    aspartato (NMDA).
Cetamina – Mecanismo Ação
• Antagonismo receptor NMDA.
• Reduz liberação pré-sináptica de glutamato.
• Antogonismo receptores colinérgicos
  nicotínicos e muscarínicos.
• Potencialização do GABA. (altas doses)
• Agonista receptores opíóides µ.

• Hipnose e Analgesia.
Mecanismo Ação – Celular

• Inibição da Neuro - atividade excitatória

 - Glutamato e seu Receptor n-metil d-aspartato
 (NMDA).
 - Aminoácidos excitatórios.
Receptor NMDA


• Glutamato    Ocupa local ligação subtipo NMDA

 - Abre-se canal iônico membrana.
 - Influxo Na+, K+ e Ca+.
 - Despolarização neurônio pós sináptico.
 - Início Potencial Ação.
 - Ativação de outras vias.
Início Ação Cetamina
•   pKa próximo pH fisiológico.
•   Alta lipossolubilidade.
•   Atravessa rapidamente B. hematoencefálica.
•   Rápido início ação.
•   30 segundos.
•   Efeito máximo em 1 minuto.
Receptor NMDA – Cetamina bloqueia os canais,
   prevenindo a despolarização, inibindo a
            resposta excitatória.
Farmacodinâmica - SNC
• Anestesia dissociativa.

• Assemelha-se estado catalepsia.

• Intensa analgesia, pórém muitas vezes com olhos abertos e
  com reflexos.

• Aumenta PPC e PIC.

• Atividade excitatória SNC (onda Ɵ no EEG), semelhante
  atividade convulsiva.

• Eleva consumo oxigênio cerebral.

• Mantém responsividade cerebrovascular à PaCO2.
AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS
              FSC   PPC MCO2   PIC
  Tiopental
  Cetamina
  Etomidato          0
  Propofol
  Midazolam
Reações Psicológicas
            Cetamina
• Pode causar reações psicológicas
  indesejáveis durante a fase recuperação.
• Sonhos vívidos.
• Sensações extracorpóreas.
• Alucinações.

• 3 – 100% (BZD reduz)
• Isômero S(+) significantemente menor
  que R(-) ou mistura racêmica.
Incidência (%) de efeitos colaterais em
   pacientes que receberam anestesia com
 cetamina (2 mg.kg-1) e MPA com BNZ por via
                 intravenosa
BNZ             Delírio      Sonhos     Anestesia inaceitável
                          desagradáveis    pelo paciente
                  %             %                 %

Controle (salina) 47           33                64

Diazepam          35           15                23

Flunitrazepam     35            2                 7

Lorazepam         10            2                 4
Farmacodinâmica SCV
                  (Provavelmente por ação central)




AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS
                                    Veno- Contratilidade
             FC   PAM DC RVS       dilatação Miocárdica

 Tiopental                    0a
 Cetamina                             0         0
 Etomidato 0        0     0    0      0         0
 Propofol    a
 Midazolam a      0a    0a 0a
AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS
                                   RESPOSTA
                   DEPRESSÃO                  MECÂNICA     TÔNUS
               RESPIRATÓRIA PaCO2 AO   CO2 RESPIRATÓRIA BRONQUIOLAR


       Tiopental                              FR; VC        0a
                                                         (baixas doses)

       Cetamina       0        0                 FR            melhora o
                                                          broncoespasmo

       Etomidato                                              0

       Propofol                                  VC

       Midazolam                              VC; FR          0


Asmáticos
INDICAÇÕES
•   Analgesia preenptiva.
•   Hipovolêmicos e compromentimento SCV grave.
•   Pediatria (uso oral , IV e IM)
•   Asmáticos.
•   Tamponamento cardíaco/pericardite constritiva.
•   Pacientes críticos (hipovolemia/sepse)
•   Obstetrícia (analgesia, síndromes hemorrágicas).
•   Queimados (hipovolêmicos)
CONTRA-INDICAÇÕES

   Hipertensão arterial
    Hipertireoidismo
Hipertensão intracraniana
 Hipertensão intraocular
Antecedentes psiquiátricos
        Epilepsia
Opióides


Toda substância exógena, natural ou
 sintética, que se liga especificamente com
qualquer uma das subpopulações de
receptores opióides, produzindo, por meio
 dessa ligação, algum tipo de efeito
agonista.
RECEPTORES
RECEPTORES
Opióides Ideal

É aquele que tem alta especificidade pelo
 receptor e que quando ativado, produz
efeitos desejáveis ( analgesia, sedação ),
 apresentando especificidade pequena ou
 nula para receptores associados com a
geração de para efeitos ( depressão
respiratória, náusea, dependencia física,
etc...)
• Os opióides ativam pré e pós-sinapticamente os
  receptoresacoplados à proteína G-7 transmenbrana
  ao longo das vias transmissoras de dor.
  Altas densidades de receptores opiódes conhecidos
  como µ, ƹ e ƙ são encontrados no corno dorsal da
  medula espinhal e centros superiores do SNC.

• Os opióides mais usados
  agem principalmente
  nos receptores µ.
• Os efeitos celulares envolvem o aumento do
  influxo de potássio neuronal e consequente
  hiperpolarização dos neurônios, tornando
  menos provável sua resposta a estímulos
  dolorosos e à inibição do influxo de cálcio,
  com diminuição da liberação de
  neurotransmissores
  pelos neurônios
  localizados ao longo
  da via transmissora
  dor.
Mecanismo Ação Opióides
Analgesia                     Bradicardia

Prurido                       Náusea

Depressão respiratória        Miose

Sedação                       Hipertonia muscular

Vasodilatação                 Retenção urinária

Espasmo da musculatura lisa
Receptores Opióides


ß-endorfina é o ligante agonista
Endógeno dos receptores mu, enquanto que
os exógenos são morfina, fentanil, alfentanil,
sufentanil e remifentanil.

Naloxona : Antagonista ( se liga ao
receptor sem ativá-lo)
Característica Molécula   Não ionizada Ionizada

Efeito farmacológico         ativo      inativo

Solubilidade                lipídica     água

Atravessam as barreiras       sim        não

Excreção renal                não        sim

Metabolismo hepático          sim        não
Fentanil
• Segue modelo tricompartimental.

• Lembrando:

• Fração com capacidade de penetrar SNC
  (Biófase) é a fração não ionizada livre, ou
  seja, a não ligada à proteína plasmática.

• Depende então do pKa.
Fentanil
• Baseado nestes dados:

• Fentanil e Sufentanil penetram no SNC 150 vezes
  mais rápido que a morfina e o Alfentanil 10 vezes
  mais rápido que o fentanil.

• t½π = 1 a 2 min.    t½ά = 10 a 30 min. (após
  injeção em bôlus a Cp cai rapidamente e 98% são
  eliminados em 1 h)

• VD = 3,6 L/kg

• Clearance = 10-20ml/kg/min
Fentanil
• Alta lipossolubilidade.

• O que explica seu alto VD, e, por acumular em
  V3, pouco perfundido, dificulta seu acesso
  hepático e, desta forma sua depuração. (t ½ß = 3
  a 6 hs).

• Altíssima meia vida contexto sensitiva.
  (não é ideal para infusão contínua)

• pKa = 8,4 (80% dose IV está na forma ionizada,
  portanto ligada à proteína plasmática e portanto
  sem ação)
Sufentanil

• Segue modelo tricompartimental.

• Altamente lipossolúvel, o que confere grande afinidade
  pelo receptor opióide.

• t½π = 1,4 min    t½ά = 17 min       t½ß = 164 min

• VD = 2,86 L/kg

• Clearance hepático = 13 ml/kg/min (elevado)
3,5

 3

2,5
                       Bolus = 0.5 µg.kg-1
                       infusão: 0,5 µg.kg-1. h-1
 2

1,5

 1

0,5

 0
      0   10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140
Alfentanil
• t½π e t½ά rápidos.

• Clearance menor que o do fentanil.

• Pequeno VD limita possibilidade de acúmulo e isso
  resulta em curto t½ß = 1 a 2 hs.

• Menos lipossolúvel que fentanil e sufentanil.
(recuperação + rápida pela baixa estocacagem em V3 e
  em tecido cerebral e medular após sua
  administração)
Alfentanil

• pKa = 6,5 (contribui para elevada liberação de
  porção não ionizada em pH fisiológico, em torno de
  90%, conferindo rápido início de ação - > que fenta
  e sufenta).

• Pelo pequeno VD = 0,5 a 1 L/kg , menor acumulo
  em V3 que fentanil e sufentanil.

• Pode ser usado em infusão contínua, mas deve ser
  interrompido antes término da cirurgia.
Alfscov (Scott, sem ajuste de peso)
[Bolus] = 30 µg.kg-1
[Concentração alvo] = 80 ng.ml-1


T. DE INF. [0 A 30 min ] = 0,17 ug.kg-1. min-1 =1,3 ml/h
T. DE INF.[30 A 90 min ] = 0,30 ug.kg-1. min-1 =2,3 ml/h
             350.0

             300.0

             250.0
   ng.ml-1
             200.0

             150.0

             100.0

             50.0

              0.0
                 0.0   8.1   16.4   24.7   33.0    41.3     49.7   58.0   66.3   74.7   83.0

                                                  minutos
fenta     alfenta   remi      suf

Vol. distribuição (l.kg-1) 3-6    0,25-0,75 0,3-0,4    2,86

Clearance (ml.kg-1.min-110-20
                        )           3-8      40-60     13

t1/2  (h)              3,1-4,4    1,2-1,7 0,05-0,39   1,2-

T1/2keO* (min)            4,5       0.90      1,5      1,7

                                                        3
 *T1/2keO= meia vida para o equilíbrio entre o plasma e o
        compartimento do local de efeito(receptor).
Fármacos       Pico máximo   t1/2 Keo
                  (min)       (min)
Fentanil           3,6         4,7
Sufentanil         5,6         3,0
Alfentanil         1,4         0,9
Remifentanil       1,2         1,3
Midazolam          2,8         4,0
Propofol           2,2         2,4
Tiopental          1,6         1,5
Etomidato          2,0         1,5
pka    Ligação     Clearance     Volume de
                   protéica %    L/min      distribuição (L)
Morfina      7,9      35          1,05            224
Meperidina   8,5      70          1,02            305
Fentanil     8,4      84          1,53            335
Sufentanil   8,0      93           0,9            123
Alfentanil   6,5      92          0,24            27
Remifentanil 7,3     66-93        4,00            30
não       Coeficiente Meia-vida Meia –vida contexto
             ionizada %    partição    Elim (h)   dep (min)-infusão 4 h
Morfina         23            1          2-3               ---
Meperidina       7            32         3-5               ---
Fentanil        8.5          955         3-7              260
Sufentanil      20          1725         2-5               30
Alfentanil      89           129         1-2               60
Remifentanil 58               ---      0.2-0.3             4
Conc plasmática(ng.ml-1)
              em 50% a CAM do iso Potência
fentanil              1,67               1
alfentanil            28,8              1/25
sufentanil            0,14              12
remifentanil          1,37              1,2
Agonista seletivo dos receptores opióides 
Potência semelhante à do fentanil
Meia-vida de 3-5 minutos
Tempo de latência semelhante ao do
alfentanila
Metabolizado por esterases inespecíficas
do sangue e dos tecidos
Não libera histamina
Remifentanil
• 1990 – identificado composto GI8708413.

