2 anemias - visão geral

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Anemias - Visão Geral
Aula 2 da Disciplina de Hematologia
Curso de Medicina
Faculdades Ingá

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2 anemias - visão geral

  1. 1. HEMATOLOGIA - AULA 2: ANEMIAS (VISÃO GERAL) Dr Francismar Prestes Leal Hematologista Uningá
  2. 2. O que é Anemia? • Não é doença • É sinal / sintoma de doença • Necessário buscar a causa • O diagnóstico final nem sempre é fácil • Tratamento também depende da causa • Muito frequente e importante na prática
  3. 3. Definição de Anemia • Redução da quantidade de Hb / Hemácias circulantes (massa) e do transporte de O2 • Mais comum das desordens hematológicas • Quase sempre secundária • Fundamental: – Avaliar, buscar causa e tratar
  4. 4. Medula Óssea • Esterno, bacia, ossos longos, vértebras • Células pluripotentes • Relação E/L é de 1/3 • Gordura medular www.drsarma.in
  5. 5. Eritropoese
  6. 6. Hemácias Normais • Discos bicôncavos • Sem núcleo • Citoplasma róseo (Hb) • Palidez central (1/3) • Cerca de 7,5 / 2,5 µm • 100-120 dias de vida • “Viaja” 250 km
  7. 7. Hemoglobina (Hb) www.drsarma.in
  8. 8. Passos da Abordagem • História e Exame Físico • Hemograma: – Hb, Ht, Hemácias: Quantidade – VCM, HCM, CHCM: Tamanho, Cor – RDW: Índice de Anisocitose • Reticulócitos: – Contagem/ Índice de Produção (IPR)
  9. 9. Passos da Abordagem • Exame do sangue periférico (Extensão) – Microcitose: Ferritina, IST (TIBC) • Eletroforese de Hemoglobina? – Macrocitose: Vitaminas B12 e B9 – Normocitose: Doença Crônica? – Hemólise: Estudos Adicionais – Presença de inclusões, parasitas etc. • Estudo da Medula Óssea?
  10. 10. História da Anemia • O que está sentindo? • Há quanto tempo? – Aguda ou Crônica? • Pistas: – Evidência de sangramento – Estabilidade hemodinâmica (SV) – Hemogramas prévios
  11. 11. Dados Clínicos Importantes www.drsarma.in Avaliar Sempre Palidez cutâneo-mucosa Pele seca, descamativa Macroglossia, glossite, língua lisa Úlceras orais ou retais Icterícia, púrpura, telangiectasias Adenopatia, organomegalia Taquipnéia, dispnéia Taquicardia, sopros Sangramentos evidentes ou ocultos
  12. 12. Anemia? Documente www.drsarma.in • Composição do sangue: – Plasma (57%) – Leucócitos (Buffy Coat; 1%) – Hemácias/Hematócrito (42%) – Hemoglobina (Hb; g/dL) – EUA <13,5/12,5 » OMS <12,5/11,5 » Índia <12/11
  13. 13. Anemia? Documente www.drsarma.in • Hemácias 3,5 a 5,5 milhões/mm3 (A) • Hemoglobina 11/12 a 17/18 g/dL (B) • Hematócrito 36/38 a 50/52% (C) Regras: A x 3 = B; B x 3 = C VCM C ÷ A x 10 = 80-100 fL HCM B ÷ A x 10 = 28-32 pg CHCM B ÷ C x 100 = 31-35%
  14. 14. Tipos/Causas de Anemia Redução da Produção de Hemácias (Hipoprodução) Hipoproliferação Aumento da Destruição de Hemácias (Redução da Sobrevida de Hemácias) Hemólise Perda de Hemácias (Aguda ou Crônica) Sangramento
  15. 15. Anemia Hipoproliferativa Falha Maturação Nuclear Citoplasmática Anemia Megaloblástica Falha Síntese de DNA Deficiência Folato/B12 Heme Globina Outra TalassemiaFe Porfiria Anemia
  16. 16. Anemia: Reticulócitos? Reticulócitos – Hemácias jovens (0,5-2% das Hemácias) – Resposta medular • Baixa (<0,5%): Hipoproliferação • Alta (>2%): Hemólise ou Sangramento – Restos nucleares /organelas (RNA pode ser corado)
  17. 17. Anemia: Reticulócitos Supravital Leishman www.drsarma.in
  18. 18. Anemia: Reticulócitos Reticulócitos • Cerca de 10 µm • Sem núcleo definido • Retículo de RNA de Cor Azul Escura • Citoplasma Azul Claro www.drsarma.in
  19. 19. Índice de Produção de Reticulócitos (IPR) Exemplo de Cálculo: • Hb 7,5 g/dL (g%) e Reticulócitos 9% • Correção para a anemia: 9 x (7,5 ÷ 15) = 9 x 0,5 = 4,5% • Correção para a meia-vida: 4,5 ÷ 2 = 2,25% (IPR)
