Curso curricular “A Consulta” - 44º curso - 2014 
Decisão Clínica! 
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Medicina Geral e Familiar 
I Método Clínico 
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Declaração de interesses
Médico de Família 
ACES Oeste Sul - UCSP Torres Vedras (ext. Silveira) 
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Medicina Geral e Familiar 
Temos de saber para onde vamos ! 
antes de decidir como vamos
MGF - “onde vamos?” 
Qual o propósito do que fazemos?
Medicina - “onde vamos?” 
Qual o propósito do que fazemos?! 
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Medicina - “como vamos?” 
Decisão clínica individual
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No Reino Unido:! 
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Por cada milhão pessoas/ano:! 
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Faltar ao trabalho 
Tomar medicação 
Enfermeira 
Como decidir? 
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mais problemas: 
Em medicina a resposta não é simples...
faz todo o sentido! 
tratamento 
intensivo 
diabetes 
Estudos 
ADVANCE 
e ACCORD 
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intensivo 
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“...e o burro sou eu?”
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“Medicina baseada no que sempre foi” ! 
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Medicina Baseada na Evidência 
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adaptado de: Muir Gray, JA Evidence Based He...
Medicina Baseada na Evidência 
Melhor resposta encontrada para diminuir a incerteza e o erro 
na prática médica 
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Medicina Baseada na Evidência 
O que é que NÃO é 
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Medicina - “como vamos?” 
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Decisão Clínica: a evidência nunca será suficiente!
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Decisão Clínica: a evidência nunca será suficiente! 
Faltar ao trabalho 
Tomar medicação 
Enfermeira 
Como decidir? 
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Especificidades da MGF 
Espectro de doentes e problemas! 
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Tipo de problemas encontrados! 
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Fase da doença! 
Apresentação precoce, muitas vezes com indicações subtis! 
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- Muitas situações não têm um diagnóstico associado ou são 
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Exercício… 
Então e a ascite? 
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Testes com elevada especificidade - se teste 
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Likelihood ratio! 
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(Razão de verosimilhança) 
Probabilidade 
Pré-teste 
Probabilidade 
Pós-teste 
Prevalência 
Y Y.LR
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(achado é mais provável em pesso...
Likelihood ratio! 
(Razão de verosimilhança) 
Probabilidade pré-teste ascite = 24% (prevalência) 
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Likelihood ratio! 
(Razão de verosimilhança) 
nomograma
Likelihood ratio! 
(Razão de verossimilhança) 
vantagem: testes não dicotómicos
Likelihood ratio! 
(Razão de verosimilhança) 
Sensibilidade e especificidade requerem 
conhecimento do status da doença 
P...
dúvidas? 
! 
dmsrodrigues@gmail.com 
@davsrodrigues
Curso Curricular Consulta 1 ano - Decisão clínica
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Curso Curricular Consulta 1 ano - Decisão clínica

  1. 1. Curso curricular “A Consulta” - 44º curso - 2014 Decisão Clínica! em! Medicina Geral e Familiar I Método Clínico David Silvério Rodrigues, MD
  2. 2. Declaração de interesses
  3. 3. Médico de Família ACES Oeste Sul - UCSP Torres Vedras (ext. Silveira) Assistente Convidado Conselho Nacional Auditoria e Qualidade Direcção Internato MGF Oeste Sul Atendimento Médico Permanente sem relações
  4. 4. Medicina Geral e Familiar Temos de saber para onde vamos ! antes de decidir como vamos
  5. 5. MGF - “onde vamos?” Qual o propósito do que fazemos?
  6. 6. Medicina - “onde vamos?” Qual o propósito do que fazemos?! ! ! melhores cuidados aos nossos pacientes (indivíduo)! saúde pública (população)! investigação (conhecimento)
  7. 7. Medicina - “como vamos?” Decisão clínica individual
  8. 8. Decisão clínica individual No Reino Unido:! ! Por cada milhão pessoas/ano:! 40-50 milhões de decisões clínicas individuais Muir Gray, JA Evidence Based Healthcare, How to make health policies and management decisions, 2nd Edition. Churchill Livingstone London 2001! !
