1. Controle de Infecções
Hospitalares na Terapia
Intensiva
Dra Dominique Thielmann
Infectologista
Diagnósticos da América - RJ
Infecto Consultoria em CCIH - Hospital Pró Cardíaco – RJ
s
Instituto Estadual de Infectologia São Sebastião - RJ

2. Comissão de Controle de Infecção Hospitalar CCIH
Portaria n° 2616 - 12 de maio de 1998 – Ministério da Saúde
Estrutura da CCIH
Membros consultores - equipe multidisciplinar representada pelos serviços
médico, enfermagem, farmácia, laboratório de microbiologia, administração.
Membros executores - representam o SCIH e são responsáveis pela vigilância,
elaboração e execução das ações de controle de infecção.

3. O que é Infecção Hospitalar (IH) ?
Infecção adquirida dentro do ambiente hospitalar (>48h de
internação hospitalar), podendo manifestar-se durante a
internação do paciente ou após a sua alta hospitalar.

5. Fatores que contribuem para a aquisição de IH
Condições básicas do paciente
Tempo de hospitalização
Frequência de procedimentos invasivos
Utilização de antimicrobianos / imunossupressores
Escassez de recurso material e humano
Falta de atenção / má qualificação dos profissionais
Ausência de um programa de controle das infecções hospitalares

6. Infecções hospitalares:
Controlar é possível?
Controle do Uso racional de
ambiente antimicrobianos
Vigilância dos Vigilância ativa
processos das IH

7. Infecções hospitalares:
Controlar é possível?
Controle do Uso racional de
ambiente antimicrobianos
Vigilância dos Vigilância ativa
processos das IH

8. Controle do ambiente - Medidas Básicas:
Básicas:
Higienização da mãos
Retirar adereços durante o horário de trabalho
Lavagem básica ou simples das mãos - antes e após:
prestar cuidados aos pacientes em geral
atos fisiológicos pessoais
usar luvas de procedimentos
Tempo mínimo de 15 segundos.
ÁLCOOL GEL – DESINFECÇÃO DAS MÃOS

10. Controle do ambiente
Precauções básicas e específicas
Precauções básicas (universais)
Indicadas sempre, independente do diagnóstico do paciente.
Precauções específicas
Indicadas de acordo com o modo de transmissão do agente
infeccioso: Contato (direto x indireto), Aérea, Gotículas

11. Controle do ambiente
Limpeza e desinfecção de superfícies e equipamentos
Realizar os procedimentos com máxima atenção
Respeitar as técnicas assépticas
Vigilância microbiológica – bactérias multirresistentes (MR)
Acinetobacter:
Mecanismos de
Resistência
NEJM 358;12 Mar 20,2008

12. The Epidemic of Antibiotic-Resistant Infections • CID 2008:46 (15 January)

13. Importância da terapia empírica inicial - Escolha do ATB
Escolha Inicial Inadequada
Ruiz (2000) Escolha Incial adequada
Rello (1997)
Luna (1997)
Kollef (1999)
Dupont (2001)
Alvarez-Lerma (1996)
0 20 40 60 80 100
Mortalidade (%)
Ruiz M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:119-125.
Rello J, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200.
Luna CM, et al. Chest. 1997;111:676-685.
Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-474.
Dupont H, et al. Intensive Care Med. 2001;27:355-362.
Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med. 1996;22:387-394.

