O documento descreve o caso de um paciente de 33 anos com diagnóstico de HIV/AIDS que desenvolveu uma mastoidite fúngica causada por Aspergillus fumigatus no osso temporal esquerdo, apresentando otalgia, hipoacusia e otorreia. Após tratamento inicial falho com antibióticos, realizou-se mastoidectomia fechada seguida de tratamento com anfotericina B, porém o paciente evoluiu para choque séptico e óbito.

1. Serviço de Otorrinolaringologia
Dr. Dario Hart
Sessão Clínica

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Anamnese
Ex. Físico
Audiologia
Radiologia
Evolução
Patologia
Cirurgia
Pós Op
Discussão

3. História e Anamnese
• Um homem de 33 anos, sem historia prévia de
problemas otorrinolaringológicos, com o diagnóstico de
SIDA há 3 anos, internado na enfermaria de moléstias
infecciosas do HC-RP-USP.
• Encaminhado ao ambulatório devido à otalgia e
hipoacusia esquerda há 2 meses, com otorreia
ipsilateral esverdeada há 20 dias, de pouca quantidade,
sem febre e que não melhorou após tratamento inicial
instaurado, em outro serviço, com azitromicina.
• O paciente não apresentava sintomas nasais ou orais.

4. Exame Físico
• Ectoscopia: Emagrecido, descorado e afebril. Ausência de sinais
inflamatórios pré ou retro auriculares e paralisia facial periférica.
• Otoscopia:
• OE: Presença de pústula em parede posterior de canal auditivo externo
(CAE) com membrana timpânica (MT) retraída e hipervascularizada, com
líquido em orelha média (OM).
• OD: A leve opacidade de MT.
• Rinoscopia: Normal (Anterior e Posterior)
• Oroscopia: Normal
• Laringoscopia indireta: Normal
• Ausculta pulmonar: Normal

5. Audio e Impedanciometria
• A audiometria tonal limiar mostrava Perda Condutiva leve a
moderada à esquerda com Gap Aero-ósseo de 20 dB em
todas frequências (250 a 8000 Hz).
• Imitanciometria evidenciando curva tipo B em OE. Tipo A
em OD.
• OBS: Sem informações quanto a reflexo estapediano e
Audiometria Vocal

6. Evolução e Tratamento Inicial
• . O diagnóstico clínico foi de otite media secretora (OMS) e pústula
em CAE à esquerda, iniciando-se o tratamento com Cefalexina
administrada por via oral na dose de 2,0 g / dia após drenagem da
pústula. Não houve melhora na sintomatologia e no exame clínico
após 4 dias de tratamento.
• Trocar o antibiótico (ATB) para amoxicilina associado a ácido
clavulânico, administrados oralmente (na dose de 1,5 g e 375mg
/dia). Após 5 dias de amoxicilina associada a clavulanato,
• Não houve melhora do quadro.
• Optou-se então pela paracentese da MT esquerda, com saída de
secreção hialina e sangue apenas e complementação diagnóstica
com

7. Radiologia - TC de Mastóides
• Erosão da córtex do osso temporal.(Coronal)
• Cadeia Ossicular comprometida (Axial)
• Velamento com densidade de Partes Moles em toda
a Mastóide e orelha média esquerda.

8. Cirurgia
• Foi iniciado tratamento com ceftriaxone pela via endovenosa
na dose de 4g/dia e intervenção cirúrgica - Mastoidectomia
Fechada à esquerda.
• Os achados demonstraram a presença de secreção amarelo-
esverdeada em toda mastoide, além de intensa erosão óssea
e grande ampliação do antro.

9. Patologia
Na ocasião, foram enviados materiais para os exames anatomopatológico (AP) e
microbiológico (culturas), cujos resultados demonstraram a presença de hifas na
secreção e crescimento de Aspergillus fumigatus.

