Aula CCIH/CTI

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Aula CCIH/CTI

  1. 1. Controle de Infecções Hospitalares na Terapia Intensiva Dra Dominique Thielmann Infectologista Diagnósticos da América - RJ Infecto Consultoria em CCIH - Hospital Pró Cardíaco – RJ s Instituto Estadual de Infectologia São Sebastião - RJ
  2. 2. Comissão de Controle de Infecção Hospitalar CCIH Portaria n° 2616 - 12 de maio de 1998 – Ministério da Saúde Estrutura da CCIH Membros consultores - equipe multidisciplinar representada pelos serviços médico, enfermagem, farmácia, laboratório de microbiologia, administração. Membros executores - representam o SCIH e são responsáveis pela vigilância, elaboração e execução das ações de controle de infecção.
  3. 3. O que é Infecção Hospitalar (IH) ? Infecção adquirida dentro do ambiente hospitalar (>48h de internação hospitalar), podendo manifestar-se durante a internação do paciente ou após a sua alta hospitalar.
  4. 4. Fatores que contribuem para a aquisição de IH Condições básicas do paciente Tempo de hospitalização Frequência de procedimentos invasivos Utilização de antimicrobianos / imunossupressores Escassez de recurso material e humano Falta de atenção / má qualificação dos profissionais Ausência de um programa de controle das infecções hospitalares
  5. 5. Infecções hospitalares: Controlar é possível? Controle do Uso racional de ambiente antimicrobianos Vigilância dos Vigilância ativa processos das IH
  6. 6. Infecções hospitalares: Controlar é possível? Controle do Uso racional de ambiente antimicrobianos Vigilância dos Vigilância ativa processos das IH
  7. 7. Controle do ambiente - Medidas Básicas: Básicas: Higienização da mãos Retirar adereços durante o horário de trabalho Lavagem básica ou simples das mãos - antes e após: prestar cuidados aos pacientes em geral atos fisiológicos pessoais usar luvas de procedimentos Tempo mínimo de 15 segundos. ÁLCOOL GEL – DESINFECÇÃO DAS MÃOS
  8. 8. Controle do ambiente Precauções básicas e específicas Precauções básicas (universais) Indicadas sempre, independente do diagnóstico do paciente. Precauções específicas Indicadas de acordo com o modo de transmissão do agente infeccioso: Contato (direto x indireto), Aérea, Gotículas
  9. 9. Controle do ambiente Limpeza e desinfecção de superfícies e equipamentos Realizar os procedimentos com máxima atenção Respeitar as técnicas assépticas Vigilância microbiológica – bactérias multirresistentes (MR) Acinetobacter: Mecanismos de Resistência NEJM 358;12 Mar 20,2008
  10. 10. The Epidemic of Antibiotic-Resistant Infections • CID 2008:46 (15 January)
  11. 11. Importância da terapia empírica inicial - Escolha do ATB Escolha Inicial Inadequada Ruiz (2000) Escolha Incial adequada Rello (1997) Luna (1997) Kollef (1999) Dupont (2001) Alvarez-Lerma (1996) 0 20 40 60 80 100 Mortalidade (%) Ruiz M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:119-125. Rello J, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200. Luna CM, et al. Chest. 1997;111:676-685. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-474. Dupont H, et al. Intensive Care Med. 2001;27:355-362. Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med. 1996;22:387-394.
  12. 12. RESISTÊNCIA BACTERIANA DESENVOLVIMENTO ANTIBIÓTICOS DA MEDICINA •Invasão RE •Superuso SIS •Hospedeiros •Uso inadequado TÊN suscetíveis CIA •Pressão seletiva •Imunodepressão SHEA/IDSA Guidelines. CID 1997; 25
  13. 13. Fatores de Risco para Patógenos MR: Terapia antimicrobiana prévia (3 meses anteriores) Tempo de hospitalização atual ≥ 5 dias Internação em Unidade de Terapia Intensiva Alta incidência de resistência antimicrobiana em determinado setor do hospital Programa de Diálise Doença ou terapia imunossupressora Asilos, homecare, “hospital dia” Guidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. IDSA/TSA 2005
  14. 14. Devemos considerar todos os mobiliários e aparelhos de um paciente colonizado por MDR, igualmente colonizados! Por isso, todo equipamento deve ser manuseado de forma a prevenir a transmissão do microrganismo para o profissional de saúde, para o ambiente e para os outros pacientes. Os equipamentos não críticos (aparelho de pressão, termômetro, estetoscópio) devem ser restritos a este paciente.
