Aula 2 Hematologia Anemias Visão Geral Revisada Curso Medicina Faculdades Ingá Uningá

1. HEMATOLOGIA - AULA 2:
ANEMIAS
(VISÃO GERAL)
Dr Francismar Prestes Leal
Hematologista
Uningá

2. O que é Anemia?
• Não é doença (como a febre...)
• É um sinal de doença (sintomas)
• É fundamental buscar a causa da anemia
• O tratamento depende da causa
• Muito frequente e importante na prática

3. Definição de Anemia
• Redução da quantidade de hemácias
circulantes (massa) e do transporte de O2
• Mais comum das desordens hematológicas
• Quase sempre secundária
• Fundamental:
– Confirmar, buscar causa e tratar conforme

4. Definição de Anemia
• Quantificar a massa eritrocitária é difícil
• Na prática, anemia é a queda da contagem de
hemácias, da Hb e/ou do Ht abaixo dos
valores normais
• Atentar para fatores interferentes, como a
hidratação do paciente

5. Hematopoese:
Medula Óssea
• Bacia, esterno, vértebras,
ossos longos, crânio
• Células pluripotentes
• Relação E/L é de 1/3
• Gordura medular
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7. Eritropoese
1 PE → 49 EB → 113 Reticulócitos → 3300 Hemácias
• 1

8. Hemácia Normal
• Disco bicôncavo anucleado
• Membrana lipídica com
carga negativa
• Citoplasma róseo (Hb fluida),
com palidez central (1/3)
• Cerca de 7,5/2,5 µm
• 100-120 dias de vida
• “Viaja” 250 km

9. Hemoglobina (Hb)
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10. Anemia:
Abordagem Prática
• História e Exame Físico
• Hemograma:
– Hb, Ht, Hemácias: Quantidade
– VCM, HCM, CHCM: Tamanho, Cor
– RDW: Índice de Anisocitose
• Reticulócitos:
– Contagem/ Índice de Produção (IPR)

11. Abordagem Adicional
• Exame do sangue periférico (Extensão)
– Microcitose: Ferritina, IST, EHb
– Macrocitose: Vitaminas B12 e B9
– Normocitose: Doença Crônica?
– Hemólise: Estudos Adicionais
– Presença de inclusões, parasitas etc.
• Estudo da Medula Óssea?

12. História da Anemia:
O que está sentindo?
Cançado RD.
Mieloma Múltiplo e anemia.
Rev. Bras. Hematol. Hemoter.
2007;29(1):67-76.

13. • Aguda?
– Geralmente sintomática
– Sintomas/sinais recentes/súbitos
– Alteração dos dados vitais
• Crônica?
– Às vezes assintomática (compensação),
mesmo com anemia “intensa”
História da Anemia:
Há quanto tempo?

14. • Anemia/Doença (qualquer)
• Sangramentos (menstrual, doações etc.)
• Hábitos alimentares/de vida
• Icterícia/Urina escura (Hemólise)
• Cirurgias/Transfusão de sangue
• Uso de Drogas/Medicações
• Último Hemograma/Exames
História da Anemia:
E o passado (HPP/HF)?

15. Anemia:
Exame Físico
SILVA, Rosemeri Maurici da and MACHADO, Carlos Alexandre. Avaliação semiológica da
palidez: concordância entre observadores e comparação com níveis séricos de hemoglobina. Rev.
Bras. Hematol. Hemoter. [online]. 2010, vol.32, n.6, pp. 444-448. ISSN 1516-8484.

16. Anemia:
Exame Físico
medicina.ufmg.br

17. Dados Clínicos Importantes
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Avaliar Sempre
Palidez cutâneo-mucosa
Pele seca, descamativa
Macroglossia, glossite, língua lisa
Úlceras orais ou retais
Icterícia, púrpura, telangiectasias
Adenopatia, organomegalia
Taquipnéia, dispnéia
Taquicardia, sopros
Sangramentos evidentes ou ocultos

18. Anemia:
Documente!
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• Composição do sangue:
– Plasma (57%)
– Leucócitos (Buffy Coat; 1%)
– Hemácias/Hematócrito (42%)
– Hemoglobina (Hb; g/dL)
– EUA <13,5/12,5/11,5
» OMS <13/12/11
» Índia <12/11?

