O documento descreve fistulas perilinfáticas, incluindo suas definições, tipos, diagnóstico e tratamento. Em resumo: 1) Fistulas perilinfáticas são anormalidades que permitem a comunicação entre os compartimentos perilinfático e endolinfático da orelha interna, podendo causar surdez e vertigem. 2) Existem vários tipos como pressóricas, traumáticas e idiopáticas. 3) O diagnóstico é complexo e envolve exames clínicos, audiológicos e de image

1. Dr. Dario Hart
SERVIÇO DE OTORRINOLARINGOLOGIA - HFB

2. Fistulas Perilinfáticas

3. Introdução
No passado:
Atualmente:

4. Introdução
No passado:
• Cirurgias da mastoide para colesteatomas,
• Canais semicirculares, especialmente o
Lateral.
• Descolar Colesteatoma concretizava fistulas
e levava à complicações graves e óbito
(Meningite)
• Relacionado a Surdez Súbita
Atualmente:

5. Introdução
No passado:
Atualmente:
• Evita-se Timpanoexploradora para
diagnóstico
• Tratamento conservador
• Correção cirúrgica em caso de sintomas
graves e falha na terapia conservadora.

6. Resumo Anatomofisiologico
Endolinfa:
Perilinfa:

7. Resumo Anatomofisiologico
Endolinfa:
• Limitada pelo Labirinto Membranoso
• Não se comunica com o liquor(LCR) - guarda Identidade pressórica no Saco
Endolifático.
• Aqueducto Coclear – Cels Tec Conjuntivo Frouxo – Homeostase da
Endolinfa
Perilinfa:

8. Resumo Anatomofisiologico
Endolinfa:
Perilinfa:
• Separa labirinto Osseo do Membranoso
• Comunica a Orelha média pelas Janelas

9. Resumo Anatomofisiopatológico
Mal Formações da Capsula Ótica
Mal Formações do Ducto Endolinfático:
Redução da pressão da Perilinfa

10. Resumo Anatomofisiopatológico
Mal Formações da Capsula Ótica
• (Ex. Displasia de Mondini e Microfissuras no LO)
Mal Formações do Ducto Endolinfático:
Redução da pressão da Perilinfa

11. Resumo Anatomofisiopatológico
Mal Formações da Capsula Ótica
Mal Formações do Ducto Endolinfático:
• Perda de ajuste pressórico/eletrolítico
Redução da pressão da Perilinfa

12. Resumo Anatomofisiopatológico
Mal Formações da Capsula Ótica
Mal Formações do Ducto Endolinfático:
Redução da pressão da Perilinfa
• Extravasamento por fístula( Trauma, HIC)

13. Tipos de Fístulas
Pressóricas
Traumáticas
Idiopáticas
Liquóricas

14. Tipos de Fístulas
Pressóricas
• Explosivas – Aumento PIC – Disfunção do Aqueduto
Coclear
• Implosivas – Aumento da Pressão na Orelha média
– (Ex: Barotrauma; Valsalva)
Traumáticas
Idiopáticas
Liquóricas

15. Tipos de Fístulas
Pressóricas
Traumáticas
• Trauma direto – Osso Temporal
• Luxação de Sistema Timpano- Ossicular
• Iatrogenia cirúrgica – Estapedo, Saculectomias,
Implante Coclear
Idiopáticas
Liquóricas

16. Tipos de Fístulas
Pressóricas
Traumáticas
Idiopáticas
• Sem história de esforço ou trauma
• Atribuidas a Passagens congênitas e janelas labirinticas
• Relacionada à surdez súbita e hipoacusia flutuante de
crianças e adolescentes
Liquóricas

17. Tipos de Fístulas
Pressóricas
Traumáticas
Idiopáticas
Liquóricas
• Vazamento de Liquor pela Janela Redonda
• Mal formações – Comunicação do
Esp.Subaracnóide e Cápsula Ótica

18. Diagnóstico
• Polemico e sem exame ou sinal patognômonico.
Anamnese
Exame Físico

19. Diagnóstico
• Polemico e sem exame ou sinal patognômonico.
Anamnese
• Pressóricas - Alterações na pressão ambiental e
esforço físico seguido de Hipoacusia, Zumbido,
Vertigem/Desequílibrio.
• Traumaticas – Historia de Trauma temporal
• Idiopáticas– Atribui-se a outras patologias(Ex:
Ménière)
• Liquórica – Surdez Súbita sem sintomas
vestibulares – Crianças, Meningites de repetição
Exame Físico

