© L. A. Burden 2005
HEMATOLOGIA
AULA 3
PARTE 1
ANEMIA
MEGALOBLÁSTICA
Dr Francismar Prestes Leal (CRM/PR 18829)
Médico Hema...
ANEMIAS MACROCÍTICAS
• Macrocitose (VCM >100fL): 1,7-3,6% das
“consultas médicas”
• Maioria é leve (<110fL) e “sem explica...
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
DEFINIÇÕES
• Termo usado por Ehrlich ao ver blastos gigantes*
na MO de pacientes com “anemia pernic...
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
PATOGENIA
• Causada por defeitos na síntese do ADN (ciclo
das pirimidinas, purinas e inibição da po...
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CAUSAS
• Deficiência de Vitamina B12 (Cobalamina):
– Déficit na dieta (vegans; crianças/idosos)
– F...
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CAUSAS
• Outras causas de deficiência de B12:
– Doenças/Cirurgias do íleo/Intestino
– Má absorção f...
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CAUSAS
• Deficiência de B9 (Folatos):
– Falta na dieta (infância, idosos; etilismo)
– Má absorção c...
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CAUSAS
• Causas de deficiência combinada de B9/B12:
– Sprue (Tropical ou não), Doença Celíaca
• Des...
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B12
• A B12 é uma vitamina hidrossolúvel presente
naturalmente nas carnes, mormente no fígado
• Há ...
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B12
• B12 é necessária para a síntese proteica
(ADN), hematopoese e função neurológica
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• S-adenosilmetionina é fundamental para a
metilação de >100 substratos diferentes, inclusive
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• B12, ligada à proteína alimentar, é liberada no
estômago pela ação do HCl e de proteases
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B9 (FOLATO)
• O ácido fólico (B9) existe em várias formas e tem
um metabolismo “semelhante” ao da B...
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FONTES DE B12 E B9
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
• Clinicamente há sintomas/sinais de anemia:
– Cansaço, fraqueza, fadiga, disp...
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SINTOMAS E SINAIS
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
APRESENTAÇÃO LABORATORIAL
• Hemograma:
– Anemia macrocítica (VCM >110fL)
• Anisopoiquilocitose (RDW...
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
APRESENTAÇÃO LABORATORIAL
• O exame do SP é “divisor de águas”
• Achados característicos da “megalo...
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
MACROOVALOCITOSE (SP)
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA (SP):
NEUTRÓFILO HIPERSEGMENTADO
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
APRESENTAÇÃO LABORATORIAL
• Outros exames:
– Reticulocitopenia
– Aumento sérico discreto da BI
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
EXAMES ESPECÍFICOS
• Dosagem de B12 e Folato (sérico/eritrocitário)
• B12 sérica “estável”
• Folato...
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
MEDULA ÓSSEA (MO)
• A MO megaloblástica é hipercelular/plásica
• Precursores eritróides predominam
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
MEDULA ÓSSEA
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DIAGNÓSTICO/TRATAMENTO
• Confirme o diagnóstico:
– B9 sérica:
• <8ng/mL→ Carência Leve
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ANEMIA MEGALOBLÁSTICA:
DIAGNÓSTICO/TRATAMENTO
• Confirme o diagnóstico:
– B12 sérica:
• <350pg/mL→ Carência Leve
• 150-350...
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• Investigue a causa subjacente da carência e
corrija se possível:
– Anticorpos antiparietais e/ou a...
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• Acompanhe:
– Reticulócitos em 7-10 dias
– Hemograma em 15, 30 e 60 dias
– Retorno a cada 3-6 meses...
