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Serviço de Otorrinolaringologia
Dr. Dario Hart
Sessão Clínica
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Anamnese
Ex. Físico
Audiologia
Radiologia
Evolução
Patologia
Cirurgia
Pós Op
Discussão
História e Anamnese
• Um homem de 33 anos, sem historia prévia de
problemas otorrinolaringológicos, com o diagnóstico de
SIDA há 3 anos, internado na enfermaria de moléstias
infecciosas do HC-RP-USP.
• Encaminhado ao ambulatório devido à otalgia e
hipoacusia esquerda há 2 meses, com otorreia
ipsilateral esverdeada há 20 dias, de pouca quantidade,
sem febre e que não melhorou após tratamento inicial
instaurado, em outro serviço, com azitromicina.
• O paciente não apresentava sintomas nasais ou orais.
Exame Físico
• Ectoscopia: Emagrecido, descorado e afebril. Ausência de sinais
inflamatórios pré ou retro auriculares e paralisia facial periférica.
• Otoscopia:
• OE: Presença de pústula em parede posterior de canal auditivo externo
(CAE) com membrana timpânica (MT) retraída e hipervascularizada, com
líquido em orelha média (OM).
• OD: A leve opacidade de MT.
• Rinoscopia: Normal (Anterior e Posterior)
• Oroscopia: Normal
• Laringoscopia indireta: Normal
• Ausculta pulmonar: Normal
Audio e Impedanciometria
• A audiometria tonal limiar mostrava Perda Condutiva leve a
moderada à esquerda com Gap Aero-ósseo de 20 dB em
todas frequências (250 a 8000 Hz).
• Imitanciometria evidenciando curva tipo B em OE. Tipo A
em OD.
• OBS: Sem informações quanto a reflexo estapediano e
Audiometria Vocal
Evolução e Tratamento Inicial
• . O diagnóstico clínico foi de otite media secretora (OMS) e pústula
em CAE à esquerda, iniciando-se o tratamento com Cefalexina
administrada por via oral na dose de 2,0 g / dia após drenagem da
pústula. Não houve melhora na sintomatologia e no exame clínico
após 4 dias de tratamento.
• Trocar o antibiótico (ATB) para amoxicilina associado a ácido
clavulânico, administrados oralmente (na dose de 1,5 g e 375mg
/dia). Após 5 dias de amoxicilina associada a clavulanato,
• Não houve melhora do quadro.
• Optou-se então pela paracentese da MT esquerda, com saída de
secreção hialina e sangue apenas e complementação diagnóstica
com
Radiologia - TC de Mastóides
• Erosão da córtex do osso temporal.(Coronal)
• Cadeia Ossicular comprometida (Axial)
• Velamento com densidade de Partes Moles em toda
a Mastóide e orelha média esquerda.
Cirurgia
• Foi iniciado tratamento com ceftriaxone pela via endovenosa
na dose de 4g/dia e intervenção cirúrgica - Mastoidectomia
Fechada à esquerda.
• Os achados demonstraram a presença de secreção amarelo-
esverdeada em toda mastoide, além de intensa erosão óssea
e grande ampliação do antro.
Patologia
Na ocasião, foram enviados materiais para os exames anatomopatológico (AP) e
microbiológico (culturas), cujos resultados demonstraram a presença de hifas na
secreção e crescimento de Aspergillus fumigatus.
Pós OP
• Decidiu-se então pela suspensão da ceftriaxone e início de
Anfotericina B pela via endovenosa na dose de 1,5 mg/kg/dia.
• O paciente evoluiu no pós-operatório com melhora da otalgia,
mas não da hipoacusia.
• À Otoscopia observou-se MT íntegra, com discreta hiperemia e
sem nível líquido em orelha média. Houve deiscência de ferida
operatória no 7º dia de pós-operatório, sem paralisia facial
periférica ou sinais de mastoidite, necessitando de curativos
diários e ressutura, com sucesso em seu fechamento.
• Posteriormente, o paciente evoluiu com pneumonia
nosocomial e insuficiência renal aguda, piorando seu quadro
clínico com choque séptico e falecendo 51 dias após a cirurgia.
