Insuficiência respiratoria

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Aula para o Núcleo de Educação Permanente, Hospital Meridional

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  • É muito importante discutirmos tal assunto, pois principalmente no ambiente de terapia intensiva a insuficiência respiratória pode ser causa primária de internação em até 50% dos casos. Dentro do grupo de pacientes que entram no CTI ou desenvolvem IRpA após sua internação encontramos uma mortalidade em no intervalo de 31 a 43%. E na literatura encontramos muitos estudos relacionando insuficiência respiratória com etiologias como SDRA, DPOC e EAP, porém poucos estudos vão estudá-la de uma maneira mais genérica. A maioria dos estudos abordam apenas subgrupos da IRpA. Não é tão simples buscar alguma definição para este tema, a rigor quando utilizamos a expressão I.R., devemos considerar a respiração de uma maneira ampla, lembrando todas as etapas envolvidas no processo: uma divisão bem simples e eficaz seria 1) PULMONAR, 2)SANGÜÍNEA e 3) TECIDUAL. Portanto uma definição bem abrangente é esta que enfatiza a principal função do sistema respiratório: as trocas gasosas. O diagnóstico por enquanto é basicamente laboratorial, o teste mais importante utilizado é a gasometria arterial. O sangue venoso não conseguirá ser totalmente arterializado e isso se traduzirá em uma paO2 e uma paCO2. Todas as vezes que o paciente respirando ar ambiente, em sua gaso obtiver ou: Uma PaO2 < 60 mmHg temos uma diminuição importante na SaO2 caindo abaixo de 90%, a partir de então, pequenas quedas no valor da PaO2 vão produzir grande diminuição na oferta de O2 para o organismo. Já em relação a PaCO2 é importantíssimo o conceito do pH para se diferenciar uma IRp Aguda ou Crônica, no caso de uma elevação de seu valor mantendo-se o pH normal, não temos que tentar corrigir de forma abrupta esta insuficiência respiratória por estar na forma crônica e estar compensada pela elevação dos níveis de bicarbonato. Outros pontos relevantes que vamos comentar a seguir envolvem sinais que o paciente pode apresentar, muitas vezes soberanos na escolha da conduta terapêutica. Vamos falar das várias formas de se classificar uma I.R., assim como seus respectivos tratamentos.
  • As anormalidades funcionais ou gasométricas, já abordadas, podem ter seu entendimento ainda mais simplificada pelo estudo do ponto de vista anatômico, ou também sua etiologia. Pacientes neurológicos, como casos de TCE, AVC, Intoxicações (barbitúricos) ou sedação, e apnéia do sono centralç tem normalmente como manifestação nestes casos pode ser totalmente ausente ou débil. Os pacientes com acometimento nuro-muscular como nos casos de lesões raquimedulares, miastenia, doenças degenerativas, curarização ou fadiga muscular causada por sobrecargas abruptas do trabalho respiratório normalmente apresentam Irp crônica com hipercapnia, porém nestes casos a dispnéia é bastante evidente (na ansiedade ou até agitação e agressão). As formas agudizadas podem decorer de aspiração do conteúdo gástrico (diminuição do reflexo nauseoso ou déficit de deglutição), pneumonia, atelectasia extensa (acúmulo de secreções, diminuição do padrãos respiratório ou diminuição da tosse). Insuficiência respiratória ocasionada por obstrução de vias aéreas superiores (desde a orofaringe e fossas nasais / até porção traqueal de localização extratorácica) são muito comuns no grupo etário pediátrico, podendo ocorrer por traumatismos facial, tumores e edema de glote / laringoespasmo. O principal sinal clínico nestes casos é o esforço insp. muito aumentado associado ao estridor inspiratório, nas crianças este é o grande causador da hiperextensão cervical na tentativa de liberar a via aérea. Neste grupo a gasometria arterial deve ser analisada de maneira isolada, já que a hipoxemia e a hipercapnia são sinais tardios de gravidade. Na obstrução de vias aéreas inferiores, a entidade de destaque neste nível é o BCE, que pode ser causado por secreções retidas, asma brônquica, bronquiolite, DPOC, vai se caracterizar por tempo expiratório aumentado, taquipnéia e utilização da musculatura acessória. Considerando a caixa torácica, temos manifestações que impedem a insuflação pulmonar, criando um padrão respiratório restritivo, como nas doenças de pleura (pneumotórax/der.pleural), na cifoescoliose, na obesidade/distensão abdominal ou nas restrições por dor normalmente pós traumática como no caso das incisões da cirurgias cardiacas. E por último as afecções do parênquima pulmonar (bronquiolos respiratórios, alvéolos, interstício e vasculatura pulmonar, tendo grande variedades de situações que podem levar a IR como atelectasias, enfisema pulmonar, pneumonias, edema pulmonar, (EAP cardiogênico/SDRA), aspiração/quase afogamento, TEP. As doenças alvéolares ou intersticiais difusas são marcadas por diminuição da complascência pulmonar (exceto enfisema pulmonar) com taquipnéia e aumento do trabalho respiratório consideráveis.
