protocolo para ser protocolad

1. Protocolo de Otorrinolaringologia
Dr. Daniel Cutolo CRM-PR 20778

2. Respirador Bucal
 Anamnese:
 Frequência
 Duração
 Lateralidade
 Gravidade
 Sintomas associados: prurido, rinorreia, epistaxe e
dor facial
 Antecedentes pessoais e familiares, condições
ambientais de moradia e trabalho.

3. Respirador Bucal
 Exame Físico
 Inspeção externa
 prega dorso nasal, hiperpigmentação infraorbitária,
lacrimejamento – rinite alérgica;
 Estigmas respirador bucal: face alongada, boca
entreaberta, projeção da arcada dentaria, lábio
superior curto e inferior evertido.
 Rinolateralidade e Rinoescoleose
 Secreção em vestíbulo nasal

4. Respirador Bucal
 Exame Físico
 Oroscopia
 Metaplasia da mucosa oral, hiperemia e/ou aumento
da vasculatura em arco amigdaliano.
 Tipo de mordida.
 Profundidade do palato.
 Rinoscopia
 Coloração mucosa.
 Secreção.

5. Respirador Bucal
 Causas mais Comuns
 Rinite alérgica
 Hipertrofia de adenoides, Adenoidite (crianças)
 IVAS
 Mal Oclusão Dentaria
 Corpo Estranho
 Rinite Química ou medicamentosa
 Desvios Septais
 Hipertrofia de Cornetos nasais
 Tumores Nasais
 Hipotireoidismo

6. Respirador Bucal

7. Respirador Bucal
• Exames Complementares
• Rx Cavum >16 anos (Não deve ser realizado em
pacientes em vigência de adenoidite aguda, IVAS e em
Crise Alérgica)
• Complementares conforme suspeita Patológica

8. Respirador Bucal
• Quando Encaminhar
• Rinite tratados por 4 a 6 semanas e com sintomas persistentes
• Hipertrofia adenoidiana afastando causa aguda e respeitando os critérios para realização do
Rx.
• Obstrução Nasal unilateral
• Suspeita de Polipose Nasal
• Rinossinusite Persistente
• Sangramento nasal

9. Respirador Bucal
• Prioridade Ambulatorial
• Menores de 6 meses
• Sinas de Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono – SAOS
• Supuração de Ouvidos mesmo em episodio único com mais de 6 semanas de
evolução
• Suspeita de Tumores
• Sangramento Nasal Recorrente com queda de hemoglobina

10. Respirador Bucal
• Encaminhamento Via Central de Regulação (Urgência e Emergência)
• Suspeita de Corpo Estranho
• Sangramento Nasal com repercussão hemodinâmica e/ou Ativo
• Repercussão Oftalmológica (celulites, diminuição acuidade visual e mobilidade
ocular, etc)

11. Rinite Alérgica
• Definição
• Rinorreia, Obstrução Nasal, Prurido e/ou Espirros que ocorrem
por mais de 2 dias consecutivos e por mais de 1h na maior parte
dos dias.
• Casos Crônicos – Perda do Olfato e Paladar

12. Rinite Alérgica
• Classificação:
• Quanto a duração
• Intermitente
• Menos de 4 dias por semana ou menos de 4 semanas por mês.
• Persistente
• Mais de 4 dias por semana ou mais 4 semanas por mês
• Quanto a Intensidade
• Leve
• Nenhum sintoma associado
• Moderada/Grave
• 1 ou mais sintomas associados.

