Aula 9 ferramentas da epidemiologia clínica para um diagnóstico

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Epidemiologia clínica, Aula ministrada na FAMINAS - BH

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  • A Figura 20.4 mostra a sensibilidade e a especificidade de dois testes diagnósticos para sífilis: Venereal Disease Research La- boratory (VDRL) e Fluorescent Treponemal Antibody Absorp- tion (FTA-ABS). Observe-se que a curva do FTA-ABS está muito mais próxima do canto superior esquerdo do gráfico, perto do local onde o valor da sensibilidade é de 1 e o valor de (1-especificidade) é igual a 0. O VDRL está muito mais longe do canto superior esquerdo. Isso mostra de forma clara que o FTA-ABS é um teste muito mais sensível e específico do que o VDRL para diagnóstico de sífilis.Os pontos A e B nessa curva representam os pontos de corte do teste (cuttoff point) para cada teste e pode ser deter- minado calculando-se o ponto onde a tangente da linha da curva é igual a 45o. A acurácia do teste é determinada medin- do-se a área entre as curvas de cada exame e a linha que sai a 45o do ponto de origem do gráfico.
    (Gustavo 195)
    Gustavo , GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti - organizadores. Tratado de Medicina de Família e Comunidade – princípios, formação e prática - 2volumes. ArtMed, 2012-01-01. <vbk:9788536327976#page(195)>.
  • Aula 9 ferramentas da epidemiologia clínica para um diagnóstico

    1. 1. Ricardo Alexandre de Souza FAMINAS Ferramentas da epidemiologia clínica para um diagnóstico
    2. 2. Objetivos didáticos  Compreender a diferença entre chance e probabilidade  Compreender como se dá o raciocínio clínico  Compreender como se dá a tomada de decisões  Sedimentar os conhecimentos sobre VPP, VPN, S, E, RP+ e RP-
    3. 3. Sobre o raciocínio clínico  O raciocínio clínico é uma função essencial da atividade médica. Embora o desempenho médico seja dependente de múltiplos fatores, seu resultado final não poderá ser bom se as habilidades de raciocínio forem deficientes. http://www.scielo.br/pdf/ramb/v44n4/1898.pdf
    4. 4. Sobre o raciocínio clínico  A eficiência do atendimento médico é altamente dependente da análise e síntese adequadas dos dados clínicos e da qualidade das decisões envolvendo riscos e benefícios dos testes diagnósticos e do tratamento. http://www.scielo.br/pdf/ramb/v44n4/1898.pdf
    5. 5. Sobre o raciocínio clínico  Tem havido, nas duas últimas décadas, um grande crescimento na nossa capacidade de compreensão do raciocínio humano e, em particular, do raciocínio clínico. http://www.scielo.br/pdf/ramb/v44n4/1898.pdf
    6. 6. Sobre o raciocínio clínico  As pesquisas realizadas nas disciplinas da ciência cognitiva, teoria de decisão e ciência da computação têm fornecido uma ampla visão do processo cognitivo que forma a base das decisões diagnósticas e terapêuticas em medicina. http://www.scielo.br/pdf/ramb/v44n4/1898.pdf
    7. 7. O Raciocínio clínico http://www.scielo.br/pdf/ramb/v44n4/1898.pdf
    8. 8. Epidemiologia clínica  Embora a epidemiologia clínica tenha nascido da medicina clínica e da epidemiologia e, portanto, seja tributária do modelo científico biomédico, de cunho positivista, ela pode ser um instrumento muito útil tanto para a prática clínica centrada na pessoa como para a crítica ao modelo biomédico e à forma como ele invadiu todos os espaços da saúde. Gustavo , GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti - organizadores. Tratado de Medicina de Família e Comunidade – princípios, formação e prática - 2volumes. ArtMed, 2012-01-
    9. 9. Epidemiologia clínica  Não há contradição em compreender e aceitar os inegáveis avanços da eficácia instrumental do modelo cientificista e ao mesmo tempo ser crítico de sua utilização excessiva em contextos em que ele pouco pode contribuir para a melhora da saúde, e até, algumas vezes, contribui para a sua piora. Gustavo , GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti - organizadores. Tratado de Medicina de Família e Comunidade – princípios, formação e prática - 2volumes. ArtMed, 2012-01-
    10. 10. Epidemiologia clínica  Essa eficácia instrumental, quando utilizada de forma equivocada, leva à excessiva utilização de tecnologias caras, intervenções e tratamentos que podem causar mais malefício do que benefício. Gustavo , GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti - organizadores. Tratado de Medicina de Família e Comunidade – princípios, formação e prática - 2volumes. ArtMed, 2012-01-