  9. 9. Faltar ao trabalho Tomar medicação Enfermeira Como decidir? carro avariou! mãe com alzheimer Montori V, adaptado de DOI: 10.3205/12gin010 55 90 Kg Médico Família Exercício Físico LDL elevados! A1c 8,3% Insómnia MCDTs Dor Tonturas Podologia Caminhadas Evitar sal, gorduras, hidratos carbono Verificar glicémias Cuidados pés Obesidade Diabetes HTA Depressão Lombalgia Neuropatia 3 2 1 números não batem certo prazo é agora! trabalho, trabalho contas por pagar bancos! família seguradoras filha divorciou-se e de volta a casa 2 netas lindas passear o cão supermercado sem tempo para. .m.im! Metformina Sulfunilureia Diurético e B-Bloq Estatina João
  10. 10. mais problemas: Em medicina a resposta não é simples...
  11. 11. faz todo o sentido! tratamento intensivo diabetes Estudos ADVANCE e ACCORD tratamento intensivo diabetes 2008 e 2010 The ACCORD Study Group; N Engl J Med 2010; 362:1575-1 The ADVANCE Collaborative Group; N Engl J Med 2008; 358:2560-2572June 12, 2008 585April 29, 2010
  12. 12. o ser humano comete erros! “...e o burro sou eu?”
  13. 13. Incerteza Como lidar com ela em medicina?
  14. 14. ? ? ? ? ? ? ? Medicina ! Baseada ! E
  15. 15. Medicina ! Baseada ! E Experiência Eminência Expectativa Eloquência Emoções Erro Evidência
  16. 16. Medicina ! Baseada ! E Experiência Eminência Expectativa Eloquência Emoções Erro Evidência “Sempre foi feito assim” “EU, Exmo Sr. Prof. Dr. 3xMsC 2xPhD digo...” “Sotor, olhe que da outra vez só com antibióticos” “A Júlia Pinheiro diz que é 100% natural” “tenho cá um fézada que é isto” “Tx A... ups > Tx B... ups > Tx C…olha melhorou!” “hein?”
  17. 17. “Medicina baseada no que sempre foi” ! I adaptado de: Muir Gray, JA Evidence Based Healthcare, How to make health policies and management decisions, 2nd Edition. Churchill Livingstone London 2001! ! Decisão Clínica Recursos Clínica
  18. 18. “Medicina baseada no que sempre foi” ! adaptado de: Muir Gray, JA Evidence Based Healthcare, How to make health policies and management decisions, 2nd Edition. Churchill Livingstone London 2001! ! II Decisão Clínica Valores e ! Recursos preferências Clínica
  19. 19. Medicina Baseada na Evidência Valores e ! Evidência Recursos preferências adaptado de: Muir Gray, JA Evidence Based Healthcare, How to make health policies and management decisions, 2nd Edition. Churchill Livingstone London 2001! ! Decisão Clínica Clínica
  20. 20. Medicina Baseada na Evidência Melhor resposta encontrada para diminuir a incerteza e o erro na prática médica is ‘the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients’! Sackett, et al. BMJ 1996;312:71-72
  21. 21. Medicina Baseada na Evidência O que é que NÃO é • o que sempre foi feito • medicina por catálogo • um truque para cortar nos custos • só revisões sistemáticas e outros nomes técnicos MBE é • identificar a melhor informação científica para responder às nossas dúvidas clínicas
  22. 22. Medicina - “como vamos?” Como? Usando a melhor evidência disponível no momento
  23. 23. Evidência = observações sistemáticas
  24. 24. Medicina Baseada na Evidência Hierarquia na evidência Decisão Clínica: a evidência nunca será suficiente!
  25. 25. Medicina Baseada na Evidência Hierarquia na evidência ! (maior validade nas conclusões)
  26. 26. Decisão Clínica: a evidência nunca será suficiente! Faltar ao trabalho Tomar medicação Enfermeira Como decidir? carro avariou! mãe com alzheimer Montori V, adaptado de DOI: 10.3205/12gin010 55 90 Kg Médico Família Exercício Físico LDL elevados! A1c 8,3% Insómnia MCDTs Dor Tonturas Podologia Caminhadas Evitar sal, gorduras, hidratos carbono Verificar glicémias Cuidados pés Obesidade Diabetes HTA Depressão Lombalgia Neuropatia 3 2 1 números não batem certo prazo é agora! trabalho, trabalho contas por pagar bancos! família seguradoras filha divorciou-se e de volta a casa 2 netas lindas passear o cão supermercado sem tempo para. .m.im! Metformina Sulfunilureia Diurético e B-Bloq Estatina
  27. 27. 2500000 2000000 1500000 1000000 500000 0 Biomedical MEDLINE Trials Diagnostic? Medical Articles per Year ~5000/dia ~2000/dia ~75/dia
  28. 28. Medicina Baseada na Evidência Como integrar na prática clínica?!