Discussão
O Aspergillus fumigatus é um fungo saprófita, quepresente na poeira e
na água.
• A inalação de esporos (conídeos) causa infecção de seios da face e pulmões, com
subsequente dispersão para outros sítios.
• A Infecção por Aspergilus era apenas conhecida em seios da face até que HALL e FARRIOR
(1993) incluíram o osso temporal como sítio de infecção. Fontes de infecção fúngica para o
osso temporal são as meninges, a via Hematogênica, via Timpanogênica e Nasofaringe.
• Há relatos de envolvimento do Nervo facial, devendo a mastoidite fúngica fazer parte do
diagnóstico diferencial quando este tipo de sintoma estiver presente.
A classificação inclui Três formas:
• Não invasiva: (reponde a simples remoção),
• Invasiva: caracterizada por invasão óssea, resposta granulomatosa e fibrose,
ocorrendo em pacientes imunossuprimidos,(Forma do Caso)
• Fulminante: caracterizada por invasão de vasos e pouca reação tecidual local.
Paciente imunssuprimidos poderm ter sintomatologia reduzida e menor
expressão de sinais inflamatórios.
Discussão
Anfotericina B
• É um antifúngico poliênico que se associa ao ergosterol, causando morte celular por
lise, devendo-se considerar sua utilização sistêmica e prolongada em situações de
infecções fúngicas invasiva ou fulminante em otorrinolaringologia.
• É uma droga com potenciais e múltiplos efeitos colaterais, e portanto o paciente deve
ser monitorado diariamente.
Atenção:
• Efeitos Colaterais principais: IRA, febre com calafrios, Tromboflebites, Naúseas.
Monitorar: Avaliar reação de hiperssensibilidade nas primeiras
infusões;
• Durante a infusão: Sinais Vitais e Temperatura a cada 30 minutos durante 2 a 4 horas.
Avaliar veias periféricas e trocar acessos venosos ou realizar infusão em dias alternados
para evitar tromboflebites.
• Ao longo do Tratamento: Hemograma C, Hepatograma (Transaminases), Função Renal,
Eletrólitos(Hipocalemia), Bioquimica e avaliação cardio-pulmonar.
Discussão
Anfotericina B (Ampola 50mg): Administração
• Infusão intravenosa lenta durante 2 a 6 horas. É iniciada com uma dose diária de 0,25
mg/kg/dia (OBS: Pode-se realizar dose inicial de teste (1 mg em 20 ml de glicose a 5%).
• Dose diária total pode chegar a 1-1,5mg/kg. Incrementos na dose são diária são de 0,1-
0,25mg/kg
• Sempre utilizar Soro Gliscosado 5% - Soluções Salina precipitam o antifúngico. Dose deve
ser ajustada às necessidades e tolerância específicas de cada paciente.
Usar medicações prévias/concomitantes para evitar/reduzir efeitos
colaterais.
• Dexametasona 4-8mg (Antes ou durante a infusão) – Dias iniciais
• Meperidina(25-60mg) ou Plasil(10mg) regular – Reduzem nauseas e calafrios
• AINES (AAS e Paracetamol): Doses habituais
EX: Paciente 70kg
• Dose inicial: 0,25mg/kg/dia – Dose Diária Inicial: 17,5mg
• 1 ampola = 50mg de Anfo B – Diluir para 10ml – 1ml = 5mg de Anfo B
• Dose para infusão: 3,5ml em 500ml de SG 5% em 2-6 horas
Bibliografia
• CARENZI, Lucas Rodrigues et al. Mastoidite fúngica em paciente
com SIDA:relato de caso. Arquivos Int. Otorrinolaringol.
(Impr.) [online]. 2011, vol.15, n.2, pp. 245-248. ISSN 1809-4872.
