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Universidade Federal do Pará
Instituto de Ciências Biológicas
Faculdade de Biomedicina
Módulo: ACD II
Seminário de Integração
Dayse Minelle Paixão
João Marcos de Oliveira
Ritiane Caetano
Thayanne Macedo
Vivianne Araujo
Belém
2016
Hemograma em pacientes
geriátricos
Hematopoese humana
Imagem 1. Hematopoese humana em fases da vida.
Fonte:.http://nosatosdosfatos.blogspot.com.br/2011/12/he
matopomesenquima.html (modificado)
→ CRIANÇAS: 90% dos ossos
produzem células sanguíneas.
→ ADULTOS: 50% dos ossos
produzem células sanguíneas.
→ IDOSOS (após 60 anos): 30%
dos ossos produzem células
sanguíneas.
Eritropoetina é produzida e
secretada pelos rins. Estimula a
produção de células na medula.
Imagem 2. Mudanças na medula óssea
ao longo da idade.
Fonte: http://slideplayer.com.br/slide/325677
Eritrócitos↓
O hemograma do idoso como um todo
comporta-se como o dos adultos em geral
(FAILACE, 2009), mas no eritrograma de
pacientes idosos, a tendência é que...
Hematócrito↓
VCM
Hemoglobina↓
↑*
* Anemia carencial, alcoolismo, entre outros.
↑ mulheres com até 65 anos
Plaquetas≈
Quanto ao plaquetograma, os valores de referência para
a contagem de plaquetas são similares em ambos os sexos e
independem da idade (FAILACE, 2009). Dessa forma, as causas
de trombocitopenias e trombocitoses são as mesmas dos
demais pacientes.
Atenção!
Para a contagem de plaquetas, nunca
utilizar tubos com heparina! ×
Trombocitopenia↓
Tabela 1: Eritrograma: valores de referência em adultos
Fonte: FAILACE, R. Hemograma: Manual de intrepretação. 5ª edição. Artmed, 2009.
Eritrograma /
Plaquetograma
Adultos Idosos
> 70 anos
Homens Mulheres
Eritrócitos (milhões/µL) 4,5 – 6,1 4,0 – 5,4 3,9 – 5,3
Hemoglobina (g/dL) 12,8 – 17,8 11,6 – 15,6 11,0 – 16,0
Hematócrito (%) 39 – 53 36 - 48 35 – 47
VCM (fL) 80 – 98 80 – 98 80 – 98
Plaquetas (mm³) 150.000 – 400.000 150.000 – 400.000 150.000 – 400.000
Eritrograma: valores de referência
Leucograma
→ Contagem de Leucócitos
- Não ocorrem alterações grosseiras;
- Diminuição na resposta leucocitária no idoso;
→ Linfócitos:
- Mais acometidos pelo envelhecimento;
- Timo atrofiado no idoso;
- Discreta linfocitopenia;
→ Neutrófilos:
- Diminuição na mobilização de neutrófilos;
- Neutropenia súbita;
- Neutrofilia;
Fonte:
http://diariodebiologia.com/2014/12/hemogr
ama-com-leucocitos-altos-ou-baixos-o-que-
pode-ser/
Tabela 2: Leucograma: valores de referência em adultos
Fonte: FAILACE, R. Hemograma: Manual de intrepretação. 5ª edição. Artmed, 2009.
Leucócitos por µL ou mm3 %
Neutrófilos** 1.550 – 6.800 40 – 70 %
Linfócitos 1.000 – 3.800 20 – 50 %
Monócitos 100 – 800 2 – 10 %
Eosinófilos 50 - 400 1 – 7 %
Basófilos 0 – 200 0 – 3 %
Leucócitos 3.600 – 11.000 100%
** Neutrófilos totais. Neutrófilos bastonados = 0 – 6%.
Leucograma: valores de referência
Estudos dos componentes do hemograma em
pacientes geriátricos
→ Objetivo
Avaliar os componentes do hemograma;
→ Metodologia
- 220 prontuários de idosos atendidos pelo PROMAI, Bauru – SP;
- Informações em relação à identificação do paciente, presença de
doenças sistêmicas, medicações usadas e dados do hemograma.
- Critério de inclusão: prontuários com resultados laboratoriais
completos do hemograma.
