Linfadenopatias cervicais na infância

LINFADENOPATIAS
CERVICAIS
ETIOLOGIAS, DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL & TERAPÊUTICA

Internato de
Pediatria - HMMC

Interno: Dario Hart Signorini
Prof: Maria Aparecida Ribeiro Leite

INTRODUÇÃO

Linfonodos cervicais palpáveis:

Na maioria dos casos:

Ocasionalmente:

INTRODUÇÃO


• Extremamente comuns na infância.
• Presentes em até 38 a 45% das crianças
normais


Ocasionalmente:

INTRODUÇÃO



• Processo Infeccioso Local
• Processo Infeccioso Generalizado

Ocasionalmente:

INTRODUÇÃO



Ocasionalmente:

• Neoplasia
• Auto-imunidade
• Distúrbio Metabólico

DEFINIÇÃO

Linfadenopatia cervical

Linfonodos cervicais
> = de 1 cm de diâmetros

CONCEITOS

Linfadenopatia ou adenopatia:
• Aumento e/ou inflamação do linfonodo.

Linfadenite ou adenite:
• Aumento E Inflamação do linfonodo.

Hiperplasia reacional
• Maior causa de Linfadenopatia na pediatria.

Mais que 80% das adenites cervicais envolvem cadeia submandibular
e/ou cervical posterior.

IMPORTÂNCIA MÉDICA

Linfadenopatia
cervical

Doença Doença
Benigna Maligna

ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA

Localização:

Superficiais x Profundos

Fisiopatologia:

1. Leung AK, Robson WL. Childhood cervical lymphadenopathy. J Pediatr
Health Care. 2004;18(1):3-7.


Localização:

• Cabeça e Pescoço (ex: Faringoamigdalite bacteriana)
• Doença Sistêmica(Ex: Mononucleose Infecciosa)


Fisiopatologia:

Health Care. 2004;18(1):3-7.


Localização:


• Linfonodos superficiais = Injúrias epiteliais (Mucosas oral e nasal, pele)
• Linfonodos profundos =Injúrias mais centrais( Orelha média, Faringe
Posterior)

Fisiopatologia:

Health Care. 2004;18(1):3-7.


Localização:


Fisiopatologia:

• Proliferação normal de células imunes(Ex: APCs Linfócitos B e T)
• Infiltração por células extrínsecas (Ex: Neutrófilos e Céls malignas)

Health Care. 2004;18(1):3-7.

ANAMNESE

Evolução , Lateralidade, Tamanho:
•Agudo x Crônico
•Unilateral x Bilateral
•Cresceu?Diminuiu?
Sintomas Associados
•Dor, Perda de peso, febre, artralgia, conjuntivite, rash

Contatos com pessoas doentes:
•Infecção respiratória viral(Rhinovirus, adenovirus)
•CMV, EBV, Strepto B-hem grupo A(GAS em inglês)
•TB
Infecção Alimentar:
•Leite não pasteurizado. (Brucelose, M. bovis)
•Carne mal cozida (Toxoplasmose)

ANAMNESE

Problemas dentais:

•Anaeróbios

Lesões na pele/Trauma:
•S aureus, GAS, arranhadura do gato

Exposição animal:
•Arranhadura do gato e Toxoplasmose (Gatos)
•Brucelose (Caprinos)

ANAMNESE

Carteira Vacinação:
• Difteria, Sarampo e Rubéola

Medicações:
• Fenitoína, Carbamazepina

Localização geográfica e Viagens:
• Tuberculose

EXAME FÍSICO

Geral: Desnutrição ou distúrbios de crescimento

Cadeias linfonodais:

Os linfonodos palpáveis: Pesquisa obrigatória.