  20. 20. Índice de Produção de Reticulócitos (IPR)
  21. 21. Próximo Passo: Caracterizar Hemácias • VCM Tamanho das Hemácias • HCM/CHCM Conteúdo Hb das Hemácias www.drsarma.in
  22. 22. Próximo Passo: Caracterizar Hemácias Microcítico < 80 fL VCM Normocítico Macrocítico 80 - 100 fL > 100 fL < 6,5 µm 6,5 - 9 µm > 9 µm
  23. 23. Próximo Passo: Caracterizar Hemácias Microcitose Normocitose Macrocitose Ferropenia Doença Crônica Megaloblástica Talassemia Policarência Hepatopatia Doença Crônica Doença Medular Tireoidopatia Doença Medular Hemólise SMD
  24. 24. Próximo Passo: Avaliação do SP 1. Qual é o tamanho das hemácias? 2. Quais são as formas das hemácias? 3. Qual é a cor das hemácias? 4. Há variação de cores? 5. Há alguma inclusão nas hemácias? 6. Há algum parasita? 7. Como estão leucócitos e plaquetas? www.drsarma.in
  25. 25. Hemograma Anemia Ferropênica www.drsarma.in
  26. 26. SP Microcitose/Hipocromia www.drsarma.in
  27. 27. SP Hipocromia www.drsarma.in
  28. 28. Anemia Microcítica/Hipocrômica FERRITINA SÉRICA (mg/dL) < 20 20-100 > 100 IST (%) < 20 > 20 FERRO MEDULAR BAIXO NORMAL /ALTO FERROPÊNICA OUTRA
  29. 29. Anemia Ferropênica • Microcítica VCM < 80 fL (Hemácias < 6,5 µm) • Hipocrômica HCM < 27 pg / CHCM < 30% • RDW Aumentado (Anisocitose) • IPR < 2 (Reticulócitos podem ser > 2%) • Ferritina Baixa (< 20 mg/dL) • Índice de Saturação da Transferrina < 20% • Ferro Medular Baixo ou Ausente • Ótima Resposta à Ferroterapia
  30. 30. Anemia Microcítica Diferencial VCM < 80 fL Ferritina IST Ferro Medular Anemia Ferropênica ↓↓ ↓↓ 0 Doença Crônica N ↑ N ↓ + + Talassemia ↑↑ N ↑ + + + Hemoglobinopatia N ↑ N ↑ + + Intoxicação por Chumbo N N + + Sideroblástica ↑↑ N ↑ + + + +
  31. 31. Sideroblastos, Anel (SMD) (MO; Azul da Prússia)
  32. 32. Anemias Macrocíticas • Megaloblástica: Falta de B12 e/ou Folatos • Não-Megaloblástica: – Hepatopatia/Etilismo – Hipotireoidismo/Outras Endocrinopatias – Mielodisplasia/Outras Mielopatias – Reticulocitose (Hemólise, Sangramento) – Drogas (Citotóxicos, Imunossupressores, Anticonvulsivantes, AZT etc.)
  33. 33. Anemias Macrocíticas • VCM >110 fL – Quase Sempre MEGALOBLÁSTICA • VCM 100-110 fL – Investigar Outras Possíveis Causas • Podem ser assintomáticas até atingir valores muito baixos de Hb
  34. 34. Macrocitose do Etilismo • 25-96% dos Alcoólatras • VCM até 110 fL • Macrócitos “Redondos” (Não Ovais) • Sem Neutrófilos “Hipersegmentados” • Anemia Habitualmente Discreta • Tabagismo Aumenta Massa Eritrocitária
  35. 35. Anemia Megaloblástica • Insuficiência Medular: – Falha na síntese de ADN; Hematopoese Ineficaz; Pancitopenia – Megaloblastose (Precursores Gigantes) – Maturação Assincrônica Núcleo- Citoplasmática; Macrovalócitos e Neutrófilos Hipersegmentados – Quase sempre por carência de B12/B9
  36. 36. Anemia Perniciosa
  37. 37. Anemia Megaloblástica
  38. 38. Anemia Megaloblástica
  39. 39. Macrocitose/Anisocitose
  40. 40. Neutrófilo Hipersegmentado
  41. 41. Pontilhado Basofílico (AMB; Saturnismo)
  42. 42. Megalócitos
  43. 43. Megaloblastos (MO)
  44. 44. Megaloblastose (MO)
  45. 45. Megaloblastose Déficit de Folatos
  46. 46. Anemias Normocíticas • Fase Inicial da Anemia Ferropênica • Doenças Crônicas • Policarências • Hemoglobinopatias • Hemólise • Desordens Primárias da Medula Óssea • Iatrogenia (UTI)
  47. 47. Anemia de Doença Crônica • Neoplasias • Doenças Tireoideanas • Doenças do Colágeno (LES, AR, PAN, Polimiosite etc.) • Doença Inflamatória Intestinal (RCU, DC) • Doenças Renais Crônicas • Infecções (TBC, Osteomielite etc.)