  29. 29. Como integrar na prática clínica?! informação 1. perguntar (ask) - pergunta concreta da nossa prática! 2. aceder (procura sistemática) informação epidemiológica para responder à questão.! 3. apreciar a evidência enquanto a validade, tamanho do efeito, precisão..! 4. aplicar a evidência na prática:! ! a. amassar a evidência com outra informação relevante (valores e preferências, aspectos clínicos e aspectos dos recursos) e tomar uma decisão clínica baseada na evidência e:! ! b. actuar (instaurar) a decisão na prática! ——————————————————————————————————— 5. auditar - a nossa prática. Constantemente:! ! a. comparar a nossa prática com a melhor evidência disponível! ! b. diminuir as diferenças entre a nossa prática e a melhor evidência interna externa traduzido de: Rod Jackson 2013. cebm.net
  30. 30. Medicina Baseada na Evidência exemplo:! ! auto palpação mamária para detecção de cancro da mama!
  31. 31. Medicina Baseada na Evidência auto palpação mamária! 1. perguntar)(ask)).)pergunta+concreta+da+nossa+prá1ca+ ! ! 2.+aceder+(procura+sistemá1ca)+informação+epidemiológica+para+responder+à+questão+ ! ! 3.+apreciar+a+evidência+enquanto+a+validade,+tamanho+do+efeito,+precisão..+ ! ! 4.+aplicar+a+evidência+na+prá1ca:+ + a.+amassar+a+evidência+com+outra+informação+relevante+(valores+e+preferências,+aspectos+clínicos+e+aspectos+ dos+recursos)+e+tomar+uma+decisão+clínica+baseada+na+evidência+e:+ ! ! + b.+actuar)(instaurar)+a+decisão+na+prá1ca+ ! ————————————————————————————————————+ 5.+auditar+I+a+nossa+prá1ca.+Constantemente:+ + a.+comparar+a+nossa+prá1ca+com+a+melhor+evidência+disponível+ + b.+diminuir+as+diferenças+entre+a+nossa+prá1ca+e+a+melhor+evidência será que a auto palpação mamária aumenta a detecção precoce de cancro da mama?! ! ! tripdatabase, uptodate, bmj evidence, medline…! ! ! RR 1.05, 95% confidence interval (CI) 0.90 to 1.24! aumento nos malefícios…! ! ! ! mulheres têm muito medo de cancro da mama; recursos escassos! ! ! não recomendar auto-palpação mamária! ciclo de melhoria - autoavaliação!
  32. 32. Medicina Baseada na Evidência dicas práticas:! manter um livro de perguntas journal club
  33. 33. http://www.tripdatabase.com/
  34. 34. Curso curricular “A Consulta” - 44º curso - 2014 Decisão Clínica! em! Medicina Geral e Familiar II Diagnóstico David Silvério Rodrigues, MD
  35. 35. Especificidades da MGF Espectro de doentes e problemas Tipo de problemas encontrados Fase da doença Continuidade de cuidados Presença da família! cedido por @abritosa
  36. 36. Especificidades da MGF Espectro de doentes e problemas! Todas as idades! Todos os sistemas anatómicos! Todas as fisiopatologias! Grande quantidade de doentes cedido por @abritosa
  37. 37. Tipo de problemas encontrados! Doenças/problemas menores ou autolimitados! Doenças/problemas comuns de baixa gravidade ! Doenças/problemas raros e graves! Doenças crónicas e agudas! cedido por @abritosa Especificidades da MGF
  38. 38. Tipo de problemas encontrados! ! Doença com mistura de elementos físicos, psicológicos, sociais ! ! Distribuição de doença igual à comunidade! ! cedido por @abritosa Especificidades da MGF
  39. 39. Fase da doença! Apresentação precoce, muitas vezes com indicações subtis! Ausência de avaliação prévia por um médico ! Problemas indiferenciados cedido por @abritosa Especificidades da MGF
  40. 40. Continuidade de cuidados! Valor da espera terapêutica! ! Presença da família! Situação financeira! Saúde de outros membros da família! Contribuição de factores emocionais! cedido por @abritosa Especificidades da MGF