14. RESISTÊNCIA BACTERIANA
DESENVOLVIMENTO ANTIBIÓTICOS
DA MEDICINA
•Invasão RE •Superuso
SIS
•Hospedeiros •Uso inadequado
TÊN
suscetíveis CIA •Pressão seletiva
•Imunodepressão
SHEA/IDSA Guidelines. CID 1997; 25

15. Fatores de Risco para Patógenos MR:
Terapia antimicrobiana prévia (3 meses anteriores)
Tempo de hospitalização atual ≥ 5 dias
Internação em Unidade de Terapia Intensiva
Alta incidência de resistência antimicrobiana em determinado setor do hospital
Programa de Diálise
Doença ou terapia imunossupressora
Asilos, homecare, “hospital dia”
Guidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. IDSA/TSA 2005

16. Devemos considerar todos os mobiliários e aparelhos de um paciente colonizado por MDR, igualmente
colonizados!
Por isso, todo equipamento deve ser manuseado de forma a prevenir a transmissão do microrganismo para
o profissional de saúde, para o ambiente e para os outros pacientes.
Os equipamentos não críticos (aparelho de pressão, termômetro, estetoscópio) devem ser restritos a este
paciente.

17. Compreensão do problema
RESISTÊNCIA
EMERGÊNCIA DISSEMINAÇÃO
Pressão seletiva de Medidas básicas de
antibióticos controle de IH
Centers for Disease Control and Prevention - National Center for Infectious Diseases
Division of Healthcare Quality Promotion

18. Infecções hospitalares:
Controlar é possível?
Controle do Uso racional de
ambiente antimicrobianos
Vigilância dos Vigilância ativa
processos das IH

19. Pneumonia Associada à
Ventilação Mecânica (VAP)

20. VAP – Definições:
VAP: pct em ventilação mecânica (VM) no momento
ou dentro de 48 horas antes do início do quadro.
Não há tempo mínimo de ventilação necessário para
ser considerada VAP.
Ventilador: equipamento para assistir ou controlar a
respiração continuamente, via traqueostomia ou tubo
endotraqueal, inclusive o período de desmame.
Obs.: equipamentos de expansão pulmonar NÃO são
considerados ventiladores, exceto se acoplado via
traqueostomia ou tubo endotraqueal.

21. Introdução - VAP
Acomete 8 a 20% dos pacientes em terapia intensiva
Acomete até 27% dos pacientes em ventilação mecânica
Principais fatores de risco descritos: duração da VM, pneumopatia crônica, sepse, SARA,
doença neurológica, trauma, uso prévio de antimicrobianos, hemotransfusão
Mortalidade de pacientes com VAP: 20 a 50%. Patógenos MR: 70%
Fatores independentes associados a maior mortalidade na VAP: escore APACHE II alto,
necessidade de vasopressores e terapia antimicrobiana inicial inadequada.
Aumento de morbidade: tempo CTI, tempo VM, custo.
Diagnóstico tardio: pior prognóstico
Diagnóstico incorreto: tratamento desnecessário
•Guidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. IDSA/TSA 2005
•Incidence, risk factors, and outcome of ventilator-associated pneumonia. JCrit Care 2006
•The attributable morbidity and mortality of ventilator associated pneumonia in the critically ill patient. Am J Respir Crit Care Med 1999
•Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database. Chest 2002
•The Seven Deadly Sins of Ventilator-Associated Pneumonia Chest 2008
Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals. ICHE 2008

22. Classificação da VAP:
Diretrizes sobre PAV da Sociedade Paulista de infectologia - 2006

23. Fisiopatogenia
Chegada de um microrganismo à
traquéia por aspiração de patógenos
orofaríngeos ou pela passagem de
secreções contendo bactérias em
torno do balonete do tubo
endotraqueal;
Colonização local;
Invasão tecidual ocorre quando as
defesas mecânicas (epitélio ciliar e
muco) e celulares (PMN, macrófagos,
linfócitos e citocinas) do hospedeiro
são superadas = início da infecção.

