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Controle de Infecções
Hospitalares na Terapia
                     Intensiva
Dra Dominique Thielmann
Infectologista
       Diagnósticos da América - RJ
       Infecto Consultoria em CCIH - Hospital Pró Cardíaco – RJ
                  s
       Instituto Estadual de Infectologia São Sebastião - RJ
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar CCIH


Portaria n° 2616 - 12 de maio de 1998 – Ministério da Saúde


Estrutura da CCIH
  Membros consultores - equipe multidisciplinar representada pelos serviços
médico, enfermagem, farmácia, laboratório de microbiologia, administração.


  Membros executores - representam o SCIH e são responsáveis pela vigilância,
elaboração e execução das ações de controle de infecção.
O que é Infecção Hospitalar (IH) ?


  Infecção adquirida dentro do ambiente hospitalar (>48h de
  internação hospitalar), podendo manifestar-se durante a
  internação do paciente ou após a sua alta hospitalar.
Fatores que contribuem para a aquisição de IH


  Condições básicas do paciente
  Tempo de hospitalização
  Frequência de procedimentos invasivos
  Utilização de antimicrobianos / imunossupressores
  Escassez de recurso material e humano
  Falta de atenção / má qualificação dos profissionais
  Ausência de um programa de controle das infecções hospitalares
Infecções hospitalares:
Controlar é possível?

   Controle do             Uso racional de

     ambiente              antimicrobianos



  Vigilância dos          Vigilância ativa
    processos                  das IH
Infecções hospitalares:
Controlar é possível?
   Controle do             Uso racional de

     ambiente              antimicrobianos



  Vigilância dos          Vigilância ativa
    processos                  das IH
Controle do ambiente - Medidas Básicas:
                               Básicas:

  Higienização da mãos

     Retirar adereços durante o horário de trabalho

     Lavagem básica ou simples das mãos - antes e após:

         prestar cuidados aos pacientes em geral

         atos fisiológicos pessoais

         usar luvas de procedimentos

         Tempo mínimo de 15 segundos.

     ÁLCOOL GEL – DESINFECÇÃO DAS MÃOS
Controle do ambiente


Precauções básicas e específicas
  Precauções básicas (universais)

      Indicadas sempre, independente do diagnóstico do paciente.




  Precauções específicas

      Indicadas de acordo com o modo de transmissão do agente
      infeccioso: Contato (direto x indireto), Aérea, Gotículas
Controle do ambiente


  Limpeza e desinfecção de superfícies e equipamentos
  Realizar os procedimentos com máxima atenção
  Respeitar as técnicas assépticas
  Vigilância microbiológica – bactérias multirresistentes (MR)




                                                    Acinetobacter:
                                                    Mecanismos de
                                                    Resistência
                                                                     NEJM 358;12 Mar 20,2008
The Epidemic of Antibiotic-Resistant Infections • CID 2008:46 (15 January)
Importância da terapia empírica inicial - Escolha do ATB

                                                 Escolha Inicial Inadequada
         Ruiz (2000)                             Escolha Incial adequada

         Rello (1997)

         Luna (1997)

        Kollef (1999)

      Dupont (2001)

Alvarez-Lerma (1996)

                        0   20   40          60                 80                100
                                 Mortalidade (%)

                                           Ruiz M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:119-125.
                                           Rello J, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200.
                                                                Luna CM, et al. Chest. 1997;111:676-685.
                                                               Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-474.
                                                 Dupont H, et al. Intensive Care Med. 2001;27:355-362.
                                                Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med. 1996;22:387-394.
RESISTÊNCIA BACTERIANA



 DESENVOLVIMENTO         ANTIBIÓTICOS
   DA MEDICINA

•Invasão           RE     •Superuso
                   SIS
•Hospedeiros              •Uso inadequado
                   TÊN
suscetíveis        CIA    •Pressão seletiva
•Imunodepressão




                                SHEA/IDSA Guidelines. CID 1997; 25
Fatores de Risco para Patógenos MR:
             Terapia antimicrobiana prévia (3 meses anteriores)

             Tempo de hospitalização atual ≥ 5 dias

             Internação em Unidade de Terapia Intensiva

             Alta incidência de resistência antimicrobiana em determinado setor do hospital

             Programa de Diálise

             Doença ou terapia imunossupressora

             Asilos, homecare, “hospital dia”




Guidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. IDSA/TSA 2005
Devemos considerar todos os mobiliários e aparelhos de um paciente colonizado por MDR, igualmente
colonizados!
  Por isso, todo equipamento deve ser manuseado de forma a prevenir a transmissão do microrganismo para
o profissional de saúde, para o ambiente e para os outros pacientes.
  Os equipamentos não críticos (aparelho de pressão, termômetro, estetoscópio) devem ser restritos a este
paciente.
Compreensão do problema


                       RESISTÊNCIA



       EMERGÊNCIA                                         DISSEMINAÇÃO



     Pressão seletiva de                              Medidas básicas de
        antibióticos                                    controle de IH


             Centers for Disease Control and Prevention - National Center for Infectious Diseases
                                                        Division of Healthcare Quality Promotion
Infecções hospitalares:
Controlar é possível?
   Controle do             Uso racional de

     ambiente              antimicrobianos



  Vigilância dos          Vigilância ativa
    processos                  das IH
Pneumonia Associada à
Ventilação Mecânica (VAP)
VAP – Definições:
                    VAP: pct em ventilação mecânica (VM) no momento
                    ou dentro de 48 horas antes do início do quadro.
                        Não há tempo mínimo de ventilação necessário para
                        ser considerada VAP.

                        Ventilador: equipamento para assistir ou controlar a
                        respiração continuamente, via traqueostomia ou tubo
                        endotraqueal, inclusive o período de desmame.