- 174 prontuários excluídos;
- Amostra final: 46 prontuários
Resultados e Discussão
Gênero
- Feminino: 30 (65,2%)
- Masculino: 16 (34,8%)
Faixa etária
- Média de idade: 79,9 anos
- 60 a 80 anos (Idosos jovens): 24 (52,1%)
- > 80 anos (Idosos velhos): 22 (47,9%)
Doenças Sistêmicas
- Alterações cardíacas: 67,4%
- Acidente Vascular Encefálico: 41,3%
- Diabete Mellitus: 30,5%
Medicações mais utilizadas:
- Drogas para alterações cardíacas: 76,1%
- Antiagregantes: 39,1%
- Antidiabéticos: 15,2%
Fonte: https:/www.votenaweb.com.br/projetos/plc-2171-
2011.
Resultados e Discussão
g/dL, %, fL, pg, mm³ = unidades de medida do valor de referência;
n = tamanho da amostra;
% = porcentagem da amostra
→ Componentes do eritrograma
Resultados e Discussão
→ Componentes do leucograma
Resultados e Discussão
→ plaquetograma
Conclusão do artigo
→ Poucas alterações nos valores do hemograma;
→ Amostra reduzida;
→ Outros estudos mostraram valores diminuídos para
esses componentes.
→ Atuação da equipe multiprofissional.
Interferentes do Hemograma
Cloranfenicol Camomila
Cefalosporina
Anemias
A anemia é uma doença frequente em idosos e sua
prevalência aumenta com o avançar da idade, afetando
assim, tanto a saúde física como o desenvolvimento de suas
atividades, resultando em um comprometimento funcional
do idoso, o que as tornam um grande problema de saúde
pública.
Anemias mais comuns
- Anemia microcítica
- Anemia megaloblástica
- Anemia de doença crônica
- Anemia de causa inexplicada
Anemia por carência de ferro
- Hemoglobina baixa: não menos
que 11g/dl.
- Hemácias diminuídas.
- Hematócrito diminuído.
- VCM e HCM diminuídos:
microcitose e hipocromia.
- CHCM normal ou discretamente
diminuído.
- Reticulócitos normais ou
reduzidos
- RDW aumentado
Anemia por carência de vitamina B12 e/ou
acido fólico
- Hemácias e hemoglobinas reduzidas.
- Hematócrito pode estar normal, reduzido ou aumentado.
- Plaquetas normais ou reduzidas.
- VCM aumentado (> 100) caracterizando macrocitose.
- HCM aumentado.
- CHCM normal
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Infecções agudas
Infecções crônicas
Doenças inflamatórias
crônicas
Neoplasias
→ Diminuição no tempo de
sobrevida dos eritrócitos
→ Resposta medular inadequada
→ Alteração no metabolismo do
Ferro
Anemia de doença crônica
Anemia de doença crônica
Ativação do sistema imunológico
Liberação de citocinas
Retenção do ferro em macrófagos
Produção inadequada de eritropoetina
Diminuição de hemoglobina
As anemias de causas inexplicáveis podem se
desenvolver por causa das mudanças nos níveis de
estrógeno e testosterona que ocorrem com a idade.
Outro ponto a ser mencionado é a propensão para o uso
da polifarmácia, onde muitos fármacos utilizados
possuem a capacidade de reduzir a eritropoese.
Fonte: www.lookfordiagnosis.com
Anemia de causa inexplicada
Anemia de causa inexplicada
É uma síndrome de falência medular comum em
idosos, em que a anemia é uma das manifestações
iniciais, podendo evoluir para pancitopenia e sofrer
posteriormente transformação celular para leucemia
mielóide aguda (LMA).
Síndrome Mielodisplásica (SMD)
→ Doença rara que afeta as
células produtoras de glóbulos
vermelhos;
→ Causa multiplicação anormal
de eritrócitos;
→ Predominante em pessoas
com idade superior a 60 anos;
→ O paciente pode apresentar-
se muito vermelho, com olhos
congestos, vasos ingurgitados e
derrame cerebrais;
→ Doença de causa
desconhecida.
