Medicina Baseada em Evidências - GESME - Profa. Rilva

6.242 visualizações

Publicada em

Apresentação no VII Congresso Paraibano de Estudantes de Medicina, setembro de 2014, João Pessoa - PB. Tema: Medicina Baseada em Evidências.

Publicada em: Educação
0 comentários
2 gostaram
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
6.242
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
3.750
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
81
Comentários
0
Gostaram
2
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

Medicina Baseada em Evidências - GESME - Profa. Rilva

  1. 1. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS: ABORDAGEM PARA ESTUDANTES DE GRADUAÇÃO Rilva Lopes de Sousa-Muñoz rilva@ccm.ufpb.br
  2. 2. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS Perspectivas da Medicina no Brasil: Clínica, Ciência e Política
  3. 3. MEDICINA, INCERTEZA E CIÊNCIA • Os médicos convivem com a incerteza em um grau comparável ao de poucos profissionais •A dúvida faz parte do processo de decisão em Medicina • Grande expansão e reconhecida heterogeneidade da produção científica
  4. 4. “Para conhecerem o que de interesse é publicado em revistas de sua área, os médicos generalistas teriam que ler 19 artigos/dia durante 365 dias do ano” Davidoff F, Haynes B, Sackett D, Smith R. Evidence based medicine: a new journal to help doctors identify the information they need. BMJ 1995;310:1085-6.
  5. 5. ACHO QUE VI UM BARCO… HÁ ALGUM “ATALHO” NO CAMINHO? EM EVIDÊNCIAS BASEADA MEDICINA
  6. 6. Recém- formados: Ter dúvidas é comum e corrente Mais tarde, experiência acumulada: Ainda há dúvidas Sempre: Necessário se permitir questionar condutas e buscar evidências
  7. 7. Qual a estratégia diagnóstica de maior acurácia neste caso? Qual o tratamento mais indicado para este doente? Quais as medidas preventivas para se evitar o aparecimento desta doença? DÚVIDA: Qual a conduta mais eficaz para atender meu paciente?
  8. 8. PRÁTICA CLÍNICA: Dúvidas / Perguntas  Quantas vezes o médico formula uma pergunta clínica por semana?  Como ele encontra uma resposta adequada?  Ele tem uma maneira sistemática de encontrá-la?
  9. 9. Para cada 10 pacientes atendidos, os médicos geram 1-18 perguntas (SACKETT et al., 1996) 66% das perguntas investigadas não são resolvidas (MOSBY, 2009) Quase todas as questões sem resposta poderiam ser respondidas se houvesse um melhor sistema de busca (GUYATT; DRUMMOND, 2002) Sackett D, Rosenberg W, Gray J, Haynes R, Richardson W. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996;312:71-2. Guyatt Gordon; Drummond Rennie. Users' guides to the medical literature : a manual for evidence-based clinical practice. Chicago: AMA Press; 2002. 706 p. Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. 2009, Elsevier. PRÁTICA CLÍNICA: Dúvidas / Perguntas
  10. 10. TIPOS DE PERGUNTAS Diagnóstico Como selecionar e interpretar testes diagnósticos Terapia e prevenção Como selecionar tratamentos e medidas profiláticas mais eficazes que arriscadas e com boa relação custo- benefício Prognóstico Como estimar o curso clínico com o tempo e prever desfechos dos pacientes Etiologia Como identificar causas de doenças http://www.hsl.unc.edu/services/tutorials/ebm/Supplements/QuestionSupplement.htm
  11. 11. DÚVIDAS: EM QUE BASEAMOS NOSSAS DECISÕES CLÍNICAS? Congressos e cursos Colegas Revisões narrativas de revistas médicas Livros de referência Bases de dados Internet Opinião de especialistas Diretrizes clínicas Decisão Clínica