• 1996 – Denominado Remifentanil e liberado
  para uso clínico pelo FDA.

• Novo membro da família dos opióides derivados
  da fenilpiperidina.

• Ação ultracurta, que pode ser titulado
  rapidamente e individualizado de acordo com os
  diferentes tipos de estímulos e tempos
  cirúrgicos.
Mapeamento Estresse Cirúrgico




                                                                               Concentração Ideal do Fármaco
                          INTUBAÇÃO
Estresse Cirúrgico




                                            INCISÃO
                                                        TRAÇÃO       TRAÇÃO
                                                       PERITONIAL   VISCERAS
                                                                      OCAS




                                 Duração da Cirurgia
GI90291
remifentanila




                GI94219
Remifentanil

• Metabolizado por hidrólise por esterases
  plasmáticas e teciduais inespecíficas, resulta em
  depuração plasmática rápida e sem efeitos
  cumulativos, mesmo após longos períodos em
  infusão contínua.

• Diferente dos outros agonistas µ como fentanil,
  sufentanil e alfentanil, que se distribuem
  amplamente pelo organismo (V2 e V3) e ao
  interromper infusão contínua sua redistribuição
  aumenta muito a meia vida contexto sensitiva
  prolongando seus efeitos depressores.
Meia-Vida Contexto-Sensitiva
Meia-Vida Contexto-Sensitiva



           Fentanil 262,5 min              Após 240 minutos
                                              de infusão



                 Alfentanil     58,5 min




                                           Sufentanil   33,9 min

                  Remifentanil     3,7 min
Remifentanil

• VD = 0,39 (+/- 0,25) L/kg

• t½Ke0 rápido – semelhante ao alfentanil,
  mas muito menor que t½Ke0 do fentanil e
  sufentanil.

• Metabólito : GR90291 – 4600 vezes
  menos potente que Remifentanil.
Farmacodinâmica Remifentanil
       Cardiovascular
• Como todos agonistas µ : Hipotensão Arterial
  e bradicardia (potencializadas na associação
  com outros A. Venosos).

• Resposta rápida e previsível às diminuições
  de taxas de infusão.

• Não libera histamina.
Farmacodinâmica Remifentanil
            SNC
• Indicado para neuroanestesia.

• Não aumenta PIC (se mantida normocarbia)

• Não altera vel. de produção ou reabsorção de LCR.

• Rápida e total recuperação após término infusão (avaliação precoce)

• Indicado em asociação ao propofol nas craniotomias com paciente
  acordado.

• Sedação UTI (Aspiração – após reavaliar)

• Mantém intcta a reatividade vascular cerebral, ou seja, conserva intacta
  a resposta vasoconstritora secundária a hipocapnia.
Farmacodinâmica Remifentanil
        Respiratório
• Como todos agonistas :

• Depressão respiratória dose-dependente.

• Rapidamente revertida com interrupção
  da infusão.
Efeito Analgésico Remifentanil.
• Analgésico potente.

• Rápido início de ação.

• Dose – dependente.

• Efeito máximo em doses clínicas após 1 – 3 minutos de
  infusão.

• Potêncis similar ao fentanil e 21,5 X Alfenta.

• Efeito analgésico cessa muito rapidamente.

• Preocupa-se com ANALGESIA PÓS OP
  (Morfina, AINH, Bloq. Regionais, Infiltrações)
Remifentanil em Situações
            Especiais
•    Insuficiência Renal e Hepática :
    Metabólito GR90291 acumula 200 X mais
     nos nefropatas, porém este é 4600 X
     menos potente que Remi, sem
     necessidade de ajuste de doses.

 Metabolizado por histerases plasmáticas e
   teciduais inespecíficas, não pelo fígado.
(indicado para hepatopatas / tx hepático)
• Idosos:                    Remifentanil

 Recomendável redução da dose em 50% à partir dos
 65 anos.

 Hipotensão e Bradicardias exacerbadas.

 Aumenta t½KeO (efeito clínico + demorado).

• Pediatria: Pode ser usado normalmente desde que
  ajustado de acordo com peso.
No idoso, o bolus deve
 ser reduzido em 50%
             400

             300
                                                         LBM
Bolus (g)




             200                                           75kg


             100
                                                           35kg

                   0
                       20      40            60           80
                                Idade (anos)

                            Minto et al, Anesthesiology 86:24-33, 1997
No idoso, a taxa da infusão
deve ser reduzida em 30 a 40
              %
                              60
   Taxa de Infusão (g/min)

                              50
                              40
                                                                LBM
                              30
                                                                 75kg
                              20
                              10                                 35kg

                               0
                                   20   40           60          80
                                         idade (anos)


                                           Minto et al, Anesthesiology 86:24-33, 1997
• Obstetrícia:                    Remifentanil

Contra indicado para analgesia periduaral
        (glicina na formulação)

Rápida recuperação (não altera APGAR)

Pode ser usado em analgesia parto venosa.

Sempre lembrar do aumento da morbimortalidade
  materno fetal com anestesia geral X Bloqueios
  regionais (Dificuldade acesso à Via Aérea)
• Obesidade:                         Remifentanil

 O.M. relacionada com restrição ventilatória relacionada
 à obesidade (que pode ser potencializada pelos A.
 Venosos).

 VD Aumentado (Grande V3).

 Acúmulo opiódes liposolúveis.(Retardo    recuperação
 desses pacientes).

 Usar Peso Corporal Corrigido para evitar depressões
 hemodinâmicas com peso Real.
      (Hipotenção e Bradicardia)
25
Concentração de Remifentanil




                               20
         (ng.ml-1)




                               15
                                                                             0,3 g.kg-1.min-1
                                                             Intubação
                               10


                                                                {
                                                                                  Rigidez muscular
                                                     BNM
                                                                                            Apnéia
                                                 {

                                5        hipnótico
                                             {



                                                                             Depressão Ventilatória
                                0
                                    -2   0           2         4         6         8       10
                                                           Minutos
Concentração de Isoflurano(%)   2.00

                                1.75

                                1.50

                                1.25

                                1.00

                                0.75

                                0.50

                                0.25

                                0.00
                                       0    10       20      30         40        50         60
                                           Concentração de Remifentanil (ng.ml-1)

                                                     (Lang E. e col, Anesthesiology 1996; 85:721)
1. Reaparecimento da dor

2. Náuseas e vômitos

3.  PA

4.  FC

5. Reação violenta ao tubo traqueal

6. Edema agudo do pulmão
Bloqueio Adespolarizantes
 BNMs competem Ach na placa motora

 Encaixam-se nas subunidades alfa

 Depende da concentração e da afinidade ao receptor

 Não há formação potencial de ação

 Fibra muscular não recebe estímulo para contração

 Paralisia flácida
Bloqueadores Neuromusculares
            BNM
Bloqueadores Neuromusculares
    BNM Adespolarizantes.
Bloqueio Despolarizante
 Bloqueio Fase I




 Bloqueio Fase II
   Grandes doses
   Infusão contínua
   Dessensibilização
BNM
Bloqueadores     Atracúrio
     Neuro      Cisatracúrio
   Musculares   Mivacúrio
     (BNM)      Rocurônio
                Vecurônio
                Pancurônio
                Succinilcolina
AGVI
AGVI
AGVI
AGI
AGVT
AGVT
Aparelhos de Anestesia
Aparelhos Anestesia
Work Station
Work Station
Anestesia Alvo Controlada

• Maior Estabilidade
  Hemodinâmica
• Maior Estabilidade
  Profundidade Anestésica
• Maior Previsibilidade e
  Rápida Recuperação
• Menor Quantidade de
  Fármaco
Infusão Contínua Manual x
 Infusão Alvo-Controlada
Drogas

 Hipnótico
    Propofol 1 e 2%

 Analgésico
    Remifentanil 1 e 2mg
Infusão Alvo-Controlada
TCI Propofol
Índice Bispectral (BIS)
Equipamentos
 Equipamentos
Equipamentos
Equipamentos
   BOMBAS
Equipamentos
Otimizar Custo
Otimizar Custo
           Equipos Específicos
           Extensores Comuns
          Volumes das Interfaces
                    Perfusor Set 60 cm = 0,5 ml
                        Butterfly 21 = 0,4 ml
                        Torneirinha = 0,2 ml
                     Equipo 3M = 15 ml
                    Equipo Anne = 6,7 ml
                    Equipo Baxter = 10 ml

1 ml  R$ x,xx
Sinergismo Opióide e Propofol




Vuyk J – Anestesiology 1997
Conclusões
      Infusão Contínua
 Meia-Vida Contexto Sensitiva
Mapeamento Estresse Cirúrgico
  Concentração Plasmática
     Bombas de Infusão
      Monitorar Hipnose
        Otimizar Custo
OBRIGADO !!!
          Propofol