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• Acompanhe:
– Na dúvida, “faça” o exame da medula óssea
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Hematologia Aula 3 Parte 1
Anemia Megaloblástica
Curso Medicina
Faculdades Ingá Uningá
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3 Anemias Carenciais Megaloblásticas

  1. 1. © L. A. Burden 2005 HEMATOLOGIA AULA 3 PARTE 1 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Dr Francismar Prestes Leal (CRM/PR 18829) Médico Hematologista (UFSM/UNIFESP) Professor Uningá/Maringá/PR Agosto/2013
  2. 2. ANEMIAS MACROCÍTICAS • Macrocitose (VCM >100fL): 1,7-3,6% das “consultas médicas” • Maioria é leve (<110fL) e “sem explicação” • Dois grupos principais: – Megaloblásticas • Protótipo: Anemia Perniciosa – Não Megaloblásticas
  3. 3. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: DEFINIÇÕES • Termo usado por Ehrlich ao ver blastos gigantes* na MO de pacientes com “anemia perniciosa” * Megaloblastos: Eritroblastos grandes com assincronia entre núcleo (imaturo) e citoplasma (maduro, com muita Hb)
  4. 4. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: PATOGENIA • Causada por defeitos na síntese do ADN (ciclo das pirimidinas, purinas e inibição da polimerase) • A destruição intramedular dos precursores eritróides (eritropoese ineficaz) é característica • Também ocorre hemólise extramedular: a meia- vida eritrocitária é reduzida em até 50% • Alterações nas demais séries também ocorrem
  5. 5. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: CAUSAS • Deficiência de Vitamina B12 (Cobalamina): – Déficit na dieta (vegans; crianças/idosos) – Fator Intrínseco (FI) disfuncional – Falta de Fator Intrínseco: • Anemia Perniciosa (Anti-CP/FI) • Cirurgia Gástrica/Bariátrica • Ingestão de Cáusticos • Outras Gastropatias
  6. 6. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: CAUSAS • Outras causas de deficiência de B12: – Doenças/Cirurgias do íleo/Intestino – Má absorção familiar (Imerslund-Grasbeck) – Competição por B12 (bactérias, vermes) – Doença pancreática (Crônica) – Síndrome de Zollinger-Ellison
  7. 7. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: CAUSAS • Deficiência de B9 (Folatos): – Falta na dieta (infância, idosos; etilismo) – Má absorção congênita/adquirida – Cirurgias intestinais grandes, ressecção jejunal – Maior consumo (infância, gravidez, hemólise, dermatopatias esfoliativas etc.)
  8. 8. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: CAUSAS • Causas de deficiência combinada de B9/B12: – Sprue (Tropical ou não), Doença Celíaca • Desordens herdadas na síntese de ADN: – Acidúria orótica, Síndrome Lesch-Nyhan, AMB Tiamina responsiva, Déficit de Transcobalamina II, outros defeitos enzimáticos (EIM) • Induzida por Drogas/Toxinas: – MTX, Cy, Ara-C, AZT, TMP, Óx. Nitroso etc.
  9. 9. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: B12 • A B12 é uma vitamina hidrossolúvel presente naturalmente nas carnes, mormente no fígado • Há várias formas de B12, sendo que todas recebem o nome geral de cobalaminas (cobalto) • Formas ativas no metabolismo humano: a 5- desoxiadenosilcobalamina e a Metilcobalamina
  10. 10. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: B12 • B12 é necessária para a síntese proteica (ADN), hematopoese e função neurológica • B12 funciona como cofator para a metionina- sintase e para a L-metilmalonil-CoA mutase • A primeira cataliza a conversão de homocisteína à metionina, para formar a S-adenosilmetionina
  11. 11. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: B12 • S-adenosilmetionina é fundamental para a metilação de >100 substratos diferentes, inclusive ADN, ARN, proteínas, gorduras, hormônios • L-metilmalonil-CoA mutase converte L- metilmalonil-CoA à succinil-CoA na degradação do propionato, reação essencial para o metabolismo de gorduras e proteínas, inclusive síntese de Hb
  12. 12. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: B12 • B12, ligada à proteína alimentar, é liberada no estômago pela ação do HCl e de proteases • A B12 livre se combina com o fator intrínseco (FI) secretado pelas células parietais gástricas • O complexo B12-FI é absorvido no íleo distal por receptores específicos
  13. 13. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: B9 (FOLATO) • O ácido fólico (B9) existe em várias formas e tem um metabolismo “semelhante” ao da B12 • As reações mais importantes dependentes de B9, necessárias para a síntese e divisão celulares: – Homocisteína→ Metionina: S- adenosilmetionina – Desoxiuridilato→ Timidilato