                        Obs.: equipamentos de expansão pulmonar NÃO são
                        considerados ventiladores, exceto se acoplado via
                        traqueostomia ou tubo endotraqueal.
Introdução - VAP
 Acomete 8 a 20% dos pacientes em terapia intensiva

 Acomete até 27% dos pacientes em ventilação mecânica

 Principais fatores de risco descritos: duração da VM, pneumopatia crônica, sepse, SARA,
 doença neurológica, trauma, uso prévio de antimicrobianos, hemotransfusão

 Mortalidade de pacientes com VAP: 20 a 50%. Patógenos MR: 70%
     Fatores independentes associados a maior mortalidade na VAP: escore APACHE II alto,
     necessidade de vasopressores e terapia antimicrobiana inicial inadequada.

 Aumento de morbidade: tempo CTI, tempo VM, custo.

 Diagnóstico tardio: pior prognóstico

 Diagnóstico incorreto: tratamento desnecessário

    •Guidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. IDSA/TSA 2005
    •Incidence, risk factors, and outcome of ventilator-associated pneumonia. JCrit Care 2006
    •The attributable morbidity and mortality of ventilator associated pneumonia in the critically ill patient. Am J Respir Crit Care Med 1999
    •Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database. Chest 2002
    •The Seven Deadly Sins of Ventilator-Associated Pneumonia Chest 2008
    Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals. ICHE 2008
Classificação da VAP:




                        Diretrizes sobre PAV da Sociedade Paulista de infectologia - 2006
Fisiopatogenia
      Chegada de um microrganismo à
      traquéia por aspiração de patógenos
      orofaríngeos ou pela passagem de
      secreções contendo bactérias em
      torno    do    balonete   do   tubo
      endotraqueal;

      Colonização local;

      Invasão tecidual     ocorre quando as
      defesas mecânicas (epitélio ciliar e
      muco) e celulares (PMN, macrófagos,
      linfócitos e citocinas) do hospedeiro
      são superadas = início da infecção.
Fonte dos patógenos
                    Equipamentos, ar, água, medicamentos,
                        mãos do profissional de saúde

       Fatores                                        Fatores tratamento
     hospedeiro:                                   Uso ATB, ventilação invasiva,
  gravidade doença de          Colonização               medicamentos
     base, cirurgias


     Reservatórios                                      Embolização
colonizadores (orofaringe,
                                                     biofilme infectado
 estômago, seios da face)
                                                        interior TOT
Aspiração de secreção
                                  Vias aéreas
orofaringe ou redor do                                 Inoculação direta
                                   inferiores
         TOT

       Hematogênica                                   Translocação
                                  Pneumonia           bacteriana
VAP - Recomendações diagnósticas:
 Anamnese e exame físico

 Radiografia de tórax

 Gasometria arterial, hemograma e bioquímica

 Coleta de hemoculturas (sensibilidade é baixa: 8 a 20% )

 Avaliação de abordagem de derrame pleural volumoso ou com suspeita de
 empiema

 Coleta de amostra QUANTITATIVA de secreção do trato respiratório inferior
 (aspirado traqueal ou BAL) antes do início do ATB. Só coletar amostra para
 cultura em caso de suspeita de infecção!!!


              American Thoracic Society and Infectious Disease Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.
                  Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of the literature. Critical Care 2008, 12:R56
ESTRATÉGIA CLÍNICA – IDSA e TSA (Johanson criteria)


    Rx-tórax: Infiltrado pulmonar novo ou em progressão

        +

    2 dos 3 critérios:

          Febre > 38ºC

          Leucocitose ou leucopenia

          Secreção traqueobrônquica purulenta




    American Thiracic Society and Infectious Disease Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.
       Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of the literature. Critical Care 2008, 12:R56
Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited:
  comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies

                                           Sensibilidade    Especificidade        Valor Preditivo        Valor Preditivo
Variável e combinação de variáveis
                                                  % (n)         % (n)             Positivo % (n)         Negativo % (n)

Radiografia de tórax                        92 (12/13)        33 (4/12)             60 (12/20)               80 (4/5)
Leucocitose                                 77 (10/13)        58 (7/12)             67 (10/15)              70 (7/10)
Febre                                           46 (6/13)     42 (5/12)              46 (6/13)              42 (5/12)
Secreção purulenta                              69 (9/13)     42 (5/12)              56 (9/16)               56 (5/9)
Radiografia de tórax + 1 dos 3 critérios    85 (11/13)        33 (4/12)             58 (11/19)               67 (4/6)
Radiografia de tórax + 2 dos 3 critérios    69 (9/13)        75 (9/12)              75 (9/12)               69 (9/13)
Radiografia de tórax + todos 3 critérios        23 (3/13)    92 (11/12)               75 (3/4)              52 (11/21)

 Melhor critério clinico para orientar início
      de terapia empírica.




                                                            Fabregas N, Ewig S, Torres A et al. Thorax 1999; 54(10):867-873
Escore clínico de infecção pulmonar – CPIS modificado

             Parâmetro                   Valor                              Pontos
                                    ≥36,5 ≤ 38,4                                 0
  1- Temperatura ºC                 ≥38,5 ≤ 38,9                                 1
                                    ≥39 ou ≤ 36                                  2
                                   ≥4000 ≤ 11000                                 0
  2- Leucometria                  <4000 ou >11000                                1
                                   + Formas jovens                               2
                                       Ausente                                   0
  3- Sec. traqueal purulenta           Presente                                  1
                               Abundante/Nova e Purulenta                        2
                                          240                                    0
  4- PAO2/FIO2 ( mmHg)
                                    <240 sem SARA                                2
                                Sem infiltrado/progressão                        0
  5- Radiografia de tórax         Infiltrado não alveolar                        1
                                    Infiltrado alveolar                          2



                                             Singh N. Am J Resp Crit Care Med 2000; 162:505-511
Escore clínico de infecção pulmonar – CPIS modificado
 Comparado ao padrão ouro: Sensibilidade: 72-77% e Especificidade: 42-85%.
 Comparado ao BAL: Sensibilidade: 30-89% e Especificidade: 17-80%