         [P] 2,6 µg/ml

           ED50 1,2

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Choque
ChoqueChoque
Choque
dapab
 

Mais procurados (20)

Drogas vasoativas
Drogas vasoativasDrogas vasoativas
Drogas vasoativas
 
Semiologia da dor 2018
Semiologia da dor 2018Semiologia da dor 2018
Semiologia da dor 2018
 
Aula anestesia local
Aula   anestesia localAula   anestesia local
Aula anestesia local
 
Agonista e antagonista colinérgico
Agonista e antagonista colinérgicoAgonista e antagonista colinérgico
Agonista e antagonista colinérgico
 
Drogas vasoativas
Drogas vasoativasDrogas vasoativas
Drogas vasoativas
 
Anestesiologia
Anestesiologia Anestesiologia
Anestesiologia
 
Anestésicos gerais
Anestésicos geraisAnestésicos gerais
Anestésicos gerais
 
Antiarritmicos (1)
Antiarritmicos (1)Antiarritmicos (1)
Antiarritmicos (1)
 
Anestesias
AnestesiasAnestesias
Anestesias
 
Anestesia venosa
Anestesia venosaAnestesia venosa
Anestesia venosa
 
Choque
ChoqueChoque
Choque
 
Aula - Farmacologia básica - Adsorção
Aula - Farmacologia básica - AdsorçãoAula - Farmacologia básica - Adsorção
Aula - Farmacologia básica - Adsorção
 
Anestesia sedacao
Anestesia   sedacaoAnestesia   sedacao
Anestesia sedacao
 
5. sistema nervoso
5. sistema nervoso5. sistema nervoso
5. sistema nervoso
 
Anestésicos gerais e locais(farmacologia)(1)
Anestésicos gerais e locais(farmacologia)(1)Anestésicos gerais e locais(farmacologia)(1)
Anestésicos gerais e locais(farmacologia)(1)
 
Oxigenoterapia - Dr. José Alexandre Pires de Almeida
Oxigenoterapia - Dr. José Alexandre Pires de AlmeidaOxigenoterapia - Dr. José Alexandre Pires de Almeida
Oxigenoterapia - Dr. José Alexandre Pires de Almeida
 
Fios de suturas
Fios de suturasFios de suturas
Fios de suturas
 
INFLAMAÇÃO AGUDA E CRÔNICA
INFLAMAÇÃO AGUDA E CRÔNICAINFLAMAÇÃO AGUDA E CRÔNICA
INFLAMAÇÃO AGUDA E CRÔNICA
 
Aula - Farmacologia básica - Farmacodinâmica
Aula - Farmacologia básica - FarmacodinâmicaAula - Farmacologia básica - Farmacodinâmica
Aula - Farmacologia básica - Farmacodinâmica
 
Nós e Suturas
Nós e SuturasNós e Suturas
Nós e Suturas
 

Destaque

Farmacologia 15 anestésicos - med resumos (dez-2011)
Farmacologia 15   anestésicos - med resumos (dez-2011)Farmacologia 15   anestésicos - med resumos (dez-2011)
Farmacologia 15 anestésicos - med resumos (dez-2011)
Jucie Vasconcelos
 
Anestesia local em odontologia
Anestesia local em odontologiaAnestesia local em odontologia
Anestesia local em odontologia
Lucas Almeida Sá
 
Anestesiologia 08 anestesia inalatória - med resumos (set-2011)
Anestesiologia 08   anestesia inalatória - med resumos (set-2011)Anestesiologia 08   anestesia inalatória - med resumos (set-2011)
Anestesiologia 08 anestesia inalatória - med resumos (set-2011)
Jucie Vasconcelos
 
Assistencia enfermagem-cirurgica-1
Assistencia enfermagem-cirurgica-1Assistencia enfermagem-cirurgica-1
Assistencia enfermagem-cirurgica-1
Heraldo Maia
 
Anestesia veterinária
Anestesia veterináriaAnestesia veterinária
Anestesia veterinária
antoniodida
 

Destaque (20)

Anestesia
Anestesia Anestesia
Anestesia
 
ANESTÉSICOS GERAIS INALATÓRIOS
ANESTÉSICOS GERAIS INALATÓRIOSANESTÉSICOS GERAIS INALATÓRIOS
ANESTÉSICOS GERAIS INALATÓRIOS
 
Anestesia geral e sedação consciente 2013
Anestesia geral e sedação consciente 2013Anestesia geral e sedação consciente 2013
Anestesia geral e sedação consciente 2013
 
Anestesia
AnestesiaAnestesia
Anestesia
 
Farmacologia 15 anestésicos - med resumos (dez-2011)
Farmacologia 15   anestésicos - med resumos (dez-2011)Farmacologia 15   anestésicos - med resumos (dez-2011)
Farmacologia 15 anestésicos - med resumos (dez-2011)
 
Farmacologia dos anestésicos venosos
Farmacologia dos anestésicos venososFarmacologia dos anestésicos venosos
Farmacologia dos anestésicos venosos
 
Técnicas anestésicas e soluções anestésicas 2013
Técnicas anestésicas e soluções anestésicas 2013Técnicas anestésicas e soluções anestésicas 2013
Técnicas anestésicas e soluções anestésicas 2013
 
Anestesicos locais foa
Anestesicos locais   foaAnestesicos locais   foa
Anestesicos locais foa
 
Anestesia local em odontologia
Anestesia local em odontologiaAnestesia local em odontologia
Anestesia local em odontologia
 
Cuidados de Enfermagem pre e pos operatorios
Cuidados de Enfermagem pre e pos operatoriosCuidados de Enfermagem pre e pos operatorios
Cuidados de Enfermagem pre e pos operatorios
 
Anestesiologia 08 anestesia inalatória - med resumos (set-2011)
Anestesiologia 08   anestesia inalatória - med resumos (set-2011)Anestesiologia 08   anestesia inalatória - med resumos (set-2011)
Anestesiologia 08 anestesia inalatória - med resumos (set-2011)
 
Assistencia enfermagem-cirurgica-1
Assistencia enfermagem-cirurgica-1Assistencia enfermagem-cirurgica-1
Assistencia enfermagem-cirurgica-1
 
Anestesia veterinária
Anestesia veterináriaAnestesia veterinária
Anestesia veterinária
 
Anestesicos intravenosos
Anestesicos intravenososAnestesicos intravenosos
Anestesicos intravenosos
 
Toxicidade Anestesicos locais
Toxicidade Anestesicos locaisToxicidade Anestesicos locais
Toxicidade Anestesicos locais
 
Aula 10: Dr. Mário de Paula (Oncologista Pediátrico)
 Aula 10: Dr. Mário de Paula (Oncologista Pediátrico)  Aula 10: Dr. Mário de Paula (Oncologista Pediátrico)
Aula 10: Dr. Mário de Paula (Oncologista Pediátrico)
 
Expo anestesico endovenoso
Expo   anestesico endovenosoExpo   anestesico endovenoso
Expo anestesico endovenoso
 
Aula de anestesia (1)
Aula de anestesia (1)Aula de anestesia (1)
Aula de anestesia (1)
 
Anestesico endovenoso
Anestesico endovenoso Anestesico endovenoso
Anestesico endovenoso
 
Sedação e Analgesia
Sedação e AnalgesiaSedação e Analgesia
Sedação e Analgesia
 

Mais de dapab

Sangue, hematopoese, hemograma
Sangue, hematopoese, hemogramaSangue, hematopoese, hemograma
Sangue, hematopoese, hemograma
dapab
 
Alteração hematológica
Alteração hematológica  Alteração hematológica
Alteração hematológica
dapab
 
Hemorragias e suas causas
Hemorragias e suas causasHemorragias e suas causas
Hemorragias e suas causas
dapab
 
Esplenomegalia, linfadenomegalia
Esplenomegalia, linfadenomegalia Esplenomegalia, linfadenomegalia
Esplenomegalia, linfadenomegalia
dapab
 
Espleno linfadeno-casos clinicos
Espleno linfadeno-casos clinicosEspleno linfadeno-casos clinicos
Espleno linfadeno-casos clinicos
dapab
 
Doenca falciforme
Doenca falciformeDoenca falciforme
Doenca falciforme
dapab
 
As anemias aguda e cronica
As anemias aguda e cronica As anemias aguda e cronica
As anemias aguda e cronica
dapab
 
Anticoag. e antiagreg.
Anticoag. e antiagreg.Anticoag. e antiagreg.
Anticoag. e antiagreg.
dapab
 
Anemias microciticas
Anemias microciticasAnemias microciticas
Anemias microciticas
dapab
 
Anemia hemolitica
Anemia hemoliticaAnemia hemolitica
Anemia hemolitica
dapab
 
Alterações
 Alterações Alterações
Alterações
dapab
 
Trombose e suas causas
Trombose e suas causasTrombose e suas causas
Trombose e suas causas
dapab
 
Doenças do pericárdio
Doenças do pericárdioDoenças do pericárdio
Doenças do pericárdio
dapab
 
Valvopatia
ValvopatiaValvopatia
Valvopatia
dapab
 
Bloqueios intraventriculares
Bloqueios intraventricularesBloqueios intraventriculares
Bloqueios intraventriculares
dapab
 
Fibrilação Atrial
 Fibrilação Atrial Fibrilação Atrial
Fibrilação Atrial
dapab
 
Endocardite infecciosa
Endocardite infecciosaEndocardite infecciosa
Endocardite infecciosa
dapab
 
Insuficiência cardíaca
Insuficiência cardíacaInsuficiência cardíaca
Insuficiência cardíaca
dapab
 
Hipertensão pulmonar
Hipertensão pulmonarHipertensão pulmonar
Hipertensão pulmonar
dapab
 
Febre reumática
Febre reumáticaFebre reumática
Febre reumática
dapab
 

Mais de dapab (20)

Sangue, hematopoese, hemograma
Sangue, hematopoese, hemogramaSangue, hematopoese, hemograma
Sangue, hematopoese, hemograma
 
Alteração hematológica
Alteração hematológica  Alteração hematológica
Alteração hematológica
 
Hemorragias e suas causas
Hemorragias e suas causasHemorragias e suas causas
Hemorragias e suas causas
 
Esplenomegalia, linfadenomegalia
Esplenomegalia, linfadenomegalia Esplenomegalia, linfadenomegalia
Esplenomegalia, linfadenomegalia
 
Espleno linfadeno-casos clinicos
Espleno linfadeno-casos clinicosEspleno linfadeno-casos clinicos
Espleno linfadeno-casos clinicos
 
Doenca falciforme
Doenca falciformeDoenca falciforme
Doenca falciforme
 
As anemias aguda e cronica
As anemias aguda e cronica As anemias aguda e cronica
As anemias aguda e cronica
 
Anticoag. e antiagreg.
Anticoag. e antiagreg.Anticoag. e antiagreg.
Anticoag. e antiagreg.
 