24. Fonte dos patógenos
Equipamentos, ar, água, medicamentos,
mãos do profissional de saúde
Fatores Fatores tratamento
hospedeiro: Uso ATB, ventilação invasiva,
gravidade doença de Colonização medicamentos
base, cirurgias
Reservatórios Embolização
colonizadores (orofaringe,
biofilme infectado
estômago, seios da face)
interior TOT
Aspiração de secreção
Vias aéreas
orofaringe ou redor do Inoculação direta
inferiores
TOT
Hematogênica Translocação
Pneumonia bacteriana

25. VAP - Recomendações diagnósticas:
Anamnese e exame físico
Radiografia de tórax
Gasometria arterial, hemograma e bioquímica
Coleta de hemoculturas (sensibilidade é baixa: 8 a 20% )
Avaliação de abordagem de derrame pleural volumoso ou com suspeita de
empiema
Coleta de amostra QUANTITATIVA de secreção do trato respiratório inferior
(aspirado traqueal ou BAL) antes do início do ATB. Só coletar amostra para
cultura em caso de suspeita de infecção!!!
American Thoracic Society and Infectious Disease Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.
Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of the literature. Critical Care 2008, 12:R56

26. ESTRATÉGIA CLÍNICA – IDSA e TSA (Johanson criteria)
Rx-tórax: Infiltrado pulmonar novo ou em progressão
+
2 dos 3 critérios:
Febre > 38ºC
Leucocitose ou leucopenia
Secreção traqueobrônquica purulenta
American Thiracic Society and Infectious Disease Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.
Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of the literature. Critical Care 2008, 12:R56

27. Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited:
comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies
Sensibilidade Especificidade Valor Preditivo Valor Preditivo
Variável e combinação de variáveis
% (n) % (n) Positivo % (n) Negativo % (n)
Radiografia de tórax 92 (12/13) 33 (4/12) 60 (12/20) 80 (4/5)
Leucocitose 77 (10/13) 58 (7/12) 67 (10/15) 70 (7/10)
Febre 46 (6/13) 42 (5/12) 46 (6/13) 42 (5/12)
Secreção purulenta 69 (9/13) 42 (5/12) 56 (9/16) 56 (5/9)
Radiografia de tórax + 1 dos 3 critérios 85 (11/13) 33 (4/12) 58 (11/19) 67 (4/6)
Radiografia de tórax + 2 dos 3 critérios 69 (9/13) 75 (9/12) 75 (9/12) 69 (9/13)
Radiografia de tórax + todos 3 critérios 23 (3/13) 92 (11/12) 75 (3/4) 52 (11/21)
Melhor critério clinico para orientar início
de terapia empírica.
Fabregas N, Ewig S, Torres A et al. Thorax 1999; 54(10):867-873

28. Escore clínico de infecção pulmonar – CPIS modificado
Parâmetro Valor Pontos
≥36,5 ≤ 38,4 0
1- Temperatura ºC ≥38,5 ≤ 38,9 1
≥39 ou ≤ 36 2
≥4000 ≤ 11000 0
2- Leucometria <4000 ou >11000 1
+ Formas jovens 2
Ausente 0
3- Sec. traqueal purulenta Presente 1
Abundante/Nova e Purulenta 2
240 0
4- PAO2/FIO2 ( mmHg)
<240 sem SARA 2
Sem infiltrado/progressão 0
5- Radiografia de tórax Infiltrado não alveolar 1
Infiltrado alveolar 2
Singh N. Am J Resp Crit Care Med 2000; 162:505-511

29. Escore clínico de infecção pulmonar – CPIS modificado
Comparado ao padrão ouro: Sensibilidade: 72-77% e Especificidade: 42-85%.
Comparado ao BAL: Sensibilidade: 30-89% e Especificidade: 17-80%
CPIS ≤ 6 CPIS >6
Antibioticoterapia e Antibioticoterapia
reavaliar em 3 dias E reavaliar em 3 dias
CPIS ≤ 6 CPIS >6
Considerar susper o ATB Tratar como pneumonia
(Não altera mortalidade)
Singh N. Am J Resp Crit Care Med 2000; 162:505-511