Policitemia vera
Fonte:
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Policitemia vera
Sinais no Hemograma
→ Elevação das células do sangue (hemácias, leucócitos e
plaquetas), podendo ser acompanhada de esplenomegalia;
→ Hiperviscosidade devido a produção elevada de eritrócitos;
Fonte: http://www.biomedicinapadrao.com.br/2015/01/policitemia-vera.html?m=1
Trombose
→ Doença ocasionada pela formação de
coágulos sanguíneos em uma ou mais
veias, geralmente ocorre na parte inferior
do corpo, como as pernas;
→ É frequente em pessoas com mais de
60 anos;
→ Na maioria dos casos, o paciente não
apresenta sintomas;
→ Dentre os sinais os mais frequentes
são: Dor nas pernas; Sensação de
queimação na região afetada; Mudança
na cor da pele e presença de Edema.
→ Tratamento: realizado através de
anticoagulantes orais.
Conclusão
Ao comparar os valores do hemograma de
uma criança com os de adultos, haverá sempre
uma diferença significativa, pois estes irão seguir o
padrão de atividade medular.
A anemia potencializa a fragilidade do idoso
e interfere grosseiramente na sua qualidade de
vida. O tratamento, seja curativo, seja paliativo, é
indispensável (FAILACE, 2009).
FAILACE, R.; FERNANDES, F. B. Hemograma: Manual de interpretação. 5ª edição. Porto
Alegre. Editora Artmed, 2009.
HOFFBRAND, A.V., MOSS, P.A.H. & PETTIT, J.E.: Fundamentos em Hematologia. 6ª edição.
Artmed, 2013.
ALÇA, et al. Estudos do Componentes do Hemograma em Pacientes Geriátricos. Pesquisa
Brasileira em Odontopediatria e Clínica Integrada, vol. 5, núm. 3, setembro-dezembro, 2005,
pp. 261-266. Paraíba, Brasil. Disponível em:
<http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=63750310>. Acesso em: 21 abr. 2016.
TERRA, N. L.; SILVA, R.; SCHIMIDT, O. F. Tópicos em geriatria II. Hematologia no idoso, cap.
26, p. 322. Porto Alegre, RS; 2007. Disponível em: <
https://books.google.com.br/books?id=XLZcBfagmDcC&printsec=frontcover&hl=pt-
BR&source=gbs_ge_summary_r&cad=0#v=onepage&q&f=true>. Acesso em: 23 abr. 2016.
SCHAAN, M. D. Análise de parâmetros hematológicos e nutricionais em idosos
aparentemente saudáveis. 2003. 145f. Dissertação (Mestrado em Clínica Médica)-Pontifícia
Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2003. Disponível em: <
http://repositorio.pucrs.br/dspace/bitstream/10923/4591/1/000424924-
Texto%2BCompleto-0.pdf>. Acesso em: 22 abr. 2016.
Referências Bibliográficas
CANÇADO, R. D.; CHIATTONE, C. S. Anemia de doença crônica. Rev. bras. hematol. hemoter,
2002. Pág. 127-136.
ANDRADE, R.; COSTA, E.; SANTOS, A. S. Aspectos hematológicos do envelhecimento. Acta
Farmacêutica Portuguesa, Vol II. Pág. 31-46.
CLIQUET, M. G. Anemia no idoso. Disponível em: www.moreirajr.com.br. Acessado em: 23 abr.
2016.
ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS INDUZIDAS POR MEDICAMENTOS CONVENCIONAIS E
ALTERNATIVOS. Patos de Minas: Abf, v. 2, n. 94, 2013. Disponível em:
<http://www.rbfarma.org.br/files/rbf-94-2-2-2013.pdf>. Acesso em: 23 abr. 2016.
NEKEL, Jocieli Carine. ANEMIA CARENCIAL EM IDOSOS POR DEFICIÊNCIA DE FERROÁCIDO FÓLICO
E VITAMINA B12. 2013. 23 f. Monografia (Especialização) - Curso de Pós Graduação em
Hematologia Laboratorial, Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul,
Ijuí, 2013. Disponível em:
<http://bibliodigital.unijui.edu.br:8080/xmlui/bitstream/handle/123456789/1658/ANEMIA
CARENCIAL EM IDOSOS POR DEFICIÊNCIA DE FERRO ÁCIDO FÓLICO E VITAMINA
B12.pdf?sequence=1>. Acesso em: 23 abr. 2016.