19. Anemia:
Documente – Eritrograma!
• Hemácias 3,5 a 5,5 milhões/mm3
(A)
• Hemoglobina 11-13 a 16-18g/dL (B)
• Hematócrito 35-39 a 52-54% (C)
Regras: A x 3 = B; B x 3 = C
VCM C ÷ A x 10 = 80-100fL
HCM B ÷ A x 10 = 28-32pg
CHCM B ÷ C x 100 = 31-35%

20. Próximo Passo:
Caracterizar Hemácias
• Hemograma/
Eritrograma:
– VCM: Tamanho
– HCM/CHCM:
Conteúdo Hb
– RDW:
Anisocitose

21. Próximo Passo:
Caracterizar “Hemácias”
Eritrograma

22. Caracterizar Hemácias:
VCM
<80fL 80-100fL >100fL
<6,5µm 6,5-9µm >9µm
Microcitose
Normocitos
e
Macrocitose
HCM/CHCM: Pouco valor prático

23. Caracterizar Hemácias:
VCM
<80fL
<6,5µm
Microcitose
HCM/CHCM: Pouco valor prático

24. Causa da Anemia
Microcítica?
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25. Anemia Microcítica
Diferencial
VCM <80fL Ferritina IST
Ferro
Medular
Anemia Ferropênica ↓↓ ↓↓ 0
Doença Crônica N ↑ N ↓ + +
Talassemia ↑↑ N ↑ + + +
Hemoglobinopatia N ↑ N ↑ + +
Intoxicação por
Chumbo
N N + +
Sideroblástica ↑↑ N ↑ + + + +

26. Anemia
Microcítica/Hipocrômica
FERRITINA SÉRICA (mg/dL)
< 20 20-100 > 100
IST (%)
< 20 > 20
FERRO MEDULAR
BAIXO NORMAL /ALTO
FERROPÊNICA OUTRA

27. Anemia Ferropênica
• Microcítica: VCM <80fL (Hemácias <6,5µm)
• Hipocrômica: HCM <27pg/CHCM <30%
• RDW Aumentado (Anisocitose)
• IPR <2 (Reticulócitos podem ser >2%)
• Ferritina Baixa (<20mg/dL)
• Índice de Saturação da Transferrina <20%
• Ferro Medular Baixo ou Ausente
• Ótima Resposta à Ferroterapia

28. Caracterizar Hemácias:
VCM
>100fL
>9µm
Macrocitose
HCM/CHCM: Pouco valor prático

29. Anemias Macrocíticas
• VCM >110fL
– Quase Sempre MEGALOBLÁSTICA
• VCM 100-110fL
– Investigar Outras Possíveis Causas
• Podem ser assintomáticas até atingir valores
muito baixos de Hb

30. Anemia Macrocítica

31. Anemias Macrocíticas
• Megaloblástica: Falta de B12 e/ou Folatos
• Não-Megaloblástica:
– Hepatopatia/Etilismo
– Hipotireoidismo/Outras Endocrinopatias
– Mielodisplasia/Outras Medulopatias
– Reticulocitose (Hemólise, Sangramento)
– Drogas (Citotóxicos, Imunossupressores,
Anticonvulsivantes, AZT etc.)

32. Anemia Megaloblástica
• Insuficiência Medular:
– Falha na síntese de ADN; Hematopoese
Ineficaz; Pancitopenia
– Megaloblastose (Precursores Gigantes)
– Maturação Assincrônica Núcleo-
Citoplasmática; Macrovalócitos e Neutrófilos
Hipersegmentados
– Quase sempre por carência de B12/B9

33. Neutrófilo Hipersegmentado

34. Megaloblastose (MO)

35. Macrocitose do Etilismo
• 25-96% dos Alcoólatras
• VCM até 110fL
• Macrócitos “Redondos” (Não Ovais)
• Sem Neutrófilos “Hipersegmentados”
• Anemia Habitualmente Discreta
• Tabagismo Aumenta Massa Eritrocitária

36. Anemia: Reticulócitos?
• Coloração Supravital
• Cerca de 10µm
• Citoplasma azul claro
• Retículo azul escuro
(RNA)
• Sem núcleo definido
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37. Anemia: Reticulócitos
• Retículo: Restos nucleares/organelas
(RNA corado)
• Hemácias jovens (0,5-2% das Hemácias)
• Resposta medular
– Baixa (<0,5%): Hipoproliferação
– Alta (>2%): Hemólise ou Sangramento

38. Outra Classificação das
Anemias - Reticulócitos
Redução da Produção de Hemácias
(Hipoprodução)
Hipoproliferação
Aumento da Destruição de Hemácias
(Redução da Sobrevida de Hemácias)
Hemólise
Perda de Hemácias
(Aguda ou Crônica)
Sangramento

39. Índice de Produção de
Reticulócitos (IPR)

40. Anemias Normocíticas
• Fase Inicial da Anemia Ferropênica
• Doenças Crônicas
• Policarências (Dimórficas etc.)
• Hemoglobinopatias
• Hemólise
• Desordens Primárias da Medula Óssea
• Iatrogenia (UTI)

41. Anemia de Doença Crônica
• Neoplasias
• Doenças Tireoideanas
• Doenças do Colágeno (LES, AR, PAN,
Polimiosite etc.)
• Doença Inflamatória Intestinal (RCU, DC)
• Doenças Renais Crônicas
• Infecções (TBC, Osteomielite etc.)