30. Does This Patient Have Ventilator-Associated Pneumonia?
Michael Klompas, MD
Possíveis causas de febre, infiltrado pulmonar e taquipnéia:
SARA
TEP e infarto pulmonar;
Hemorragia pulmonar;
ICC e hipervolemia iatrogênica;
Pneumonite por drogas;
Atelectasia;
Metástase pulmonar;
Pneumonia relacionada a ventilação mecânica - VAP
Sobreposição de 2 condições: bacteremia por cateter em paciente com Neo pulmonar.
JAMA, April 11, 2007—Vol 297, No. 14

31. INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA
RELACIONADA A CATETER VASCULAR
(ICS-
(ICS-RC)

32. Os cateteres vasculares são indispensáveis na prática da assistência em saúde!!!
Diversas finalidades: HV, medicamentos, hemoderivados, NPT, QT, hemodiálise,
monitorização hemodinâmica, exames contrastados, etc.
Cateteres de curta x longa permanência.
A aderência microbiana e a colonização dos cateteres vasculares dependem da interação de
alguns fatores.
ICS-RC:
Aumento da morbidade prolonga hospitalização em média 12 dias
Aumento da mortalidade em até 35%, variável de acordo com a gravidade do doente
Aumento dos custos hospitalares até U$ 34 mil por episódio.

33. DEFINIÇÕES DAS INFECÇÕES RELACIONADAS AOS
CATETERES VASCULARES
• COLONIZAÇÃO DO CATETER
• INFECÇÃO LOCAL RELACIONADA A CATETER
• INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA RELACIONADA A CATETER (ICS-RC)
(ICS-
•CVC presente no momento ou 48 horas antes do início do evento infeccioso
•NÃO há tempo mínimo de instalação do cateter para que a infecção seja considerada
relacionada a este dispositivo
•Sinais e sintomas de infecção sistêmica estão presentes

34. Patogênese das ICS-RC
ICS-

35. ETIOPATOGENIA DAS ICS

36. UNIDADES DE TTO X TAXA DE ICS-RC
ICS-

37. Fatores Associados com Infecção em Pacientes com Cateter
Venoso Central
Colonização no local RR 13,2
Trombose -
Dificuldade na inserção RR 5,4
Poliuretano RR 0,2
Eritema no local de inserção RR 4,4
Maki & Mermel. Hospital Infections, 1998

38. Infecções hospitalares:
Controlar é possível?
Controle do Uso racional de
ambiente antimicrobianos
Vigilância dos Vigilância ativa
processos das IH

39. Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica:
Medidas de Prevenção

40. Intervenções efetivas
Programa de Controle de Infecção Hospitalar
Monitorar infecções em UTI
Via oral para tubo traqueal e gástrico
Evitar reintubação
Não permitir acúmulo de condensado nos circuitos ventilatórios (drenagem
programada)
Aspiração subglótica continua
Manter pressão do cuff adequada
Higienização das mãos entre pacientes
Cabeceira elevada (30° a 45°)
Nutrição via enteral (evitar NPT)
Intervenções efetivas em cenários selecionados
Clorexidina oral (pacientes submetidos à cirurgia cardíaca meta-análise)
Descontamiação digestiva seletiva em situações de surto de MR

41. Intervenções sem impacto
Troca rotineira do circuito ventilatório
Troca diária umidificador
Fisioterapia ventilatória
Uso rotineiro de profilaxia ATB, clorexidina oral, descontaminação seletiva do trato
digestivo
Intervenções de efetividade indeterminada
Mudança postural (camas cinéticas com benefício em pcts cirúrgicos e neurocirúrgicos)
Prevenção de úlcera gástrica com sulcrafato
SMART Approaches for Reducing Nosocomial Infections in the ICU. Marin Kollef. Chest 2008;134;447-456

42. Implementação do “Ventilator Bundle”- Bundle da VAP
O QUE É UM BUNDLE? É um “pacote” de medidas que, QUANDO APLICADAS
DE FORMA CORRETA E EM CONJUNTO, são EFICAZES em prevenir uma
determinada infecção hospitalar
Intervenções práticas: fácil aplicabilidade
Deve-se MEDIR a adesão as medidas do pacote: “TUDO ou NADA”
SMART Approaches for Reducing Nosocomial Infections in the ICU. Marin Kollef. Chest 2008;134;447-456