  15. 15. Compreensão do problema RESISTÊNCIA EMERGÊNCIA DISSEMINAÇÃO Pressão seletiva de Medidas básicas de antibióticos controle de IH Centers for Disease Control and Prevention - National Center for Infectious Diseases Division of Healthcare Quality Promotion
  16. 16. Infecções hospitalares: Controlar é possível? Controle do Uso racional de ambiente antimicrobianos Vigilância dos Vigilância ativa processos das IH
  17. 17. Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (VAP)
  18. 18. VAP – Definições: VAP: pct em ventilação mecânica (VM) no momento ou dentro de 48 horas antes do início do quadro. Não há tempo mínimo de ventilação necessário para ser considerada VAP. Ventilador: equipamento para assistir ou controlar a respiração continuamente, via traqueostomia ou tubo endotraqueal, inclusive o período de desmame. Obs.: equipamentos de expansão pulmonar NÃO são considerados ventiladores, exceto se acoplado via traqueostomia ou tubo endotraqueal.
  19. 19. Introdução - VAP Acomete 8 a 20% dos pacientes em terapia intensiva Acomete até 27% dos pacientes em ventilação mecânica Principais fatores de risco descritos: duração da VM, pneumopatia crônica, sepse, SARA, doença neurológica, trauma, uso prévio de antimicrobianos, hemotransfusão Mortalidade de pacientes com VAP: 20 a 50%. Patógenos MR: 70% Fatores independentes associados a maior mortalidade na VAP: escore APACHE II alto, necessidade de vasopressores e terapia antimicrobiana inicial inadequada. Aumento de morbidade: tempo CTI, tempo VM, custo. Diagnóstico tardio: pior prognóstico Diagnóstico incorreto: tratamento desnecessário •Guidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. IDSA/TSA 2005 •Incidence, risk factors, and outcome of ventilator-associated pneumonia. JCrit Care 2006 •The attributable morbidity and mortality of ventilator associated pneumonia in the critically ill patient. Am J Respir Crit Care Med 1999 •Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database. Chest 2002 •The Seven Deadly Sins of Ventilator-Associated Pneumonia Chest 2008 Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals. ICHE 2008
  20. 20. Classificação da VAP: Diretrizes sobre PAV da Sociedade Paulista de infectologia - 2006
  21. 21. Fisiopatogenia Chegada de um microrganismo à traquéia por aspiração de patógenos orofaríngeos ou pela passagem de secreções contendo bactérias em torno do balonete do tubo endotraqueal; Colonização local; Invasão tecidual ocorre quando as defesas mecânicas (epitélio ciliar e muco) e celulares (PMN, macrófagos, linfócitos e citocinas) do hospedeiro são superadas = início da infecção.
  22. 22. Fonte dos patógenos Equipamentos, ar, água, medicamentos, mãos do profissional de saúde Fatores Fatores tratamento hospedeiro: Uso ATB, ventilação invasiva, gravidade doença de Colonização medicamentos base, cirurgias Reservatórios Embolização colonizadores (orofaringe, biofilme infectado estômago, seios da face) interior TOT Aspiração de secreção Vias aéreas orofaringe ou redor do Inoculação direta inferiores TOT Hematogênica Translocação Pneumonia bacteriana
  23. 23. VAP - Recomendações diagnósticas: Anamnese e exame físico Radiografia de tórax Gasometria arterial, hemograma e bioquímica Coleta de hemoculturas (sensibilidade é baixa: 8 a 20% ) Avaliação de abordagem de derrame pleural volumoso ou com suspeita de empiema Coleta de amostra QUANTITATIVA de secreção do trato respiratório inferior (aspirado traqueal ou BAL) antes do início do ATB. Só coletar amostra para cultura em caso de suspeita de infecção!!! American Thoracic Society and Infectious Disease Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of the literature. Critical Care 2008, 12:R56