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Sessão Clínica - Otorréia Crônica

  • 1. Serviço de Otorrinolaringologia Dr. Dario Hart Sessão Clínica
  • 3. História e Anamnese • Um homem de 33 anos, sem historia prévia de problemas otorrinolaringológicos, com o diagnóstico de SIDA há 3 anos, internado na enfermaria de moléstias infecciosas do HC-RP-USP. • Encaminhado ao ambulatório devido à otalgia e hipoacusia esquerda há 2 meses, com otorreia ipsilateral esverdeada há 20 dias, de pouca quantidade, sem febre e que não melhorou após tratamento inicial instaurado, em outro serviço, com azitromicina. • O paciente não apresentava sintomas nasais ou orais.
  • 4. Exame Físico • Ectoscopia: Emagrecido, descorado e afebril. Ausência de sinais inflamatórios pré ou retro auriculares e paralisia facial periférica. • Otoscopia: • OE: Presença de pústula em parede posterior de canal auditivo externo (CAE) com membrana timpânica (MT) retraída e hipervascularizada, com líquido em orelha média (OM). • OD: A leve opacidade de MT. • Rinoscopia: Normal (Anterior e Posterior) • Oroscopia: Normal • Laringoscopia indireta: Normal • Ausculta pulmonar: Normal
  • 5. Audio e Impedanciometria • A audiometria tonal limiar mostrava Perda Condutiva leve a moderada à esquerda com Gap Aero-ósseo de 20 dB em todas frequências (250 a 8000 Hz). • Imitanciometria evidenciando curva tipo B em OE. Tipo A em OD. • OBS: Sem informações quanto a reflexo estapediano e Audiometria Vocal
  • 6. Evolução e Tratamento Inicial • . O diagnóstico clínico foi de otite media secretora (OMS) e pústula em CAE à esquerda, iniciando-se o tratamento com Cefalexina administrada por via oral na dose de 2,0 g / dia após drenagem da pústula. Não houve melhora na sintomatologia e no exame clínico após 4 dias de tratamento. • Trocar o antibiótico (ATB) para amoxicilina associado a ácido clavulânico, administrados oralmente (na dose de 1,5 g e 375mg /dia). Após 5 dias de amoxicilina associada a clavulanato, • Não houve melhora do quadro. • Optou-se então pela paracentese da MT esquerda, com saída de secreção hialina e sangue apenas e complementação diagnóstica com
  • 7. Radiologia - TC de Mastóides • Erosão da córtex do osso temporal.(Coronal) • Cadeia Ossicular comprometida (Axial) • Velamento com densidade de Partes Moles em toda a Mastóide e orelha média esquerda.
  • 8. Cirurgia • Foi iniciado tratamento com ceftriaxone pela via endovenosa na dose de 4g/dia e intervenção cirúrgica - Mastoidectomia Fechada à esquerda. • Os achados demonstraram a presença de secreção amarelo- esverdeada em toda mastoide, além de intensa erosão óssea e grande ampliação do antro.
  • 9. Patologia Na ocasião, foram enviados materiais para os exames anatomopatológico (AP) e microbiológico (culturas), cujos resultados demonstraram a presença de hifas na secreção e crescimento de Aspergillus fumigatus.
  • 10. Pós OP • Decidiu-se então pela suspensão da ceftriaxone e início de Anfotericina B pela via endovenosa na dose de 1,5 mg/kg/dia. • O paciente evoluiu no pós-operatório com melhora da otalgia, mas não da hipoacusia. • À Otoscopia observou-se MT íntegra, com discreta hiperemia e sem nível líquido em orelha média. Houve deiscência de ferida operatória no 7º dia de pós-operatório, sem paralisia facial periférica ou sinais de mastoidite, necessitando de curativos diários e ressutura, com sucesso em seu fechamento. • Posteriormente, o paciente evoluiu com pneumonia nosocomial e insuficiência renal aguda, piorando seu quadro clínico com choque séptico e falecendo 51 dias após a cirurgia.