Anemias microciticas
Anemias microciticasAnemias microciticas
Anemias microciticas
 
Anemia hemolitica
Anemia hemoliticaAnemia hemolitica
Anemia hemolitica
 
Alterações
 Alterações Alterações
Alterações
 
Trombose e suas causas
Trombose e suas causasTrombose e suas causas
Trombose e suas causas
 
Doenças do pericárdio
Doenças do pericárdioDoenças do pericárdio
Doenças do pericárdio
 
Valvopatia
ValvopatiaValvopatia
Valvopatia
 
Bloqueios intraventriculares
Bloqueios intraventricularesBloqueios intraventriculares
Bloqueios intraventriculares
 
Fibrilação Atrial
 Fibrilação Atrial Fibrilação Atrial
Fibrilação Atrial
 
Endocardite infecciosa
Endocardite infecciosaEndocardite infecciosa
Endocardite infecciosa
 
Insuficiência cardíaca
Insuficiência cardíacaInsuficiência cardíaca
Insuficiência cardíaca
 
Hipertensão pulmonar
Hipertensão pulmonarHipertensão pulmonar
Hipertensão pulmonar
 
Febre reumática
Febre reumáticaFebre reumática
Febre reumática
 

Anestesia geral

  • 1. Fundamentos da Anestesia Geral Rafael Hannickel Souza TEA/SBA Anestesiologista da Clínica Integrada de Anestesiologia de Jundiaí HPS – HSE – HU Professor Colaborador Disciplina Anestesiologia FMJ
  • 2. Histórico  1772 - Joseph Priestley descobre óxido nitroso - N2O.  1844 - Horan Wells - uso clínico N2O para analgesia dentária.  1881 - Klicowitsch - N20 em analgesia de parto.  1961-Tunstall - uso do N20 à 50% da Fi.  1846- Em 16 de outubro, Willian Morton, no Massachussetts General Hospital em Boston -E.U.A - uso do éter etílico para extirpação cirurgica de glândula salivar. ( Marco inicial da Era da Anestesia).  1897 - Simpson , Inglaterra - clorofórmio para anestesia obstétrica.  1920 - Guedel descreve os planos da anestesia geral e características e indicações da anestesia com éter. Maguill introduz os tubos traqueais para anestesia com agentes voláteis.
  • 3. Histórico  1933 - Waters utilizou ciclopropano para anestesia cirúrgica.  1934 - Lundy - Tiopental para indução venosa de Anestesia.  1942 - Griffith e Johnson : d-tubocurarina para produzir relaxamento muscular durante Anestesia Geral.  1943 - Lofgren sintetizou a lidocaína.  1949 - Phillips e Fusco utilizam succinilcolina clinicamente.  1956 - Johnson usa halotano clinicamente.  1959 - Artusio e Van Poznac - metoxifluorano.  1972 - Dobkin - enflurano.  1975 - Início da Especialização em Anestesiologia.  Décadas de 80 e 90 - Isoflurano / Seveflurano / Desflurano.
  • 4. Anestesia Geral Depressão reversível induzida por drogas do SNC e que resulta em perda de resposta e percepcão de todos os estímulos externos.
  • 5. Anestesia Geral Completa Hipnose Inconsciência Analgesia Amnésia Pós Operatória Analgesia Imobilidade Controle Reflexos Autonômicos
  • 6. Objetivos da Anestesia Geral Administração de Agentes anestésicos. Obtenção de efeito clínico desejado.  Concentração terapêutica no sítio efetor, ou seja no SNC - Biófase
  • 7. Anestésicos Gerais Anestésicos Venosos Anestésicos Inalatórios
  • 8. Anestesia Geral  Anestésicos  Anestesia Geral Inalatórios. Inalatória (AGI).  Anestésicos Venosos.  Anestesia Geral Balanceada Venosa Inalatória (AGVI).  Anestesia Geral Venosa Total (AGVT).
  • 9. Anestesia Geral Administrção única Agente Inalatório.  Doses elevadas.  Efeitos Colaterais.
  • 10. Anestésicos Venosos  Advento Anestésicos Venosos.  Uso de drogas com finalidades específicas.  Sinergismo.  Dose.  Efeitos Colaterais.  Segurança e Previsibilidade da Anestesia.
  • 11. Anestésicos Venosos  Sedação/Ansiólise Benzodiazepínicos.  Analgesia Opióides.  Hipnose Hipnóticos.  Relaxamento Muscular BNM.
  • 12. Anestésico Ideal Único NÃO EXISTE  Hipnose – Amnésia – Analgesia – Relaxamento Muscular.  Rápida capacidade de indução e recuperação.  Alta potência.  Efeitos colaterais mínimos (cardiovascular e resp.)  Ausência de toxicidade.  Ausência de interação medicamentosa
  • 13. Aproximação Anestésico Ideal Associação de fármacos – finalidades específicas. Característica mais interessante de cada. Sinergismo entre elas. Reduzir doses. Reduzir Efeitos Colaterais. Segurança e Previsibilidade Anestesia.
  • 14. ANESTESIA GERAL MODERNA INALATÓRIA VENOSA BALANCEADA VENOSA – INALATÓRIA ANESTESIA ALVO CONTROLADA
  • 15. Anestesia Alvo Controlada • Maior Estabilidade Hemodinâmica • Maior Estabilidade Profundidade Anestésica • Maior Previsibilidade e Rápida Recuperação • Menor Quantidade de Fármaco
  • 16.
  • 17. Modelo Tricompartimental FÁRMACO V2 k21 V1 k13 Equilíbrio V3 k12 Central k31 Rápido Equilíbrio Lento k1e k10 Ve Efeito ke0
  • 18. Biofase V3 Concentração Aparente Ve V1 V2 ke0 k13 k12 k31 k21 k10
  • 19. MODELO 10 TRICOMPARTIMENTAL 8 6 4 2 2 1 3 0 0 10 20 30 40
  • 20. Mapeamento Estresse Cirúrgico Concentração Ideal do Fármaco INTUBAÇÃO Estresse Cirúrgico INCISÃO TRAÇÃO TRAÇÃO PERITONIAL VISCERAS OCAS Duração da Cirurgia
  • 21. 1000 400 900 350 Injeção em Bôlus 800 300 700 250 600 500 200 400 150 300 100 200 50 100 0 0 0 10 20 30
  • 22. 1000 400 Injeção em Bôlus 900 350 800 300 Repique 700 250 600 500 200 400 150 300 100 200 50 100 0 0 0 10 20 30
  • 23. 1000 400 350 Injeção em Bôlus 900 800 300 Repique 700 250 600 500 200 400 150 300 100 200 50 100 0 0 0 10 20 30
  • 24. 1000 400 Bôlus e Repiques 900 350 800 300 700 250 600 Janela Terapêutica 500 200 400 150 300 100 200 50 100 0 0 0 10 20 30
  • 25. 1000 400 900 350 Infusão Contínua 800 300 Alvo-Controlada 700 250 600 Janela Terapêutica 500 200 400 150 300 100 200 50 100 0 0 0 10 20 30
  • 27. Mecanismo Ação Anestésicos Inalatórios  Não existe “ Teoria Unitária “.  Anestesia Inalatória é consagrada por milões de aplicações ao longo dos últimos 150 anos.  Considerável debate acerca dos mecanismos de ação.  Acredita-se que existam inúmeros locais no sistema nervoso
  • 28. Hans Horst Meyer e Overton – Teoria da Lipossolubilidade – sugeriram incorporação de anestésicos lipofílicos às membranas lipídicas das células do sistema nervoso resultando em alterações metabólicas e anestesia. Corrobora este raciocínio a relação entre potência do anestésico e sua solubilidade em azeite de oliva.
  • 29. Frank e Lieb propuseram que os AI interagissem com sítios polares e não polares. Teoria do Volume excesivo – AI ao penetrar nas membranas lipídicas, alterariam o volume celular, bloqueando canais iônicos, resultando em anestesia.
  • 30. Quastel e Wheatley – ação em áreas específicas do Sistema nervoso, inibindo processos oxidativos determinados. Pauling – Anestesia em razão da formação de microcristais no Sistema Nervoso.
  • 31. Possibilidade de AI ligarem-se a receptores (proteínas) específicos do SNC em nível sináptico, com consequente ativação de sistemas inibitórios (GABA) e/ou inibição de sistemas excitatórios (L- aspartato e L-glutamato – NMDA)
  • 32. Mecanismo Ação – AI - Celular Ativação Neuro - atividade Inibitória.  - Ácido gama aminobutírico (GABA tipo A)  - Neurotransmissor inibitório.  - Contrabalança ação excitatória do sistema adrenérgico central.
  • 33.
  • 34. Mecanismo Ação – AI - Celular Inibição da Neuro - atividade excitatória  - Glutamato e seu Receptor n-metil d- aspartato (NMDA)  - Aminoácidos excitatórios.
  • 35.
  • 36. Receptor NMDA – Cetamina bloqueia os canais, prevenindo a despolarização, inibindo a resposta excitatória.
  • 38. Anestésicos Inalatórios Apresentam-se sob 2 formas: vaporizador • Líquidos Gás (Halotano, Enfl,Isof,Sevo,Desf.) • Gás (Óx. Nitroso) Armazenados em cilindros Sistema Pulmões Sangue Tecidos Anest.
  • 39. Anestésicos Inalatórios (Ais) Sistema Pulmões Sangue Tecidos Anest. (Fi) (FA) • Mistura no Sist. Anestesia do O2 + N2O ou Ar dos fluxômetros com AI volátil do vaporizador, tendo uma concentração inspirada ou fração inspirada (Fi), que é o resultado da Fração administrada (Fad) após sua diluição no volume total “puro” do sistema de anestesia.
  • 40. Anestésicos Inalatórios (Ais) Pressão Pressão Pressão Parcial Parcial Parcial Alveolar Arterial Cerebral “ A Concentração Alveolar ou Fração Alveolar (FA) do Anestésico Inalatório espelha a concentração cerebral”