                   CPIS ≤ 6                               CPIS >6



             Antibioticoterapia e                    Antibioticoterapia
             reavaliar em 3 dias                    E reavaliar em 3 dias



                    CPIS ≤ 6                               CPIS >6



         Considerar susper o ATB                  Tratar como pneumonia
           (Não altera mortalidade)
                                                           Singh N. Am J Resp Crit Care Med 2000; 162:505-511
Does This Patient Have Ventilator-Associated Pneumonia?
Michael Klompas, MD

Possíveis causas de febre, infiltrado pulmonar e taquipnéia:
  SARA
  TEP e infarto pulmonar;
  Hemorragia pulmonar;
  ICC e hipervolemia iatrogênica;
  Pneumonite por drogas;
  Atelectasia;
  Metástase pulmonar;
  Pneumonia relacionada a ventilação mecânica - VAP
  Sobreposição de 2 condições: bacteremia por cateter em paciente com Neo pulmonar.


                                                               JAMA, April 11, 2007—Vol 297, No. 14
INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA
RELACIONADA A CATETER VASCULAR
            (ICS-
            (ICS-RC)
Os cateteres vasculares são indispensáveis na prática da assistência em saúde!!!


Diversas finalidades: HV, medicamentos, hemoderivados, NPT, QT, hemodiálise,
monitorização hemodinâmica, exames contrastados, etc.


Cateteres de curta x longa permanência.


A aderência microbiana e a colonização dos cateteres vasculares dependem da interação de
alguns fatores.


ICS-RC:


    Aumento da morbidade      prolonga hospitalização em média 12 dias
    Aumento da mortalidade     em até 35%, variável de acordo com a gravidade do doente
    Aumento dos custos hospitalares   até U$ 34 mil por episódio.
DEFINIÇÕES DAS INFECÇÕES RELACIONADAS AOS
                     CATETERES VASCULARES

• COLONIZAÇÃO DO CATETER


• INFECÇÃO LOCAL RELACIONADA A CATETER


• INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA RELACIONADA A CATETER (ICS-RC)
                                                       (ICS-
   •CVC presente no momento ou 48 horas antes do início do evento infeccioso
   •NÃO há tempo mínimo de instalação do cateter para que a infecção seja considerada
   relacionada a este dispositivo
   •Sinais e sintomas de infecção sistêmica estão presentes
Patogênese das ICS-RC
               ICS-
ETIOPATOGENIA DAS ICS
UNIDADES DE TTO X TAXA DE ICS-RC
                          ICS-
Fatores Associados com Infecção em Pacientes com Cateter
                     Venoso Central


   Colonização no local                RR 13,2

   Trombose                               -

   Dificuldade na inserção            RR 5,4

   Poliuretano                         RR 0,2

   Eritema no local de inserção        RR 4,4




                                  Maki & Mermel. Hospital Infections, 1998
Infecções hospitalares:
Controlar é possível?
   Controle do             Uso racional de

     ambiente              antimicrobianos



  Vigilância dos          Vigilância ativa
    processos                  das IH
Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica:
          Medidas de Prevenção
Intervenções efetivas
     Programa de Controle de Infecção Hospitalar
     Monitorar infecções em UTI
     Via oral para tubo traqueal e gástrico
     Evitar reintubação
     Não permitir acúmulo de condensado nos circuitos ventilatórios (drenagem
     programada)
     Aspiração subglótica continua
     Manter pressão do cuff adequada
     Higienização das mãos entre pacientes
     Cabeceira elevada (30° a 45°)
     Nutrição via enteral (evitar NPT)

Intervenções efetivas em cenários selecionados
     Clorexidina oral (pacientes submetidos à cirurgia cardíaca   meta-análise)
     Descontamiação digestiva seletiva em situações de surto de MR
Intervenções sem impacto
Troca rotineira do circuito ventilatório
Troca diária umidificador
Fisioterapia ventilatória
Uso rotineiro de profilaxia ATB, clorexidina oral, descontaminação seletiva do trato
digestivo

Intervenções de efetividade indeterminada
Mudança postural (camas cinéticas com benefício em pcts cirúrgicos e neurocirúrgicos)
Prevenção de úlcera gástrica com sulcrafato




                      SMART Approaches for Reducing Nosocomial Infections in the ICU. Marin Kollef. Chest 2008;134;447-456
Implementação do “Ventilator Bundle”- Bundle da VAP


   O QUE É UM BUNDLE? É um “pacote” de medidas que, QUANDO APLICADAS
   DE FORMA CORRETA E EM CONJUNTO, são EFICAZES em prevenir uma
   determinada infecção hospitalar

   Intervenções práticas: fácil aplicabilidade

   Deve-se MEDIR a adesão as medidas do pacote: “TUDO ou NADA”




                      SMART Approaches for Reducing Nosocomial Infections in the ICU. Marin Kollef. Chest 2008;134;447-456
Implementação do “Ventilator Bundle”- Bundle da VAP




                SMART Approaches for Reducing Nosocomial Infections in the ICU. Marin Kollef. Chest 2008;134;447-456
Infecção da Corrente Sanguinea Relacionada ao
              Cateter Vascular:
           Medidas de Prevenção
ICS-RC: Medidas de Prevenção

       Usar apenas quando necessário

       Usar o cateter correto

       Cuidados na inserção

       Protocolos de manutenção

       Retirar assim que possível
Higiene das Mãos e Técnica Asséptica - IA
Inserção de cateteres venosos centrais - IA:
> Risco infecção       > nível de precauções de barreira necessário


• Higiene das mãos com clorexidina ou PVPI degermante.
• Uso de precauções de barreira máxima (máscara, gorro, capote e luvas estéreis, campos
estéreis ampliados).
• Diminuição da tx de ICS-RC em até 6 vezes.
Local de Inserção do CVC - IA
                   FATORES:

                    •   Risco de tromboflebite

                    •   Densidade da flora microbiana cutânea no local (PRINCIPAL)
                           Risco de infecção em adultos: extremidades inferiores >
                        superiores.