  • LOOK for: obtundation agitation (which may suggest hypercarbia) cyanosis retractions/accessory muscle use symmetrical rise and fall of the chest wall LISTEN for: abnormal breath sounds snoring stridor crackles dysphonia symmetrical breath sounds over both hemithoraces tachypnea FEEL for: a deviated trachea subcutaneous emphysema Suprasternal notch stab wound Stab wound to supra-sternal notch.  (Zone 1 of the neck) Associated left pneumothorax but the blade missed the great vessels of the chest and neck
  • LOOK for: obtundation agitation (which may suggest hypercarbia) cyanosis retractions/accessory muscle use symmetrical rise and fall of the chest wall
  • LISTEN for: abnormal breath sounds snoring stridor crackles dysphonia symmetrical breath sounds over both hemithoraces tachypnea
  • FEEL for: a deviated trachea subcutaneous emphysema
  • The following categories of patients require a definitively secured airway : Apnoea Glasgow Coma Scale < 9 or sustained seizure activity. Unstable mid-face trauma. Airway injuries. Large flail segment or respiratory failure. High aspiration risk. Inability to otherwise maintain an airway or oxygenation. The urgency of airway intubation is the most important factor in planning which technique of securing the airway is the safest and most appropriate. One must evaluate and assess the risk of further cord injury given head and neck movement, the degree of cooperation from the patient, anatomy and trauma to the airway and one's own expertise in each technique.
  • Insuficiência respiratoria

    1. 1. Diagnóstico e Manejo da Insuficiência Respiratória Aguda ® Pablo Braga Gusman, MD, MSc, PhD Núcleo de Educação Permanente Hospital Meridional
    2. 2. Objetivos <ul><li>Definir e classificar Ins Resp Aguda </li></ul><ul><li>Descrever patofisiologia da Ins Resp Aguda </li></ul><ul><li>Discustir manifestações clínicas </li></ul><ul><li>Revisar estratégias de suplementaçao de oxigênio </li></ul><ul><li>Discutir sobre ventilação não - invasiva sob pressão positiva </li></ul>®
    3. 3. Introdução <ul><li>Insuficiência Respiratória Grave </li></ul><ul><ul><ul><li>“ Falência de qualquer setor fisiológico responsável pela troca gasosa, oxigênio e gás carbônico, entre o meio ambiente e a intimidade tissular.” </li></ul></ul></ul><ul><li>Diagnóstico </li></ul><ul><ul><ul><li>PaO 2 < 5o mmHg com SatO 2 < 90% e/ou </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PaCO 2 > 50 mmHg (com um pH < 7,35) </li></ul></ul></ul><ul><li>Estudos Clínicos (LPA/SDRA; DPOC e EAP) </li></ul><ul><li>Manifestações Clínicas </li></ul><ul><li>Classificação </li></ul><ul><li>Abordagem Terapêutica </li></ul>
    4. 4. Insuficiência Respiratória Aguda <ul><li>Hipoxêmica </li></ul><ul><ul><li>PaO 2  50 mmHg em ar ambiente </li></ul></ul><ul><li>Hipercapnia </li></ul><ul><ul><li>PaCO 2  50 mmHg </li></ul></ul><ul><li>Aguda vs crônica </li></ul>–