  • 41. Anestésicos Inalatórios (Ais) CAM – Concentração Alveolar Mínima “ Concentação Alveolar de anestésico inalatório em que 50% dos indivíduos permanecem imóveis quando estimulados cirurgicamente “
  • 42. Anestésicos Inalatórios (Ais) Potência  Expessa em termos de CAM.  Diretamente proporcional à solubilidade lipídica.  Produto da CAM pelo coeficiente de partição óleo/gás são praticamente iguais para todos os Ais.  Qto > lipossolubilidade > coef. Partição > Potência óleo/gás < CAM
  • 43. Relação Potência e Coeficiente Partição Óleo/Gás AIs CAM Coef. Particão Halotano 0,7 224 Enflurano 1,7 98,5 Isoflurano 1,17 99 Sevoflurano 1,9 53 Desflurano 6,0 20 N2O 104 1,4 *N2O a 50% na FA reduz a CAM pela metade.
  • 44. Anestésicos Inalatórios (Ais)  Em Anestesia Clínica:  Sistema deve ser ajustado para administrar a Dose Eficaz (DE 95) – Conc. Alveolar em que 95% dos indivíduos permanecem irresponsivos „a estimulação cirúrgica.  DE 95 – 1,3 a 1,5 CAM CAM bar  CAM DE 50  CAM despertar ou CAM acordado – ½ CAM = conc. Alveolar 50% pacientes despertam.
  • 45. Anestésicos Inalatórios (Ais) • O principal objetivo da anestesia inalatória é atingir uma pressão parcial cerebral constante ideal de anest. Inalatório e para isso torna-se necessária uma manipulação adequada na administração deste anestésico para o paciente.
  • 47. Anestésicos Inalatórios (Ais) Efeito Segundo Gás – O que é ?  Observado por Epstein em 1964.  N2O em altas conc. (> 50%)  Gera alto gradiente pressão alvéolo/sangue.  Rapidamente captado pelo sangue alveolar  CRF diminui  Gases alveolares remanescentes (AI) conc. Diluente (N2O)  Conclusão : segundo gás (AI) administrado com O2 e N2O tem sua concentração do que se administrado só com O2.
  • 48. Farmacocinética dos Ais Captação, Distribuição e Eliminação  Ação farmacológica : Captação do alvéolo pelo sangue SNC.  Captação pelo sangue depende: - solubilidade do agente no sangue. (coeficiente partição sangue/gás) qto < solub. Sg < coef. > rapidez atinge SNC > veloc. indução
  • 49. Farmacocinética dos Ais Captação, Distribuição e Eliminação • Captação pelo sangue depende: 1 - Coef. Partição sangue/gás. 2 - Débito cardíaco. qto > DC > captação “wash out” FA > tempo SNC indução mais lenta (chocado - DC Captação FA vel. Indução) 3 - Gradiente Alveolo-venoso.
  • 50. Farmacocinética dos Ais Captação, Distribuição e Eliminação • Término Cirurgia. • Desligados Gases Anestésicos. (FAD= 0) • Administração O2 a 100%. • FI < FA • Anestésico Boca e Sist. Anestesia por ‡ pressão parcial e do sangue para o alvélo e tecidos para sangue. • Processo equilíbrio no sentido inverso. • Dispertar : Abrir olhos ou boca - FA = 0,5 CAM (CAMAcordado)
  • 51. Anestesia Geral Paciente Adulto Venopunção. Benzodiazepínico. Opióide. Hipnótico. BNM. VMC + Agente Inalatório / ou AGVT Repiques Opióde e BNM conforme resposta paciente.
  • 52. Paciente Pediátrico Benzodiazepínico VO 30 minutos antes. Indução com Agente Inalatório – SEVO. Venopunção. Acesso Via Aérea definitiva. VMC ou Respiração espontânea. Manutenção com Ag. Inalatório.
  • 54. Classes de Agentes Endovenosos  Benzodiazepínicos:  Barbitúricos: Tiopental, Midazolan, Diazepan e Metoexital e Tiamilal. Lorazepan.  Opióides: Fentanil, Sufentanil, Alfentanil e  Propofol Remifentanil.  Etomidato  Bloqueadores Neuromusculares  Quetamina
  • 55. Midazolan  Primeiro benzodiazepínico hidrossolúvel.  Hidrossolubilidade dependendo do pH.  Ph < 4 – fármaco hidrossolúvel.  pH fisiológico – extremamente lipossolúvel, transpondo rapidamente as barreiras lipídicas, o que lhe confere rápido início de ação e grande volume de distribuição.
  • 56. Midazolan  Possui meia vida de distribuição curta, um clearance plasmático elevado, uma meia vida de eliminação (t ½ß) curta e, por conseguinte uma curta duração de efeito após uma dose única por via venosa.  No entanto a meia vida contexto sensitiva para as infusões contínuas podem ser longas baseada na dose administrada e tempo de infusão.
  • 57. • Abertura do anel diazepina em ph < 4, elevando muito a hidrossolubilidade. Em ph fisiológico de 7,4 e temp de 37º C , o anel diazepina se fecha reultando em elevada lipossolubilidade do MIDAZOLAN.
  • 58. Meia-Vida Contexto-Sensitiva 100 Midazolam 50 Propofol h 4 8
  • 59. Midazolan - Metabolismo  Metabolismo – metabólitos hidroxilados são conjugados e eliminados pela urina.  Metabólito 1-hidroximidazolam é detectado no plasma em concentrações de 40 – 80% em relação à molécula mãe, sendo farmacologicamente ativo no receptor GABA – benzodiazepínico (acima de 60ng/ml).  Término de ação é primariamente resultado da redistribuiçãoentre SNC e V2 e V3.  Pelo elevado clearance sistêmico – doses repetidas e infusões contínuas, os níveis plasmáticos diminuirão de maneira mais rápida em relação a outros bdz.
  • 60. Midazolan – Mecanismo de Ação  Propriedades hipnótico-sedativas, ansiolíticas, amnésicas,anticonvulsivantes e relaxantes musculares por ação central.  Receptor GABA A ( bulbo olfatório, córtex, cerebelo, hipocampo,subst. Negra, colículo inferior, núcleo estriado, região subcortical e medula)  Agonistas promovem abertura do canal de cloro, hiperpolarizando a célula, que se torna resistente à excitabilidade neuronal.  Antagonista – Flumazenil.
  • 61. Mecanismo Ação  2 sítios de ligação na subunidade ß e 1 sítio de ligação para os benzodiazepínicos na subunidade Ƴ2.
  • 62.
  • 63.
  • 64. Hipnose com Midazolam Concentração alvo 150 ng.ml-1 bolus = 0.2 mg.kg (ng.ml-1) 350 300 Midazolam 0,2 mg.kg-1 250 200 Janela 150 Terapêutica 100 50 0 0 20 40 60 80 100 120 Período (minutos)
  • 65. Midazolan – Farmacodinâmica - SNC • Sedação a hipnose dose dependente ( dose inducão 0,2 mg/kg). • Amnésia Anterógrada (DE 95 produção amnésia 50 mcg/kg). • Efeito ansiolítico (entre dose amnésica e sedativa). • Efeito anticonvulsivante (intercorrências agudas). • Diminui o fluxo sanguíneo, metabolismo e consumo de oxigênio cerebral. • Efeito sobre atividade elétrica cerebral. • Em relação à proteção cerebral, os barbitúricos são imbatíveis.
  • 66. AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS FSC PPC MCO2 PIC Tiopental Cetamina Etomidato 0 Propofol Midazolam
  • 67. Midazolan sobre SCV • Mínimas alterações hemodinâmicas. • Efeitos depressores mais em centros de controle cardiovascular central, mais do que por ação periférica. • Decrécimo PAM ( 15 – 25 %). • Mínimo aumento na FC (10 %). • Diminuição não signifcativa RVS, PAP,PCP,VS e DC. • Na associação com opióides e propofol há sinergismo o potencialização da depressão SCV, principalmente nos casos de hipovolemia, uso de ß-bloqueadores e disfunção miocárdica prévea.
  • 68. AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS Veno- Contratilidade FC PAM DC RVS dilatação Miocárdica Tiopental 0a Cetamina 0 0 Etomidato 0 0 0 0 0 0 Propofol a Midazolam a 0a 0a 0a
  • 69. Midazolan sobre Respiração • Volume corrente diminui e frequência respiratória aumenta na mesma proporção, o que resulta em um aumento de somente 10 % na fração expirada de CO2. (o uso associado com opióide bloqueia esse tipo de compensação). • Presença de DPOC intensifica a depressão respiratória. • Pico máximo de depressão 15 minutos após injeção em bôlus. • Midazolan 0,05 mg/kg + Fentanil 2mcg/kg eleva a incidência de fenômenos hipóxicos de 50% (se uso midazolan puro) para 90% (associação).
  • 70. AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS RESPOSTA DEPRESSÃO MECÂNICA TÔNUS RESPIRATÓRIA PaCO2 AO CO2 RESPIRATÓRIA BRONQUIOLAR Tiopental FR; VC 0a (baixas doses) Cetamina 0 0 FR melhora o broncoespasmo Etomidato 0 Propofol VC Midazolam VC; FR 0
  • 71. Flumazenil • Antagonista específico e competitivo dos receptores GABA A, possibilita reversão dos efeitos de sedação, hipnose, amnésia, ansiólise e depressão respiratória. • Meia vida muito curta (1 hora). • Riscos de Efeitos depressores residuais após eliminação do flumazenil. • Titular dose de flumazenil intermitentes de 0,2 mg até 1 mg, com paciente monitorizado, com oxigenioterapia e pessoal treinado. • Condenado nos casos de anestesia ambulatorial.