20. Diagnóstico
• Polemico e sem exame ou sinal patognômonico.
Anamnese
Exame Físico
• Otoscopia: Apenas útil para as Pressóricas ou Traumáticas – Evidência de lesão Timpânica e
CAE
• Sinal de fístula ou de Henneberg – pressão positiva e negativa no CAE – Nistagmos e
vertigem(Falso-positivo na Otossifilis e Ménière)
• Fenômeno de Túlio: Vertigem/Nistagmo após exposição sonora intensa e baixa frequência
• O exame vestibular pode mostrar nistagmo espontâneo, direcional ou posicional e
alterações da marcha com os olhos fechados, que, para alguns, tem grande valor diagnóstico

21. Diagnóstico Complementar
Audiometria Tonal e Vocal
Imitanciometria
Provas Calóricas e Torção Pendular
Eletrococleografia
BERA/PEATE
TC

22. Diagnóstico Complementar
Audiometria Tonal e Vocal
• Hipoacusia neurossensorial até anacusia - Discriminação normal
nos limiares audiômetros
• Surdez súbita – pior prognóstico em baixas freq
Imitanciometria
Provas Calóricas e Torção Pendular
Eletrococleografia
BERA/PEATE
TC

23. Diagnóstico Complementar
Audiometria Tonal e Vocal
Imitanciometria
• Inespecífico e pode induzir Tontura
Provas Calóricas e Torção Pendular
Eletrococleografia
BERA/PEATE
TC

24. Diagnóstico Complementar
Audiometria Tonal e Vocal
Imitanciometria
Provas Calóricas e Torção Pendular
• Assimetria com preponderância labiríntica contra-lateral
Eletrococleografia
BERA/PEATE
TC

25. Diagnóstico Complementar
Audiometria Tonal e Vocal
Imitanciometria
Provas Calóricas e Torção Pendular
Eletrococleografia
• Semelhante a Meniere/Hidropsia Endolinfática
BERA/PEATE
TC

26. Diagnóstico Complementar
Audiometria Tonal e Vocal
Imitanciometria
Provas Calóricas e Torção Pendular
Eletrococleografia
BERA/PEATE
• Diagnostico diferencial com lesões Retrococleares
TC

27. Diagnóstico Complementar
Audiometria Tonal e Vocal
Imitanciometria
Provas Calóricas e Torção Pendular
Eletrococleografia
BERA/PEATE
TC
• Salvo nos casos de fístulas causadas por colesteatomas, tumores
ou fraturas, o estudo radiológico pode não evidencia a fístula,
• Pode identificar malformações congênitas da orelha interna que a
predispõem.

28. Tratamento Conservador
Cicatrização Espontânea
• Repouso (5 dias)
Orientações e medicações de suporte
• Diminuir a PIC elevação da Cabeceira
• Emolientes intestinais
• Usar descongestionantes
Controle Audiométrico
• 72/72h
• Piora progressiva = Mau prognóstico
Terapia Adjunta
• Antimicrobianos
• Ansiolíticos

29. Tratamento Cirúrgico
Tímpanoexploradora ou “ Fechamento das Janelas
Labirinticas” !
• Objetivo principal o fechamento da suposta fístula que não
cicatrizou espontaneamente.
• Indicações: Correção Traumática, Re-OP Estapedectomia,
Labirintectomia Transmeatal nas Liquóricas
• A cirurgia com anestesia local sob sedação venosa. Cuidado
com excesso de anestésico e estruturas nobres da orelha média
• A anestesia Geral: Não permitir a comunicação transoperatória.
Timpano-endoscópica
• Restrição no reconhecimento de fístulas

30. Vídeo - Cirurgia

31. Paralisia Facial Idiopática

32. Introdução
Charles Bell (1774-1842),
cirurgião e fisiologista
escocês foi o primeiro a
descrever a anatomia e
função motora do nervo
facial em 1829.
Denominava todas
paralisias idiopáticas.
Últimos 25-30anos – Relação
com HSV-I
As duas mais
frequentes causas de
paralisia facial são a
paralisia de Bell, 20
casos por 100.000
hab/ano e a Sd.de
Ramsay-Hunt, com a 5
casos por 100.000
hab/ano.

