3 Anemias Carenciais

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Aula 3 Hematologia
Anemias Carenciais
Ferro Cobalaminas B12 Folatos B9
Abordagem Prática
Curso Medicina
Faculdades Ingá Uningá

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3 Anemias Carenciais

  1. 1. © L. A. Burden 2005 ANEMIA CARENCIAL: ABORDAGEM PRÁTICA Dr Francismar Prestes Leal Hematologista CRM/PR 18829 Uningá
  2. 2. CONCEITOS • Anemia (OMS): “estado em que a concentração de hemoglobina do sangue é baixa devido carência de nutrientes essenciais, qualquer que seja a origem desta” • A deficiência de ferro é a mais comum das carências nutricionais, com maior prevalência em mulheres e crianças, principalmente nos países em desenvolvimento • Dados regionais têm demonstrado elevada prevalência de anemia no Brasil, em todas as idades e níveis socioeconômicos Prevalência de anemia ferropriva no Brasil: uma revisão sistemática . Rev Paul Pediatr 2009;27(1):90-8
  3. 3. EPIDEMIOLOGIA • Em um estudo de revisão brasileiro, 53% das 20.952 crianças avaliadas apresentavam anemia ferropênica • Em revisão de estudos regionais, estimou-se uma taxa de 20% de anemia entre os adolescentes • Informes da Organização Pan-Americana da Saúde indicam que 42% das gestantes no Brasil seriam anêmicas • UNICEF: anemia ferropriva afetaria até três bilhões e meio de indivíduos no mundo em desenvolvimento Prevalência de anemia ferropriva no Brasil: uma revisão sistemática. Jordão RE et al. Rev Paul Pediatr 2009;27(1):90-8 Deficiência de ferro na adolescência. Garanito MP et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):45-48 Parâmetros para avaliação do estado de ferro. Paiva AA et al. Rev Saúde Pública 2000;34(4):421-6 Anemia como problema de saúde pública: uma realidade atual. Batista Filho, M. et al. Ciência & Saúde Coletiva 2008;3(6):1917-1922
  4. 4. ETIOLOGIA DA FERROPENIA • Fatores Fisiológicos (maior necessidade): – Gestação – Parto – Puerpério Necessidade adicional de ferro: • Gestantes sem anemia: Aproximadamente 1g (4mg/dia) • Gestantes com anemia: >2,5g de ferro Anemia ferropênica no adulto – causas, diagnóstico e tratamento. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246
  5. 5. ETIOLOGIA DA FERROPENIA • Fatores Nutricionais: – Dieta com baixa quantidade de ferro heme (animal), cuja absorção varia entre 20 e 30% do total de ferro ingerido – A absorção do ferro de origem vegetal (inorgânico) é de 1-7% – Vegetarianos, principalmente mulheres em idade reprodutiva, têm mais chances de ter deficiência de ferro, assim como idosos e pessoas com doenças psiquiátricas (demência) – Ingestão de antiácidos, fitatos, fosfatos, oxalatos e tanino diminuem a absorção de ferro Anemia ferropênica no adulto – causas, diagnóstico e tratamento. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246
  6. 6. ETIOLOGIA DA FERROPENIA • Fatores Patológicos (perda de sangue ou diminuição de absorção): – Sangramentos em geral (trauma, acidente etc.) – Sangramento urogenital:  Menorragia: maior causa nas mulheres em idade fértil Perda sanguínea: >80mL/período ou >7 dias Absorventes: >12/período ou >4/dia Coágulos: >2cm ou incidência após o 1º dia 20% das mulheres têm sangramento GI associado Anemia ferropênica no adulto – causas, diagnóstico e tratamento. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246
  7. 7. CAUSA DA FERROPENIA • Fatores Patológicos (perda de sangue ou diminuição de absorção): – Sangramento gastrintestinal: • Principal causa em homens e mulheres pós-menopausa • Esofagite, varizes de esôfago, hérnia de hiato, úlcera gastroduodenal, tumor, angiodisplasia, telangectasia, gastrite atrófica autoimune ou relacionada à infecção pelo helicobacter pylori, doença intestinal crônica, doença celíaca, diverticulose, doença hemorroidária – Parasitose: • Infecção por necator americanus, ascaris , schistossoma mansoni, trichuris trichiura Anemia ferropênica no adulto – causas, diagnóstico e tratamento. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246
  8. 8. ETIOLOGIA DA FERROPENIA • Fatores Patológicos (perda de sangue ou diminuição de absorção): • Ingestão de AAS, AINE ou Anticoagulante • Gastrectomia, Gastroplastia redutora (bariátrica):  Deficiência de ferro nos 2 primeiros anos varia entre 15 e 60%  Comum em mulheres pré-menopausa – reservas menores  Origem multifatorial: menor ingestão de carnes, menor secreção ácida gástrica, trânsito intestinal acelerado, exclusão do duodeno – principal área de absorção do ferro  A deficiência pode ocorrer a despeito da suplementação oral Anemia ferropênica no adulto – causas, diagnóstico e tratamento. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246