                    Escolha do sítio de inserção:
                                        inserção:
                     1ª opção ⇒ subclávia
                      2ª opção ⇒ jugular
                      3ª opção ⇒ femural
                 4ª opção ⇒ dissecção venosa

    Considerar:
    Considerar: experiência do profissional, características do paciente
Antissepsia da pele - IA

Clorexidina alcoólica >> PVPI 10% > álcool 70%
Bundle do Cateter

O QUE É UM BUNDLE?
  É um “pacote” de medidas que, QUANDO APLICADAS DE FORMA
  CORRETA E EM CONJUNTO, são EFICAZES em prevenir uma
  determinada infecção hospitalar.



OBJETIVO DO BUNDLE DO CATETER:
  Reduzir a taxa de infecção da corrente sanguínea relacionada a cateter
  vascular central nos diversos setores do hospital.
Bundle do Cateter
MEDIDAS:

1. Degermação correta das mãos antes do procedimento: técnica e uso
    de clorexidina degermante;

2. Escolha do sítio de punção: VEIA SUBCLÁVIA;
3. Paramentação estéril máxima (máscara, gorro, luvas e capote estéreis,
    campo estéril ampliado);

4. Limpeza da pele: CLOREXIDINA ALCOÓLICA;
5. Reavaliação diária da necessidade de manter o cateter.
Infecções hospitalares:
Controlar é possível?
   Controle do             Uso racional de

     ambiente              antimicrobianos



  Vigilância dos          Vigilância ativa
    processos                  das IH
Desafio no Uso de Antimicrobianos



               Uso de antimicrobianos



Falência de tratamento            Resistência
    antimicrobiano
Medidas para Prevenção e Controle de Microrganismos Resistentes



   USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICO


  É o emprego adequado de antibiótico para a resolução da infecção
                                 e
       para o controle da resistência bacteriana no hospital.
Prevenção e controle                          Apoio diagnóstico
  de Infecção nosocomial                        Perfil microbiológico




                            Otimização da
                           Antibioticoterapia




Política e uso racional                              Farmacodinâmica
    de antibióticos                                  Farmacocinética
Conceitos em Microbiologia:

Concentração inibitória mínima (CIM ou MIC)
  Definição por isolado;

  Importante marcador da potência do antibiótico!


Ponto de corte ou Breakpoint - Clinical and Laboratory
Standards Institute (CLSI).
  MIC de Referência para definição de resistência ou sensibilidade;
  Concentração sérica é o referencial.
Distribuição da potência antimicrobiana in vitro


 Número de microrganismos
                            População bacteriana




S = Susceptível               S I       R
I = Intermediário              CIM ( g/mL)
R = Resistente
Farmacocinética dos Antibióticos – Conceitos:

Conc
mg/ml
 100
                     Dependem do Antibiótico
  75


  50                            Dependem do patógeno

  25


   0
        T
            Sangue     Tecido       CBM        CIM
FARMACODINÂMICA

 Relaciona a concentração do fármaco com sua atividade antimicrobiana;

 Classificação dos antibióticos:

     Tempo-dependentes;

     Concentração-dependentes.
Relação entre crescimento ou morte bacteriana com o tempo de
exposição à crescentes concentrações do atb


                                    controle
                                          Doses
                                      sub-inibitórias
  UFC

                                        estático

                                       bactericida


                            t
Uso Racional de Antibiótico
  Indicação:
      Evitar o uso desnecessário;
      Tempo de uso menor possível.
  Finalidade:
      Profilaxia ou Tratamento.                  Importância
  Condições do paciente:
      História de alergia, Comorbidade, Idade,     Eficácia do tratamento ou
    Gravidez, Obesidade, Presença de prótese.      da profilaxia
  Fatores da infecção:
                                                   Minimizar efeitos colaterais
      Escolha empírica adequada e ajuste após
    cultura: antibiograma e MIC                    Minimizar custos
 Fatores do antibiótico:
      Posologia mais eficaz;                       Combater a resistência
      Evitar associação desnecessária
                                                   bacteriana
      Controle de nível sérico
VAP - Tratamento e resposta ao tratamento:

         Resposta ao tratamento: melhora CLÍNICA inicia após 48-72 horas do início do ATB
         (não trocar esquema nesse período, exceto se piora ou isolado germe não
         contemplado)



         Duração do tratamento: estudos mostram que ciclos de 7-8 dias são tão eficazes
         quanto 14-15 dias, com poucas exceções discutíveis. (ex: P. aeruginosa,
         Acinetobacter spp.)




Guidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. IDSA/TSA 2005
Otimizando o uso dos betalactâmicos
Utilizar doses elevadas nas infecções graves

Reduzir o intervalo das doses para atbs com ½ vida curta

Otimizar a exposição:

    Meta bactericida %Tempo > MIC para BGN:

        60% – 70% para cefalosporinas

        50% para penicilinas

        40% para carbapenemas

    Infusão prolongada – ex: meropenem

    Infusão contínua (24h) – ex: pip/tazo
Uso do Meropenem 1000 mg e o percentual de Eliminação Bacteriana
Máxima P. aeruginosa


