Apresentação no âmbito do curso curricular de farmacoterapia do 4º ano do internato de MGF na CIMGF LVT

1. Da evidência à decisão
clínica em farmacoterapia
David Silvério Rodrigues, MD
2014

2. Declaração de interesses
@davsrodrigues

3. @davsrodrigues
Médico de Família
ACES Oeste Sul - UCSP Torres Vedras (ext. Silveira)
Assistente Convidado Conselho Nacional Auditoria e Qualidade Direcção Internato MGF Oeste Sul Atendimento Médico Permanente sem relações

4. O que é que, como médicos,
fazemos milhares de vezes?
@davsrodrigues

5. Decisão clínica individual
No Reino Unido:
!
Por cada milhão pessoas/ano:
40-50 milhões de decisões clínicas individuais
Muir Gray, JA Evidence Based Healthcare, How to make health policies and management decisions, 2nd Edition. Churchill Livingstone London 2001
!
@davsrodrigues

6. Faltar ao trabalho
Tomar medicação
Enfermeira
Como decidir?
carro avariou!
mãe com alzheimer
Montori V, adaptado de DOI: 10.3205/12gin010
55
90 Kg
Médico Família
Exercício Físico
LDL elevados
A1c 8,3%
Insómnia
MCDTs
Dor
Tonturas
Podologia
Caminhadas
Evitar sal, gorduras, hidratos carbono
Verificar glicémias
Cuidados pés
Obesidade
Diabetes
HTA
Depressão
Lombalgia
Neuropatia
3 2 1
números não batem certo
prazo é agora!
trabalho, trabalho
contas por pagar
bancos
família seguradoras
filha divorciou-se e de volta a casa
2 netas lindas
passear o cão
supermercado
sem tempo para. .m.im!
Metformina
Sulfunilureia
Diurético e B-Bloq
Estatina
João
@davsrodrigues

7. Em medicina a resposta não é simples...
@davsrodrigues

8. faz todo o sentido!
tratamento
intensivo
diabetes
Estudos
ADVANCE
e ACCORD
tratamento
intensivo
diabetes
2008 e 2010
The ACCORD Study Group; N Engl J Med 2010; 362:1575-1 The ADVANCE Collaborative Group; N Engl J Med 2008; 358:2560-2572June 12, 2008 585April 29, 2010
@davsrodrigues

9. o ser humano comete erros!
“...e o burro sou eu?”
@davsrodrigues

10. Incerteza/erro
Como lidar com eles em medicina?
@davsrodrigues

11. “Medicina baseada no que sempre foi”
I
adaptado de: Muir Gray, JA Evidence Based Healthcare, How to make health policies and management decisions, 2nd Edition. Churchill Livingstone London 2001
!
Decisão Clínica
Recursos
Clínica

12. “Medicina baseada no que sempre foi”
adaptado de: Muir Gray, JA Evidence Based Healthcare, How to make health policies and management decisions, 2nd Edition. Churchill Livingstone London 2001
!
II
Decisão Clínica
Valores e
Recursos preferências
Clínica

13. Medicina Baseada na Evidência
Valores e
Evidência
Recursos preferências
adaptado de: Muir Gray, JA Evidence Based Healthcare, How to make health policies and management decisions, 2nd Edition. Churchill Livingstone London 2001
!
Decisão Clínica
Clínica

14. Medicina Baseada na Evidência
Melhor resposta encontrada para diminuir a incerteza e o erro
na prática médica
is ‘the conscientious, explicit and judicious use of current
best evidence in making decisions about the care of
individual patients’!
Sackett, et al. BMJ 1996;312:71-72

15. Medicina Baseada na Evidência
Hierarquia na evidência
(maior validade nas conclusões)

16. Decisão Clínica: a evidência nunca será suficiente!
Faltar ao trabalho
Tomar medicação
Enfermeira
Como decidir?
carro avariou!
mãe com alzheimer
Montori V, adaptado de DOI: 10.3205/12gin010
55
90 Kg
Médico Família
Exercício Físico
LDL elevados
A1c 8,3%
Insómnia
MCDTs
Dor
Tonturas
Podologia
Caminhadas
Evitar sal, gorduras, hidratos carbono
Verificar glicémias
Cuidados pés
Obesidade
Diabetes
HTA
Depressão
Lombalgia
Neuropatia
3 2 1
números não batem certo
prazo é agora!
trabalho, trabalho
contas por pagar
bancos
família seguradoras
filha divorciou-se e de volta a casa
2 netas lindas
passear o cão
supermercado
sem tempo para. .m.im!
Metformina
Sulfunilureia
Diurético e B-Bloq
Estatina

17. @davsrodrigues
Medicina Baseada na Evidência
Valores e
Decisão Clínica
Evidência
Recursos preferências
Clínica
óbvio

18. @davsrodrigues

19. “gap between what we know and what we do”
misuse
overuse
underuse
Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century.
@davsrodrigues
Washington: Institute of Medicine, 2001

20. “The burden of harm conveyed by the collective impact
of all of our health care quality problems is staggering.”
Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century.
@davsrodrigues
Washington: Institute of Medicine, 2001

21. @davsrodrigues
N Engl J Med 2003;348:2635-45.

22. @davsrodrigues
439 indicators of clinical quality of care!
30 acute and chronic conditions, as well as prevention!
Medical records for 6712 patients!

23. @davsrodrigues
N Engl J Med 2003;348:2635-45. @davsrodrigues

24. @davsrodrigues
~ 45% !
receberam cuidados não recomendados
N Engl J Med 2003;348:2635-45.

25. @davsrodrigues
N Engl J Med 2003;348:2635-45.