  24. 24. ESTRATÉGIA CLÍNICA – IDSA e TSA (Johanson criteria) Rx-tórax: Infiltrado pulmonar novo ou em progressão + 2 dos 3 critérios: Febre > 38ºC Leucocitose ou leucopenia Secreção traqueobrônquica purulenta American Thiracic Society and Infectious Disease Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of the literature. Critical Care 2008, 12:R56
  25. 25. Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies Sensibilidade Especificidade Valor Preditivo Valor Preditivo Variável e combinação de variáveis % (n) % (n) Positivo % (n) Negativo % (n) Radiografia de tórax 92 (12/13) 33 (4/12) 60 (12/20) 80 (4/5) Leucocitose 77 (10/13) 58 (7/12) 67 (10/15) 70 (7/10) Febre 46 (6/13) 42 (5/12) 46 (6/13) 42 (5/12) Secreção purulenta 69 (9/13) 42 (5/12) 56 (9/16) 56 (5/9) Radiografia de tórax + 1 dos 3 critérios 85 (11/13) 33 (4/12) 58 (11/19) 67 (4/6) Radiografia de tórax + 2 dos 3 critérios 69 (9/13) 75 (9/12) 75 (9/12) 69 (9/13) Radiografia de tórax + todos 3 critérios 23 (3/13) 92 (11/12) 75 (3/4) 52 (11/21) Melhor critério clinico para orientar início de terapia empírica. Fabregas N, Ewig S, Torres A et al. Thorax 1999; 54(10):867-873
  26. 26. Escore clínico de infecção pulmonar – CPIS modificado Parâmetro Valor Pontos ≥36,5 ≤ 38,4 0 1- Temperatura ºC ≥38,5 ≤ 38,9 1 ≥39 ou ≤ 36 2 ≥4000 ≤ 11000 0 2- Leucometria <4000 ou >11000 1 + Formas jovens 2 Ausente 0 3- Sec. traqueal purulenta Presente 1 Abundante/Nova e Purulenta 2 240 0 4- PAO2/FIO2 ( mmHg) <240 sem SARA 2 Sem infiltrado/progressão 0 5- Radiografia de tórax Infiltrado não alveolar 1 Infiltrado alveolar 2 Singh N. Am J Resp Crit Care Med 2000; 162:505-511
  27. 27. Escore clínico de infecção pulmonar – CPIS modificado Comparado ao padrão ouro: Sensibilidade: 72-77% e Especificidade: 42-85%. Comparado ao BAL: Sensibilidade: 30-89% e Especificidade: 17-80% CPIS ≤ 6 CPIS >6 Antibioticoterapia e Antibioticoterapia reavaliar em 3 dias E reavaliar em 3 dias CPIS ≤ 6 CPIS >6 Considerar susper o ATB Tratar como pneumonia (Não altera mortalidade) Singh N. Am J Resp Crit Care Med 2000; 162:505-511
  28. 28. Does This Patient Have Ventilator-Associated Pneumonia? Michael Klompas, MD Possíveis causas de febre, infiltrado pulmonar e taquipnéia: SARA TEP e infarto pulmonar; Hemorragia pulmonar; ICC e hipervolemia iatrogênica; Pneumonite por drogas; Atelectasia; Metástase pulmonar; Pneumonia relacionada a ventilação mecânica - VAP Sobreposição de 2 condições: bacteremia por cateter em paciente com Neo pulmonar. JAMA, April 11, 2007—Vol 297, No. 14
  29. 29. INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA RELACIONADA A CATETER VASCULAR (ICS- (ICS-RC)
  30. 30. Os cateteres vasculares são indispensáveis na prática da assistência em saúde!!! Diversas finalidades: HV, medicamentos, hemoderivados, NPT, QT, hemodiálise, monitorização hemodinâmica, exames contrastados, etc. Cateteres de curta x longa permanência. A aderência microbiana e a colonização dos cateteres vasculares dependem da interação de alguns fatores. ICS-RC: Aumento da morbidade prolonga hospitalização em média 12 dias Aumento da mortalidade em até 35%, variável de acordo com a gravidade do doente Aumento dos custos hospitalares até U$ 34 mil por episódio.