  41. 41. Modelo&do&processo&de&diagnós<co& Dicas&(cues)& (Clínicas,&comportamentais,&de&contexto)& Hipótese(s)&para&a&doença&ou&mal&estar& Inves<gação&(entrevista,&história,&& exame&objec<vo,&MCDTs)& Revisão& Dados&& inesperados& Busca&de&plataformas&& de&entendimento& Decisão&de&gestão&clínica& Seguimento& (McWhinney*&*Freeman,*2009)* cedido por @abritosa
  42. 42. Modelo&do&processo&de&diagnós<co& Dicas&(cues)& (Clínicas,&comportamentais,&de&contexto)& Hipótese(s)&para&a&doença&ou&mal&estar& Inves<gação&(entrevista,&história,&& exame&objec<vo,&MCDTs)& Revisão& Dados&& inesperados& Busca&de&plataformas&& de&entendimento& Decisão&de&gestão&clínica& Seguimento& (McWhinney*&*Freeman,*2009)* adaptado de @abritosa
  43. 43. Diagnóstico em MGF - Muitas situações não têm um diagnóstico associado ou são diagnosticadas no hospital! - Muitas situações terminam em referenciação! - Os exames complementares não descobrem tudo nem excluem tudo adaptado de @abritosa “Reality check”
  44. 44. Diagnóstico em MGF - Aceitação da incerteza! - Referenciação! - Investigação dirigida! - Investigação de rotina diferente adaptado de @abritosa “Reality check”
  45. 45. Diagnóstico em MGF Caso clínico Homem 56 anos, consulta aguda por queda e suspeita de f# perna, a cheirar a álcool (10 am)! Obeso, barriga proeminente, ! 3 aranhas vasculares (spider nevi) no tórax
  46. 46. Diagnóstico em MGF Caso clínico Homem 56 anos, consulta aguda por queda e suspeita de f# perna, a cheirar a álcool (10 am)! Obeso, barriga proeminente, ! 3 aranhas vasculares (spider nevi) no tórax Será este homem alcoólico?! Será que tem ascite? Probabilidades?
  47. 47. Diagnóstico em MGF Caso clínico Homem 56 anos, consulta aguda por queda e suspeita de f# perna, a cheirar a álcool (10 am)! Obeso, barriga proeminente, ! 3 aranhas vasculares (spider nevi) no tórax Será este homem alcoólico?! Será que tem ascite? Probabilidades? 50-50
  48. 48. Caso clínico Diagnóstico em MGF Como diagnosticar neste caso? 1. Confrontar o homem com interrogatório exaustivo! 2. Pedir GGT! 3. Enzimologia hepática completa! 4. aplicar as 4 perguntas CAGE (Cut, Annoyed, Guilty e Eye-opener) ascite: 1. verificar sinal onda ascítica, sinal de Puddle,! 2. ecografia abdominal! 3. perguntar se tem os tornozelos inchados
  49. 49. Caso clínico Diagnóstico em MGF Como diagnosticar neste caso? - Não seria excelente poder diagnosticar com apenas 5 perguntas (4 CAGE e uma para ascite) e estar certo do diagnóstico - Neste caso é possível:! - se respondeu positivamente a 3 ou 4 perguntas CAGE = dependente ou abusador de álcool! - se respondeu negativamente a tornozelos inchados podemos excluir ascite significativa Como podemos estar tão certos?
  50. 50. Caso clínico Diagnóstico em MGF Como diagnosticar neste caso? - Não seria excelente poder diagnosticar com apenas 5 perguntas (4 CAGE e uma para ascite) e estar certo do diagnóstico - Neste caso é possível:! - se respondeu positivamente a 3 ou 4 perguntas CAGE = dependente ou abusador de álcool! - se respondeu negativamente a tornozelos inchados podes descartar ascite significativa (pode-se confirmar com onda ascítica) Como podemos estar tão certos? Evidência Bush B, Shaw S, Cleary P, Delbanco TL, Aronson MD. Screening for alcohol abuse using the CAGE questionnaire. Am J Med. 1987;82(2):231-235.!
  51. 51. Diagnóstico em MGF Evidência Bush B, Shaw S, Cleary P, Delbanco TL, Aronson MD. Screening for alcohol abuse using the CAGE questionnaire. Am J Med. 1987;82(2):231-235.!