KIERSZENBAUM, A. L. et al. Histologia e Biologia Celular: uma introdução à patologia. 3ª edição.
Rio de Janeiro. Elsevier, 2012. Cap. 6. 704p.
Referências Bibliográficas

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Hemograma em idosos (pacientes geriátricos)

  • 1. Universidade Federal do Pará Instituto de Ciências Biológicas Faculdade de Biomedicina Módulo: ACD II Seminário de Integração Dayse Minelle Paixão João Marcos de Oliveira Ritiane Caetano Thayanne Macedo Vivianne Araujo Belém 2016 Hemograma em pacientes geriátricos
  • 2. Hematopoese humana Imagem 1. Hematopoese humana em fases da vida. Fonte:.http://nosatosdosfatos.blogspot.com.br/2011/12/he matopomesenquima.html (modificado) → CRIANÇAS: 90% dos ossos produzem células sanguíneas. → ADULTOS: 50% dos ossos produzem células sanguíneas. → IDOSOS (após 60 anos): 30% dos ossos produzem células sanguíneas. Eritropoetina é produzida e secretada pelos rins. Estimula a produção de células na medula.
  • 3. Imagem 2. Mudanças na medula óssea ao longo da idade. Fonte: http://slideplayer.com.br/slide/325677 Eritrócitos↓ O hemograma do idoso como um todo comporta-se como o dos adultos em geral (FAILACE, 2009), mas no eritrograma de pacientes idosos, a tendência é que... Hematócrito↓ VCM Hemoglobina↓ ↑* * Anemia carencial, alcoolismo, entre outros. ↑ mulheres com até 65 anos
  • 4. Plaquetas≈ Quanto ao plaquetograma, os valores de referência para a contagem de plaquetas são similares em ambos os sexos e independem da idade (FAILACE, 2009). Dessa forma, as causas de trombocitopenias e trombocitoses são as mesmas dos demais pacientes. Atenção! Para a contagem de plaquetas, nunca utilizar tubos com heparina! × Trombocitopenia↓
  • 5. Tabela 1: Eritrograma: valores de referência em adultos Fonte: FAILACE, R. Hemograma: Manual de intrepretação. 5ª edição. Artmed, 2009. Eritrograma / Plaquetograma Adultos Idosos > 70 anos Homens Mulheres Eritrócitos (milhões/µL) 4,5 – 6,1 4,0 – 5,4 3,9 – 5,3 Hemoglobina (g/dL) 12,8 – 17,8 11,6 – 15,6 11,0 – 16,0 Hematócrito (%) 39 – 53 36 - 48 35 – 47 VCM (fL) 80 – 98 80 – 98 80 – 98 Plaquetas (mm³) 150.000 – 400.000 150.000 – 400.000 150.000 – 400.000 Eritrograma: valores de referência
  • 6. Leucograma → Contagem de Leucócitos - Não ocorrem alterações grosseiras; - Diminuição na resposta leucocitária no idoso; → Linfócitos: - Mais acometidos pelo envelhecimento; - Timo atrofiado no idoso; - Discreta linfocitopenia; → Neutrófilos: - Diminuição na mobilização de neutrófilos; - Neutropenia súbita; - Neutrofilia; Fonte: http://diariodebiologia.com/2014/12/hemogr ama-com-leucocitos-altos-ou-baixos-o-que- pode-ser/
  • 7. Tabela 2: Leucograma: valores de referência em adultos Fonte: FAILACE, R. Hemograma: Manual de intrepretação. 5ª edição. Artmed, 2009. Leucócitos por µL ou mm3 % Neutrófilos** 1.550 – 6.800 40 – 70 % Linfócitos 1.000 – 3.800 20 – 50 % Monócitos 100 – 800 2 – 10 % Eosinófilos 50 - 400 1 – 7 % Basófilos 0 – 200 0 – 3 % Leucócitos 3.600 – 11.000 100% ** Neutrófilos totais. Neutrófilos bastonados = 0 – 6%. Leucograma: valores de referência
  • 8.