    11. 11. Epidemiologia clínica  O exemplo típico é a atenção primária à saúde (APS), contexto de assistência muito distinto dos hospitais. Na APS, local em que a maioria das condições de agravo à saúde não poderia ser classificada como “doenças”, uma prática médica primordialmente centrada na pessoa possivelmente terá mais sucesso que a utilização excessiva de evidências científicas produzidas em condições distintas, com indivíduos uniformemente selecionados e avaliados sob uma perspectiva da doença (entidade fisiopatológica bem definida, com critérios diagnósticos objetivos) Gustavo , GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti - organizadores. Tratado de Medicina de Família e Comunidade – princípios, formação e prática - 2volumes. ArtMed, 2012-01-
    12. 12. Epidemiologia clínica  O exemplo típico é a atenção primária à saúde (APS), contexto de assistência muito distinto dos hospitais. Na APS, local em que a maioria das condições de agravo à saúde não poderia ser classificada como “doenças” Gustavo , GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti - organizadores. Tratado de Medicina de Família e Comunidade – princípios, formação e prática - 2volumes. ArtMed, 2012-01-
    13. 13. Epidemiologia clínica  Uma prática médica primordialmente centrada na pessoa possivelmente terá mais sucesso que a utilização excessiva de evidências científicas produzidas em condições distintas, com indivíduos uniformemente selecionados e avaliados sob uma perspectiva da doença (entidade fisiopatológica bem definida, com critérios diagnósticos objetivos) Gustavo , GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti - organizadores. Tratado de Medicina de Família e Comunidade – princípios, formação e prática - 2volumes. ArtMed, 2012-01- 01. <vbk:9788536327976#page(189)>.
    14. 14. Epidemiologia clínica
    15. 15. Sintomas inespecíficos  Existem descrições de inúmeras síndromes funcionais, e, aparentemente, cada especialidade tem pelo menos uma: dispepsia funcional, síndrome do intestino irritável, síndrome pré-menstrual, dor torácica não cardíaca, fibromialgia, cefaleia tensional crônica, síndrome da fadiga crônica, entre outras. Gustavo , GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti - organizadores. Tratado de Medicina de Família e Comunidade – princípios, formação e prática - 2volumes. ArtMed, 2012-01- 01.
    16. 16. Epidemiologia clínica  Para Wessely, Nimnuan e Sharpe, a existência de síndromes funcionais específicas é um artefato da especialização médica, ou seja, a diferenciação dessas síndromes reflete a tendência do especialista em focar apenas nos sintomas pertinentes à sua especialidade. Gustavo , GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti - organizadores. Tratado de Medicina de Família e Comunidade – princípios, formação e prática - 2volumes. ArtMed, 2012-01- 01.
    17. 17. Epidemiologia clínica  As estratégias, técnicas e estágios do processo diagnóstico, Heneghan e colaboradores dividem o raciocínio diagnóstico em três estágios: iniciação das hipóteses diagnósticas, refinamento das hipóteses e definição do diagnóstico final.  Estratégias diferentes podem ser utilizadas em cada um dos estágios. Gustavo , GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti - organizadores. Tratado de Medicina de Família e Comunidade – princípios, formação e prática - 2volumes. ArtMed, 2012-01- 01.
    18. 18. Gustavo , GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti - organizadores. Tratado de Medicina de Família e Comunidade – princípios, formação e prática - 2volumes. ArtMed, 2012-01- 01.
    19. 19. O Raciocínio clínico http://www.scielo.br/pdf/ramb/v44n4/1898.pdf
    20. 20. O Raciocínio clínico  De acordo com Kassirer, três técnicas estão envolvidas no desenvolvimento do raciocínio clínico:
    21. 21. O Raciocínio clínico  1) o raciocínio probabilístico, que se baseia nas relações estatísticas entre as variáveis envolvidas e é expresso na forma de cálculos ou de probabili- dades de uma determinada doença, na análise da significância dos achados clínicos e na interpretação de testes diagnósticos
    22. 22. O Raciocínio clínico  2) o raciocínio causal, que constrói um modelo fisiológico e avalia as informações referentes ao doente em termos de coerência, cabendo a ele verificar as hipóteses diagnósticas;
    23. 23. O Raciocínio clínico  A informação compilada geralmente foi obtida a partir do raciocínio probabilístico ou causal. Como muitos dos diagnósticos realizados pelo médico são rotineiros, usa-se o diagnóstico determinístico para resolver esses casos.