  14. 14. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: FONTES DE B12 E B9
  15. 15. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: APRESENTAÇÃO CLÍNICA • Clinicamente há sintomas/sinais de anemia: – Cansaço, fraqueza, fadiga, dispnéia aos esforços, palpitações, tontura; palidez cutâneo- mucosa, glossite atrófica, fâneros frágeis etc. • Atentar para neuropatia, queixas GI (possível etiologia) e sinais de hemólise (icterícia leve) • Alterações neuropsiquiátricas ou neuropatia periférica (parestesias acrais): pensar em “B12”
  16. 16. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: SINTOMAS E SINAIS
  17. 17. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: APRESENTAÇÃO LABORATORIAL • Hemograma: – Anemia macrocítica (VCM >110fL) • Anisopoiquilocitose (RDW aumentado); macroovalócitos; pontilhado basofílico, corpúsculos de Howell-Jolly e anéis de Cabot – Trombocitopenia • Microplaquetas; PDW aumentado – Leucopenia • Neutrófilos hipersegmentados (precocemente)
  18. 18. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: APRESENTAÇÃO LABORATORIAL • O exame do SP é “divisor de águas” • Achados característicos da “megaloblastose”: – Macroovalócitos • Eritrócitos grandes e ovais • VCM entre 110-130fL (até 160) – Neutrófilos hipersegmentados • >5 lobos nucleares (>5% dos neutrófilos) • Sinal + específico/característico (basta “1”)
  19. 19. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: MACROOVALOCITOSE (SP)
  20. 20. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA (SP): NEUTRÓFILO HIPERSEGMENTADO
  21. 21. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: APRESENTAÇÃO LABORATORIAL • Outros exames: – Reticulocitopenia – Aumento sérico discreto da BI – DHL sérica muito elevada (B12) – Ferro e Ferritina sérica elevados – Ferropenia coexistente pode mascarar a macrocitose/ovalocitose, mas não a segmentação nuclear dos neutrófilos
  22. 22. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: EXAMES ESPECÍFICOS • Dosagem de B12 e Folato (sérico/eritrocitário) • B12 sérica “estável” • Folato (B9) sérico + lábil; preferir eritrocitário • Outros exames: – Metilmalonato sérico ou urinário (B12) – Homocisteína sérica (B9) – Estudos de absorção (Teste de Schilling etc.)
  23. 23. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: MEDULA ÓSSEA (MO) • A MO megaloblástica é hipercelular/plásica • Precursores eritróides predominam • Metamielócitos/Bastonetes gigantes • Megaloblastos: – Maiores que o eritroblastos normais – Cromatina nuclear “imatura” – Citoplasma róseo (maduro, cheio de Hb)
  24. 24. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: MEDULA ÓSSEA
  25. 25. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: DIAGNÓSTICO/TRATAMENTO • Confirme o diagnóstico: – B9 sérica: • <8ng/mL→ Carência Leve • <5ng/mL→ Carência Moderada • <3ng/mL→ Carência Grave • Trate: – Vitamina B9 (Ácido Fólico): 1mg/dia, VO – Transfunda hemácias SN
  26. 26. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: DIAGNÓSTICO/TRATAMENTO • Confirme o diagnóstico: – B12 sérica: • <350pg/mL→ Carência Leve • 150-350pg/mL→ Carência Moderada • <150pg/mL→ Carência Grave • Trate: – Vitamina B12: 1mg/dia, IM ou VO (início) – Transfunda hemácias SN
  27. 27. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA • Investigue a causa subjacente da carência e corrija se possível: – Anticorpos antiparietais e/ou anti-FI (em 90/60%, repectivam./, na Anemia Perniciosa) – EDA (Gastropatias, “gastrite atrófica” etc.) – Estudos funcionais/absortivos (Schilling) – Revisão e aconselhamento nutricional – Afaste drogas causadoras etc.
  28. 28. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA • Acompanhe: – Reticulócitos em 7-10 dias – Hemograma em 15, 30 e 60 dias – Retorno a cada 3-6 meses – Duração do tratamento depende da causa – Espace/Reduza doses conforme resposta – Encaminhe para especialistas adequados (hematol., gastroenterol., neurologista etc.)
  29. 29. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA • Acompanhe: – Na dúvida, “faça” o exame da medula óssea – Peça socorro se preciso (Hematologista) – Nos casos graves, inicie o tratamento empiricamente com ambas as vitaminas (não espere pelos exames confirmatórios) – Transfunda hemácias se necessário (sempre tente colher os exames antes)
  30. 30. Perguntas? Obrigado!

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