  • 9. Estudos dos componentes do hemograma em pacientes geriátricos → Objetivo Avaliar os componentes do hemograma; → Metodologia - 220 prontuários de idosos atendidos pelo PROMAI, Bauru – SP; - Informações em relação à identificação do paciente, presença de doenças sistêmicas, medicações usadas e dados do hemograma. - Critério de inclusão: prontuários com resultados laboratoriais completos do hemograma. - 174 prontuários excluídos; - Amostra final: 46 prontuários
  • 10. Resultados e Discussão Gênero - Feminino: 30 (65,2%) - Masculino: 16 (34,8%) Faixa etária - Média de idade: 79,9 anos - 60 a 80 anos (Idosos jovens): 24 (52,1%) - > 80 anos (Idosos velhos): 22 (47,9%) Doenças Sistêmicas - Alterações cardíacas: 67,4% - Acidente Vascular Encefálico: 41,3% - Diabete Mellitus: 30,5% Medicações mais utilizadas: - Drogas para alterações cardíacas: 76,1% - Antiagregantes: 39,1% - Antidiabéticos: 15,2% Fonte: https:/www.votenaweb.com.br/projetos/plc-2171- 2011.
  • 11. Resultados e Discussão g/dL, %, fL, pg, mm³ = unidades de medida do valor de referência; n = tamanho da amostra; % = porcentagem da amostra → Componentes do eritrograma
  • 12. Resultados e Discussão → Componentes do leucograma
  • 14. Conclusão do artigo → Poucas alterações nos valores do hemograma; → Amostra reduzida; → Outros estudos mostraram valores diminuídos para esses componentes. → Atuação da equipe multiprofissional.
  • 16. Anemias A anemia é uma doença frequente em idosos e sua prevalência aumenta com o avançar da idade, afetando assim, tanto a saúde física como o desenvolvimento de suas atividades, resultando em um comprometimento funcional do idoso, o que as tornam um grande problema de saúde pública. Anemias mais comuns - Anemia microcítica - Anemia megaloblástica - Anemia de doença crônica - Anemia de causa inexplicada
  • 17. Anemia por carência de ferro - Hemoglobina baixa: não menos que 11g/dl. - Hemácias diminuídas. - Hematócrito diminuído. - VCM e HCM diminuídos: microcitose e hipocromia. - CHCM normal ou discretamente diminuído. - Reticulócitos normais ou reduzidos - RDW aumentado
  • 18. Anemia por carência de vitamina B12 e/ou acido fólico - Hemácias e hemoglobinas reduzidas. - Hematócrito pode estar normal, reduzido ou aumentado. - Plaquetas normais ou reduzidas. - VCM aumentado (> 100) caracterizando macrocitose. - HCM aumentado. - CHCM normal - RDW aumentado
  • 19. Infecções agudas Infecções crônicas Doenças inflamatórias crônicas Neoplasias → Diminuição no tempo de sobrevida dos eritrócitos → Resposta medular inadequada → Alteração no metabolismo do Ferro Anemia de doença crônica
  • 20. Anemia de doença crônica Ativação do sistema imunológico Liberação de citocinas Retenção do ferro em macrófagos Produção inadequada de eritropoetina Diminuição de hemoglobina
  • 21. As anemias de causas inexplicáveis podem se desenvolver por causa das mudanças nos níveis de estrógeno e testosterona que ocorrem com a idade. Outro ponto a ser mencionado é a propensão para o uso da polifarmácia, onde muitos fármacos utilizados possuem a capacidade de reduzir a eritropoese. Fonte: www.lookfordiagnosis.com Anemia de causa inexplicada
  • 22. Anemia de causa inexplicada É uma síndrome de falência medular comum em idosos, em que a anemia é uma das manifestações iniciais, podendo evoluir para pancitopenia e sofrer posteriormente transformação celular para leucemia mielóide aguda (LMA). Síndrome Mielodisplásica (SMD)
  • 23. → Doença rara que afeta as células produtoras de glóbulos vermelhos; → Causa multiplicação anormal de eritrócitos; → Predominante em pessoas com idade superior a 60 anos; → O paciente pode apresentar- se muito vermelho, com olhos congestos, vasos ingurgitados e derrame cerebrais; → Doença de causa desconhecida. Policitemia vera Fonte: http://es.wikipedia.org/wiki/Policitemia_ vera
  • 24. Policitemia vera Sinais no Hemograma → Elevação das células do sangue (hemácias, leucócitos e plaquetas), podendo ser acompanhada de esplenomegalia; → Hiperviscosidade devido a produção elevada de eritrócitos; Fonte: http://www.biomedicinapadrao.com.br/2015/01/policitemia-vera.html?m=1
  • 25. Trombose → Doença ocasionada pela formação de coágulos sanguíneos em uma ou mais veias, geralmente ocorre na parte inferior do corpo, como as pernas; → É frequente em pessoas com mais de 60 anos; → Na maioria dos casos, o paciente não apresenta sintomas; → Dentre os sinais os mais frequentes são: Dor nas pernas; Sensação de queimação na região afetada; Mudança na cor da pele e presença de Edema. → Tratamento: realizado através de anticoagulantes orais.