      100
                                                               0.5 h infusão
       90
                                                               1.0 h infusão
       80
                                                               2.0 h infusão
       70
                                                               3.0 h infusão
       60              Distribuição das CIM
                       de P. aeruginosa para                   Distribuição das CIM
  %    50
                       meropenem
       40
       30
       20
       10
        0
         0,01                         1                   10                   100
                                             MIC (mg/L)
    Drusano G. et al. Usado com permissão.
Monitorar nível sérico de antimicrobiano
Guide de Vanco – IDSA 2009:
- Parâmetro de PK/PD - alvo: AUC/MIC > 400. Em pct com função renal normal e posologia
habitual de vanco, cepas com MIC > 2,0, o alvo de AUC/MIC NÃO CONSEGUE SER
ATINGIDO: considerar terapia alternativa.
- Dose inicial: calcular pelo peso real do paciente, inclusive pcts obesos. Dose de Manutenção:
ajustar pelo nível sérico do vale. Pacientes muito graves: pode utilizar dose de ataque de 25–30
mg/kg para atingir alvo + rápido, seguido de 15–20 mg/kg a cada 8–12 h.
-Infusão contínua x intermitente: sem benefício comprovado
-Nível sérico: monitorar nível do vale (nível de pico é inferior). Primeira medida: realizar
imediatamente antes da quarta dose de vanco. Alvo de vale, pp infecções graves: 15–20
mg/L.
Conclusão... Infecções hospitalares:
Controlar é possível?
   Controle do               Uso racional de

     ambiente                antimicrobianos

                   Sim!!!
  Vigilância dos            Vigilância ativa
    processos                    das IH
Aula CCIH/CTI