  9. 9. ETIOLOGIA DA FERROPENIA • Fatores Patológicos (perda de sangue ou diminuição de absorção): – Hemólise intravascular/ Hemoglobinúria – Sangramento pelo trato respiratório – Doação de sangue (cada doação de 500mL de sangue por ano implica a necessidade adicional de 0,5mg de ferro/dia) – Procedimentos como hemodiálise, cirurgia, flebotomia Anemia ferropênica no adulto – causas, diagnóstico e tratamento. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246
  10. 10. ESTÁGIOS E DIAGNÓSTICO DA FERROPENIA Anemia ferropênica no adulto – causas, diagnóstico e tratamento. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246
  11. 11. DIAGNÓSTICO DA FERROPENIA • Ferritina é uma proteína de fase aguda e seus valores podem estar elevados quando há infecção, inflamação ou câncer: – Pode haver ferropenia com ferritina normal ou aumentada • Ferritina “baixa” pode variar de acordo com a doença subjacente: – Doença renal crônica dialítica: <100ng/mL (ou mg/dL) – Doença inflamatória (artrite reumatóide etc.): <70ng/mL – Hepatopatia: <50ng/mL Anemia + Ferritina sérica <12ng/mL = Anemia Ferropênica Anemia ferropênica no adulto – causas, diagnóstico e tratamento. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246
  12. 12. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Talassemia (alfa e beta) e outras hemoglobinopatias (E, C, Lepore) • Anemia de doença crônica (câncer, infecção, inflamação) – Microcítica/hipocrômica em 30% dos casos – Diminuição do ferro sérico e da saturação da transferrina; ferro medular e ferritina normais ou elevados • Anemia sideroblástica • Intoxicação por chumbo • Medicamentos (pirazinamida, isoniazida) Anemia ferropênica no adulto – causas, diagnóstico e tratamento. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240- 246
  13. 13. TRATAMENTO Introduzido por Blaud em 1832, a "pílula de Blaud“ (carbonato férrico) foi o pilar do tratamento da deficiência de ferro por mais de cem anos, até o aparecimento de novos compostos Hoje, o tratamento consiste em orientação nutricional, administração oral ou parenteral de compostos com ferro e, eventualmente, transfusão de hemácias A identificação e a correção das causas que levaram à anemia, associadas à reposição correta do ferro, resultam na sua correção e confirmam o diagnóstico Embora o idoso tenha maior tendência à anemia, sua presença não deve ser atribuída à idade; tratar a anemia sem identificar a causa pode significar a perda da oportunidade de se diagnosticar uma doença maligna subjacente em fase curável Anemia ferropênica no adulto – causas, diagnóstico e tratamento. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246
  14. 14. TRATAMENTO Orientação Nutricional • Aumentar a ingestão de carnes (ferro heme): 100g de carne corresponde a 1kg de feijão (ferro não heme) • O consumo de vitamina C (sucos, caju, leguminosas, goiaba) e carnes em geral favorece a absorção do ferro (não heme) • Fitatos, fosfatos e carbonatos (abacaxi, hortaliças, leite), tanino (chá, café), fosfoproteína (gema de ovo) e medicamentos que elevam o pH gástrico (antiácidos, inibidores de bomba de próton, bloqueadores histamínicos H2) dificultam a absorção do ferro (não heme) • Não misturar leite e chá na mesma refeição, evitar cereais integrais e chocolate como sobremesa no período de tratamento com sal ferroso • Recomendações desnecessárias se o tratamento é feito com sais férricos • Apenas a correção da dieta não costuma ser suficiente para o tratamento de pacientes com anemia ferropênica Anemia ferropênica no adulto – causas, diagnóstico e tratamento. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246
  15. 15. TRATAMENTO Ferro (por via) Oral • O melhor meio de repor ferro é por via oral • A dose terapêutica é de 2-5mg/kg/dia: – Normalizar Hb – um a dois meses – Restaurar estoques de ferro – dois a seis meses ou até se obter uma ferritina sérica >50-60ng/mL • Ter ciência da quantidade exata de ferro elementar prescrita para o paciente, pois ela varia de acordo com o composto usado ou disponível • Na prática, a dose preconizada para indivíduos adultos é de 150-200mg/dia de ferro elementar • Não é recomendável administrar doses >200mg/dia, pois a mucosa intestinal atuaria como barreira, reduzindo a absorção do metal Anemia ferropênica no adulto – causas, diagnóstico e tratamento. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246