EXAME FÍSICO

• Tuberculose
• Malignidade
• Imunodeficiência



EXAME FÍSICO



• Única, Local
• Múltiplas, Generalizada


EXAME FÍSICO



• Medir tamanho para comparações futuras.
• Flogose
• Mobilidade & Consistência
• Flutuação & Confluência

EXAME FISICO – DESCRIÇÃO LINFONODAL

Linfonodos Reativos

Linfonodos Infectados:

Linfonodo Maligno

EXAME FÍSICO – DESCRIÇÃO LINFONODAL

Linfonodos Reativos

• Pequenos, multíplos, movéis e fibroelásticos.


Linfonodo Maligno


Linfonodos Reativos

• Isolados,únicos, assimétricos, sinais flogísticos
• Flutuação
• Menor mobilidade

Linfonodo Maligno


Linfonodos Reativos


Linfonodo Maligno
• Duros
• Fixos e/ou aderidos
• Grandes ou Crescimento progressivo.

ETIOLOGIAS PEDIÁTRICAS

Em crianças e adolescentes:
•75% - Infecciosas e/ou Inflamatórias
•>20% - Alteração desenvolvimento
embrionário
•Cistos, Lifangiomas e Hemangiomas
•>5% Neoplasias

ETIOLOGIAS - INFECCIOSAS

Infeccção Agente/Doença
Bacterias Staphylococcus aureus
Streptococcus β-hemolítico do grupo-A
Anaeróbios
Difteria
Doença da arranhadura do gato
Micobactérias atípicas
Tuberculose

Vírus Infecções virais de vias aéreas superiores
Epstein-Barr vírus, Citomegalovirus
Rubéola
Varicella-zoster vírus
Herpes simplex
Coxsackievirus
HIV

Protozoários Doença de Chagas
Toxoplasmose

Parasitas Miíase
Pediculose

Fungos Paracocidiodomicose
Histoplasmose

Etiologias – Faixa Etária

Faixa Etária Micro-organismos
Neonatos • Staphylococcus aureus
• Streptococcus do grupo B
(Streptococcus agalactiae)

Até 1 ano • Staphylococcus aureus
• Streptococcus do grupo B
(Streptococcus agalactiae)
1 a 4 anos • Staphylococcus aureus
• Strepto β– hemolítico do grupo A
• Micobactéria atípica(M Avium)

5 a 15 anos • Bactérias anaeróbicas
• Toxoplasmose
• Doença da arranhadura do gato
• Tuberculose

FORMA AGUDA BILATERAL

A mais comuns - Autolimitadas Outras:

Vírus VAS Faringite pelo Mycoplasma
•Rhinovirus, Adenovírus e etc. pneumoniae
•Inflamação de garganta, rinorréia,
congestão nasal, tosse
Linfonodo: Gengivoestomatite herpética
•Pequeno, elástico, móvel, sem
flogose
EBV e CMV
GAS (Streptococcus grupo A):
•Faringites •Mais associados à forma
generalizada e subaguda /crônica

FORMA AGUDA UNILATERAL

S.aureus e GAS
•40-80% * < 05 anos
•História de impetigo
e/ou infecção de pele
•Febre, taquicardia, mal-
estar, sem toxemia
•Linfonodos 3-6cm, com
flogose, menos móvel,
+ - flutuação(até 30%)


Streptococcus grupo B
•Lactentes
•Manifestação tardia da
infecção(3ª - 7ª semana)
•Febre, irritação, recusa
alimentar
•Eritema facial/inchaço
submandibular, margens
mal definidas
•Bacteremia

Lactente com adenite por GBS;
Medical Discussion Forum


Anaeróbios
• Crianças mais velhas com
afecções dentárias
Tularemia
• Francisella tularensis
• Animais infectados
(coelhos, hamster) ou
mordedura de artrópodes
(ácaros)
• Lesão papular na área do
linfonodo inflamado

FORMA BILATERAL SUBAGUDA/CRÔNICA

EBV e CMV

•Mononucleose ou “Mono-like”
•Febre, faringite exsudativa, linfadenopatia generalizada,
hepatoesplenomegalia
•Predomínio de linfócitos – linfócitos atípicos > 10%
•Toxoplasmose, HIV, Sífilis, Tuberculose