  31. 31. DEFINIÇÕES DAS INFECÇÕES RELACIONADAS AOS CATETERES VASCULARES • COLONIZAÇÃO DO CATETER • INFECÇÃO LOCAL RELACIONADA A CATETER • INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA RELACIONADA A CATETER (ICS-RC) (ICS- •CVC presente no momento ou 48 horas antes do início do evento infeccioso •NÃO há tempo mínimo de instalação do cateter para que a infecção seja considerada relacionada a este dispositivo •Sinais e sintomas de infecção sistêmica estão presentes
  32. 32. Patogênese das ICS-RC ICS-
  33. 33. ETIOPATOGENIA DAS ICS
  34. 34. UNIDADES DE TTO X TAXA DE ICS-RC ICS-
  35. 35. Fatores Associados com Infecção em Pacientes com Cateter Venoso Central Colonização no local RR 13,2 Trombose - Dificuldade na inserção RR 5,4 Poliuretano RR 0,2 Eritema no local de inserção RR 4,4 Maki & Mermel. Hospital Infections, 1998
  36. 36. Infecções hospitalares: Controlar é possível? Controle do Uso racional de ambiente antimicrobianos Vigilância dos Vigilância ativa processos das IH
  37. 37. Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica: Medidas de Prevenção
  38. 38. Intervenções efetivas Programa de Controle de Infecção Hospitalar Monitorar infecções em UTI Via oral para tubo traqueal e gástrico Evitar reintubação Não permitir acúmulo de condensado nos circuitos ventilatórios (drenagem programada) Aspiração subglótica continua Manter pressão do cuff adequada Higienização das mãos entre pacientes Cabeceira elevada (30° a 45°) Nutrição via enteral (evitar NPT) Intervenções efetivas em cenários selecionados Clorexidina oral (pacientes submetidos à cirurgia cardíaca meta-análise) Descontamiação digestiva seletiva em situações de surto de MR
  39. 39. Intervenções sem impacto Troca rotineira do circuito ventilatório Troca diária umidificador Fisioterapia ventilatória Uso rotineiro de profilaxia ATB, clorexidina oral, descontaminação seletiva do trato digestivo Intervenções de efetividade indeterminada Mudança postural (camas cinéticas com benefício em pcts cirúrgicos e neurocirúrgicos) Prevenção de úlcera gástrica com sulcrafato SMART Approaches for Reducing Nosocomial Infections in the ICU. Marin Kollef. Chest 2008;134;447-456
  40. 40. Implementação do “Ventilator Bundle”- Bundle da VAP O QUE É UM BUNDLE? É um “pacote” de medidas que, QUANDO APLICADAS DE FORMA CORRETA E EM CONJUNTO, são EFICAZES em prevenir uma determinada infecção hospitalar Intervenções práticas: fácil aplicabilidade Deve-se MEDIR a adesão as medidas do pacote: “TUDO ou NADA” SMART Approaches for Reducing Nosocomial Infections in the ICU. Marin Kollef. Chest 2008;134;447-456
  41. 41. Implementação do “Ventilator Bundle”- Bundle da VAP SMART Approaches for Reducing Nosocomial Infections in the ICU. Marin Kollef. Chest 2008;134;447-456
  42. 42. Infecção da Corrente Sanguinea Relacionada ao Cateter Vascular: Medidas de Prevenção
  43. 43. ICS-RC: Medidas de Prevenção Usar apenas quando necessário Usar o cateter correto Cuidados na inserção Protocolos de manutenção Retirar assim que possível
  44. 44. Higiene das Mãos e Técnica Asséptica - IA Inserção de cateteres venosos centrais - IA: > Risco infecção > nível de precauções de barreira necessário • Higiene das mãos com clorexidina ou PVPI degermante. • Uso de precauções de barreira máxima (máscara, gorro, capote e luvas estéreis, campos estéreis ampliados). • Diminuição da tx de ICS-RC em até 6 vezes.
  45. 45. Local de Inserção do CVC - IA FATORES: • Risco de tromboflebite • Densidade da flora microbiana cutânea no local (PRINCIPAL) Risco de infecção em adultos: extremidades inferiores > superiores. Escolha do sítio de inserção: inserção: 1ª opção ⇒ subclávia 2ª opção ⇒ jugular 3ª opção ⇒ femural 4ª opção ⇒ dissecção venosa Considerar: Considerar: experiência do profissional, características do paciente
  46. 46. Antissepsia da pele - IA Clorexidina alcoólica >> PVPI 10% > álcool 70%
  47. 47. Bundle do Cateter O QUE É UM BUNDLE? É um “pacote” de medidas que, QUANDO APLICADAS DE FORMA CORRETA E EM CONJUNTO, são EFICAZES em prevenir uma determinada infecção hospitalar. OBJETIVO DO BUNDLE DO CATETER: Reduzir a taxa de infecção da corrente sanguínea relacionada a cateter vascular central nos diversos setores do hospital.
  48. 48. Bundle do Cateter MEDIDAS: 1. Degermação correta das mãos antes do procedimento: técnica e uso de clorexidina degermante; 2. Escolha do sítio de punção: VEIA SUBCLÁVIA; 3. Paramentação estéril máxima (máscara, gorro, luvas e capote estéreis, campo estéril ampliado); 4. Limpeza da pele: CLOREXIDINA ALCOÓLICA; 5. Reavaliação diária da necessidade de manter o cateter.
  49. 49. Infecções hospitalares: Controlar é possível? Controle do Uso racional de ambiente antimicrobianos Vigilância dos Vigilância ativa processos das IH
  50. 50. Desafio no Uso de Antimicrobianos Uso de antimicrobianos Falência de tratamento Resistência antimicrobiano
  51. 51. Medidas para Prevenção e Controle de Microrganismos Resistentes USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICO É o emprego adequado de antibiótico para a resolução da infecção e para o controle da resistência bacteriana no hospital.