  12. 12. JAMA. 1992 Nov 4;268(17):2420-5. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. Evidence-Based Medicine Working Group. David Sackett, um dos criadores do movimento da Medicina Baseada em Evidências
  13. 13. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS “Integração da melhor evidência de pesquisa científica com a experiência clínica e os valores e circunstâncias do paciente” Valores do paciente Experiência clínica Melhor evidência de Pesquisa X Straus SE, et al. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM 3d ed. London: Churchill Livingstone, 2005
  14. 14. MBE NÃO SIGNIFICA APENAS “LER ARTIGOS EM PERIÓDICOS MÉDICOS”  Definir a pergunta clínica  Buscar a informação relevante  Selecionar a informação e avaliá- la criticamente  Aplicar a evidência, se válida para seu paciente
  15. 15. O QUE SÃO “EVIDÊNCIAS”? •“Evidências" são estudos clínicos publicados em diferentes periódicos ou bancos de dados eletrônicos •Artigos originais, revisões sistemáticas, diretrizes (Guidelines) •Sinopses comentadas e pré- avaliadas criticamente
  16. 16. “BUSCANDO A MELHOR EVIDÊNCIA DISPONÍVEL”
  17. 17. COMO BUSCAR E ENCONTRAR AS MELHORES EVIDÊNCIAS?
  18. 18. Formular uma pergunta que possa ser respondida Buscar informações Revisar e avaliar as informações Empregar os resultados na prática MBE: QUATRO PASSOS FIRE Passo 1 Passo 2 Passo 3 Passo 4 NORDENSTROM, J. Medicina Baseada em Evidências: Seguindo os passos de Sherlock Holmes. Porto Alegre: Artmed, 2008
  19. 19. •Paciente, população P •Intervenção, Indicador I •Comparação, controle C •Desfecho D Estratégia P.I.C.D
  20. 20. Um homem de 28 anos de idade apresenta-se com furunculose recorrente nos últimos 8 meses; episódios tratados com drenagem e vários cursos de antibióticos, mas ainda apresenta recorrências. Ele pergunta se as recidivas podem ser prevenidas. "Em pacientes com furunculose recorrente, o uso de antibióticos profiláticos, em comparação com nenhum tratamento, reduz a taxa de recorrência? P Paciente = Pacientes com furunculose recorrente I Intervenção = Antibiótico profilático C Comparação = Sem tratamento D Desfecho = Redução da taxa de recorrência Terapêutica: Estratégia P.I.C.D
  21. 21. G.S. quer discutir a possibilidade de uma vasectomia. Ele diz que já ouviu falar sobre a vasectomia causando um aumento do risco de câncer testicular futuramente. Você sabe que o risco é baixo, mas quer lhe dar uma resposta mais precisa. “Homens submetidos a vasectomia têm risco aumentado de contrair câncer testicular no futuro?” P Paciente = Homens adultos I Intervenção = Vasectomia C Comparação = Sem vasectomia D Desfecho = Câncer testicular Etiologia, fator de risco: Estratégia P.I.C.D
  22. 22. M. B. é um bebê de 6 semanas de idade na puericultura. Ela nasceu prematura, com 35 semanas. Você quer informar os pais sobre suas chances de desenvolver problemas de audição. "Em crianças nascidas prematuramente, em comparação com as nascidos a termo, qual é a prevalência da vida subsequente de surdez sensorial? P Paciente = Crianças I Indicador = Prematuridade C Comparação = Nascimento a termo D Desfecho = Surdez sensorial Prevalência: Estratégia P.I.C.D.
  23. 23. QUE MODELO DE ESTUDO É O MELHOR? Depende do tipo de pergunta Tipo de Pergunta Melhor Modelo de Estudo Exame Clínico Prospectivo, comparação cega com padrão-ouro Diagnóstico Prospectivo, comparação cega com padrão-ouro Terapia Experimental>coorte > caso-controle> séries de casos Etiologia Experimental>coorte > caso-controle> séries de casos Prognóstico Coorte > caso-controle> séries de casos Prevenção Experimental>coorte > caso-controle> séries de casos http://www.hsl.unc.edu/services/tutorials/ebm/Supplements/QuestionSupplement.htm