13. Rinite Alérgica
• Classificação:
• Sintomas Associados
• Distúrbio do sono
• Impacto nas Atividades diárias, Lazer e Esporte
• Impacto na Escola e no Trabalho
• Sintomas Presente Incomodam

14. Rinite Alérgica
• Sintomatologia
• Sinais Clássicos Nasais
• Prurido Nasal
• Espirros
• Obstrução Nasal bilateral ou alternante
• Rinorreia clara anterior, posterior ou ambas
• Sinais Associados
• Prurido no palato, olhos, faringe, laringe e ouvidos
• Hiposmia
• Perda do Paladar

15. Rinite Alérgica
• Diagnóstico
• Essencialmente Clinico sendo importante avaliar
• Idade de inicio
• Tempo de evolução
• Característica dos Sintomas
• Características de Habitação e Trabalho
• Historia Familiar de atopias
• Uso de Medicamentos (anti-hipertensivos, anti-inflamatórios)

16. Rinite Alérgica
• Tratamento
• Primário
• Higiene ambiental.
• Lavagem Nasal com Solução Salina.
• Secundário
• Anti-histamínicos oral com ou sem descongestionante
• Corticoide Nasal
• Anti-Leucotrienos

17. Rinite Alérgica
• Complicações ou Patologias Associadas
• Rinossinusites
• Otite media Serosa – Disfunção Tubária
• Asma
• Alterações Craniofaciais

18. Rinite Alérgica
• Outras causa de Rinite
Tipos de Rinite Fisiopatologia
Viral, Bacteriana e Fúngica infecciosa
Eosinofílica não alérgica
Componente eosinofílico
Polipose nasal
Intolerância a AAS
Ocupacional Exposição Ocupacional
medicamentosa Sensibilização a drogas
Gestacional, Hormonal Componente hormonal
Idiopática
Componente Neural
idoso
gustativa
frio
irritativa
Discinesia ciliar Disfunção
Ciliar
Fibrose cistica

19. Adenoidite /Hipertrofia de Adenoide
• Aumento principal na faixa etária de 6 meses a 4 anos de
idade.
• Fatores de influencia para o aumento de tamanho
• Vírus, Bactérias, Alimentos e Irritantes Ambientais
• Rinite Alérgica
• Refluxo Faringolaríngeo

20. Adenoidite /Hipertrofia de Adenoide
• Tipos
• Adenoidite Aguda
• Obstrução nasal súbita e tosse acompanhada de rinorreia principalmente
posterior, febre pode estar presente.
• Otite e sintomas sinusais podem estar presente
• Adenoidite Recorrente
• 4 ou mais episódios de adenoidite em 6 meses
• Considerar o Refluxo faringolaríngeo
• Hipertrofia Adenoidiana
• Afastar adenoidite aguda e Rinite principalmente

21. Adenoidite /Hipertrofia de Adenoide
• Tratamento
• Aguda
• antibiótico com espectro para germes de via aérea superior.
• Recorrente e Hipertrofia
• Corticoide Tópico por 4 a 6 semanas.
• Sem melhora encaminhar para avaliação cirúrgica.
• Exame Complementar
• Rx Cavum
• Não deve ser realizado em pctes em vigência de adenoidite aguda, IVAS
e em Crise Alérgica.

22. Faringotonsilites
• Faringotonsilites designa-se o processo inflamatório da mucosa
faríngea e do tecido linfoide do anel linfático de Waldeyer, que, em
circunstancias diversa, pode ter sua manifestação mais evidente em
um o mais segmentos da faringe, recebendo a denominações que
pretendem indicar a região ou o tecido linfoide mais comprometido:
adenoidite ou rinofaringite, tonsilite ou faringotonsilite, tonsilite
lingual e faringite.