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Aula CCIH/CTI

  • 1. Controle de Infecções Hospitalares na Terapia Intensiva Dra Dominique Thielmann Infectologista Diagnósticos da América - RJ Infecto Consultoria em CCIH - Hospital Pró Cardíaco – RJ s Instituto Estadual de Infectologia São Sebastião - RJ
  • 2. Comissão de Controle de Infecção Hospitalar CCIH Portaria n° 2616 - 12 de maio de 1998 – Ministério da Saúde Estrutura da CCIH Membros consultores - equipe multidisciplinar representada pelos serviços médico, enfermagem, farmácia, laboratório de microbiologia, administração. Membros executores - representam o SCIH e são responsáveis pela vigilância, elaboração e execução das ações de controle de infecção.
  • 3. O que é Infecção Hospitalar (IH) ? Infecção adquirida dentro do ambiente hospitalar (>48h de internação hospitalar), podendo manifestar-se durante a internação do paciente ou após a sua alta hospitalar.
  • 4.
  • 5. Fatores que contribuem para a aquisição de IH Condições básicas do paciente Tempo de hospitalização Frequência de procedimentos invasivos Utilização de antimicrobianos / imunossupressores Escassez de recurso material e humano Falta de atenção / má qualificação dos profissionais Ausência de um programa de controle das infecções hospitalares
  • 6. Infecções hospitalares: Controlar é possível? Controle do Uso racional de ambiente antimicrobianos Vigilância dos Vigilância ativa processos das IH
  • 7. Infecções hospitalares: Controlar é possível? Controle do Uso racional de ambiente antimicrobianos Vigilância dos Vigilância ativa processos das IH
  • 8. Controle do ambiente - Medidas Básicas: Básicas: Higienização da mãos Retirar adereços durante o horário de trabalho Lavagem básica ou simples das mãos - antes e após: prestar cuidados aos pacientes em geral atos fisiológicos pessoais usar luvas de procedimentos Tempo mínimo de 15 segundos. ÁLCOOL GEL – DESINFECÇÃO DAS MÃOS
  • 9.
  • 10. Controle do ambiente Precauções básicas e específicas Precauções básicas (universais) Indicadas sempre, independente do diagnóstico do paciente. Precauções específicas Indicadas de acordo com o modo de transmissão do agente infeccioso: Contato (direto x indireto), Aérea, Gotículas
  • 11. Controle do ambiente Limpeza e desinfecção de superfícies e equipamentos Realizar os procedimentos com máxima atenção Respeitar as técnicas assépticas Vigilância microbiológica – bactérias multirresistentes (MR) Acinetobacter: Mecanismos de Resistência NEJM 358;12 Mar 20,2008
  • 12. The Epidemic of Antibiotic-Resistant Infections • CID 2008:46 (15 January)
  • 13. Importância da terapia empírica inicial - Escolha do ATB Escolha Inicial Inadequada Ruiz (2000) Escolha Incial adequada Rello (1997) Luna (1997) Kollef (1999) Dupont (2001) Alvarez-Lerma (1996) 0 20 40 60 80 100 Mortalidade (%) Ruiz M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:119-125. Rello J, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200. Luna CM, et al. Chest. 1997;111:676-685. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-474. Dupont H, et al. Intensive Care Med. 2001;27:355-362. Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med. 1996;22:387-394.
  • 14. RESISTÊNCIA BACTERIANA DESENVOLVIMENTO ANTIBIÓTICOS DA MEDICINA •Invasão RE •Superuso SIS •Hospedeiros •Uso inadequado TÊN suscetíveis CIA •Pressão seletiva •Imunodepressão SHEA/IDSA Guidelines. CID 1997; 25
  • 15. Fatores de Risco para Patógenos MR: Terapia antimicrobiana prévia (3 meses anteriores) Tempo de hospitalização atual ≥ 5 dias Internação em Unidade de Terapia Intensiva Alta incidência de resistência antimicrobiana em determinado setor do hospital Programa de Diálise Doença ou terapia imunossupressora Asilos, homecare, “hospital dia” Guidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. IDSA/TSA 2005
  • 16. Devemos considerar todos os mobiliários e aparelhos de um paciente colonizado por MDR, igualmente colonizados! Por isso, todo equipamento deve ser manuseado de forma a prevenir a transmissão do microrganismo para o profissional de saúde, para o ambiente e para os outros pacientes. Os equipamentos não críticos (aparelho de pressão, termômetro, estetoscópio) devem ser restritos a este paciente.
  • 17. Compreensão do problema RESISTÊNCIA EMERGÊNCIA DISSEMINAÇÃO Pressão seletiva de Medidas básicas de antibióticos controle de IH Centers for Disease Control and Prevention - National Center for Infectious Diseases Division of Healthcare Quality Promotion
  • 18. Infecções hospitalares: Controlar é possível? Controle do Uso racional de ambiente antimicrobianos Vigilância dos Vigilância ativa processos das IH
  • 20. VAP – Definições: VAP: pct em ventilação mecânica (VM) no momento ou dentro de 48 horas antes do início do quadro. Não há tempo mínimo de ventilação necessário para ser considerada VAP. Ventilador: equipamento para assistir ou controlar a respiração continuamente, via traqueostomia ou tubo endotraqueal, inclusive o período de desmame. Obs.: equipamentos de expansão pulmonar NÃO são considerados ventiladores, exceto se acoplado via traqueostomia ou tubo endotraqueal.
  • 21. Introdução - VAP Acomete 8 a 20% dos pacientes em terapia intensiva Acomete até 27% dos pacientes em ventilação mecânica Principais fatores de risco descritos: duração da VM, pneumopatia crônica, sepse, SARA, doença neurológica, trauma, uso prévio de antimicrobianos, hemotransfusão Mortalidade de pacientes com VAP: 20 a 50%. Patógenos MR: 70% Fatores independentes associados a maior mortalidade na VAP: escore APACHE II alto, necessidade de vasopressores e terapia antimicrobiana inicial inadequada. Aumento de morbidade: tempo CTI, tempo VM, custo. Diagnóstico tardio: pior prognóstico Diagnóstico incorreto: tratamento desnecessário •Guidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. IDSA/TSA 2005 •Incidence, risk factors, and outcome of ventilator-associated pneumonia. JCrit Care 2006 •The attributable morbidity and mortality of ventilator associated pneumonia in the critically ill patient. Am J Respir Crit Care Med 1999 •Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database. Chest 2002 •The Seven Deadly Sins of Ventilator-Associated Pneumonia Chest 2008 Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals. ICHE 2008
  • 22. Classificação da VAP: Diretrizes sobre PAV da Sociedade Paulista de infectologia - 2006
  • 23. Fisiopatogenia Chegada de um microrganismo à traquéia por aspiração de patógenos orofaríngeos ou pela passagem de secreções contendo bactérias em torno do balonete do tubo endotraqueal; Colonização local; Invasão tecidual ocorre quando as defesas mecânicas (epitélio ciliar e muco) e celulares (PMN, macrófagos, linfócitos e citocinas) do hospedeiro são superadas = início da infecção.