  • 72. Propofol • Introduzido na prática clínica no final da década de 1980. • Ag. Hipnótico-Sedativo para indução e manutenção da anestesia. • Propriedades anti-eméticas.
  • 73.
  • 74. Resumo dos efeitos do propofol no SNC  age no hipocampo e no córtex pré-frontal, inibindo a liberação de acetilcolina  atua nos receptores da glicina e GABA(A) localizados no corno dorsal da medula  aumenta a concentração de dopamina  diminui os níveis de serotonina
  • 75. Composição Propofol • 2,3 diisopropilfenol. • Composto por substâncias insolúveis em água. • Altamente lipossolúvel. • 1 a 3 % emulsão leitosa branca. • 10 % óleo de soja. • 2,25 % glicerol. • 1,2 % fosfato purificado de ovos. • Ph – 7,0 . • Pode ser diluído em SG 5% ou SF 0,9 %.
  • 76. BIS Doses Típicas Estado Index Propofol (µg.kg-1.min-1) Hipnótico com alfentanil 100 Consciente 0 - 35 µg.kg-1.min-1 80 Sonolento 30 - 70 µg.kg-1.min-1 70 Hipnose superficial 75 - 115 µg.kg-1.min-1 55 Hipnose intermediária 90 - 150 µg.kg-1.min-1 40 Hipnose profunda > 150 µg.kg-1.min-1 Supressão da onda 0
  • 77. µg.ml-1 5 Anestesia 1 Sedação 0,5 Antiemético Antipruriginoso Ansiolítico 0 Anesthesiology, 80(3), 199
  • 78. 100 consciente Relação beta relativa 80 sedação 60 anestesia geral SynchFastSlow hipnose profunda 40 próximo da supressão aumento do surto 20 de supressão Surto de supressão silêncio cortical 0
  • 79. Estado Hipnótico Modificações EEG olhos fechados predominância com relaxamento da onda α ondas α (7,5-12,5 Hz) anestesia aumento no β power superficial diminuição na onda α ondas β (12,5-30 Hz) aumento na atividade anestesia ondas deltas (1,5-3,5 Hz) da onda lenta profunda (ondas delta e teta) diminuição nas ondas α e β ondas tetas (3,5-7,5 Hz) silêncio Surto de Supressão cortical isoelétrico
  • 80. Farmacocinética Propofol • Alterada por idade avançada, Obesidade, Doenças Preexistentes e uso de medicamentos. • Idosos : clearance diminuído e diminuição do volume do compartimento central. • Crianças: Aumento V1 (50%) e aumento do clearance (25%). • Mulheres: VD e Clearance > Homens. • Hepatopatas: Aumento V1 (maior tempo de equilíbrio)
  • 81. KeO Propofol • t½KeO = 2,6 minutos. • Equilíbrio entre C.plasmática e sítio de efeito é lento (8 – 10 minutos). • Doses elevadas (2 – 2,5 mg/kg) diminui esse tempo para menos da metade por atingir Cp de 10 – 12 mcg/ml.
  • 82. Clearance Propofol • Muito rápido. • Sugere sítios de metabolismo extra hepático. • 3 – 4 L/minuto/70kg. • Muito lipossolúvel – grande depósito em V2 e V3 por mecanismo de distribuição rápida. (t½π 1 – 8 min)
  • 83. t½ß Propofol • 4 – 24 horas. • Longo tempo é indicativo de um compartimento periférico de perfusão limitada, fato que resulta em lento retorno para compartimento central (V1). • Pelo elevado clearance e retorno lento de V3 para V1, há rápida queda da Cp após término da infusão. • Meia vida contexto sensitiva < 40 minutos para infusões de 8 horas.
  • 84. VD Propofol • Grande • Principalmente para V3 • 202 Litros
  • 85. Farmacodinâmica Propofol SNC • Depressão atividade eletoencefalográfica dese dependente chegando à abolição. • Diminui FSC , CMRO2, PIC. • Mantém PPC.
  • 86. AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS FSC PPC MCO2 PIC Tiopental Cetamina Etomidato 0 Propofol Midazolam
  • 87. Farmacodinâmica Propofol Cardiovascular • Depressor. • Queda 15-30% PAS, PAD, PAM. • Queda DC, RVS e VS Ejeção. • Diminui contratilidade dose dependsente. • Precauções: Injeção lenta e pré – hidratação. • Efeito Vagotônico. • Diminui CMRO2 cardíaco, fluxo sg miocárdico e resistência vascular miocárdica (mantém oferta/demanda)
  • 88. AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS Veno- Contratilidade FC PAM DC RVS dilatação Miocárdica Tiopental 0a Cetamina 0 0 Etomidato 0 0 0 0 0 0 Propofol a Midazolam a 0a 0a 0a
  • 89. Farmacodinâmica Propofol Respiratório • Depressão ação central. • Deprime profundidade e frequencia respiratórias (potencializado pela associação com bzp e opióides). • Não altera tônus da musculatura brônquica, mas diminui sua reatividade provavelmente por atenuação vagal (Asmáticos se beneficiam). • Preserva Vasoconstrição pulmonar hipóxica ( AI inibem esse reflexo em C insp > 1 CAM)
  • 90. AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS RESPOSTA DEPRESSÃO MECÂNICA TÔNUS RESPIRATÓRIA PaCO2 AO CO2 RESPIRATÓRIA BRONQUIOLAR Tiopental FR; VC 0a (baixas doses) Cetamina 0 0 FR melhora o broncoespasmo Etomidato 0 Propofol VC Midazolam VC; FR 0
  • 91. • Intra Oculares: Diminui a PIO. • Hepato – Renais : Não altera enzimas hepáticas (TGO, TGP, FA) e não altera uréia e creatinina. • Coagulação: relatos de inibição da agregação plaquetária, síntese de tromboxano e aumento óxido nítrico. Não há estudos que evidenciam alterações de TP, fibrinogênio, PDF e nº e fç plaquetas. Associação com AINH e Antitrombóticos pode aumentar riscos de sangramento.
  • 92. Propofol e Obesidade • Apesar de aumento de VD (aumento de V3, mas também de V2 e V1) nesses pacientes e da alta lipossolubilidade do propofol, este tem distribuição estável e clearance elevado, não se acumulando após 2 horas de infusão. • Dose pelo Peso Corporal Corrigido para minimizar efeitos hemodinâmicos.
  • 93. Peso Corporal Corrigido PPC = Peso Ideal + 30/40% do excesso Homens – Peso Ideal é : Altura em cm – 100 Mulheres – Peso Ideal é : Altura em cm - 105
  • 94. • Gestantes : Atravessam barreira placentária, sem repercussão clínica para o RN. Despertar materno e Apgar = isoflurano. Aparecem no leite materno em quantidades ínfimas, sem depressão do lactente. Idosos: Levar em consideração condições clínicas e idade. (função cardíaca prévea) Devemos reduzir as doses de indução e manutenção por diminuição de V1 nesses pacientes, minimizando as repercussões hemodinâmicas.
  • 95. Efeitos não hipnóticos do Propofol • Ansiolítico ( doses sub hipnóticas). • Antipruriginoso (via depressão espinhal corno posterior para coceira e corno anterior para arranhões) Dose – 10 mg bôlus ou 0,5 – 1,0 mg/kg/h. • Anticonvulsivante e Antiepilético. • Antiemético por ação na zona de gatilho quimiorreceptora e centro do vômito.
  • 96. Etomidato • Caracteres físico-químicos: • Derivado imidazólico carboxilado que existe como 2 isômeros,onde somente o isômero + é ativo com hipnótico. • Solução 2mg/ml. • Propilenoglicol (35% volume) em sua diluição e tem sido proposto diluição com 2-hidroxipropil- ß-ciclodextrina, que resulta em menor dor à injeção, e menos tromboflebites.
  • 97. Etomidato • Hipnótico de ação central, potencializa os efeitos inibitórios do acido gama-amino-butírico (GABA) sobre o receptor GABA A. • Age em receptores diferentes dos benzodiazepínicos, os quais são específicos. • VD = 2,5 L/kg • Clearance hepático muito elevado = 17ml/kg/min (parece haver metabolismo extra-hepático por est. Plasm.) • Metabólitos inativos.
  • 98.
  • 99. Etomidato Situações que alteram a farmacocinética: • Insuficiência hepática e renal – diminuição das proteínas plasmáticas e aumento da fração livre droga, já que 75% do etomidato está ligado à proteína plasma(Efeito farmacodinâmico intenso). • Idade avançada (diminuição VD e do clearance), o que os torna mais sensíveis.
  • 100. Etomidato • Grande estabilidade hemodinâmica nas doses convencionaisquando comparado ao propofol. (0,3 mg/kg – indução) • Menor depressão respiratória que o propofol e tiopental.Pode ser usado com segurança em asmáticos(não libera histamina). • Infusão contínua prolongada – Supressão da Supra Renal. • Relacionado a incidência de náusea e vômito no pós operatório (30 a 40%). • Relacionado a dor à injeção, flebites e tromboflebites. • Contrações musculares tônico clônicas e soluços podem acompanhar sua administração.
  • 101. Colesterol Pregnolona 17  -hidroxilase 17  -hidroxipregnolona 17  -hidroxilase Progesterona 17  -hidroxiprogesterona 11 deoxicorticosterona 11 deoxicortisol 11  -hidroxilase cortisol corticosterona aldosterona
  • 102. AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS Veno- Contratilidade FC PAM DC RVS dilatação Miocárdica Tiopental 0a Cetamina 0 0 Etomidato 0 0 0 0 0 0 Propofol a Midazolam a 0a 0a 0a
