O documento descreve as complicações hiperglicêmicas agudas da diabetes, cetoacidose diabética (CAD) e estado hiperglicêmico hiperosmolar (SHH). Detalha a fisiopatogenia, quadro clínico, diagnóstico, critérios de gravidade, avaliação laboratorial e tratamento com ênfase na hidratação, insulinoterapia e correção de distúrbios eletrolíticos e ácido-base.

1. Complicações
Hiperglicêmicas Agudas
Denise Momesso
Endocrinologia
Médica CTI Pró Cardíaco

2. Complicações Hiperglicêmicas
Agudas
Cetoacidose Diabética (CAD)
Estado Hiperglicêmico
Hiperosmolar (SHH)

3. Fisiopatogenia CAD
Insulina Cortisol, glucagon,
Catecolaminas, GH
Tecido adiposo Fígado Músculo
gliconenólise
glicerol gliconeogênese AGL
↑ Proteólise
↑ Lipólise cetogênese
AGL
glicosuria
Hiperglicemia
Liberação corpos cetônicos Diurese osmótica
Cetonemia Acidose Osm sérica ↑ Desidratação

4. Fisiopatogenia SHH- coma hiperosmolar
Insulina Cortisol, glucagon,
Catecolaminas, GH
Tecido adiposo Fígado Músculo
gliconenólise
glicerol gliconeogênese AGL
↑ Proteólise
↑ Lipólise cetogênese
AGL
glicosuria
Hiperglicemia
Diurese osmótica
Alterações neurológicas Osm sérica ↑ Desidratação

5. Quadro Clínico e Diagnóstico
CAD SHH
Glicose (mgdl) > 250 > 600
pH sangue < 7,3 > 7,3
Bicarbonato (mEqL) <15 > 15
Cetonúria Positiva (3+ 4+) Negativa ou leve
Cetonemina Positiva Negativa ou leve
Osmolaridade (mOsmL) Aumentada, valor variável > 320
Anion Gap > 10- 12 < 10

6. CAD SHH
Mecanismo principal Acidose, cetose Hiperglicemia, ↑ Osm s
Tempo de evolução < 24 h 2 dias- semanas
Sintomas clássicos Presente ou não Presentes
(polis, perda de peso)
Náuseas e vômitos Comum Pouco comum
Dor abdominal Comum Pouco comum
Respiração de Kussmaul Presente Ausente
Hálito cetônico Presente Ausente
Alterações neurológicas Leves: Severas:
Alerta- obnubilado, raro coma Obnubilado- coma
Alterações visuais Sintomas focais, convulsões
Desidratação Leve- moderada Severa
Alt. Cardiovasculares Taquicardia, hipot postural Hipotensão, choque
IRA (pré-renal) Rara Comum

7. Fatores Precipitantes
Primeira manifestação DM (20%)
Omissão insulina (21- 49%)
Infecção (30-39%)
Doenças agudas
• IAM
• AVC
• Pancreatite aguda
• Trombose mesentérica
• TEP
• Trauma
• Queimadura
Drogas: álcool, cocaína, ecstasy
Medicações: corticóides, diuréticos,
β-bloqueadores, bloqueador canal cálcio, etc

8. Avaliação Laboratorial
Glicemia Osmolaridade sérica:
Função renal: Cr, U Osm= 2 (Na + K) + G18 + U16
Eletrólitos: K, Na, Cl, Mg, fosfato
Gasometria (a, v): pH, HCO3 Anion Gap
Cetonúria AG= Na – (Cl + HCO3)
↑ G= Pseudohiponatremia
Pesquisa fator desencadeante
Correção Na pela glicemia:
• hemograma
G ↑ 100 mgdl= Na↑ 1,6 meql
• EAS
• culturas (?)
Acidose= hipercalemia
• ECG
• RX tórax Correção K pela acidose:
• outros
pH ↑ 0,1= K ↓ 0,5-0,6 meql

9. Quadro Clínico e Laboratorial
Considerações
Temperatura corporal:
• Tendência a hipotermia (sinal mau prognóstico)
• Febre é sempre sugestivo de infecção
Atenção ao laboratório!!!
• Leucocitose com desvio (sem infecção)
• ↑ Amilase (sem pancreatite)
• ↑ Creatinina (reação cruzada com acetoacetato)
• ↑ Triglicerídeos
• ↑ Transaminases
Falso abdome agudo abdome agudo não cirúrgico
Rabdomiólise

10. Critérios de Gravidade na CAD
Leve Moderada Grave
pH sangue 7,25- 7,3 7,0- 7,24 < 7,0
Bicarbonato (mEqL) 15- 18 10 a 14,9 < 10
Anion gap > 10 > 12 > 12
Nível sensorial alerta Alerta, sonolento Estupor, coma