  16. 16. TRATAMENTO Ferro (por via) Oral • Sais ferrosos são rapidamente absorvidos e devem ser ingeridos: – com o estômago vazio (uma hora antes das refeições ou entre as refeições ou antes de dormir - maior produção de ácido gástrico) • Apesar da elevada eficácia dos compostos ferrosos, eles estão associados à elevada frequência (até 40%) de efeitos adversos (EA): – gosto metálico, náusea, vômito, epigastralgia, dispepsia, desconforto abdominal, diarréia, obstipação • Esses EA determinam menores tolerância e adesão ao tratamento • Entretanto, o sulfato ferroso é o composto disponível aos pacientes atendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS)
  17. 17. TRATAMENTO Ferro (por via) Oral Anemia ferropênica no adulto – causas, diagnóstico e tratamento. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246 Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via oral. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):114-120
  18. 18. TRATAMENTO Ferro (por via) Oral Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via oral. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):114-120
  19. 19. TRATAMENTO Ferro (por via) Oral Na Prática: Noripurum: Sol. Oral/Gotas (15- 30mL): 2gotas/kg/dia; Xarope (120mL); Cp 100mg Fer-in-sol, Ferrototal, Vitafer, vários nomes; 2gotas/kg/dia; Cp 40-60mg Ferrin (Cp 50mg), Associações Ferrin, Hemototal: Xarope 5mg/mL; Gotas (30mL; 20- 30mg/mL): 4gotas/kg/dia Neutrofer, várias apresentações Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via oral. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):114-120
  20. 20. TRATAMENTO Ferro (por via) Oral Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via oral. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):114-120
  21. 21. TRATAMENTO Ferro (por via) Parenteral Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via parenteral. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):121-128
  22. 22. TRATAMENTO Ferro (por via) Parenteral Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via parenteral. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):121-128
  23. 23. TRATAMENTO Cálculo da dose (mg total) e via de administração do ferro sacarato Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via parenteral. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):121-128 [Hb (g/dL) desejada – Hb atual] x peso corporal (Kg) x 2,4 + 500 • Embora a administração de ferro por via IM tenha sido muito usada, sobretudo em função da experiência negativa com o ferro dextran por via EV na década de 80 e pela facilidade de aplicação, esta via de administração tem sido gradativamente substituída pela via IV • Recomenda-se a dose IM máxima diária de 200mg (duas ampolas) de sacarato • Na prática, orienta-se a aplicação de uma ampola, uma a duas vezes por semana, até que se complete a dose total desejada ou calculada • Sabe-se que o ferro aplicado por via IM tem absorção irregular e efeitos adversos indesejáveis, como dor, mancha hipercrômica e necrose muscular (rara) no local da aplicação. A ocorrência desses EA pode ser menos frequente quando a técnica de aplicação escolhida é a intramuscular em Z
  24. 24. TRATAMENTO Ferro (por via) Parenteral Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via parenteral. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):121-128 • Estima-se que a administração de quatro ampolas (duas aplicações de 200mg) do ferro sacarato seja capaz de aumentar em 1g/dL a concentração de Hb, o que corresponde ao incremento esperado da Hb quando se administra uma unidade de concentrado de hemácias • Em crianças, recomenda-se a dose de 0,35mL/kg de peso corporal diluídos em, pelo menos, 200mL de SF; a duração da infusão deve ser de, pelo menos, três horas; e a frequência de aplicação de apenas uma vez por semana (Bula Noripurum (Sacarato hidróxido férrico) IV, 2008)
  25. 25. TRATAMENTO Ferro (por via) Parenteral Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via parenteral. Cançado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):121-128