  52. 52. Prevenção e controle Apoio diagnóstico de Infecção nosocomial Perfil microbiológico Otimização da Antibioticoterapia Política e uso racional Farmacodinâmica de antibióticos Farmacocinética
  53. 53. Conceitos em Microbiologia: Concentração inibitória mínima (CIM ou MIC) Definição por isolado; Importante marcador da potência do antibiótico! Ponto de corte ou Breakpoint - Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). MIC de Referência para definição de resistência ou sensibilidade; Concentração sérica é o referencial.
  54. 54. Distribuição da potência antimicrobiana in vitro Número de microrganismos População bacteriana S = Susceptível S I R I = Intermediário CIM ( g/mL) R = Resistente
  55. 55. Farmacocinética dos Antibióticos – Conceitos: Conc mg/ml 100 Dependem do Antibiótico 75 50 Dependem do patógeno 25 0 T Sangue Tecido CBM CIM
  56. 56. FARMACODINÂMICA Relaciona a concentração do fármaco com sua atividade antimicrobiana; Classificação dos antibióticos: Tempo-dependentes; Concentração-dependentes.
  57. 57. Relação entre crescimento ou morte bacteriana com o tempo de exposição à crescentes concentrações do atb controle Doses sub-inibitórias UFC estático bactericida t
  58. 58. Uso Racional de Antibiótico Indicação: Evitar o uso desnecessário; Tempo de uso menor possível. Finalidade: Profilaxia ou Tratamento. Importância Condições do paciente: História de alergia, Comorbidade, Idade, Eficácia do tratamento ou Gravidez, Obesidade, Presença de prótese. da profilaxia Fatores da infecção: Minimizar efeitos colaterais Escolha empírica adequada e ajuste após cultura: antibiograma e MIC Minimizar custos Fatores do antibiótico: Posologia mais eficaz; Combater a resistência Evitar associação desnecessária bacteriana Controle de nível sérico
  59. 59. VAP - Tratamento e resposta ao tratamento: Resposta ao tratamento: melhora CLÍNICA inicia após 48-72 horas do início do ATB (não trocar esquema nesse período, exceto se piora ou isolado germe não contemplado) Duração do tratamento: estudos mostram que ciclos de 7-8 dias são tão eficazes quanto 14-15 dias, com poucas exceções discutíveis. (ex: P. aeruginosa, Acinetobacter spp.) Guidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. IDSA/TSA 2005
  60. 60. Otimizando o uso dos betalactâmicos Utilizar doses elevadas nas infecções graves Reduzir o intervalo das doses para atbs com ½ vida curta Otimizar a exposição: Meta bactericida %Tempo > MIC para BGN: 60% – 70% para cefalosporinas 50% para penicilinas 40% para carbapenemas Infusão prolongada – ex: meropenem Infusão contínua (24h) – ex: pip/tazo
  61. 61. Uso do Meropenem 1000 mg e o percentual de Eliminação Bacteriana Máxima P. aeruginosa 100 0.5 h infusão 90 1.0 h infusão 80 2.0 h infusão 70 3.0 h infusão 60 Distribuição das CIM de P. aeruginosa para Distribuição das CIM % 50 meropenem 40 30 20 10 0 0,01 1 10 100 MIC (mg/L) Drusano G. et al. Usado com permissão.
  62. 62. Monitorar nível sérico de antimicrobiano Guide de Vanco – IDSA 2009: - Parâmetro de PK/PD - alvo: AUC/MIC > 400. Em pct com função renal normal e posologia habitual de vanco, cepas com MIC > 2,0, o alvo de AUC/MIC NÃO CONSEGUE SER ATINGIDO: considerar terapia alternativa. - Dose inicial: calcular pelo peso real do paciente, inclusive pcts obesos. Dose de Manutenção: ajustar pelo nível sérico do vale. Pacientes muito graves: pode utilizar dose de ataque de 25–30 mg/kg para atingir alvo + rápido, seguido de 15–20 mg/kg a cada 8–12 h. -Infusão contínua x intermitente: sem benefício comprovado -Nível sérico: monitorar nível do vale (nível de pico é inferior). Primeira medida: realizar imediatamente antes da quarta dose de vanco. Alvo de vale, pp infecções graves: 15–20 mg/L.
  63. 63. Conclusão... Infecções hospitalares: Controlar é possível? Controle do Uso racional de ambiente antimicrobianos Sim!!! Vigilância dos Vigilância ativa processos das IH

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