  48. 48. Anemias Dimórficas • Deficiência de Fe e Folatos (Alcoolismo) • Deficiência de Fe e B12 (Perniciosa) • Deficiência de Fe e Hemólise • Deficiência de Folatos e Hemólise • Talassemia + Anemia Megaloblástica • RDW muito aumentado • Exame do SP é fundamental
  49. 49. Anemia Hemolítica Anemia por aumento da destruição eritrocitária • Meia-vida menor das hemácias • Reticulocitose • Normocítica, Normocrômica • Geralmente assintomática até que a meia-vida eritrocitária seja menor que 20 dias • MO compensa até 6 vezes
  50. 50. Testes para Diagnosticar Hemólise 1. Hemograma Seriado 2. Contagem de Reticulócitos 3. Bilirrubinas Séricas 4. DHL Sérica 5. Haptoglobina Sérica 6. Hemosiderinúria 7. Hemoglobinúria
  51. 51. Anemia Hemolítica Reticulócitos e IPR Aumentados Bilirrubina Total e Indireta Aumentadas DHL Aumentada Haptoglobina Diminuída Hemoglobinúria Presente Hemosiderinúria Presente Urobilinogênio na Urina Aumentado Meia-vida Hemácias Cr 51 Diminuída
  52. 52. Testes para Definir a Causa da Hemólise 1. Eletroforese de Hemoglobina 2. Hemoglobina A2 (β-Talassemia) 3. Autoimune: TAD e TAI (CD e CI) 4. Crioaglutininas 5. Fragilidade Osmótica (Esferocitose) 6. Teste de HAM (HPN) 7. Enzimopatia (G6PD, PK etc.) 8. Coagulograma (CID, PTT, SHU)
  53. 53. Anemia Hemolítica Microangiopática
  54. 54. Anemia Hemolítica Microangiopática
  55. 55. Anisocitose www.drsarma.in
  56. 56. Poiquilocitose www.drsarma.in
  57. 57. Policromasia Esferocitose www.drsarma.in
  58. 58. Target Cells (Alvo) – Talassemias – Hepatopatias – Asplenia – Esplenectomia
  59. 59. Tear Drop Cells (Lágrima) – Mielofibrose – Infiltração MO – Tumores MO – Talassemias www.drsarma.in
  60. 60. Drepanócitos (SS) Falciforme www.drsarma.in
  61. 61. Autoesplenectomia Falciforme www.drsarma.in Normal 8-12 cm
  62. 62. Corpúsculos de Howell-Jolly (Asplenia) www.drsarma.in
  63. 63. Esferocitose
  64. 64. Esferocitose Hereditária
  65. 65. Eliptocitose (Com Déficit B12 e Folatos) www.drsarma.in
  66. 66. Estomatocitose • Hepatopatias • Alcoolismo Agudo • Hereditária • Neoplasias www.drsarma.in
  67. 67. Equinocitose > 10 Espículas • Uremia • DUP • Câncer Gástrico • Artefato www.drsarma.in
  68. 68. Acantocitose • Spur Cells • 5-8 Espículas Irregulares • Ocorre na AHA • Artefato www.drsarma.in
  69. 69. Esquizocitose • Microangiopatia • Valvopatia Cardíaca • Uremia • Hipertermia Maligna www.drsarma.in
  70. 70. BMO Anemia Aplástica www.drsarma.in
  71. 71. Mielofibrose www.drsarma.in
  72. 72. Algoritmo para Diagnóstico Anemia? História e EF Hb, Ht Diminuídos RPI/Reticulócitos <2 RPI/Reticulócitos >2 Sgto ou Hemólise Coombs D e I Eletroforese Hb Fragil. Osmótica VCM, HCM, CHCM, SP Microcítica/Hipocrômica Macrocítica Megaloblástica NormoblásticaAnemia Ferropênica Ferritina, IST, Fe MO Talassemia, Hbpatia Anemia Sideroblástica Doença Crônica, Pb Folatos B12; Perniciosa Identifique a Causa Fígado, Álcool Tireoidopatia Drogas Medulopatia Teste de HAM Crioaglutininas CID, PTT, SHU