43. Implementação do “Ventilator Bundle”- Bundle da VAP
SMART Approaches for Reducing Nosocomial Infections in the ICU. Marin Kollef. Chest 2008;134;447-456

44. Infecção da Corrente Sanguinea Relacionada ao
Cateter Vascular:
Medidas de Prevenção

45. ICS-RC: Medidas de Prevenção
Usar apenas quando necessário
Usar o cateter correto
Cuidados na inserção
Protocolos de manutenção
Retirar assim que possível

46. Higiene das Mãos e Técnica Asséptica - IA
Inserção de cateteres venosos centrais - IA:
> Risco infecção > nível de precauções de barreira necessário
• Higiene das mãos com clorexidina ou PVPI degermante.
• Uso de precauções de barreira máxima (máscara, gorro, capote e luvas estéreis, campos
estéreis ampliados).
• Diminuição da tx de ICS-RC em até 6 vezes.

47. Local de Inserção do CVC - IA
FATORES:
• Risco de tromboflebite
• Densidade da flora microbiana cutânea no local (PRINCIPAL)
Risco de infecção em adultos: extremidades inferiores >
superiores.
Escolha do sítio de inserção:
inserção:
1ª opção ⇒ subclávia
2ª opção ⇒ jugular
3ª opção ⇒ femural
4ª opção ⇒ dissecção venosa
Considerar:
Considerar: experiência do profissional, características do paciente

48. Antissepsia da pele - IA
Clorexidina alcoólica >> PVPI 10% > álcool 70%

49. Bundle do Cateter
O QUE É UM BUNDLE?
É um “pacote” de medidas que, QUANDO APLICADAS DE FORMA
CORRETA E EM CONJUNTO, são EFICAZES em prevenir uma
determinada infecção hospitalar.
OBJETIVO DO BUNDLE DO CATETER:
Reduzir a taxa de infecção da corrente sanguínea relacionada a cateter
vascular central nos diversos setores do hospital.

50. Bundle do Cateter
MEDIDAS:
1. Degermação correta das mãos antes do procedimento: técnica e uso
de clorexidina degermante;
2. Escolha do sítio de punção: VEIA SUBCLÁVIA;
3. Paramentação estéril máxima (máscara, gorro, luvas e capote estéreis,
campo estéril ampliado);
4. Limpeza da pele: CLOREXIDINA ALCOÓLICA;
5. Reavaliação diária da necessidade de manter o cateter.

51. Infecções hospitalares:
Controlar é possível?
Controle do Uso racional de
ambiente antimicrobianos
Vigilância dos Vigilância ativa
processos das IH

52. Desafio no Uso de Antimicrobianos
Uso de antimicrobianos
Falência de tratamento Resistência
antimicrobiano

53. Medidas para Prevenção e Controle de Microrganismos Resistentes
USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICO
É o emprego adequado de antibiótico para a resolução da infecção
e
para o controle da resistência bacteriana no hospital.

54. Prevenção e controle Apoio diagnóstico
de Infecção nosocomial Perfil microbiológico
Otimização da
Antibioticoterapia
Política e uso racional Farmacodinâmica
de antibióticos Farmacocinética

55. Conceitos em Microbiologia:
Concentração inibitória mínima (CIM ou MIC)
Definição por isolado;
Importante marcador da potência do antibiótico!
Ponto de corte ou Breakpoint - Clinical and Laboratory
Standards Institute (CLSI).
MIC de Referência para definição de resistência ou sensibilidade;
Concentração sérica é o referencial.