  • 26. Conclusão Ao comparar os valores do hemograma de uma criança com os de adultos, haverá sempre uma diferença significativa, pois estes irão seguir o padrão de atividade medular. A anemia potencializa a fragilidade do idoso e interfere grosseiramente na sua qualidade de vida. O tratamento, seja curativo, seja paliativo, é indispensável (FAILACE, 2009).
  • 27. FAILACE, R.; FERNANDES, F. B. Hemograma: Manual de interpretação. 5ª edição. Porto Alegre. Editora Artmed, 2009. HOFFBRAND, A.V., MOSS, P.A.H. & PETTIT, J.E.: Fundamentos em Hematologia. 6ª edição. Artmed, 2013. ALÇA, et al. Estudos do Componentes do Hemograma em Pacientes Geriátricos. Pesquisa Brasileira em Odontopediatria e Clínica Integrada, vol. 5, núm. 3, setembro-dezembro, 2005, pp. 261-266. Paraíba, Brasil. Disponível em: <http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=63750310>. Acesso em: 21 abr. 2016. TERRA, N. L.; SILVA, R.; SCHIMIDT, O. F. Tópicos em geriatria II. Hematologia no idoso, cap. 26, p. 322. Porto Alegre, RS; 2007. Disponível em: < https://books.google.com.br/books?id=XLZcBfagmDcC&printsec=frontcover&hl=pt- BR&source=gbs_ge_summary_r&cad=0#v=onepage&q&f=true>. Acesso em: 23 abr. 2016. SCHAAN, M. D. Análise de parâmetros hematológicos e nutricionais em idosos aparentemente saudáveis. 2003. 145f. Dissertação (Mestrado em Clínica Médica)-Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2003. Disponível em: < http://repositorio.pucrs.br/dspace/bitstream/10923/4591/1/000424924- Texto%2BCompleto-0.pdf>. Acesso em: 22 abr. 2016. Referências Bibliográficas
  • 28. CANÇADO, R. D.; CHIATTONE, C. S. Anemia de doença crônica. Rev. bras. hematol. hemoter, 2002. Pág. 127-136. ANDRADE, R.; COSTA, E.; SANTOS, A. S. Aspectos hematológicos do envelhecimento. Acta Farmacêutica Portuguesa, Vol II. Pág. 31-46. CLIQUET, M. G. Anemia no idoso. Disponível em: www.moreirajr.com.br. Acessado em: 23 abr. 2016. ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS INDUZIDAS POR MEDICAMENTOS CONVENCIONAIS E ALTERNATIVOS. Patos de Minas: Abf, v. 2, n. 94, 2013. Disponível em: <http://www.rbfarma.org.br/files/rbf-94-2-2-2013.pdf>. Acesso em: 23 abr. 2016. NEKEL, Jocieli Carine. ANEMIA CARENCIAL EM IDOSOS POR DEFICIÊNCIA DE FERROÁCIDO FÓLICO E VITAMINA B12. 2013. 23 f. Monografia (Especialização) - Curso de Pós Graduação em Hematologia Laboratorial, Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, Ijuí, 2013. Disponível em: <http://bibliodigital.unijui.edu.br:8080/xmlui/bitstream/handle/123456789/1658/ANEMIA CARENCIAL EM IDOSOS POR DEFICIÊNCIA DE FERRO ÁCIDO FÓLICO E VITAMINA B12.pdf?sequence=1>. Acesso em: 23 abr. 2016. KIERSZENBAUM, A. L. et al. Histologia e Biologia Celular: uma introdução à patologia. 3ª edição. Rio de Janeiro. Elsevier, 2012. Cap. 6. 704p. Referências Bibliográficas