  • 103. AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS FSC PPC MCO2 PIC Tiopental Cetamina Etomidato 0 Propofol Midazolam
  • 104. AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS RESPOSTA DEPRESSÃO MECÂNICA TÔNUS RESPIRATÓRIA PaCO2 AO CO2 RESPIRATÓRIA BRONQUIOLAR Tiopental FR; VC 0a (baixas doses) Cetamina 0 0 FR melhora o broncoespasmo Etomidato 0 Propofol VC Midazolam VC; FR 0
  • 105. Cetamina • Caracteres físico químicos: • pKa = 7,5. • Lipossolubilidade 5 a 10 X maior que tiopental. • Estrutura molecular com 2 isômeros ou enantiômeros. • R (-) Cetamina e R (+) Cetamina.
  • 106. Cetamina • Farmacocinética: • Obedece modelo tricompartimental – após administração venosa, a queda da cp. Tem característica bifásica, com uma fase de distribuição inicial e rápida, com duração de 45 minutos, seguida de uma fase de eliminação longa, com duração de horas.
  • 107. Cetamina – Mecanismo Ação • Inconscência e Analgesia dose dependente. • Anestesia dissociativa. • Atualmente: • Papel aminoácidos excitatórios na geração de nicicepção tem sido bem definida, e o glutamato e aspartato participam na transmissão neuronal em vários níveis das vias nociceptivas (corno dorsal da medula) com agonista dos receptores N-metil-D- aspartato (NMDA).
  • 108. Cetamina – Mecanismo Ação • Antagonismo receptor NMDA. • Reduz liberação pré-sináptica de glutamato. • Antogonismo receptores colinérgicos nicotínicos e muscarínicos. • Potencialização do GABA. (altas doses) • Agonista receptores opíóides µ. • Hipnose e Analgesia.
  • 109. Mecanismo Ação – Celular • Inibição da Neuro - atividade excitatória - Glutamato e seu Receptor n-metil d-aspartato (NMDA). - Aminoácidos excitatórios.
  • 110. Receptor NMDA • Glutamato Ocupa local ligação subtipo NMDA - Abre-se canal iônico membrana. - Influxo Na+, K+ e Ca+. - Despolarização neurônio pós sináptico. - Início Potencial Ação. - Ativação de outras vias.
  • 111. Início Ação Cetamina • pKa próximo pH fisiológico. • Alta lipossolubilidade. • Atravessa rapidamente B. hematoencefálica. • Rápido início ação. • 30 segundos. • Efeito máximo em 1 minuto.
  • 112.
  • 113. Receptor NMDA – Cetamina bloqueia os canais, prevenindo a despolarização, inibindo a resposta excitatória.
  • 114. Farmacodinâmica - SNC • Anestesia dissociativa. • Assemelha-se estado catalepsia. • Intensa analgesia, pórém muitas vezes com olhos abertos e com reflexos. • Aumenta PPC e PIC. • Atividade excitatória SNC (onda Ɵ no EEG), semelhante atividade convulsiva. • Eleva consumo oxigênio cerebral. • Mantém responsividade cerebrovascular à PaCO2.
  • 115. AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS FSC PPC MCO2 PIC Tiopental Cetamina Etomidato 0 Propofol Midazolam
  • 116. Reações Psicológicas Cetamina • Pode causar reações psicológicas indesejáveis durante a fase recuperação. • Sonhos vívidos. • Sensações extracorpóreas. • Alucinações. • 3 – 100% (BZD reduz) • Isômero S(+) significantemente menor que R(-) ou mistura racêmica.
  • 117. Incidência (%) de efeitos colaterais em pacientes que receberam anestesia com cetamina (2 mg.kg-1) e MPA com BNZ por via intravenosa BNZ Delírio Sonhos Anestesia inaceitável desagradáveis pelo paciente % % % Controle (salina) 47 33 64 Diazepam 35 15 23 Flunitrazepam 35 2 7 Lorazepam 10 2 4
  • 118. Farmacodinâmica SCV (Provavelmente por ação central) AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS Veno- Contratilidade FC PAM DC RVS dilatação Miocárdica Tiopental 0a Cetamina 0 0 Etomidato 0 0 0 0 0 0 Propofol a Midazolam a 0a 0a 0a
  • 119. AÇÕES DOS ANESTÉSICOS VENOSOS RESPOSTA DEPRESSÃO MECÂNICA TÔNUS RESPIRATÓRIA PaCO2 AO CO2 RESPIRATÓRIA BRONQUIOLAR Tiopental FR; VC 0a (baixas doses) Cetamina 0 0 FR melhora o broncoespasmo Etomidato 0 Propofol VC Midazolam VC; FR 0 Asmáticos
  • 120. INDICAÇÕES • Analgesia preenptiva. • Hipovolêmicos e compromentimento SCV grave. • Pediatria (uso oral , IV e IM) • Asmáticos. • Tamponamento cardíaco/pericardite constritiva. • Pacientes críticos (hipovolemia/sepse) • Obstetrícia (analgesia, síndromes hemorrágicas). • Queimados (hipovolêmicos)
  • 121. CONTRA-INDICAÇÕES Hipertensão arterial Hipertireoidismo Hipertensão intracraniana Hipertensão intraocular Antecedentes psiquiátricos Epilepsia
  • 122. Opióides Toda substância exógena, natural ou sintética, que se liga especificamente com qualquer uma das subpopulações de receptores opióides, produzindo, por meio dessa ligação, algum tipo de efeito agonista.
  • 125. Opióides Ideal É aquele que tem alta especificidade pelo receptor e que quando ativado, produz efeitos desejáveis ( analgesia, sedação ), apresentando especificidade pequena ou nula para receptores associados com a geração de para efeitos ( depressão respiratória, náusea, dependencia física, etc...)
  • 126. • Os opióides ativam pré e pós-sinapticamente os receptoresacoplados à proteína G-7 transmenbrana ao longo das vias transmissoras de dor. Altas densidades de receptores opiódes conhecidos como µ, ƹ e ƙ são encontrados no corno dorsal da medula espinhal e centros superiores do SNC. • Os opióides mais usados agem principalmente nos receptores µ.
  • 127. • Os efeitos celulares envolvem o aumento do influxo de potássio neuronal e consequente hiperpolarização dos neurônios, tornando menos provável sua resposta a estímulos dolorosos e à inibição do influxo de cálcio, com diminuição da liberação de neurotransmissores pelos neurônios localizados ao longo da via transmissora dor.
  • 129. Analgesia Bradicardia Prurido Náusea Depressão respiratória Miose Sedação Hipertonia muscular Vasodilatação Retenção urinária Espasmo da musculatura lisa
  • 130. Receptores Opióides ß-endorfina é o ligante agonista Endógeno dos receptores mu, enquanto que os exógenos são morfina, fentanil, alfentanil, sufentanil e remifentanil. Naloxona : Antagonista ( se liga ao receptor sem ativá-lo)
  • 131. Característica Molécula Não ionizada Ionizada Efeito farmacológico ativo inativo Solubilidade lipídica água Atravessam as barreiras sim não Excreção renal não sim Metabolismo hepático sim não
  • 132. Fentanil • Segue modelo tricompartimental. • Lembrando: • Fração com capacidade de penetrar SNC (Biófase) é a fração não ionizada livre, ou seja, a não ligada à proteína plasmática. • Depende então do pKa.
  • 133. Fentanil • Baseado nestes dados: • Fentanil e Sufentanil penetram no SNC 150 vezes mais rápido que a morfina e o Alfentanil 10 vezes mais rápido que o fentanil. • t½π = 1 a 2 min. t½ά = 10 a 30 min. (após injeção em bôlus a Cp cai rapidamente e 98% são eliminados em 1 h) • VD = 3,6 L/kg • Clearance = 10-20ml/kg/min
  • 134. Fentanil • Alta lipossolubilidade. • O que explica seu alto VD, e, por acumular em V3, pouco perfundido, dificulta seu acesso hepático e, desta forma sua depuração. (t ½ß = 3 a 6 hs). • Altíssima meia vida contexto sensitiva. (não é ideal para infusão contínua) • pKa = 8,4 (80% dose IV está na forma ionizada, portanto ligada à proteína plasmática e portanto sem ação)
  • 135. Sufentanil • Segue modelo tricompartimental. • Altamente lipossolúvel, o que confere grande afinidade pelo receptor opióide. • t½π = 1,4 min t½ά = 17 min t½ß = 164 min • VD = 2,86 L/kg • Clearance hepático = 13 ml/kg/min (elevado)
  • 136. 3,5 3 2,5 Bolus = 0.5 µg.kg-1 infusão: 0,5 µg.kg-1. h-1 2 1,5 1 0,5 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140
  • 137. Alfentanil • t½π e t½ά rápidos. • Clearance menor que o do fentanil. • Pequeno VD limita possibilidade de acúmulo e isso resulta em curto t½ß = 1 a 2 hs. • Menos lipossolúvel que fentanil e sufentanil. (recuperação + rápida pela baixa estocacagem em V3 e em tecido cerebral e medular após sua administração)
  • 138. Alfentanil • pKa = 6,5 (contribui para elevada liberação de porção não ionizada em pH fisiológico, em torno de 90%, conferindo rápido início de ação - > que fenta e sufenta). • Pelo pequeno VD = 0,5 a 1 L/kg , menor acumulo em V3 que fentanil e sufentanil. • Pode ser usado em infusão contínua, mas deve ser interrompido antes término da cirurgia.