Atípia Linfocitária – Cél de Downy

FORMA UNILATERAL SUBAGUDA/CRÔNICA

Micobactéria não
tuberculosa – NTM
•Complexo Mycobacterium
avim
•Aumento +
insidioso(semanas)
•Submandibular
•Róseo violáceo
•Dor e febre são incomuns
•Drenagem purulenta +
tardia

FORMA UNILATERAL
SUBAGUDA/CRÔNICA

Arranhadura do gato
•Bartonella henselae(Bartonellose)
•Nódulo satélite quente e
eritematoso
Sd. Parinaud:local da inoculação
•Pápula no
•Febre e sintomas sistêmicos
Conjuntivite
em30% por 4-6 semanas –
Adenite ipsilateral(submandibular
adenopatia por meses (pode
ousupurar)
periauricular)

FORMA UNILATERAL OU BILATERAL
SUBAGUDA/CRÔNICA

Tuberculose
• Extensão de nódulos
peritraqueais
(submandibulares) ou
pleura apical
(supraclaviculares)
• Coalescência e
Fistulização
• Emagrecimento
http://www2.bago.com.bo/sbp/revista_ped/vol41_2/imagenes/Image10.jpg

FORMA UNILATERAL SUBAGUDA/CRÔNICA

Toxoplasmose
•Toxoplasma gondii
•Congênita
•Adquirida * assintomática
ou mono-like
•* benigna e auto-limitada
•Adenite discreta não
supurativa, persistente
(meses)
•Cadeias Cervicais Source: Patrick Hickey, MD, FAAP, DTMH, and
Michael Rajnik, MD
Posteriores

OUTRAS CAUSAS
PARACOCCIDIODOIMICOSE

Paracoccidioides brasiliensis

Consenso em paracoccidioidomicose http://www.scielo.br/pdf/rsbmt/v39n3/a17v39n3.pdf
– Forma aguda/subaguda
•Tipo Juvenil- Pico com 10-20 anos
•Área agrícola – Transmissão Aérea
•Instalação em 4-12 semanas

Quadro Clínico:
•Linfadenomegalia multípla
•Manifestações digestivas
•Hepatoesplenomegalia
•Ósteo-articular (Ex: Clavículas)
•Lesões cutâneas

OUTRAS CAUSAS
MEDICAMENTOSA

Pacientes em uso de
Fenitoína
• Reação Linfonodal multípla
• Aspecto Reacional
• Melhora gradativa com a
descontinuidade da droga
• Outras drogas:
Carbamazepina, alopurinol,
atenolol, penicilinas,
cefalosporinas, pirimetamina
e sulfonamidas

Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 39(3):297-310, mai-jun, 200

ETIOLOGIAS - NEOPLÁSICAS

Tumores Cabeça e Pescoço

Até 6 anos de vida:

Após os 6 anos:



•25% dos tumores malignos na infância


Após os 6 anos:




•Neuroblastoma
•Leucemias Agudas
•Rabdomiossarcoma
•Linfoma não-Hogdkin.(Linfoma de Burkitt)
Após os 6 anos:




Após os 6 anos:

•Linfoma de Hogdkin é o mais frequente
•Linfoma não-Hogdkin
•Rabdomiossarcoma

SUSPEIÇÃO MALIGNIDADE

Sinais de Alerta:
• Palidez ou anemia ou pancitopenia
• Febre persistente
• Emagrecimento
• Hepatoesplenomegalia
• Gânglios: Aderidos a planos profundos ou à
pele, coalescentes, endurecidos,
supraclaviculares
• Envolvimento mediastinal em RX/TC de Tórax
Tracy TF Jr, Muratore CS. Management of common head and neck masses. Semin Pediatr Surg. 2007;16(1):3-13.