23. Faringotonsilites
• Tipos
• FT Virais
• FT Bacteriana inespecífica
• Mononucleose Infecciosa
• FT Estreptocócica

24. Faringotonsilites
• Sinais e Sintomas Principais das FT estreptocócica
• Inicio Súbito
• Dor de Garganta
• Febre acima de 38,5°C
• Cefaleia, Náuseas, Vômitos e Dor abdominal (pode simular
doença entérica)

25. Faringotonsilites
• Por que a Preocupação com a Faringotonsilite?
• Devido a possível etiologia pelo Streptococus
pyogenes beta-hemolítico do grupo A (SGA).
• SGA tem incidência de 20% da FT Bacteriana com
incidência significativa a partir dos 2 anos sendo maior
entre os 5 a 15 anos.
Preocupações
- Febre Reumática
- Glomerulonefrite Aguda
- Escarlatina
- Infecções Invasivas
- Síndrome do Choque Toxico
- Alta Transmissibilidade

26. Faringotonsilites/Hipertrofia de
Tonsilas
Diagnostico
Preditivos de Infecção Viral Preditivos de Infecção Bacteriana
- Febre não tão alta
- Odinofagia moderada
- Hiperemia e Hipertrofia tonsilar
- Presença ou não de exsudato
- Coriza
- Espirros
- Tosse e Rouquidão
- Aftas
- Sintomas Gastrointestinais
- Inicio abrupto
- Febre alta
- Odinofagia intensa
- Hiperemia e Hipertrofia tonsilar
- Exsudato presente ou não
- Petéquias no palato
- Adenopatia cervical dolorosa a palpação

27. Faringotonsilites
• Sinais e Sintomas Principais das FT estreptocócica
• Inicio Súbito
• Dor de Garganta
• Febre acima de 38,5°C
• Cefaleia, Náuseas, Vômitos e Dor abdominal (pode simular
doença entérica)
• Valor preditivo dos sinais e sintomas mostram uma taxa de falso
negativo de 50% e falso positivo de 75%

28. Faringotonsilites
Tratamento
Infecção Viral Infecção Bacteriana
Tratamento Sintomático
Analgésico e Antitérmico
Cura
Recorrência
Sem tratamento Prévio < 30 dias Tratamento Prévio < 30dias
Amoxacilina Amoxacilina-clavulanato
Axetil-furoxima
Clindamicina

29. Faringotonsilites
• Quando encaminhar para ORL
• 7 episódios agudos em 1 ano
• 5 episódios por ano em 2 anos consecutivos
• Abcesso Peritonsilar recorrente
• Tonsilite cronica caseosa
• Doenças imunomediadas por Streptococcus pyogenes

30. Hipertrofia de Tonsilas
Hipótese na Patogênese da Hiperplasia
Tonsilar
- Infecção Viral
- Colonização bacteriana cronica – Biofilme
- Genéticos
- Atopia
- Poluição Ambiental
- Refluxo gastroesofágico
- Antibioticoterapia (resistência)

31. Hipertrofia de Tonsilas
• Exame Físico
• A oroscopia para medida do tamanho das Tonsilas deve ser
realizada fora da vigência de IVAS e Faringotonsilites
• A oroscopia deve ser realizada com a língua do paciente dentro
da boca em posição de repouso

32. Hipertrofia de Tonsilas
• Classificação de L. Brodsky

33. Hipertrofia de Tonsilas
• Quando Encaminhar para Orl
• Hipertrofia de Tonsilas grau 3 e 4 (fora de infecção e
inflamação)
• Presença de desconforto respiratório
• Distúrbios do sono
• Distúrbio de deglutição
• Distúrbio fonação

34. Otites
• Otite Externa
• Inflamação difusa do Conduto, podendo atingir o pavilhão da orelha e a
membrana timpânica
• Inicio súbito
• Associado a banho e mar , piscina e manipulação do conduto
• Inicio de prurido que evolui para dor.
• Diferencial importante com OMA é a dor a compressão do trágus.
• Pseudomonas aeruginosa (38%) e staphylococus epidermidis (9,1%)
• Tratamento com gota otológica (ciprofloxacino) e analgesico sistêmico
• Antibiótico Sistêmico: extensão para pavilhão, pele do pescoço e face;
abcesso, diabético e imunocomprometido.