  • 139. Alfscov (Scott, sem ajuste de peso) [Bolus] = 30 µg.kg-1 [Concentração alvo] = 80 ng.ml-1 T. DE INF. [0 A 30 min ] = 0,17 ug.kg-1. min-1 =1,3 ml/h T. DE INF.[30 A 90 min ] = 0,30 ug.kg-1. min-1 =2,3 ml/h 350.0 300.0 250.0 ng.ml-1 200.0 150.0 100.0 50.0 0.0 0.0 8.1 16.4 24.7 33.0 41.3 49.7 58.0 66.3 74.7 83.0 minutos
  • 140. fenta alfenta remi suf Vol. distribuição (l.kg-1) 3-6 0,25-0,75 0,3-0,4 2,86 Clearance (ml.kg-1.min-110-20 ) 3-8 40-60 13 t1/2  (h) 3,1-4,4 1,2-1,7 0,05-0,39 1,2- T1/2keO* (min) 4,5 0.90 1,5 1,7 3 *T1/2keO= meia vida para o equilíbrio entre o plasma e o compartimento do local de efeito(receptor).
  • 141. Fármacos Pico máximo t1/2 Keo (min) (min) Fentanil 3,6 4,7 Sufentanil 5,6 3,0 Alfentanil 1,4 0,9 Remifentanil 1,2 1,3 Midazolam 2,8 4,0 Propofol 2,2 2,4 Tiopental 1,6 1,5 Etomidato 2,0 1,5
  • 142. pka Ligação Clearance Volume de protéica % L/min distribuição (L) Morfina 7,9 35 1,05 224 Meperidina 8,5 70 1,02 305 Fentanil 8,4 84 1,53 335 Sufentanil 8,0 93 0,9 123 Alfentanil 6,5 92 0,24 27 Remifentanil 7,3 66-93 4,00 30
  • 143. não Coeficiente Meia-vida Meia –vida contexto ionizada % partição Elim (h) dep (min)-infusão 4 h Morfina 23 1 2-3 --- Meperidina 7 32 3-5 --- Fentanil 8.5 955 3-7 260 Sufentanil 20 1725 2-5 30 Alfentanil 89 129 1-2 60 Remifentanil 58 --- 0.2-0.3 4
  • 144. Conc plasmática(ng.ml-1)  em 50% a CAM do iso Potência fentanil 1,67 1 alfentanil 28,8 1/25 sufentanil 0,14 12 remifentanil 1,37 1,2
  • 145. Agonista seletivo dos receptores opióides  Potência semelhante à do fentanil Meia-vida de 3-5 minutos Tempo de latência semelhante ao do alfentanila Metabolizado por esterases inespecíficas do sangue e dos tecidos Não libera histamina
  • 146. Remifentanil • 1990 – identificado composto GI8708413. • 1996 – Denominado Remifentanil e liberado para uso clínico pelo FDA. • Novo membro da família dos opióides derivados da fenilpiperidina. • Ação ultracurta, que pode ser titulado rapidamente e individualizado de acordo com os diferentes tipos de estímulos e tempos cirúrgicos.
  • 147. Mapeamento Estresse Cirúrgico Concentração Ideal do Fármaco INTUBAÇÃO Estresse Cirúrgico INCISÃO TRAÇÃO TRAÇÃO PERITONIAL VISCERAS OCAS Duração da Cirurgia
  • 149. Remifentanil • Metabolizado por hidrólise por esterases plasmáticas e teciduais inespecíficas, resulta em depuração plasmática rápida e sem efeitos cumulativos, mesmo após longos períodos em infusão contínua. • Diferente dos outros agonistas µ como fentanil, sufentanil e alfentanil, que se distribuem amplamente pelo organismo (V2 e V3) e ao interromper infusão contínua sua redistribuição aumenta muito a meia vida contexto sensitiva prolongando seus efeitos depressores.
  • 150. Meia-Vida Contexto-Sensitiva Meia-Vida Contexto-Sensitiva Fentanil 262,5 min Após 240 minutos de infusão Alfentanil 58,5 min Sufentanil 33,9 min Remifentanil 3,7 min
  • 151. Remifentanil • VD = 0,39 (+/- 0,25) L/kg • t½Ke0 rápido – semelhante ao alfentanil, mas muito menor que t½Ke0 do fentanil e sufentanil. • Metabólito : GR90291 – 4600 vezes menos potente que Remifentanil.
  • 152. Farmacodinâmica Remifentanil Cardiovascular • Como todos agonistas µ : Hipotensão Arterial e bradicardia (potencializadas na associação com outros A. Venosos). • Resposta rápida e previsível às diminuições de taxas de infusão. • Não libera histamina.
  • 153. Farmacodinâmica Remifentanil SNC • Indicado para neuroanestesia. • Não aumenta PIC (se mantida normocarbia) • Não altera vel. de produção ou reabsorção de LCR. • Rápida e total recuperação após término infusão (avaliação precoce) • Indicado em asociação ao propofol nas craniotomias com paciente acordado. • Sedação UTI (Aspiração – após reavaliar) • Mantém intcta a reatividade vascular cerebral, ou seja, conserva intacta a resposta vasoconstritora secundária a hipocapnia.
  • 154. Farmacodinâmica Remifentanil Respiratório • Como todos agonistas : • Depressão respiratória dose-dependente. • Rapidamente revertida com interrupção da infusão.
  • 155. Efeito Analgésico Remifentanil. • Analgésico potente. • Rápido início de ação. • Dose – dependente. • Efeito máximo em doses clínicas após 1 – 3 minutos de infusão. • Potêncis similar ao fentanil e 21,5 X Alfenta. • Efeito analgésico cessa muito rapidamente. • Preocupa-se com ANALGESIA PÓS OP (Morfina, AINH, Bloq. Regionais, Infiltrações)
  • 156. Remifentanil em Situações Especiais • Insuficiência Renal e Hepática : Metabólito GR90291 acumula 200 X mais nos nefropatas, porém este é 4600 X menos potente que Remi, sem necessidade de ajuste de doses. Metabolizado por histerases plasmáticas e teciduais inespecíficas, não pelo fígado. (indicado para hepatopatas / tx hepático)
  • 157. • Idosos: Remifentanil Recomendável redução da dose em 50% à partir dos 65 anos. Hipotensão e Bradicardias exacerbadas. Aumenta t½KeO (efeito clínico + demorado). • Pediatria: Pode ser usado normalmente desde que ajustado de acordo com peso.
  • 158. No idoso, o bolus deve ser reduzido em 50% 400 300 LBM Bolus (g) 200 75kg 100 35kg 0 20 40 60 80 Idade (anos) Minto et al, Anesthesiology 86:24-33, 1997
  • 159. No idoso, a taxa da infusão deve ser reduzida em 30 a 40 % 60 Taxa de Infusão (g/min) 50 40 LBM 30 75kg 20 10 35kg 0 20 40 60 80 idade (anos) Minto et al, Anesthesiology 86:24-33, 1997
  • 160. • Obstetrícia: Remifentanil Contra indicado para analgesia periduaral (glicina na formulação) Rápida recuperação (não altera APGAR) Pode ser usado em analgesia parto venosa. Sempre lembrar do aumento da morbimortalidade materno fetal com anestesia geral X Bloqueios regionais (Dificuldade acesso à Via Aérea)
  • 161. • Obesidade: Remifentanil O.M. relacionada com restrição ventilatória relacionada à obesidade (que pode ser potencializada pelos A. Venosos). VD Aumentado (Grande V3). Acúmulo opiódes liposolúveis.(Retardo recuperação desses pacientes). Usar Peso Corporal Corrigido para evitar depressões hemodinâmicas com peso Real. (Hipotenção e Bradicardia)
  • 162. 25 Concentração de Remifentanil 20 (ng.ml-1) 15 0,3 g.kg-1.min-1 Intubação 10 { Rigidez muscular BNM Apnéia { 5 hipnótico { Depressão Ventilatória 0 -2 0 2 4 6 8 10 Minutos
  • 163. Concentração de Isoflurano(%) 2.00 1.75 1.50 1.25 1.00 0.75 0.50 0.25 0.00 0 10 20 30 40 50 60 Concentração de Remifentanil (ng.ml-1) (Lang E. e col, Anesthesiology 1996; 85:721)
  • 164. 1. Reaparecimento da dor 2. Náuseas e vômitos 3.  PA 4.  FC 5. Reação violenta ao tubo traqueal 6. Edema agudo do pulmão
  • 165. Bloqueio Adespolarizantes  BNMs competem Ach na placa motora  Encaixam-se nas subunidades alfa  Depende da concentração e da afinidade ao receptor  Não há formação potencial de ação  Fibra muscular não recebe estímulo para contração  Paralisia flácida
  • 167. Bloqueadores Neuromusculares BNM Adespolarizantes.
  • 168. Bloqueio Despolarizante  Bloqueio Fase I  Bloqueio Fase II  Grandes doses  Infusão contínua  Dessensibilização
  • 169. BNM Bloqueadores Atracúrio Neuro Cisatracúrio Musculares Mivacúrio (BNM) Rocurônio Vecurônio Pancurônio Succinilcolina
  • 170. AGVI
  • 171. AGVI
  • 172. AGVI
  • 173. AGI
  • 174. AGVT
  • 175. AGVT
  • 180. Anestesia Alvo Controlada • Maior Estabilidade Hemodinâmica • Maior Estabilidade Profundidade Anestésica • Maior Previsibilidade e Rápida Recuperação • Menor Quantidade de Fármaco
  • 181. Infusão Contínua Manual x Infusão Alvo-Controlada
  • 182. Drogas  Hipnótico  Propofol 1 e 2%  Analgésico  Remifentanil 1 e 2mg
  • 184.
  • 191. Otimizar Custo Equipos Específicos Extensores Comuns Volumes das Interfaces Perfusor Set 60 cm = 0,5 ml Butterfly 21 = 0,4 ml Torneirinha = 0,2 ml Equipo 3M = 15 ml Equipo Anne = 6,7 ml Equipo Baxter = 10 ml 1 ml  R$ x,xx
  • 192. Sinergismo Opióide e Propofol Vuyk J – Anestesiology 1997
  • 193. Conclusões Infusão Contínua Meia-Vida Contexto Sensitiva Mapeamento Estresse Cirúrgico Concentração Plasmática Bombas de Infusão Monitorar Hipnose Otimizar Custo
  • 194.
  • 195.
  • 196.
  • 197. OBRIGADO !!! Propofol [P] 2,6 µg/ml ED50 1,2