11. Tratamento SHH e CAD moderada- Grave
Hospitalar (CTI) Monitorização
Hidratação Venosa Insulinoterapia Correção Distúrbio
Eletrolítico
Identificação e tratamento do fator desencadeante

12. Tratamento SHH e CAD moderada- Grave
Hidratação Venosa
SF 0,9% 1000- 1500mlh nas 1as 2 horas (15-20mlkgh)
Manutenção: 4- 14 mlkgh
Se Osm > 320 ou Na > 155 = trocar por SF 0,45%
G < 250mgdl CAD e G < 300mgdl SHH
Adicionar SG5% 1:1 ou 150-250mlh,
até correção acidose e normalização AG

13. Tratamento SHH e CAD moderada- Grave
Insulinoterapia
Insulina regular bolus 0,1-0,15 Ukg IV
Manutenção 0,1 Ukg IV BI
Queda glicemia esperada por hora: 50-100mgdl
Queda ↓50-70 mgdl: ↑2x veloc G: 250mgdl CAD e G: 300mgdl SHH
infusão ou bolus 10U bolus 11h ↓ insulina 0,05-0,1Ukgh
Manter G 150- 250mgdl CAD e G 250-300mgdl SHH
CAD: Correção acidose (G< 250, pH> 7,3, HCO3 >18-20)
SHH: Correção Osmolaridade (Osmp < 315 mOsmkg)
• Suspender bomba insulina
• Iniciar insulina SC esquema 4-6h; 1ª dose SC 2h antes suspensão BI
Boa aceitação dieta oral: iniciar insulina NPH,
Manter esquema rápida ultra-rápida antes refeições

14. Tratamento SHH e CAD moderada- Grave
Insulinoterapia
Solução Insulina IV: Necessidade ↑ dose insulina:
Insulina regular 100UI ml Infecção
SF0,9% 99ml + 1 ml insulina R Adolescentes
Concentração solução: 1 UIml Uso corticoides
Desprezar 30ml iniciais
(permanecem ligados ao equipo)
Bomba infusora não disponível: Necessidade ↓ dose insulina:
Insulina regular IM ou IV bolus Insuficiência renal
repetidos Gestante 1º trimestre

15. Tratamento SHH e CAD moderada- Grave
Correção distúrbios eletrolíticos
Potássio
K < 3,3 mEql K= 3,3 a 5,5 mEql K > 5,5 mEql
Não administrar Administrar K 20-30 Não repor!
insulina! mEq por hora diluido Checar 2-4h
Administrar K 40mEq (soluções HV)
por hora até K> Manter K 4 a 5 mEql
3,3meql
KCL 10%: Lembrar de corrigir K pela
1 ampôla 10 ml = 1 g K= 13 mEq acidose!!!!!

16. Tratamento SHH e CAD moderada- Grave
Correção distúrbios ácido-base
Bicarbonato
pH< 6,9 pH= 6,9 a 7,0 pH > 7,0
Administrar 100 meq Administrar 50 meq Não repor!
diluído SF0,9% diluído SF0,9% Checar 2-4h
400ml IV BI 2 horas 200ml IV BI 1 hora

17. Tratamento SHH e CAD moderada- Grave
Correção distúrbios eletrolíticos
Magnésio Fosfato
• Magnésio < 1,8 mgdl • Fosfato < 1,0 mgdl
• tetania • Hipoxemia, anemia, disfunção
cardiorespiratória, ↑Osm, ↓ nivel
• Sulfato de Mg consciência apesar melhora da
acidose
5g diluido 500ml SF0,9% 5 h
MgSO4 50%
• Fosfato de potássio 20- 30 mEq
ampolas 10ml= 496mg Mg
K2PO4 10% ampolas 10ml
10 ml= 36 mEql de P e 36 mEql K

18. Monitorização Tratamento
Glicemia capilar: a cada 1 hora
Glicemia plasmática: a cada 2-4 h
K: 1ª 4 horas- 11h; em seguida 2-4 h
Na, Cl, gaso venosa: 2 2 h até K e HCO3 normalizarem; depois 4-6h.
Mg, fosfato: controverso; 4-6 h
Cetonúria: a cada 4 h
• mede acetoacetato e cetoglutarato. Não mede β-hidroxibutirato
• Atenção: a cetonúria pode aumentar com o tratamento
(↑ conversão β-hidroxibutirato em acetoacetato)

19. pH >7,23- 7,3
Tratamento CAD Leve HCO3 > 15- 18
AG> 10
Alerta
Ambulatorialmente
Hidratação oral Insulinoterapia
1) Insulina regular SC
2) Insulina ultra-rápida SC: lispro, aspart
• bolus 0,1-0,3 Ukg
• Após 1h: 0,1 Ukg
• Manutenção 0,1 Ukg 22h
• Medir glicemia capilar 11h
Manter até correção da desidratação e da hiperglicemia

20. OBRIGADA!!!