  • 24. Fonte dos patógenos Equipamentos, ar, água, medicamentos, mãos do profissional de saúde Fatores Fatores tratamento hospedeiro: Uso ATB, ventilação invasiva, gravidade doença de Colonização medicamentos base, cirurgias Reservatórios Embolização colonizadores (orofaringe, biofilme infectado estômago, seios da face) interior TOT Aspiração de secreção Vias aéreas orofaringe ou redor do Inoculação direta inferiores TOT Hematogênica Translocação Pneumonia bacteriana
  • 25. VAP - Recomendações diagnósticas: Anamnese e exame físico Radiografia de tórax Gasometria arterial, hemograma e bioquímica Coleta de hemoculturas (sensibilidade é baixa: 8 a 20% ) Avaliação de abordagem de derrame pleural volumoso ou com suspeita de empiema Coleta de amostra QUANTITATIVA de secreção do trato respiratório inferior (aspirado traqueal ou BAL) antes do início do ATB. Só coletar amostra para cultura em caso de suspeita de infecção!!! American Thoracic Society and Infectious Disease Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of the literature. Critical Care 2008, 12:R56
  • 26. ESTRATÉGIA CLÍNICA – IDSA e TSA (Johanson criteria) Rx-tórax: Infiltrado pulmonar novo ou em progressão + 2 dos 3 critérios: Febre > 38ºC Leucocitose ou leucopenia Secreção traqueobrônquica purulenta American Thiracic Society and Infectious Disease Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of the literature. Critical Care 2008, 12:R56
  • 27. Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies Sensibilidade Especificidade Valor Preditivo Valor Preditivo Variável e combinação de variáveis % (n) % (n) Positivo % (n) Negativo % (n) Radiografia de tórax 92 (12/13) 33 (4/12) 60 (12/20) 80 (4/5) Leucocitose 77 (10/13) 58 (7/12) 67 (10/15) 70 (7/10) Febre 46 (6/13) 42 (5/12) 46 (6/13) 42 (5/12) Secreção purulenta 69 (9/13) 42 (5/12) 56 (9/16) 56 (5/9) Radiografia de tórax + 1 dos 3 critérios 85 (11/13) 33 (4/12) 58 (11/19) 67 (4/6) Radiografia de tórax + 2 dos 3 critérios 69 (9/13) 75 (9/12) 75 (9/12) 69 (9/13) Radiografia de tórax + todos 3 critérios 23 (3/13) 92 (11/12) 75 (3/4) 52 (11/21) Melhor critério clinico para orientar início de terapia empírica. Fabregas N, Ewig S, Torres A et al. Thorax 1999; 54(10):867-873
  • 28. Escore clínico de infecção pulmonar – CPIS modificado Parâmetro Valor Pontos ≥36,5 ≤ 38,4 0 1- Temperatura ºC ≥38,5 ≤ 38,9 1 ≥39 ou ≤ 36 2 ≥4000 ≤ 11000 0 2- Leucometria <4000 ou >11000 1 + Formas jovens 2 Ausente 0 3- Sec. traqueal purulenta Presente 1 Abundante/Nova e Purulenta 2 240 0 4- PAO2/FIO2 ( mmHg) <240 sem SARA 2 Sem infiltrado/progressão 0 5- Radiografia de tórax Infiltrado não alveolar 1 Infiltrado alveolar 2 Singh N. Am J Resp Crit Care Med 2000; 162:505-511
  • 29. Escore clínico de infecção pulmonar – CPIS modificado Comparado ao padrão ouro: Sensibilidade: 72-77% e Especificidade: 42-85%. Comparado ao BAL: Sensibilidade: 30-89% e Especificidade: 17-80% CPIS ≤ 6 CPIS >6 Antibioticoterapia e Antibioticoterapia reavaliar em 3 dias E reavaliar em 3 dias CPIS ≤ 6 CPIS >6 Considerar susper o ATB Tratar como pneumonia (Não altera mortalidade) Singh N. Am J Resp Crit Care Med 2000; 162:505-511
  • 30. Does This Patient Have Ventilator-Associated Pneumonia? Michael Klompas, MD Possíveis causas de febre, infiltrado pulmonar e taquipnéia: SARA TEP e infarto pulmonar; Hemorragia pulmonar; ICC e hipervolemia iatrogênica; Pneumonite por drogas; Atelectasia; Metástase pulmonar; Pneumonia relacionada a ventilação mecânica - VAP Sobreposição de 2 condições: bacteremia por cateter em paciente com Neo pulmonar. JAMA, April 11, 2007—Vol 297, No. 14
  • 31. INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA RELACIONADA A CATETER VASCULAR (ICS- (ICS-RC)
  • 32. Os cateteres vasculares são indispensáveis na prática da assistência em saúde!!! Diversas finalidades: HV, medicamentos, hemoderivados, NPT, QT, hemodiálise, monitorização hemodinâmica, exames contrastados, etc. Cateteres de curta x longa permanência. A aderência microbiana e a colonização dos cateteres vasculares dependem da interação de alguns fatores. ICS-RC: Aumento da morbidade prolonga hospitalização em média 12 dias Aumento da mortalidade em até 35%, variável de acordo com a gravidade do doente Aumento dos custos hospitalares até U$ 34 mil por episódio.
  • 33. DEFINIÇÕES DAS INFECÇÕES RELACIONADAS AOS CATETERES VASCULARES • COLONIZAÇÃO DO CATETER • INFECÇÃO LOCAL RELACIONADA A CATETER • INFECÇÃO DA CORRENTE SANGUÍNEA RELACIONADA A CATETER (ICS-RC) (ICS- •CVC presente no momento ou 48 horas antes do início do evento infeccioso •NÃO há tempo mínimo de instalação do cateter para que a infecção seja considerada relacionada a este dispositivo •Sinais e sintomas de infecção sistêmica estão presentes
  • 36. UNIDADES DE TTO X TAXA DE ICS-RC ICS-
  • 37. Fatores Associados com Infecção em Pacientes com Cateter Venoso Central Colonização no local RR 13,2 Trombose - Dificuldade na inserção RR 5,4 Poliuretano RR 0,2 Eritema no local de inserção RR 4,4 Maki & Mermel. Hospital Infections, 1998
  • 38. Infecções hospitalares: Controlar é possível? Controle do Uso racional de ambiente antimicrobianos Vigilância dos Vigilância ativa processos das IH
  • 39. Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica: Medidas de Prevenção
  • 40. Intervenções efetivas Programa de Controle de Infecção Hospitalar Monitorar infecções em UTI Via oral para tubo traqueal e gástrico Evitar reintubação Não permitir acúmulo de condensado nos circuitos ventilatórios (drenagem programada) Aspiração subglótica continua Manter pressão do cuff adequada Higienização das mãos entre pacientes Cabeceira elevada (30° a 45°) Nutrição via enteral (evitar NPT) Intervenções efetivas em cenários selecionados Clorexidina oral (pacientes submetidos à cirurgia cardíaca meta-análise) Descontamiação digestiva seletiva em situações de surto de MR
  • 41. Intervenções sem impacto Troca rotineira do circuito ventilatório Troca diária umidificador Fisioterapia ventilatória Uso rotineiro de profilaxia ATB, clorexidina oral, descontaminação seletiva do trato digestivo Intervenções de efetividade indeterminada Mudança postural (camas cinéticas com benefício em pcts cirúrgicos e neurocirúrgicos) Prevenção de úlcera gástrica com sulcrafato SMART Approaches for Reducing Nosocomial Infections in the ICU. Marin Kollef. Chest 2008;134;447-456