56. Distribuição da potência antimicrobiana in vitro
Número de microrganismos
População bacteriana
S = Susceptível S I R
I = Intermediário CIM ( g/mL)
R = Resistente

57. Farmacocinética dos Antibióticos – Conceitos:
Conc
mg/ml
100
Dependem do Antibiótico
75
50 Dependem do patógeno
25
0
T
Sangue Tecido CBM CIM

58. FARMACODINÂMICA
Relaciona a concentração do fármaco com sua atividade antimicrobiana;
Classificação dos antibióticos:
Tempo-dependentes;
Concentração-dependentes.

59. Relação entre crescimento ou morte bacteriana com o tempo de
exposição à crescentes concentrações do atb
controle
Doses
sub-inibitórias
UFC
estático
bactericida
t

60. Uso Racional de Antibiótico
Indicação:
Evitar o uso desnecessário;
Tempo de uso menor possível.
Finalidade:
Profilaxia ou Tratamento. Importância
Condições do paciente:
História de alergia, Comorbidade, Idade, Eficácia do tratamento ou
Gravidez, Obesidade, Presença de prótese. da profilaxia
Fatores da infecção:
Minimizar efeitos colaterais
Escolha empírica adequada e ajuste após
cultura: antibiograma e MIC Minimizar custos
Fatores do antibiótico:
Posologia mais eficaz; Combater a resistência
Evitar associação desnecessária
bacteriana
Controle de nível sérico

61. VAP - Tratamento e resposta ao tratamento:
Resposta ao tratamento: melhora CLÍNICA inicia após 48-72 horas do início do ATB
(não trocar esquema nesse período, exceto se piora ou isolado germe não
contemplado)
Duração do tratamento: estudos mostram que ciclos de 7-8 dias são tão eficazes
quanto 14-15 dias, com poucas exceções discutíveis. (ex: P. aeruginosa,
Acinetobacter spp.)
Guidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. IDSA/TSA 2005

62. Otimizando o uso dos betalactâmicos
Utilizar doses elevadas nas infecções graves
Reduzir o intervalo das doses para atbs com ½ vida curta
Otimizar a exposição:
Meta bactericida %Tempo > MIC para BGN:
60% – 70% para cefalosporinas
50% para penicilinas
40% para carbapenemas
Infusão prolongada – ex: meropenem
Infusão contínua (24h) – ex: pip/tazo

63. Uso do Meropenem 1000 mg e o percentual de Eliminação Bacteriana
Máxima P. aeruginosa
100
0.5 h infusão
90
1.0 h infusão
80
2.0 h infusão
70
3.0 h infusão
60 Distribuição das CIM
de P. aeruginosa para Distribuição das CIM
% 50
meropenem
40
30
20
10
0
0,01 1 10 100
MIC (mg/L)
Drusano G. et al. Usado com permissão.

64. Monitorar nível sérico de antimicrobiano
Guide de Vanco – IDSA 2009:
- Parâmetro de PK/PD - alvo: AUC/MIC > 400. Em pct com função renal normal e posologia
habitual de vanco, cepas com MIC > 2,0, o alvo de AUC/MIC NÃO CONSEGUE SER
ATINGIDO: considerar terapia alternativa.
- Dose inicial: calcular pelo peso real do paciente, inclusive pcts obesos. Dose de Manutenção:
ajustar pelo nível sérico do vale. Pacientes muito graves: pode utilizar dose de ataque de 25–30
mg/kg para atingir alvo + rápido, seguido de 15–20 mg/kg a cada 8–12 h.
-Infusão contínua x intermitente: sem benefício comprovado
-Nível sérico: monitorar nível do vale (nível de pico é inferior). Primeira medida: realizar
imediatamente antes da quarta dose de vanco. Alvo de vale, pp infecções graves: 15–20
mg/L.

65. Conclusão... Infecções hospitalares:
Controlar é possível?
Controle do Uso racional de
ambiente antimicrobianos
Sim!!!
Vigilância dos Vigilância ativa
processos das IH