  73. 73. Test Done Value Remarks RBC 3.96 million/c mm Decreased Hb% 9.7 g% Decreased Hematocrit 23.9 % Decreasd MCV 60.4 fl Microcytosis MCH 24.6 pg/l Hypochromia MCHC 40.5 % Not relevant RC and RPI 4 %, 1.29 Not Hemolytic Peripheral Smear Microcytic hypochromic DD of Microcytic Serum Ferritin 46 pmol/l Boarderline TIBC 390 µg/dl Elevated BM Iron stain Absent Clinches IDA
  74. 74. www.drsarma.in Test Done Value Remarks RBC 3.86 million/c mm Decreased Hb% 10.4 g% Decreased Hematocrit 26.9 % Decreasd MCV 69.7 fl Microcytosis MCH 25.8 pg/l Hypochromia MCHC 38.66 % Not relevant RC and RPI 5 %, 1.73 Not Hemolytic Peripheral Smear Microcytic hypochromic DD of Microcytic Serum Ferritin 320 pmol/l High TIBC 300 µg/dl Normal BM Iron stain Ringed sideroblasts Clinches SBA
  75. 75. © L. A. Burden 2005 Test Done Value Remarks RBC 2.69 million/c mm Decreased Hb% 10.6 g% Decreased Hematocrit 31.6 % Decreasd MCV 117.5 fl Macrocytosis (Severe) MCH 39.4 pg/l Hyperchromia MCHC 33.5 % Normal RC and RPI 5 %, 1.76 Not Hemolytic Peripheral Smear Macrocytic DD of Macrocytic Serum Ferritin 240 pmol/l Normal (Not required) TIBC 338 µg/dl Normal (Not required) BM Exam Megaloblastic BM Clinches MBA (F, B12)
  76. 76. © L. A. Burden 2005 Test Done Value Remarks RBC 3.09 million/c mm Decreased Hb% 10.6 g% Decreased Hematocrit 31.6 % Decreasd MCV 102.3 fl Macrocytosis (Moderate) MCH 34.3 pg/l Hyperchromia MCHC 33.5 % Normal RC and RPI 3 %, 1.06 Not Hemolytic Peripheral Smear Macrocytic Hyperchromic DD of Macrocytic Serum Ferritin 240 pmol/l Normal (Not required) TIBC 338 µg/dl Normal (Not required) BM Exam Normoblastic BM Clinches MCA (Chr D)
  77. 77. © L. A. Burden 2005 Test Done Value Remarks RBC 3.10 million/c mm Decreased Hb% 9.3 g% Decreased Hematocrit 27.9 % Decreasd MCV 90 fl Normocytosis MCH 30.0 pg/l Normochromia MCHC 33.3 % Normal RC and RPI 1.5 %, 0.47 Not Hemolytic Peripheral Smear Normocytic Normochromic DD of Normocytic A Serum Ferritin 240 pmol/l Normal (Not required) TIBC 338 µg/dl Normal (Not required) BM Exam Normoblastic BM CLD, ALD, CKD, Drugs
  78. 78. © L. A. Burden 2005 Test Done Value Remarks RBC 3.81 million/c mm Decreased Hb% 11.1 g% Decreased Hematocrit 33.3 % Decreasd MCV 87.4 fl Normocytosis MCH 29.2 pg/l Normochromia MCHC 33.33 % Normal RC and RPI 10 %, 3.70 Hemolytic Peripheral Smear Poikilo, Aniso, target cells DD of Hemolytic Anemia Serum Ferritin 240 pmol/l Normal (Not required) TIBC 338 µg/dl Normal (Not required) BM Exam E : G Ratio is 2 : 1 Hypercellular marrow
  79. 79. Anemia Resumo • NÃO dê ferro sem investigar! • Olhe: Hemácias, Hb, Ht, VCM, HCM, CHCM • Olhe: Sangue Periférico (Formas, Cor etc.) • Peça “Reticulócitos” e calcule o IPR (<2>) • Se há Reticulocitose: – Procure por Sangramentos (Ocultos) – Investigue possível Hemólise
  80. 80. Anemia Resumo – Se Hipoproliferativa (Reticulocitopenia) • Microcítica –Ferropenia: Ferritina, IST, Fe MO • Macrocítica –Megaloblástica: B12, Folatos –Normoblástica: MO • Normocítica –Anemia de Doença Crônica
  81. 81. Obrigado! © L. A. Burden 2005

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