35. Otites
• Otite Media Aguda
• Inflamação da orelha media
• Antecedente de alergia ou IVAS com edema de rinofaringe levando a
acumulo de efusão na orelha media.
• Viral (50%): adenovírus, influenza
• Bacteriana (50%): pneumococo, haemophilus e moraxella
• Inicio súbito de otalgia, febre >38°C, irritabilidade, dificuldade de
amamentação e deglutição

36. Otites
• Tratamento da OMA
• 80% das OMA tem resolução espontânea
• Politica dos 2 “W”s (watchful -waiting) observação e espera para crianças
com mais de 6 meses
• Crianças menores de 6 meses devem ser tratadas com antibiótico com
diagnostico de certeza
• Uso de antibióticos em caso de diagnostico incerto mais doença grave - T
>39°C nas 24h precedentes
• Crianças acima de 2 anos devem ser observadas e utilizar antibiótico caso
seja grave ou diagnostico de certeza

37. Algoritmo de Tratamento de OMA
Sinais e Sintomas de inflamação de inicio agudo
Presença de efusão
OMA e Dor = Paracetamol ou Ibuprofeno
2 meses a 2 anos
Tratamento 10 dias > de 2 anos de idade
Bom estado geral
Observar 48-72h
Toxemia
Permanência ou
piora dos sintomas
Amoxacilina
40-80mg/kg/dia
5 dias
48-72h sem melhora
Recorrência com menos de 1 mês
Uso de antibióticos por outras razões
Alergia a penicilina
Azitromicina 10mg/kg/dia
Claritromicina 15mg/kg/dia
Clavulanato 80mg/kg/dia 10 dias
Se vômitos e diarreia
Ceftriaxone 50mg/kg/dia 3 dias
Alergia a penicilina
Clindamicina 30mg/kg/dia
Sem melhora 48-72h com
Clavulanato
Ceftriaxona 50mg/kg/dia 3 dias
Reavaliar após 4 a 8 semanas do diagnostico
Persistindo os sintomas
Encaminhar para ORL

38. Otites
• Recomendações de prevenção
• Lavagem das mãos
• Estimulo ao aleitamento materno
• Condenação do tabagismo passivo
• Educação dos pais: posição de mamar (sentando ou recostado com tronco e
cabeça elevados), desencorajar o uso de chupetas após 6 mês de vida

39. Otites
• Quando encaminhar para ORL
• Mais de 3 episódios de OMA em 3 meses
• Mais de 4 episódios de OMA em 12 meses
• Presença de liquido na orelha media após 3 meses do episodio agudo e com
alteração na audiometria
• Retração e/ou perfuração de membrana timpânica mantida por 6 semanas
• Presença de complicações: mastoidite, paralisia facial, perda auditiva,etc

40. Rinossinusite aguda
• Definições
• Inflamação do nariz e seios paranasais
• 2 ou mais sintomas:
– Um dos quais deve ser: obstrução/bloqueio,congestão nasal ou descarga
nasal (gotejamento anterior/posterior)
– Pressão/dor facial
– Redução ou perda do olfato
• Aguda
– Duração inferior a 12 semanas com resolução completa dos sintomas
• Cronica
– Mais de 12 semanas sem resolução completa dos sintomas

41. Rinossinusite aguda
• Causas
• Fatores contribuintes
– Diminuição da capacidade mucociliar, infecção (bacteriana), alergias,
edema da mucosa ou, raramente, obstruções físicas causadas por
variações morfológica/anatômicas da cavidade nasal
• Infeção por bactéria na mucosa danificada por infecção viral (resfriado
comum) é a causa mais comum de rinossinusite.
• Atopia nasal e sugerido como fator predisponente porem faltam estudos para
comprovação
• Bactérias mais comuns: Pneumococo, Haemophilus influenza e Moraxella
catarrhalis (mais comum em crianças)

42. Rinossinusite aguda
• Diagnostico
• Presença dos sintomas já descritos na definição
• Sintomas distantes
– Irritação faríngea, laríngea ou traqueal causando dor de garganta tosse e disfonia
• Sintomas gerais
– Sonolência, mal-estar e febre
• Avaliação subjetiva deve considerar a intensidade e gravidade dos sintomas
• Dor dentaria ou facial, especialmente unilateral pode indicar sinusite maxilar aguda
• Rx de seios é pouco sensível de utilidade limitada para diagnostico devido aos
resultados falso positivos e negativos. TC não deve ser considerado com primeiro
passo.