10. Pós OP
• Decidiu-se então pela suspensão da ceftriaxone e início de
Anfotericina B pela via endovenosa na dose de 1,5 mg/kg/dia.
• O paciente evoluiu no pós-operatório com melhora da otalgia,
mas não da hipoacusia.
• À Otoscopia observou-se MT íntegra, com discreta hiperemia e
sem nível líquido em orelha média. Houve deiscência de ferida
operatória no 7º dia de pós-operatório, sem paralisia facial
periférica ou sinais de mastoidite, necessitando de curativos
diários e ressutura, com sucesso em seu fechamento.
• Posteriormente, o paciente evoluiu com pneumonia
nosocomial e insuficiência renal aguda, piorando seu quadro
clínico com choque séptico e falecendo 51 dias após a cirurgia.

11. Discussão
O Aspergillus fumigatus é um fungo saprófita, quepresente na poeira e
na água.
• A inalação de esporos (conídeos) causa infecção de seios da face e pulmões, com
subsequente dispersão para outros sítios.
• A Infecção por Aspergilus era apenas conhecida em seios da face até que HALL e FARRIOR
(1993) incluíram o osso temporal como sítio de infecção. Fontes de infecção fúngica para o
osso temporal são as meninges, a via Hematogênica, via Timpanogênica e Nasofaringe.
• Há relatos de envolvimento do Nervo facial, devendo a mastoidite fúngica fazer parte do
diagnóstico diferencial quando este tipo de sintoma estiver presente.
A classificação inclui Três formas:
• Não invasiva: (reponde a simples remoção),
• Invasiva: caracterizada por invasão óssea, resposta granulomatosa e fibrose,
ocorrendo em pacientes imunossuprimidos,(Forma do Caso)
• Fulminante: caracterizada por invasão de vasos e pouca reação tecidual local.
Paciente imunssuprimidos poderm ter sintomatologia reduzida e menor
expressão de sinais inflamatórios.

12. Discussão
Anfotericina B
• É um antifúngico poliênico que se associa ao ergosterol, causando morte celular por
lise, devendo-se considerar sua utilização sistêmica e prolongada em situações de
infecções fúngicas invasiva ou fulminante em otorrinolaringologia.
• É uma droga com potenciais e múltiplos efeitos colaterais, e portanto o paciente deve
ser monitorado diariamente.
Atenção:
• Efeitos Colaterais principais: IRA, febre com calafrios, Tromboflebites, Naúseas.
Monitorar: Avaliar reação de hiperssensibilidade nas primeiras
infusões;
• Durante a infusão: Sinais Vitais e Temperatura a cada 30 minutos durante 2 a 4 horas.
Avaliar veias periféricas e trocar acessos venosos ou realizar infusão em dias alternados
para evitar tromboflebites.
• Ao longo do Tratamento: Hemograma C, Hepatograma (Transaminases), Função Renal,
Eletrólitos(Hipocalemia), Bioquimica e avaliação cardio-pulmonar.

13. Discussão
Anfotericina B (Ampola 50mg): Administração
• Infusão intravenosa lenta durante 2 a 6 horas. É iniciada com uma dose diária de 0,25
mg/kg/dia (OBS: Pode-se realizar dose inicial de teste (1 mg em 20 ml de glicose a 5%).
• Dose diária total pode chegar a 1-1,5mg/kg. Incrementos na dose são diária são de 0,1-
0,25mg/kg
• Sempre utilizar Soro Gliscosado 5% - Soluções Salina precipitam o antifúngico. Dose deve
ser ajustada às necessidades e tolerância específicas de cada paciente.
Usar medicações prévias/concomitantes para evitar/reduzir efeitos
colaterais.
• Dexametasona 4-8mg (Antes ou durante a infusão) – Dias iniciais
• Meperidina(25-60mg) ou Plasil(10mg) regular – Reduzem nauseas e calafrios
• AINES (AAS e Paracetamol): Doses habituais
EX: Paciente 70kg
• Dose inicial: 0,25mg/kg/dia – Dose Diária Inicial: 17,5mg
• 1 ampola = 50mg de Anfo B – Diluir para 10ml – 1ml = 5mg de Anfo B
• Dose para infusão: 3,5ml em 500ml de SG 5% em 2-6 horas

14. Bibliografia
• CARENZI, Lucas Rodrigues et al. Mastoidite fúngica em paciente
com SIDA:relato de caso. Arquivos Int. Otorrinolaringol.
(Impr.) [online]. 2011, vol.15, n.2, pp. 245-248. ISSN 1809-4872.
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