    24. 24. O Raciocínio clínico  Para Kassirer, o raciocínio determinístico (para os casos mais rotineiros) e o probabilístico (que se baseia nas prevalências de doença) são os mais frequentemente usados no estágio inicial de geração de hipóteses, e o raciocínio causal, fraco para a geração de hipóteses, é importante na fase de refinamento e validação das hipóteses.
    25. 25. O Raciocínio clínico  Em seus textos básicos sobre diagnóstico médico, David Sackett descreve quatro estratégias que podem ser utilizadas na prática diagnóstica. Os diagnósticos, muitas vezes, são feitos porque se reconhece um determinado padrão na apresentação de uma doença. Essa estratégia recebe o nome de reconhecimento de padrão, podendo ser definida como a realização instantânea do diagnóstico simplesmente olhando o doente.
    26. 26. O Raciocínio clínico  Em seus textos básicos sobre diagnóstico médico, David Sackett descreve quatro estratégias que podem ser utilizadas na prática diagnóstica.
    27. 27. O Raciocínio clínico  Os diagnósticos, muitas vezes, são feitos porque se reconhece um determinado padrão na apresentação de uma doença.
    28. 28. O Raciocínio clínico  Essa estratégia recebe o nome de reconhecimento de padrão, podendo ser definida como a realização instantânea do diagnóstico simplesmente olhando o doente.
    29. 29. O Raciocínio clínico  Essa estratégia parece ser o tal do “olho clínico” que alguns médicos mais experientes parecem ter. Muitas vezes, é impossível ou difícil para o médico explicar como ele chegou a esse diagnóstico. O reconhecimento de padrão melhora com a experiência clínica, mas já está presente, muitas vezes, no aluno de propedêutica que inicia seu contato com doentes.
    30. 30. O Raciocínio clínico  Outra estratégia diagnóstica é a técnica da arborização ou do fluxograma.
    31. 31. O Raciocínio clínico  Nessa estratégia, uma série padronizada de perguntas e de exames deve ser realizada de forma obrigatória, dependendo da resposta dada à pergunta anterior.  As hipóteses vão sendo sucessivamente eliminadas até se chegar ao diagnóstico mais provável ou correto.
    32. 32. O Raciocínio clínico  Essa estratégia frequentemente é empregada por profissionais da saúde com menos experiência em fazer diagnósticos.  É o caso do profissional de saúde não médico que faz a classificação de risco no pronto-socorro, organizando o atendimento dos doentes por gravidade.
    33. 33. O Raciocínio clínico  Essa técnica também é utilizada quando o médico tem pouca experiência no assunto, em protocolos de pesquisa onde o atendimento deve ser padronizado, ou em situações de emergência em que os diagnósticos realizados implicam em condutas imediatas.
    34. 34. O Raciocínio clínico  Na prática diária, o médico experiente não usa a estratégia da arborização, já que leva a uma perda maior de tempo e muitas vezes se prende a um sinal ou sintoma que o doente não apresenta, o que impede a progressão do fluxo diagnóstico.
    35. 35. O Raciocínio clínico A terceira estratégia possível é a da exaustão, utilizada por muitos anos em várias escolas médicas. Nesse tipo de estratégia, todas as possibilidades diagnósticas são levadas em consideração.
    36. 36. O Raciocínio clínico Isso implica em uma história longa, gastando-se tempo no interrogatório detalhado dos vários aparelhos. Após a anamnese, realiza-se um exame físico completo, e, somente após essa etapa, são realizadas as primeiras hipóteses diagnósticas.
    37. 37. O Raciocínio clínico Essa estratégia é extremamente demorada e não traz nenhuma vantagem adicional em relação às outras.
    38. 38. O Raciocínio clínico O quarto tipo de estratégia é a técnica hipotético- dedutiva, que seria a mais adequada ao médico e que deveria ser sempre ensinada aos estudantes de medicina. O médico, o tempo todo, desde o contato inicial com o doente, vai elaborando hipóteses e verificando suas plausibilidades de forma dinâmica.
    39. 39. O Raciocínio clínico As hipóteses vão sendo realizadas com base em conhecimentos prévios, associações e experiência. Levantada uma hipótese, o médico tenta confirmá- la ou refutá-la por meio de perguntas adicionais e do exame físico.
    40. 40. O Raciocínio clínico Se uma hipótese é descartada, o médico imediatamente elabora outra hipótese, que será tratada da mesma forma. Ao terminar a anamnese, as hipóteses mais prováveis já estão definidas e, muitas vezes, o diagnós- tico correto também.