  26. 26. CONCLUSÕES: FERROPENIA • Ferropenia tem causa, cuja investigação é obrigatória • Anemia ferropênica é um grave problema de Saúde Pública, sobretudo em países em desenvolvimento • A melhor via para a reposição de ferro é a oral: – A dose terapêutica recomendada é de 2 a 5mg/kg/dia; – Período suficiente para normalizar a hemoglobina (1-2 meses); – E restaurar os estoques normais de ferro do organismo (2-6 meses, ou obtenção de ferritina sérica >50-60ng/mL)
  27. 27. CONCLUSÕES: FERROPENIA • São fundamentais para o sucesso terapêutico: – Aderência do paciente – Adequada orientação do paciente quanto aos possíveis EA – Duração correta do tratamento • Ferripolimaltose confere melhores resultados (menor frequência de EA e melhor adesão ao tratamento) • O uso do sacarato de hidróxido férrico IV é uma boa opção no tratamento de pacientes com anemia ferropênica que não obtiveram resposta satisfatória com o ferro oral
  28. 28. ANEMIAS MACROCÍTICAS • Macrocitose: 1,7-3,6% das “consultas médicas” • Maioria é leve (<110fL) e segue “sem explicação” • Dois grupos principais: – Megaloblásticas – Não Megaloblásticas
  29. 29. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
  30. 30. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA • Termo usado por Ehrlich ao ver blastos gigantes na MO de pacientes com “anemia perniciosa” • Megaloblasto: Eritroblasto com maturação anormal (Cromatina nuclear)
  31. 31. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA • Causada por defeitos na síntese do ADN (ciclo das pirimidinas, purinas e inibição da polimerase) que conduzem a um conjunto de anormalidades na MO e no SP • Na deficiência de B12/B9, as hemácias não conseguem produzir ADN, o que prejudica a maturação celular/nuclear
  32. 32. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA • A B12 é uma vitamina hidrossolúvel presente naturalmente nas carnes, mormente no fígado • Há várias formas de B12, sendo que todas recebem o nome geral de cobalaminas (cobalto) • Formas ativas no metabolismo humano: a 5- desoxiadenosilcobalamina e a Metilcobalamina
  33. 33. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA • B12 é necessária para a síntese proteica (ADN), hematopoese e função neurológica • B12 funciona como cofator para a metionina- sintase e para a L-metilmalonil-CoA mutase • A primeira cataliza a conversão de homocisteína à metionina, necessária para formar S- adenosilmetionina
  34. 34. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA • S-adenosilmetionina é fundamental para a metilação de >100 substratos diferentes, inclusive ADN, ARN, proteínas, gorduras, hormônios • L-metilmalonil-CoA mutase converte L- metilmalonil-CoA à succinil-CoA na degradação do propionato, reação essencial para o metabolismo de gorduras e proteínas, inclusive síntese de Hb
  35. 35. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA • B12, ligada à proteína alimentar, é liberada no estômago pela ação do HCl e de proteases • A B12 livre se combina com o fator intrínseco (FI) secretado pelas células parietas gástricas • O complexo B12-FI será absorvido no íleo distal por receptores específicos
  36. 36. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA • O ácido fólico (B9) existe em várias formas e tem um metabolismo semelhante ao da B12 • As reações mais importantes dependentes de B9 são a conversão da homocisteína à metionina para a síntese de S-adenosilmethionine e da desoxiuridilata à timidilato, necessárias para a síntese e divisão celulares
  37. 37. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
  38. 38. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA • Clinicamente há sintomas e sinais de anemia (atentar para neuropatia, queixas GI e sinais de hemólise – icterícia leve) • Nos exames: – Anemia macrocítica (VCM >110fL), leucopenia e/ou trombocitopenia – Reticulocitopenia – Aumento da BI, DHL (B12)
  39. 39. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA • O exame do SP é “divisor de águas” • Achados característicos da “megaloblastose”: – Neutrófilos hipersegmentados • >5 lobos nucleares • Sinal + específico/característico (Basta “1”) – Macroovalócitos • Eritrócitos grandes e ovais • VCM entre 110-130fL (até 160)
  40. 40. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: SP
  41. 41. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: SP
  42. 42. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: B12/B9 • Dosagem de B12 e Folato (sérico/eritrocitário) • B12 sérica “estável” • Folato (B9): sérico + lábil; preferir eritrocitário • Outros exames: – Metilmalonato sérico ou urinário (B12) – Homocisteína sérica (B9) – Estudos de absorção (Teste de Schilling etc.)