43. Rinossinusite Agudas
• Os sintomas da rinossinusite são os mesmo, independente de ela ser viral,
bacteriana ou fúngica, aguda e cronica.
• A diferenciação se da pelo tempo de evolução da doença e o crescente dos
sintomas
• 24 a 49% da população apresenta alguma alteração na TC de seios paranasais
mesmo sem qualquer sintoma nasossinusal e no resfriado comum 87%
apresentam alterações no seio maxilar reforçando que a TC não auxilia no
diagnostico de Rinossinusite aguda

44. Organograma de tratamento para cuidado primário
de adultos com Rinossinusite aguda
Dois sintomas ou mais, um dos quais deve
Ser:obstrução/bloqueio/congestão nasal ou
descarga nasal; gotejamento nasal anterior/
posterior
Pressão/dor facial, redução ou perda do
Olfato
Exame : rinoscopia anterior
Rx/tomografia não recomendado
Sintomas <5 dias ou
melhorando depois
Sintomas persistindo
Ou aumentando após
5 dias
Gripe comum
Alivio sintomático
moderado grave*
Esteroides Tópicos Antibióticos
Esteroides tópicos
Nenhum melhora após 14 dias
de tratamento
Considerar encaminhamento
ao especialista
Efeitos em 48 h
Continuar tratamento
Por 7-14 dias
Sem efeito em
48h
Consultar
especialista
* febre >38°C
Dor grave
Em qualquer ponto, hospitalização/
encaminhamento imediato:
- Edema periorbital
- Globo deslocado
- Visão dobrada
- Oftalmoplegia
- Acuidade visual diminuída
- Dor de cabeça frontal grave uni ou
bilateral
- Inchaço frontal
- Sinais de meningite ou neurológico
focal

45. Organograma de tratamento para cuidado primário
de crianças com Rinossinusite aguda
Dois sintomas ou mais, um dos quais deve
Ser:obstrução/bloqueio/congestão nasal ou
descarga nasal; gotejamento nasal anterior/
posterior
Pressão/dor facial, redução ou perda do
Olfato
Exame : rinoscopia anterior
Rx/tomografia não recomendado
Sintomas <5 dias ou
melhorando depois
Sintomas persistindo
Ou aumentando após
5 dias
Resfriado comum
Medicação sintomática
moderado grave*
Asma
Sem toxemia
Não
Medicação Sintomática
Sim
Considerar
Amoxacilina oral
Antibiótico por
Via oral 7-14 dias
Sem efeito em
48h
* febre >38°C
Dor grave
Em qualquer ponto, hospitalização/
encaminhamento imediato:
- Edema periorbital
- Globo deslocado
- Visão dobrada
- Oftalmoplegia
- Acuidade visual diminuída
- Dor de cabeça frontal grave uni ou
bilateral
- Inchaço frontal
- Sinais de meningite ou neurológico
focal
Toxemia grave
Hospitalização e
antibiótico por via
endovenosa

46. Rinossinusite Agudas
Fatores predisponentes para Rinossinusite cronica em
crianças e Exames complementares
Fatores predisponentes Exames complementares
Hipertrofia adenoidiana Endoscopia nasal
IVAS de repetição -
Alergia Teste alérgico
Refluxo Gastroesofágico Phmetria 24h duplo-probe
Imunodeficiência imunoglobulinas
Discinesia ciliar Biopsia nasal/microscopia
eletrônica
Fibrose cística
Anormalidades anatômicas