  52. 52. Diagnóstico em MGF Evidência Sensibilidade: a/(a+c) = 0.51 (51%) “teste diagnóstico positivo se doença presente” Bush B, Shaw S, Cleary P, Delbanco TL, Aronson MD. Screening for alcohol abuse using the CAGE questionnaire. Am J Med. 1987;82(2):231-235.!
  53. 53. Diagnóstico em MGF Evidência Especificidade: d/(b+d) = 0.998 (99.8%) “teste diagnóstico negativo se doença ausente” Bush B, Shaw S, Cleary P, Delbanco TL, Aronson MD. Screening for alcohol abuse using the CAGE questionnaire. Am J Med. 1987;82(2):231-235.!
  54. 54. Diagnóstico em MGF Evidência Valor Preditivo Positivo ou ! Probabilidade pós-test de ter doença se teste +! : a/(a+b) = 0.984 (98.4%) “tem doença se o teste diagnóstico é positivo” Bush B, Shaw S, Cleary P, Delbanco TL, Aronson MD. Screening for alcohol abuse using the CAGE questionnaire. Am J Med. 1987;82(2):231-235.!
  55. 55. Diagnóstico em MGF Evidência Valor Preditivo Negativo ou ! Probabilidade pós-test de não ter doença se teste -! d/(c + d) = 0.88 (88%) “não tem doença se o teste diagnóstico é negativo” Bush B, Shaw S, Cleary P, Delbanco TL, Aronson MD. Screening for alcohol abuse using the CAGE questionnaire. Am J Med. 1987;82(2):231-235.!
  56. 56. Diagnóstico em MGF Evidência Probabilidade pós-test de ter doença se teste -! c/(c+d) = 57/457 = 0,125 (12,5%) Bush B, Shaw S, Cleary P, Delbanco TL, Aronson MD. Screening for alcohol abuse using the CAGE questionnaire. Am J Med. 1987;82(2):231-235.!
  57. 57. Diagnóstico em MGF Evidência Bush B, Shaw S, Cleary P, Delbanco TL, Aronson MD. Screening for alcohol abuse using the CAGE questionnaire. Am J Med. 1987;82(2):231-235.! ! ! ! CAGE! ! S= 51%! E= 99,8%! VPP = 98,4%! VPN= 88!
  58. 58. Diagnóstico em MGF Evidência Prevalência ou! probabilidade pré-teste! (a+c)/(a+b+c+d) = 117/518 = 23% Bush B, Shaw S, Cleary P, Delbanco TL, Aronson MD. Screening for alcohol abuse using the CAGE questionnaire. Am J Med. 1987;82(2):231-235.! ! S= 51%! E= 99,8%! VPP = 98,4%! VPN= 88!
  59. 59. Diagnóstico em MGF ! S= 51%! E= 99,8%! VPP = 98,4%! VPN= 88! Prevalência ou! Probabilidade Pré-teste! = 50%
  60. 60. Diagnóstico em MGF ! S= 51%! E= 99,8%! VPP = 98,4%! VPN= 88! Prevalência ou! Probabilidade Pré-teste! = 50% ! S= 51%! a/(a+c) = 510/1000
  61. 61. Diagnóstico em MGF ! S= 51%! E= 99,8%! VPP = 98,4%! VPN= 88! Prevalência ou! Probabilidade Pré-teste! = 50% ! S= 51%! E= 99,8%! d/(b+d) = 998/1000
  62. 62. Diagnóstico em MGF ! S= 51%! E= 99,8%! VPP = 98,4%! VPN= 88! Prevalência ou! Probabilidade Pré-teste! = 50% ! S= 51%! E= 99,8%! Probabilidade pós-teste de ter doença se teste + (VPP) = 99,6%! a/(a+b) = 510/512 = 0,996!
  63. 63. Diagnóstico em MGF ! S= 51%! E= 99,8%! VPP = 98,4%! VPN= 88! Prevalência ou! Probabilidade Pré-teste! = 50% ! S= 51%! E= 99,8%! Probabilidade pós-teste de ter doença se teste + (VPP) = 99,6%! Probabilidade pós-teste de não ter a doença se teste - (VPN) = 67%!