CURIOSIDADE HISTÓRICA

Associação EBV e
Tumores:
• Linfoma de Burkitt
Pop Africana Subsaariana
• Carcinoma de Nasofaringe
Pop Asiática e Alasca
Denis Burkitt, cirurgião que trabalhava em Uganda,
descreveu pela primeira vez um linfoma que incidia
de maneira endêmica em certas regiões da África,
acometendo principalmente crianças

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Anamnese + Exame físico

Apresentações Clínicas

Unilateral

Aguda
Localização (Dias)
Bilateral
Linfadenopatia Local ou
Cervical Generalizada Cronologia

Crônica Unilateral
(Semana à
meses)
Bilateral

Clínica Associada

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Apresentação Comum Incomum
Aguda Bilateral Rhinovirus e Adenovirus Roseola
Enterovirus Parvovirus B19
EBV & CMV
HSV
M. pneumoniae
Group A streptococcus

Aguda unilateral Staphylococcus aureus Group B streptococcus
Group A streptococcus Tularemia
Anaerobic bacteria Alpha streptococcus
Pasteurella multocida
Yersinia pestis

Crônica Unilateral Nontuberculous Mycobacterium Toxoplasmosis
Cat scratch disease Tuberculosis
Actinomycosis

Crônica Bilateral Epstein-Barr virus HIV
Cytomegalovirus Toxoplasmosis
Tuberculosis
Syphilis

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA

1) Aguda Bilateral: Auto-limitada(viral)

Exames:
Doença leve • HC (contagem de
células)
•Suporte Sintomático • VHS/PCR
•Acompanhar evolução • TGO e TGP
• Hemocultura
Severa, progressiva ou persistente • PPD
• Sorologia (EBV, CMV,
•Febre; > 6-8 semanas, sem melhora HIV e conforme
epidemiologia)
ou com piora, solicitar:


2) Aguda Unilateral:
Grave
Leve
• Acompanhar
•Febre, toxemia, flutuação
+ - celulite
Moderada •Hemocultura
• Febre, sem flutuação •US (suspeita de abscesso)
• PAAF – Gram e cultura; BAAR •Drenagem Gram e
• Hemocultura cultura – incluir
• Cultura de exsudato de pele e micobactéria e fungo
garganta (não confirma GAS) •Biópsia Excisional
• Cultura – não exclui anaeróbios


3) Subaguda/crônica: Indicação de Biópsia:
• VHS e PCR
• PPD
• Ausência de resposta
• 5-15mm – NTM ou TB
terapêutica
• > 15mm – TB • Adenite
• Considerar aspecto e supraclavicular ou
evolução escalênica(Cervical
• Sorologias – B. henselae, Profunda)
tularemia, toxoplasmose • Adenite de
• Não definição: Biópsia crescimento rápido
excisional
Diagnostic approach to and initial treatment of cervical lymphadenitis in
children; 2011 UpToDate.


Biópsia Adequada
• Nunca biopsiar o linfonodo mais acessível, a não ser que seja o
mais comprometido do ponto de vista clínico;
•Havendo possibilidade de escolha,
evitar a biópsia de linfonodos
cervicais de cadeia profunda, minimizando a morbidade do
procedimento;
• Retirar o linfonodo inteiro e reparti-lo em duas metades para fazer
imprints (decalques) em lâminas;
• Enviar o material para o exame histopatológico com o pedido
corretamente preenchido, com todas as informações clínicas e
os resultados de exames laboratoriais.

SUSPEIÇÃO DIAGNÓSTICA
POR LINFONODO ACOMETIDO

Cervical Posterior / Retroauriculares e Occipitais

Pré-auriculares

Cervicais Laterais e Profundos

Submentonianos e Submandibulares


• Lesões infecciosas do couro cabeludo, orelha externa,
toxoplasmose e outras Mono-like
Pré-auriculares





Pré-auriculares
• Orelha Externa ipsilateral
• Subluxação de articulação têmporo-mandibular
• Afecção da Parótida




Pré-auriculares

• Orofaringe
• Neoplasias laríngeas e tireoideanas,
• Hemopatias malignas,
• Granulomatoses: Sarcoidoses e Tuberculose



Pré-auriculares


• Odontológicos e Orofaringe
• Lesões inflamatórias/neoplásicas de língua, lábios e
glândulas salivares
• Paracoccidioidomicose