    5. 5. Fisiopatologia da Hipoxemia <ul><li>Alteração Ventilação / Perfussão </li></ul><ul><li>Efeito Shunt </li></ul><ul><li>Diminuição da difusão de O 2 </li></ul><ul><li>Hipoventilação Alveolar </li></ul><ul><li>Altas altitudes (No drink, no eat, no fuck) </li></ul>
    6. 6. <ul><li>Diminuição do volume corrente e/ou frequência respiratória </li></ul><ul><li>Inabilidade para detecção de PaCO 2 elevado </li></ul><ul><li>Inabilidade para deflagrar mecanismos efetores </li></ul><ul><li>Inabilidade para desencadear respostas dos músculos respiratórios </li></ul>Fisiopatologia da Hipoxemia
    7. 7. Aumento do Espaço Morto <ul><li>Hipovolemia </li></ul><ul><li>Queda do Débito Cardíaco </li></ul><ul><li>Embolia pulmonar </li></ul><ul><li>Altas pressões das vias aéreas </li></ul>
    8. 8. Manifestações da Insuficiência Respiratória ®
    9. 9. Manifestações da Insuficiência Respiratória ®
    10. 10. Insuficiência Respiratória
    11. 12. Classificação Anatômica <ul><ul><li>SNC </li></ul></ul><ul><ul><li>Sistema Neuromuscular </li></ul></ul><ul><ul><li>Via Aérea Superior </li></ul></ul><ul><ul><li>Via Aérea Inferior </li></ul></ul><ul><ul><li>Pleura </li></ul></ul><ul><ul><li>Caixa Torácica </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Caixa Torácica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Conteúdo Abdominal </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Parênquima </li></ul></ul>
    12. 13. Tratamento da I.R. Hipoxêmica <ul><li>Qual é o </li></ul><ul><li>principal </li></ul><ul><li>objetivo </li></ul><ul><li>terapêutico </li></ul><ul><li>na I.R. </li></ul><ul><li>Hipoxêmica? </li></ul>PaO2  PaCO2  ou normal IRpA com déficit de oxigenação Raio X Tórax Pneumonia Edema Normal Cardiogênico SDRA TEP? IOT + VM + PEEP
    13. 14. Tratamento da I.R. Hipercápnica <ul><li>Qual é o </li></ul><ul><li>principal </li></ul><ul><li>objetivo </li></ul><ul><li>terapêutico </li></ul><ul><li>na I.R. </li></ul><ul><li>Hipercápnica? </li></ul>PaO2  PaCO2  IRpA Ventilatória Doença neuromuscular DPOC Obstrução das vias aéreas Alterações da parede torácica VMNI BiPAP ou PSV com máscara IOT + VM
    14. 15. Manejo da Ins Resp Aguda <ul><li>Suplementação com Oxigênio </li></ul><ul><ul><li>Aumento da F IO 2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Concordância entre fluxo ofertado e demanda inspiratória </li></ul></ul><ul><ul><li>Sistemas de alta vs. baixa oferta de oxigênio </li></ul></ul><ul><ul><li>Sistemas de alto vs. baixo fluxo </li></ul></ul>®
    15. 16. Cânula Nasal <ul><li>Oferta de 100% oxigênio </li></ul><ul><li>Baixo fluxo </li></ul><ul><ul><li><0.5–5.0 L/min </li></ul></ul><ul><li>Baixo oxigênio </li></ul><ul><ul><li>F IO 2 <0.4–0.5 </li></ul></ul>
    16. 17. Máscara facial com controle de fornecimento de oxigênio <ul><li>Oferta de 100% de O 2 </li></ul><ul><li>Alto fluxo </li></ul><ul><li>Oxigênio variável </li></ul><ul><ul><li>F IO 2 0.24–0.5 </li></ul></ul>