  64. 64. Diagnóstico em MGF ! S= 51%! E= 99,8%! VPP = 98,4%! VPN= 88! Prevalência ou! Probabilidade Pré-teste! = 50% ! S= 51%! E= 99,8%! Probabilidade pós-teste de ter doença se teste + (VPP) = 99,6%! Probabilidade pós-teste de não ter a doença se teste - (VPN) = 67%! Probabilidade pós-teste de ter a doença se teste - = 33%
  65. 65. Diagnóstico em MGF Prevalência de 23% ! ! S= 51%! E= 99,8%! VPP = 99,8%! VPN= 88! Prevalência de 50% ! ! S= 51%! E= 99,8%! VPP = 99,6%! VPN= 67%! Prevalência altera os valores de predição! Não altera sensibilidade ou especificidade!
  66. 66. De volta ao nosso doente… Prevalência ou! Probabilidade Pré-teste! = 50% ! S= 51%! E= 99,8%! Probabilidade pós-teste de ter doença se teste + (VPP) = 99,6%! Probabilidade pós-teste de não ter a doença se teste - (VPN) = 67%! Probabilidade pós-teste de ter a doença se teste - = 33%
  67. 67. De volta ao nosso doente… Deveríamos ter pedido análises? ! Especificidade:! GGT - 76%! Enzimologia hepática inteira - 81%! ! EO - 99.8% - simples, rápido e muito mais específico
  68. 68. Exercício… Então e a ascite? Prevalência 50%! ! S = 93% *! E = 66% Evidência *Simel DL, Halvorsen RA Jr, Feussner JR. Quantitating bedside diagnosis: clinical evaluation of ascites. J Gen Intern Med. 1988;3(5):423-428!
  69. 69. Exercício… Então e a ascite? Prevalência 50%! ! S = 93% *! E = 66% Probabilidade pós-teste de ter doença se teste + (VPP) = a/(a+b) = 93/127 = 73%! Probabilidade pós-teste de não ter a doença se teste - (VPN) = d/(c + d ) = 66/73 = 90%! Probabilidade pós-teste de ter a doença se teste - = c/(c+d) = 7/73 = 10% Evidência *Simel DL, Halvorsen RA Jr, Feussner JR. Quantitating bedside diagnosis: clinical evaluation of ascites. J Gen Intern Med. 1988;3(5):423-428!
  70. 70. Testes com elevada especificidade - se teste positivo probabilidade de ter a doença é elevada CAGE para dependência de álcool Testes com elevada sensibilidade - se teste negativo probabilidade de ter a doença é muito baixa edema tornozelos para ascite
  71. 71. Último conceito mas o mais útil!! Likelihood ratio! (Razão de verosimilhança)
  72. 72. Likelihood ratio! (Razão de verosimilhança) usada para calcular a probabilidade de doença depois de aplicar teste diagnóstico expressa as possibilidades (odds) que determinado achado na história clínica ou exame objectivo aconteçam num doente com doença vs sem doença
  73. 73. Likelihood ratio! (Razão de verosimilhança) Faz o quê ??!?
  74. 74. Likelihood ratio! (Razão de verosimilhança) Probabilidade Pré-teste Probabilidade Pós-teste Prevalência Y Y.LR
  75. 75. Likelihood ratio! (Razão de verosimilhança) LR > 1.0 - probabilidade de doença aumenta (achado é mais provável em pessoas com doença que sem doença) ! LR = 1.0 - probabilidade de doença inalterada (achado é tão provável em pessoas com doença que sem doença) ! LR < 1.0 - probabilidade de doença diminui (achado é menos provável em pessoas com doença que sem doença)
  76. 76. Likelihood ratio! (Razão de verosimilhança) Probabilidade pré-teste ascite = 24% (prevalência) ! LR para história positiva de edema tornozelo = 2.8 (edema do tornozelo é 2,8 x mais provável de estar presente num doente com ascite comparado vs doente sem ascite) -> probabilidade de ascite aumenta ! LR para história negativa de edema tornozelo = 0.10 (edema do tornozelo é 0.1 x mais provável em doentes com ascite vs doentes sem ascite) -> probabilidade de ascite diminui
  77. 77. Likelihood ratio! (Razão de verosimilhança) nomograma
  78. 78. Likelihood ratio! (Razão de verossimilhança) vantagem: testes não dicotómicos
  79. 79. Likelihood ratio! (Razão de verosimilhança) Sensibilidade e especificidade requerem conhecimento do status da doença Principal vantagem dos LR é que podemos aplicar sem saber o status da doença no nosso doente
  80. 80. dúvidas? ! dmsrodrigues@gmail.com @davsrodrigues

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