OUTROS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Cisto Tireoglosso(Mais comum)
Caxumba • Porção Medial do pescoço
• Cisto movel à mobilização da língua
•O edema da parótida
Cisto Dermóide
•Pode cruzar o ângulo • Em geral mais sólido-cístico.
da mandíbula. • Calcificações à radiografia
• Cisto Imóvel à mobilização.
Cistos Branquiais(Raro)
• São encontrados na região pré-auricular
(anomalias da primeira fenda branquial)
• Na borda anterior do M. ECOM(anomalias da
segunda, terceira e quarta fendas branquiais).

TRATAMENTO INICIAL

Aguda bilateral:

• Acompanhar evolução – Tratamento conservador
• Doença severa, persistente ou progressiva – pesquisar e tratar conforme
etiologia

Aguda unilateral:

• Leve
• Acompanhar
• Moderada
• ATB VO
• Grave
• ATB EV + drenagem cirúrgica

AGUDA UNILATERAL MODERADA

VO empírico: 10 a 14 dias

• Cefalexina 25-100mg.kg.dia 6x6h (máx. 4g)
• Clindamicina 30mg.kg.dia 6x6 ou 8x8h (máx.
1.8g)
• MRSA ou anaeróbios
• Resposta 1ªs 24-48 horas
• Se não responder – PAAF e/ou drenagem

AGUDA UNILATERAL SEVERA

EV empírico: Troca para VO
•Cefazolina50- •Melhora clínica e
100mg.kg.dia 8x8h laboratorial - PCR/VHS
(máx. 6g) •Completar 10-14 dias
•Oxacilina
150mg.kg.dia 6x6h Falha terapêutica
(máx. 12g)
•Clindamicina •Considerar outras causas
40mg.kg.di(máx. 4.8g) •Incluir não-infecciosas:
•Associar Vancomicina Neoplasicas, Metabólicas e
Auto-imunes
se há ameaça à vida
da criança

TRATAMENTO INICIAL

Subaguda/Crônica:

Doença da arranhadura do gato/Bartonellose
• Caso suspeito não confirmado:
• Mesmo tratamento da forma aguda unilateral
• Caso confirmado:
• Auto-limitado
• Azitromicina, rifampIcina, gentamicina
Mycobacteria Atipica
• Macrolídeo (Azitro ou claritromicina) + Etambutol/Rifabutina – quando excisão não
é possível
• Excisão cirúrgica – tratamento de escolha
• Incisão + drenagem é contra-indicado pela grande chance de fistulização crônica

TESTES ADICIONAIS

Etiologia incerta; 6-8 semanas sem resposta
•Sorologias - EBV, CMV, HIV, Histoplasmose,
paracoccidioidomicose, toxoplasmose, brucelose
•PAAF E Culturas
•Radiografia e TC de tórax
•Biópsia Excisional

PROGNÓSTICO

Remissão total em semanas na maioria

Reativação
•Predisposição à infecções
•Fonte não tratada (abscesso dentário)
Complicações
•Doença disseminada (micobactéria)
•Celulites e abscessos
•GNDA (GAS)

BIBLIOGRAFIA

1. Matos,LLD et al. Linfadenopatia cer vical na infância: etiologia, diagnóstico
diferenciale terapêutica: [revisão] Arq. bras. ciênc. saúde;35(3), set-dez .
2010.
2. Leung AK, Robson WL. Childhood cer vical lymphadenopathy. J Pediatr
Health Care. 2004;1 8(1):3 -7.
3. Etiology and clinical manifestations of cer vical lymphadenitis in children;
Swanson, S.D.; 2011 UpToDate .
4. Diagnostic approach to and initial treatment of cer vical lymphadenitis in
children; ; Swanson , S.D.; 2011 UpToDate .
5. Consenso em paracoccidi oidomi cose -
http://www.sciel o.br/pdf/r sbmt/v39n3/a17v39n3.pdf

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