  43. 43. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: MO • A MO megaloblástica é hipercelular/plásica • Precursores eritróides predominam • Metamielócitos/Bastonetes gigantes • Megaloblastos: – Maiores que o eritroblastos normais – Cromatina nuclear “imatura” – Citoplasma róseo (maduro)
  44. 44. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: MO
  45. 45. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA • Causas de deficiência de B12: – Déficit na dieta (raro; vegans; crianças/idosos) – Fator Intrínseco disfuncional – Falta de Fator Intrínseco: • Anemia Perniciosa (Anti-CP/FI) • Cirurgia Gástrica • Ingestão de Cáusticos
  46. 46. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA • Outras causas de deficiência de B12: – Competição por B12 (bactérias, vermes) – Má absorção familiar (Imerslund-Grasbeck) – Má absorção induzida por droga (Metformina) – Doença pancreática (Crônica) – Síndrome de Zollinger-Ellison – Doenças/Cirurgias do íleo – Enterite regional
  47. 47. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA • Causas de deficiência de B9 (Folatos): – Falta na dieta (comum na infância, etilistas) – Maior consumo (infância, gravidez, hemólise) – Alcoolismo – Má absorção congênita – Induzida por drogas (MTX, SMZ-TMP etc.) – Cirurgias intestinais grandes, ressecção jejunal
  48. 48. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA • Causas de deficiência combinada de B9/B12: – Sprue Tropical, Doença Celíaca • Desordens herdadas na síntese de ADN: – Acidúria orótica, Síndrome Lesch-Nyhan, AMB Tiamina responsiva, Déficit de Transcobalamina II, outros defeitos enzimáticos • Induzida por Drogas/Toxinas: – MTX, Ciclofosfamida, Ara-C, AZT, SMZ-TMP
  49. 49. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA • Confirme o diagnóstico: – B9 sérica: • <8ng/mL→ Carência Leve • <5ng/mL→ Carência Moderada • <3ng/mL→ Carência Grave • Trate: – Vitamina B9 (Ácido Fólico): 1mg/dia, VO
  50. 50. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA • Confirme o diagnóstico: – B12 sérica: • <350pg/mL→ Carência Leve • 150-350pg/mL→ Carência Moderada • <150pg/mL→ Carência Grave • Trate: – Vitamina B12: 1mg/dia, IM ou VO
  51. 51. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA • Investigue a causa subjacente da carência: – Anticorpos antiparietais e/ou anti-FI – EDA – Estudos funcionais – Revisão e aconselhamento nutricional – Afaste drogas causadoras – Etc.
  52. 52. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA • Acompanhe: – Reticulócitos em 7-10 dias – Hemograma em 30 e 60 dias – Retorno a cada 3-6 meses – Duração do tratamento depende da causa – Espace/Reduza doses conforme resposta
  53. 53. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA • Acompanhe: – Na dúvida, faça o exame da medula óssea – Nos casos graves, inicie o tratamento empiricamente com ambas as vitaminas (não espere pelos exames confirmatórios) – Transfunda hemácias se necessário (sempre tente colher os exames antes) –
  54. 54. Perguntas? Obrigado!

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