    41. 41. O Raciocínio clínico O objetivo do exame físico, portanto, é buscar pistas que confirmem as hipóteses mais prováveis ou que pelo menos não as contradigam. A estratégia hipotético- -dedutiva se baseia nos conhecimentos prévios do médico, na exploração adequada dos sintomas e queixas das pessoas e no raciocínio epidemiológico/probabilístico, pensando-se inicialmente nas doenças mais comuns e partindo-se progressivamente para as mais raras, à medida que as hipóteses diagnósticas iniciais são descartadas.
    42. 42. O Raciocínio clínico Assim, tanto o conhecimento das probabilidades (prevalência) da doença como o conhecimento dos mecanismos causais são importantes.
    43. 43. http://www.scielo.br/pdf/ramb/v44n4/1898.pdf
    44. 44. O raciocínio probabilístico  Teorema de Bayes  A abordagem bayesiana é baseada em probabilidades a priori (probabilidades incondicionais atribuídas a um evento na ausência de conhecimento ou informação que suporte sua ocorrência ou ausência) e em probabilidades a posteriori (probabilidades condicionais de um evento dada alguma evidência)
    45. 45. O raciocínio probabilístico Teorema de Bayes “Se os médicos generalistas aumentam a probabilidade da enfermidade dos pacientes referenciados aos especialistas de 1 a 10% e aceitamos que estes empregam provas de 95% de sensibilidade e 90% de especificidade. O Valor Preditivo Positivo passa de 8,7 a 51,3%.” (Ortun y Gérvas)
    46. 46. O raciocínio probabilístico A estimativa da probabilidade de que um doente tenha uma doença ou condição é o principal fator na determinação da conduta do médico: não tratar, obter mais informações diagnósticas ou tratar sem submeter o doente aos riscos de testes diagnósticos adicionais.
    47. 47. O raciocínio probabilístico As estimativas das probabilidades de doença para esses limiares incorporam dados sobre a reprodutibilidade e os riscos potenciais dos testes diagnósticos e sobre os riscos e benefí- cios do tratamento específico.
    48. 48. O raciocínio probabilístico O tratamento não deveria ser iniciado se a probabilidade de doença for menor que o limiar de testagem, mas o tratamento deveria ser iniciado, sem exames adicionais, se a probabilidade de doença for maior que o limiar terapêutico. Testes diagnósticos adicionais deveriam ser realizados se a probabilidade de doença estiver entre os dois limiares.
    49. 49. O raciocínio probabilístico
    50. 50. Exposição da Mesa Redonda "O que o estudante de graduação deve saber sobre Cancerologia" - I Congresso Acadêmico de Cancerologia (I CONAC), promovido pela Liga Paraibana para o Estudo do Câncer (Oncoliga), João Pessoa - PB, Brasil. Slide original da Professora Rilva Lopes Sousa-
    51. 51. O raciocínio probabilístico
    52. 52. EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA PARA O PROCESSO DIAGNÓSTICO A peça fundamental para se chegar ao diagnóstico de uma determinada pessoa é:  Anamnese  exame clínico  exames complementares.
    53. 53. EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA PARA O PROCESSO DIAGNÓSTICO Deve-se ainda considerar o próprio acompanhamento clínico da pessoa (longitudinalidade), que confirma ou afasta hipóteses diagnósticas feitas previamente. A opção de “observar e aguardar” (watch and wait) deve ser reconhecida como um dos testes diagnósticos mais úteis (o teste do tempo), pois também produz informações que podem reduzir a incerteza sobre o diagnóstico.
    54. 54. EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA PARA O PROCESSO DIAGNÓSTICO Para uma interpretação adequada de um teste diagnóstico, o conhecimento de algumas definições é necessário. De acordo com Epictetus (século II d.C.), as aparências traduzem-se de quatro modos: “as coisas são o que parecem ser; ou não são, nem parecem ser; ou são e não parecem ser; ou não são, mas parecem ser”.
    55. 55. EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA PARA O PROCESSO DIAGNÓSTICO
    56. 56. EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA PARA O PROCESSO DIAGNÓSTICO Alguns exemplos de testes altamente sensíveis cujos resultados negativos excluem o diagnóstico:  Visualização da pulsação da veia retiniana como método diagnóstico de aumento ou não da pressão intracraniana (confirmada por medida direta): a ausência da perda espontânea da pulsação exclui a possibilidade de hipertensão intracraniana em 100%.
    57. 57. EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA PARA O PROCESSO DIAGNÓSTICO Alguns exemplos de testes altamente sensíveis cujos resultados negativos excluem o diagnóstico:  Diagnóstico de ascite (confirmado por método ultrassonográfico): ausência de edema de tornozelo afasta a possibilidade de ascite em 93% dos casos.