    17. 18. Máscara facial aerosol <ul><li>Oferta de 100% O 2 em tubo corrugado </li></ul><ul><li>Blender com nebulizador / O 2 </li></ul><ul><li>Fluxo variável </li></ul><ul><ul><li>Se mistura disaparece na inspiração, ar insuficiente </li></ul></ul><ul><li>Fluxo Moderado, F IO 2 variável </li></ul>
    18. 19. Máscara facial com reservatório <ul><li>Reservatório bag preenchido com 100% O 2 </li></ul><ul><li>Alto oxigênio </li></ul><ul><li>Alto fluxo </li></ul>
    19. 20. Dispositivo de Ressuscitação Máscara-Bag-Válvula <ul><li>100% O 2 </li></ul><ul><li>Alto fluxo (> 15 L/min) </li></ul><ul><li>Equipamento de Emergência </li></ul><ul><li>Pequena ou nenhuma entrada de ar à adequada posição </li></ul>
    20. 21. Ventilação e Oxigenação PROCEDIMENTO DISPOSITIVO FLUXO de O 2 L / min CONCENTRAÇÃO DE OXIGENIO Sem oxigênio suplementar Boca a boca N/A 16% Boca - máscara N/A 16% Bolsa / válvula / máscara N/A 16%
    21. 22. PROCEDIMENTO DISPOSITIVO FLUXO de O 2 L / min CONCENTRAÇÃO DE OXIGENIO Com oxigênio suplementar Cánula nasal 1-5 40-50% Boca – máscara 10 50% Máscara facial simples 8-10 24-50% AMBU sem reservatório 8-10 40-60% Máscara simples com reservatório 6 40-50%
    22. 23. PROCEDIMENTO DISPOSITIVO FLUXO de O 2 L / min CONCENTRAÇÃO DE OXIGENIO Com oxigênio suplementar AMBU com reservatório 10-15 90-100% Máscara com reservatório sem recirculação 10-15 90-100% Com válvula de demanda De acordo com a fonte 90-100%
    23. 24. Ver Ouvir Sentir
    24. 25. Torpor Agitação (procurar por hipercarbia) Cianose Retração torácica e uso de músculos acessórios Movimento simétrico de caixa torácica Ver
    25. 26. Roncos Estridor Crepitações Disfonia Taquipnéia Sons respiratórios anormais Ouvir
    26. 27. Sentir Desvio de traquéia Enfisema subcutâneo
    27. 28. Ventilaçao por pressão-positiva não-invasiva (NPPV) <ul><li>Assistência ventilatória com F IO 2 controlada </li></ul><ul><li>Suporte pressórico com um (CPAP) ou dois (BIPAP) níveis de pressão </li></ul><ul><li>Máscara Nasal ou Facial </li></ul><ul><li>Ventilador ciclado a Volume ou Pressão </li></ul><ul><li>Mais efetiva com paciente alerta, orientado e cooperativo </li></ul><ul><li>Sucesso na falência por hipoxia ou hipercapnia </li></ul>®
    28. 29. Contraindicações relativas para NPPV <ul><li>Rebaixamento do nível de consciência </li></ul><ul><li>Diminuição de reflexos para proteção das vias aéreas </li></ul><ul><li>Hipersecreção </li></ul><ul><li>Instabiliade hemodinâmica </li></ul><ul><li>Descompensação pulonar progressiva </li></ul><ul><li>Hemorragia digestiva alta </li></ul> ®
    29. 30. Apnéia Glasgow < 9 ou convulsões sustentadas Trauma de hemiface instável Lesões das vias aéreas Insuficiência respiratória Alto risco de aspiração pulmonar Incapacidade de manutenção Sat O2 > 90% Requerem proteção das vias aéreas...
    30. 31. Blog do AnestesiaDor http://www.anestesiador.com

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