  • 11. Discussão O Aspergillus fumigatus é um fungo saprófita, quepresente na poeira e na água. • A inalação de esporos (conídeos) causa infecção de seios da face e pulmões, com subsequente dispersão para outros sítios. • A Infecção por Aspergilus era apenas conhecida em seios da face até que HALL e FARRIOR (1993) incluíram o osso temporal como sítio de infecção. Fontes de infecção fúngica para o osso temporal são as meninges, a via Hematogênica, via Timpanogênica e Nasofaringe. • Há relatos de envolvimento do Nervo facial, devendo a mastoidite fúngica fazer parte do diagnóstico diferencial quando este tipo de sintoma estiver presente. A classificação inclui Três formas: • Não invasiva: (reponde a simples remoção), • Invasiva: caracterizada por invasão óssea, resposta granulomatosa e fibrose, ocorrendo em pacientes imunossuprimidos,(Forma do Caso) • Fulminante: caracterizada por invasão de vasos e pouca reação tecidual local. Paciente imunssuprimidos poderm ter sintomatologia reduzida e menor expressão de sinais inflamatórios.
  • 12. Discussão Anfotericina B • É um antifúngico poliênico que se associa ao ergosterol, causando morte celular por lise, devendo-se considerar sua utilização sistêmica e prolongada em situações de infecções fúngicas invasiva ou fulminante em otorrinolaringologia. • É uma droga com potenciais e múltiplos efeitos colaterais, e portanto o paciente deve ser monitorado diariamente. Atenção: • Efeitos Colaterais principais: IRA, febre com calafrios, Tromboflebites, Naúseas. Monitorar: Avaliar reação de hiperssensibilidade nas primeiras infusões; • Durante a infusão: Sinais Vitais e Temperatura a cada 30 minutos durante 2 a 4 horas. Avaliar veias periféricas e trocar acessos venosos ou realizar infusão em dias alternados para evitar tromboflebites. • Ao longo do Tratamento: Hemograma C, Hepatograma (Transaminases), Função Renal, Eletrólitos(Hipocalemia), Bioquimica e avaliação cardio-pulmonar.
  • 13. Discussão Anfotericina B (Ampola 50mg): Administração • Infusão intravenosa lenta durante 2 a 6 horas. É iniciada com uma dose diária de 0,25 mg/kg/dia (OBS: Pode-se realizar dose inicial de teste (1 mg em 20 ml de glicose a 5%). • Dose diária total pode chegar a 1-1,5mg/kg. Incrementos na dose são diária são de 0,1- 0,25mg/kg • Sempre utilizar Soro Gliscosado 5% - Soluções Salina precipitam o antifúngico. Dose deve ser ajustada às necessidades e tolerância específicas de cada paciente. Usar medicações prévias/concomitantes para evitar/reduzir efeitos colaterais. • Dexametasona 4-8mg (Antes ou durante a infusão) – Dias iniciais • Meperidina(25-60mg) ou Plasil(10mg) regular – Reduzem nauseas e calafrios • AINES (AAS e Paracetamol): Doses habituais EX: Paciente 70kg • Dose inicial: 0,25mg/kg/dia – Dose Diária Inicial: 17,5mg • 1 ampola = 50mg de Anfo B – Diluir para 10ml – 1ml = 5mg de Anfo B • Dose para infusão: 3,5ml em 500ml de SG 5% em 2-6 horas
  • 14. Bibliografia • CARENZI, Lucas Rodrigues et al. Mastoidite fúngica em paciente com SIDA:relato de caso. Arquivos Int. Otorrinolaringol. (Impr.) [online]. 2011, vol.15, n.2, pp. 245-248. ISSN 1809-4872. •

Notas do Editor

  1. Figura 1. TC de ossos temporais em plano coronal evidenciando velamento com densidade de partes moles ocupando células da mastoide esquerda, que se mostram erodidas, além da erosão da córtex do osso temporal. Figura 2. TC de ossos temporais em plano axial evidenciando velamento com densidade de partes moles ocupando antro da mastoide esquerda em região atical, comprometendo cadeia ossicular, com erosão óssea em projeção de fossa craniana posterior
  2. . Exame anatomopatológico de secreção corada com prata, mostrando a presença de hifas compatíveis com Aspergillus fumigatus.