42. Anemias Dimórficas
• Deficiência de Fe e Folatos (Alcoolismo)
• Deficiência de Fe e B12 (Perniciosa)
• Deficiência de Fe e Hemólise
• Talassemia + Anemia Megaloblástica
• Anemia Sideroblástica
• RDW muito aumentado
• Exame do SP é fundamental

43. Anemia Hemolítica
Anemia por aumento da destruição eritrocitária
• Meia-vida menor das hemácias
• Normocítica/Normocrômica
• Reticulocitose e hiperbilirrubinemia (BI)
• Geralmente assintomática até que a meia-vida
eritrocitária seja menor que 20 dias
• MO compensa até 6 vezes

44. Testes para Diagnosticar
Hemólise
1. Hemograma Seriado
2. Contagem de Reticulócitos
3. Bilirrubinas Séricas
4. DHL Sérica
5. Haptoglobina Sérica
6. Hemosiderinúria
7. Hemoglobinúria

45. Anemia
Hemolítica
Reticulócitos e IPR Aumentados
Bilirrubina Total e Indireta Aumentadas
DHL Aumentada
Haptoglobina Diminuída
Hemoglobinúria Presente
Hemosiderinúria Presente
Urobilinogênio na Urina Aumentado
Meia-vida Hemácias Cr 51
Diminuída

46. Testes para Definir a
Causa da Hemólise
1. Eletroforese de Hemoglobina
2. Autoimune: TAD e TAI (CD e CI)
3. Fragilidade Osmótica (Esferocitose)
4. Crioaglutininas (AHC)
5. Teste HAM/Imunofenotipagem (HPN)
6. Enzimopatia (G6PD, PK etc.)
7. Coagulograma (CID, PTT, SHU)

47. Anemia Hemolítica
Microangiopática

48. Esquizocitose (Fragmentos)
Microangiopatia
Valvopatia
Cardíaca
Uremia
Hipertermia
Maligna
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49. Target Cells (Células Alvo)
Talassemias
Hepatopatias
Asplenia
Esplenectomia

50. Drepanócitos (SS)
Anemia Falciforme
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51. Esferocitose

52. Esferocitose Hereditária

53. Acantocitose
“Spur Cells”
5-8 Espículas
Irregulares
AHA
Artefato
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54. Algoritmo para Diagnóstico
Anemia?
História e EF Hb, Ht Diminuídos
RPI/Reticulócitos
<2
RPI/Reticulócitos
>2
Sgto ou Hemólise
Coombs D e I
Eletroforese Hb
Fragil. Osmótica
VCM, HCM, CHCM, SP
Microcítica/Hipocrômica Macrocítica
Megaloblástica NormoblásticaAnemia Ferropênica
Ferritina, IST, Fe MO
Talassemia, Hbpatia
Anemia Sideroblástica
Doença Crônica, Pb
Folatos
B12;
Perniciosa
Identifique a Causa
Fígado, Álcool
Tireoidopatia
Drogas
Medulopatia
Teste de HAM
Crioaglutininas
CID, PTT, SHU

55. Anemia
Resumo
• NÃO dê ferro sem investigar!
• Olhe: Hemácias, Hb, Ht, VCM, HCM, CHCM
• Olhe: Sangue Periférico (Formas, Cor etc.)
• Peça “Reticulócitos” e calcule o IPR (<2>)
• Se há Reticulocitose:
– Procure por Sangramentos (Ocultos)
– Investigue possível Hemólise

56. Anemia
Resumo
– Se Hipoproliferativa (Reticulocitopenia)
• Microcítica
–Ferropenia: Ferritina, IST, Fe MO
• Macrocítica
–Megaloblástica: B12, Folatos
–Normoblástica: MO
• Normocítica
–Anemia de Doença Crônica etc.

57. Anemia
Resumo
Trate a anemia:
(1) Ferropenia→ Dê ferro
(2) Falta de B12→ Dê B12
(3) Hemólise autoimune→ Dê imunossupressor
Trate a causa da anemia:
(1) Perdas menstruais→ Reduza estas perdas
(2) Vegetarianos estritos→ Carne/B12 oral/IM
(3) AHAI→ Busque causa subjacente (LES?) etc.

58. Obrigado!