  • 42. Implementação do “Ventilator Bundle”- Bundle da VAP O QUE É UM BUNDLE? É um “pacote” de medidas que, QUANDO APLICADAS DE FORMA CORRETA E EM CONJUNTO, são EFICAZES em prevenir uma determinada infecção hospitalar Intervenções práticas: fácil aplicabilidade Deve-se MEDIR a adesão as medidas do pacote: “TUDO ou NADA” SMART Approaches for Reducing Nosocomial Infections in the ICU. Marin Kollef. Chest 2008;134;447-456
  • 43. Implementação do “Ventilator Bundle”- Bundle da VAP SMART Approaches for Reducing Nosocomial Infections in the ICU. Marin Kollef. Chest 2008;134;447-456
  • 44. Infecção da Corrente Sanguinea Relacionada ao Cateter Vascular: Medidas de Prevenção
  • 45. ICS-RC: Medidas de Prevenção Usar apenas quando necessário Usar o cateter correto Cuidados na inserção Protocolos de manutenção Retirar assim que possível
  • 46. Higiene das Mãos e Técnica Asséptica - IA Inserção de cateteres venosos centrais - IA: > Risco infecção > nível de precauções de barreira necessário • Higiene das mãos com clorexidina ou PVPI degermante. • Uso de precauções de barreira máxima (máscara, gorro, capote e luvas estéreis, campos estéreis ampliados). • Diminuição da tx de ICS-RC em até 6 vezes.
  • 47. Local de Inserção do CVC - IA FATORES: • Risco de tromboflebite • Densidade da flora microbiana cutânea no local (PRINCIPAL) Risco de infecção em adultos: extremidades inferiores > superiores. Escolha do sítio de inserção: inserção: 1ª opção ⇒ subclávia 2ª opção ⇒ jugular 3ª opção ⇒ femural 4ª opção ⇒ dissecção venosa Considerar: Considerar: experiência do profissional, características do paciente
  • 48. Antissepsia da pele - IA Clorexidina alcoólica >> PVPI 10% > álcool 70%
  • 49. Bundle do Cateter O QUE É UM BUNDLE? É um “pacote” de medidas que, QUANDO APLICADAS DE FORMA CORRETA E EM CONJUNTO, são EFICAZES em prevenir uma determinada infecção hospitalar. OBJETIVO DO BUNDLE DO CATETER: Reduzir a taxa de infecção da corrente sanguínea relacionada a cateter vascular central nos diversos setores do hospital.
  • 50. Bundle do Cateter MEDIDAS: 1. Degermação correta das mãos antes do procedimento: técnica e uso de clorexidina degermante; 2. Escolha do sítio de punção: VEIA SUBCLÁVIA; 3. Paramentação estéril máxima (máscara, gorro, luvas e capote estéreis, campo estéril ampliado); 4. Limpeza da pele: CLOREXIDINA ALCOÓLICA; 5. Reavaliação diária da necessidade de manter o cateter.
  • 51. Infecções hospitalares: Controlar é possível? Controle do Uso racional de ambiente antimicrobianos Vigilância dos Vigilância ativa processos das IH
  • 52. Desafio no Uso de Antimicrobianos Uso de antimicrobianos Falência de tratamento Resistência antimicrobiano
  • 53. Medidas para Prevenção e Controle de Microrganismos Resistentes USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICO É o emprego adequado de antibiótico para a resolução da infecção e para o controle da resistência bacteriana no hospital.
  • 54. Prevenção e controle Apoio diagnóstico de Infecção nosocomial Perfil microbiológico Otimização da Antibioticoterapia Política e uso racional Farmacodinâmica de antibióticos Farmacocinética
  • 55. Conceitos em Microbiologia: Concentração inibitória mínima (CIM ou MIC) Definição por isolado; Importante marcador da potência do antibiótico! Ponto de corte ou Breakpoint - Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). MIC de Referência para definição de resistência ou sensibilidade; Concentração sérica é o referencial.
  • 56. Distribuição da potência antimicrobiana in vitro Número de microrganismos População bacteriana S = Susceptível S I R I = Intermediário CIM ( g/mL) R = Resistente
  • 57. Farmacocinética dos Antibióticos – Conceitos: Conc mg/ml 100 Dependem do Antibiótico 75 50 Dependem do patógeno 25 0 T Sangue Tecido CBM CIM
  • 58. FARMACODINÂMICA Relaciona a concentração do fármaco com sua atividade antimicrobiana; Classificação dos antibióticos: Tempo-dependentes; Concentração-dependentes.
  • 59. Relação entre crescimento ou morte bacteriana com o tempo de exposição à crescentes concentrações do atb controle Doses sub-inibitórias UFC estático bactericida t
  • 60. Uso Racional de Antibiótico Indicação: Evitar o uso desnecessário; Tempo de uso menor possível. Finalidade: Profilaxia ou Tratamento. Importância Condições do paciente: História de alergia, Comorbidade, Idade, Eficácia do tratamento ou Gravidez, Obesidade, Presença de prótese. da profilaxia Fatores da infecção: Minimizar efeitos colaterais Escolha empírica adequada e ajuste após cultura: antibiograma e MIC Minimizar custos Fatores do antibiótico: Posologia mais eficaz; Combater a resistência Evitar associação desnecessária bacteriana Controle de nível sérico
  • 61. VAP - Tratamento e resposta ao tratamento: Resposta ao tratamento: melhora CLÍNICA inicia após 48-72 horas do início do ATB (não trocar esquema nesse período, exceto se piora ou isolado germe não contemplado) Duração do tratamento: estudos mostram que ciclos de 7-8 dias são tão eficazes quanto 14-15 dias, com poucas exceções discutíveis. (ex: P. aeruginosa, Acinetobacter spp.) Guidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. IDSA/TSA 2005
  • 62. Otimizando o uso dos betalactâmicos Utilizar doses elevadas nas infecções graves Reduzir o intervalo das doses para atbs com ½ vida curta Otimizar a exposição: Meta bactericida %Tempo > MIC para BGN: 60% – 70% para cefalosporinas 50% para penicilinas 40% para carbapenemas Infusão prolongada – ex: meropenem Infusão contínua (24h) – ex: pip/tazo
  • 63. Uso do Meropenem 1000 mg e o percentual de Eliminação Bacteriana Máxima P. aeruginosa 100 0.5 h infusão 90 1.0 h infusão 80 2.0 h infusão 70 3.0 h infusão 60 Distribuição das CIM de P. aeruginosa para Distribuição das CIM % 50 meropenem 40 30 20 10 0 0,01 1 10 100 MIC (mg/L) Drusano G. et al. Usado com permissão.
  • 64. Monitorar nível sérico de antimicrobiano Guide de Vanco – IDSA 2009: - Parâmetro de PK/PD - alvo: AUC/MIC > 400. Em pct com função renal normal e posologia habitual de vanco, cepas com MIC > 2,0, o alvo de AUC/MIC NÃO CONSEGUE SER ATINGIDO: considerar terapia alternativa. - Dose inicial: calcular pelo peso real do paciente, inclusive pcts obesos. Dose de Manutenção: ajustar pelo nível sérico do vale. Pacientes muito graves: pode utilizar dose de ataque de 25–30 mg/kg para atingir alvo + rápido, seguido de 15–20 mg/kg a cada 8–12 h. -Infusão contínua x intermitente: sem benefício comprovado -Nível sérico: monitorar nível do vale (nível de pico é inferior). Primeira medida: realizar imediatamente antes da quarta dose de vanco. Alvo de vale, pp infecções graves: 15–20 mg/L.
  • 65. Conclusão... Infecções hospitalares: Controlar é possível? Controle do Uso racional de ambiente antimicrobianos Sim!!! Vigilância dos Vigilância ativa processos das IH