    58. 58. EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA PARA O PROCESSO DIAGNÓSTICO Alguns exemplos de testes altamente sensíveis cujos resultados negativos excluem o diagnóstico:  Câncer como causa de lombalgia: a ausência de um conjunto de fatores, representado por idade superior a 50 anos, história ou perda de peso inexplicada ou falência de terapia conservadora, afasta a possibilidade de câncer como causa de lombalgia em 100% dos casos.
    59. 59. EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA PARA O PROCESSO DIAGNÓSTICO Alguns exemplos de testes altamente específicos, cujos resultados positivos confirmam o diagnóstico:  Diagnóstico de esplenomegalia (confirmada por USG): percussão maciça e palpação positiva evidenciam o seu diagnóstico em 59 a 82% dos casos.
    60. 60. EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA PARA O PROCESSO DIAGNÓSTICO Alguns exemplos de testes altamente específicos, cujos resultados positivos confirmam o diagnóstico:  Diagnóstico de derrame pleural por meio da percussão pulmonar: presença de macicez à percussão permite o diagnóstico em 100% dos casos.
    61. 61. Curva ROC O aumento de sensibilidade associa-se, para a maioria dos testes, à perda de especificidade. O aumento da especificidade, por sua vez, gera queda da sensibilidade.
    62. 62. Curva ROC A relação entre sensibilidade e especificidade pode ser representada graficamente pela curva ROC (receiver-operating characteristic). Essa curva compara sensibilidade e especificidade, além da taxa de falso-positivos e de verdadeiro-positivos em múltiplos pontos de corte.
    63. 63. Curva ROC Utilizando-se a curva ROC pode-se determinar o melhor ponto de corte para um teste diagnóstico (aquele que dá ao mesmo tempo a melhor sensibilidade e a melhor especificidade).
    64. 64. Curva ROC Nessa curva, testes de bom poder discriminatório concentram-se no canto superior esquerdo, no qual, à medida que a sensibilidade aumenta (diminuição do ponto de corte), há pouca ou nenhuma perda na especificidade, até que níveis altos de sensibilidade sejam alcançados.
    65. 65. Curva ROC  A acurácia global de um teste, por sua vez, pode ser descrita como a área sob a curva ROC: quanto maior a área, melhor o teste.
    66. 66. Curva ROC  Acurácia = a + d / a + b + c + d
    67. 67. Curva ROC
    68. 68. Curva ROC
    69. 69. Razão de verossimilhança (Likelihood Ratio)  Razão entre a probabilidade de um resultado de um teste em portadores da doença e a probabilidade do mesmo resultado em indivíduos sem a doença.  Chance de se encontrar um resultado positivo (RV=) entre doentes e não doentes.  RV + = S / 1 - E  Chance de um falso negativo em relação ao verdadeiro negativo.  RV - = 1 - S / E
    70. 70. Exemplo A razão de verossimilhança para uma história negativa de edema de tornozelo é igual a (1 – sensibilidade)/especificidade ou 0,07/0,67 ou 0,10, indicando que uma história negativa de edema de tornozelo está presente em somente 1/10 das pes- soas com ascite comparativamente àquelas sem ascite.O que a razão de verossimilhança mostra: probabilidade pós-teste da doença-alvo (expressa como chances) = proba- bilidade pré-teste da doença-alvo (expressa como chances) ‫ﰅ‬razão de probabilidades para o resultado do teste.História positiva: 0,24/0,76 = 0,32 ‫ﰅ‬2,8=0,90/1,90=47% História negativa: 0,24/0,76 = 0,32 ‫ﰅ‬0,10=0,03/1,03=3% (Gustavo 198) Gustavo , GUSSO,, LOPES, José Mauro Ceratti - organizadores. Tratado de Medicina de Família e Comunidade – princípios, formação e prática - 2volumes. ArtMed, 2012-01-01. <vbk:9788536327976#page(198)>.
    71. 71. Exemplo A razão de verossimilhança para uma história negativa de edema de tornozelo é igual a (1 – sensibilidade)/especificidade ou 0,07/0,67 ou 0,10, indicando que uma história negativa de edema de tornozelo está presente em somente 1/10 das pes- soas com ascite comparativamente àquelas sem ascite.O que a razão de verossimilhança mostra: probabilidade pós-teste da doença-alvo (expressa como chances) = proba- bilidade pré-teste da doença-alvo (expressa como chances) ‫ﰅ‬razão de probabilidades para o resultado do teste.História positiva: 0,24/0,76 = 0,32 ‫ﰅ‬2,8=0,90/1,90=47% História negativa: 0,24/0,76 = 0,32 ‫ﰅ‬ 0,10=0,03/1,03=3%
    72. 72. Exemplo
    73. 73. O papel do filtro

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