  24. 24. A BUSCA DA INFORMAÇÃO Hierarquia das Evidências EVIDÊNCIA FRACA EVIDÊNCIA FORTE Ensaio clínico controlado randomizado Ensaio clínico não controlado Estudo de coorte Estudo casos-controle Estudo transversal Estudo de série de casos Opinião de especialistas Revisão sistemática com meta-análise
  25. 25. NÍVEL DE EVIDÊNCIA (FORÇA DE EVIDÊNCIA) E GRAU DE RECOMENDAÇÃO Classificação das Evidências: De acordo com Journal American Medical Association (JAMA,2000). http://www.unifesp.br/
  26. 26. PUBMED 16 MILHÕES DE REFERÊNCIAS 5.000 JOURNALS - 37 LINGUAS EMBASE 11 MILHÕES DE REFERÊNCIAS 4.800 JOURNALS – 30 LINGUAS LILACS 400.000 MIL REGISTROS 1.300 JOURNAIS
  27. 27. PRÉ-REQUISITOS COGNITIVOS PARA APLICAÇÃO DA MBE Integração de conhecimentos de três disciplinas: •Epidemiologia Clínica •Bioestatística •Informática Médica
  28. 28. HABILIDADES DOMÍNIO DA FERRAMENTA + CONSTRUÇÃO DA ESTRATÉGIA
  29. 29. ESTRATÉGIA DE BUSCA “Técnica que torna possível o encontro entre uma pergunta formulada e a informação armazenada”
  30. 30. ESTRATÉGIA DE BUSCA IDENTIFICAÇÃO DOS DESCRITORES MESH – Medical Subject Headings (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?) DECS – Descritores em Ciências da Saúde (http://decs.bvs.br/)
  31. 31. DeCS
  32. 32. FONTES DE EVIDÊNCIAS •Fontes Primárias •Fontes Secundárias
  33. 33. FONTES SECUNDÁRIAS  Filtradas, sintetizadas e pré- avaliadas
  34. 34. Pirâmide de Haynes
  35. 35. FONTES SECUNDÁRIAS “RESUMO DE EVIDÊNCIA FILTRADO POR QUALIDADE E RELEVÂNCIA”
  36. 36. https://acpjc.acponline.org/
  37. 37. COCHRANE LIBRARY www.thecochranelibrary.com
  38. 38. COCHRANE LIBRARY http://cochrane.bvsalud.org
  39. 39. BANDOLIER http://www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/
  40. 40. EVIDENCE-BASED MEDICINE http://ebm.bmj.com/
  41. 41. http://www.uptodate.com/home/index.html
  42. 42. http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/periodicos
  43. 43. FONTES PRIMÁRIAS  BASES DE DADOS ELETRÔNICAS NA ÁREA DA SAÚDE
  44. 44. BASES DE DADOS MEDLINE – produzida pela National Library of Medicine (NLM); desde 1960 • Literatura Internacional da área medicina clínica, ciências biológicas, educação e tecnologia. 5000 títulos indexados 17 milhões de registros
  45. 45. MEDLINE http://www.pubmed.gov
  46. 46. OPERADORES LÓGICOS BOOLEANOS AND – encontra documentos que contenham um assunto “e” outro. Ocorrência simultânea entre os assuntos. (intercessão, ocorrência simultânea dos assuntos)
  47. 47. OR – encontra documentos que contenham um assunto “ou” outro. Ocorrência de um ou outro termo. (Soma, União). OPERADORES LÓGICOS BOOLEANOS
  48. 48. NOT – encontra documentos que contenha um assunto e “exclui” o assunto não desejado (Exclusão) OPERADORES LÓGICOS BOOLEANOS
  49. 49. LILACS Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde - Desde 1982 1.300 periódicos indexados 400.000 registros
  50. 50. LILACS http://www.bireme.br
  51. 51. Diagnóstico
  52. 52. • Nem sempre é fácil, mas pode ser recompensador • O processo torna-se automático • Para estudantes de Medicina: rotinas de revisão de artigos científicos a partir de um problema clínico concreto. IMPLEMENTANDO A MBE NA PRÁTICA CLÍNICA
  53. 53. “É necessário ensinar os princípios de medicina científica e medicina baseada em evidências em todo o currículo dos cursos de medicina” WFME Task Force on Defining International Standards in Basic Medical Education. Medical Education 2000; 34:665-75

×