26. “One of the most consistent findings from clinical and
health services research is the failure to translate
research into practice and policy. As a result of these
evidence-practice and policy gaps, patients fail to
benefit optimally from advances in healthcare and are
exposed to unnecessary risks of iatrogenic harms,
and healthcare systems are exposed to unnecessary
expenditure resulting in significant opportunity costs.”
Grimshaw et al. Knowledge translation of research findings. Implementation
Science 2012, 7:50
@davsrodrigues

27. Progress
Scientific understanding
Time
} Implementation!
Patient care
GAP
@davsrodrigues

28. evidence-practice gaps consequences:
!
1- patients are exposed to unnecessary risks
of iatrogenic harms
!
2 - healthcare systems are exposed to
unnecessary expenditure resulting in
significant opportunity costs.
@davsrodrigues
Grimshaw et al. Knowledge translation of research findings. Implementation
Science 2012, 7:50

29. @davsrodrigues
Como incorporar na prática?
Valores e
Evidência
Recursos preferências
tempo
esforço
acesso
interpretação
Clínica
Cabana MD, Rand CS, Powe NR, et al. Why don’t physicians follow clinical
practice guidelines? A framework for improvement. JAMA 1999;282:1458–65.

30. @davsrodrigues
2500000
2000000
1500000
1000000
500000
0
Biomedical MEDLINE Trials Diagnostic?
Medical Articles per Year
~5000/dia
~2000/dia
~75/dia
superdoctor

31. The paths from research to improved health outcomes @davsrodrigues
Paul Glasziou, Brian Haynes. Evid Based Med 2005;10:4-7 doi:10.1136/ebm.10.1.4-a

32. @davsrodrigues

33. @davsrodrigues
AWARE

34. @davsrodrigues
The paths from research to improved health outcomes
Paul Glasziou, Brian Haynes. Evid Based Med 2005;10:4-7 doi:10.1136/ebm.10.1.4-a

35. @davsrodrigues

36. @davsrodrigues

37. @davsrodrigues

38. @davsrodrigues

39. @davsrodrigues

40. Mudanças comportamento são difíceis de
@davsrodrigues
obter!
!
I - ponto de vista individual - ciclo de melhoria

41. Como integrar MBE na prática
clínica?!
informação
1. perguntar (ask) - pergunta concreta da nossa prática!
2. aceder (procura sistemática) informação epidemiológica para responder à
questão.!
3. apreciar a evidência enquanto a validade, tamanho do efeito, precisão..!
4. aplicar a evidência na prática:!
! a. amassar a evidência com outra informação relevante (valores e
preferências, aspectos clínicos e aspectos dos recursos) e tomar uma decisão
clínica baseada na evidência e:!
! b. actuar (instaurar) a decisão na prática!
———————————————————————————————————
5. auditar - a nossa prática. Constantemente:!
! a. comparar a nossa prática com a melhor evidência disponível!
! b. diminuir as diferenças entre a nossa prática e a melhor evidência
interna externa
traduzido de: Rod Jackson 2013. cebm.net @davsrodrigues

42. Medicina Baseada na Evidência
exemplo:!
!
espironolactona reduz mortalidade em ICC
(classe II-IV NYHA)?!
@davsrodrigues

43. Medicina Baseada na Evidência
Espironolactona na ICC
1. perguntar
(ask)
-­‐
pergunta
concreta
da
nossa
prá1ca
!
!
2.
será que a utilização de espironolactona diminui mortalidade em doentes com ICC
(classe II a IV da NYHA)?
!
tripdatabase, uptodate, bmj evidence, medline…
!
!
Mortality: spironolactone 35%, placebo 46%, Number Needed to Treat (NNT) 10.
!
!
!
!
doente quer acrescentar mais um fármaco? riscos de efeitos secundários? tem
condições para ir ao hospital se hiperkaliemia?
!
recomendar espironolactona naquela situação
!
aceder
(procura
sistemá1ca)
informação
epidemiológica
para
responder
à
questão
!
!
3.
apreciar
a
evidência
enquanto
a
validade,
tamanho
do
efeito,
precisão..
!
!
4.
aplicar
a
evidência
na
prá1ca:
a.
amassar
a
evidência
com
outra
informação
relevante
(valores
e
preferências,
aspectos
clínicos
e
aspectos
dos
recursos)
e
tomar
uma
decisão
clínica
baseada
na
evidência
e:
!
!
b.
actuar
(instaurar)
a
decisão
na
prá1ca
!
————————————————————————————————————
5.
auditar
-­‐
a
nossa
prá1ca.
Constantemente:
a.
comparar
a
nossa
prá1ca
com
a
melhor
evidência
disponível
b.
diminuir
as
diferenças
entre
a
nossa
prá1ca
e
a
melhor
evidência
ciclo de melhoria - autoavaliação
@davsrodrigues

44. Medicina Baseada na Evidência
dicas práticas:
manter um livro de perguntas
journal club

45. Mudanças comportamento são difíceis de
@davsrodrigues
obter!
!
II - ponto de vista organizações de saúde -
estratégias de intervenção sobre profissionais
de saúde

46. Mudanças comportamento são difíceis de
@davsrodrigues
obter!
!
II - ponto de vista organizações de saúde -
estratégias de intervenção sobre profissionais
de saúde

47. 4.3%
@davsrodrigues
6%
4,8%
12%
5%
4,2%
OR 1,52

48. 4.3%
@davsrodrigues
6%
4,8%
12%
5%
4,2%
OR 1,52

49. @davsrodrigues

50. dmsrodrigues@gmail.com
@davsrodrigues
@davsrodrigues
Obrigado!