33. Fisiopatologia
A teoria de que a doença é uma infecção viral herpética
do gânglio geniculado.
• A lesão do nervo é secundária ao edema subsequente à infecção
viral.
3 Fatores determinantes:
• A dimensão do canal de Falópio,
• Anatomia do forame meatal, (porção mais estreita do canal
• de Falópio)
• Constrição do forame meatal, (tecido da aracnoide);
Edema do Nervo no Segmento Labiríntico e Forame
Meatal

34. Video = Trajeto Facial

35. Diagnóstico
Diagnóstico de Exclusão:
• Tumores do conduto auditivo interno e base do crânio, otite média ou
lesões da Parótida
História Natural:
• Uma paralisia parcial ou total, súbita
• Unilateral com início há 48h, sem perda auditiva, vertigem ou neuropatia.
• Associada a Otalgia, alteração no paladar, Parestesia facial e lingual
Aspectos constantes
• Disfunção do N. Facial Periférico com envolvimento difuso de todos os seus
ramos;
• É aguda, apresentando-se como paresia ou paralisia facial, que atinge grau
máximo em 3 semanas ou menos;
• Recuperação espontânea total ou com alguns graus de disfunção no período
de 6 meses

36. Diagnóstico Clínico-Topográfico
Os exames mais usados são:
• A pesquisa do lacrimejamento (teste de Schirmer)
• A pesquisa do Reflexo Estapediano,
• Avaliação da gustação
• O teste de Blatt (avaliação da salivação).
Desuso:
• Pouco utilizados após o surgimento da RNM, que possibilita
visualizar o local da lesão no trajeto do nervo facial,
A pesquisa do reflexo estapediano, pode seri
mportante quanto ao prognóstico.

37. Forame Meatal – Forame Estilomastoide

38. Diagnóstico
Exame Clínico:
• 1. A paralisia é periférica ou central?
• 2. Todos os ramos do nervo facial estão envolvidos?
• 3. A otoscopia é normal?
• 4. Presença de massa tumoral na parótida ipsilateral?
• 5. Presença de vesículas ou crostas na orelha?
Audiometria: para todos
• Se Normal – Não necessita de outros exames otoneurologicos
• Perdas Neurossensoriais devem ser investigadas.
RNM c Gadolineo
• Afastar lesão tumoral
• Trajeto do N.Facial
Eletrofisiológicos
• Eletroneurografia – + importante para o prognóstico do Nervo no estágio inicial da
paralisia
• Eletromiografia - + importante para avaliar prognostico e sequelas residuais.

39. Eletroneurografia

40. Diagnóstico Diferencial
Sd Ramsay-Hunt (Herpes Zóster Ótico):
• Varicela Zoster Vírus – Ganglionite Genicular
• Clínica: PFP, pródromos virais, dores retroauriculares, e vesículas;
• Maior incidencia de Hipoacusia e Zumbidos
• Recuperação total um pouco menos comum.
Síndrome de Melkersson-Rosenthal
• Rara, e de etiologia desconhecida, está associada classicamente a paralisia
facial periférica recidivante, edema unilateral da face ou lábios, e língua de
aspecto fissurado.
Mononucleose
• Associaçao com faringite
Doença de Lyme
• Associada a outras queixas neurologicas
• Epidemiologia de lesão por carrapato ou viagem a area endemica

41. Tratamento Clínico
O Corticoterapia:
• Prednisona: 60mg/dia por 5 dias com redução até o décimo dia.
Antivirais:
• Aciclovir é de 400mg, 5xdia, por 10 dias.
• Valaciclovir é de 1000mg/dia - 2x/dia – por 5-7 dias
Não há diferença na recuperação se o início da terapia medicamentosa
ocorre até 72h ou de 4 dias a uma semana do começo da paralisia.
Cuidados Oculares:
• Evitar ulcera de córnea : Lágrima artificial 2/2h e pomada oftálmica ou oclusão com gaze
úmida durante a noite.
Fisioterapia Facial

42. Descompressão Temporal do Nervo Facial
• Descompressão tem melhores resultados em House-
Brackmann I e II
• Indicada quando há bom prognóstico na
Eletroneurografia
• Somente até 21 dias do inicio.
• Todos paciente, cirúrgicos ou não terão algum grau de
recuperação funcional
As contraindicações:
• Condições clínicas do paciente
• Idade > 65 anos
Tratamento Cirúrgico

43. Imagens
Síndrome de Melkersson-Rosenthal
Sd Ramsey-Hunt

44. Trauma do Osso Temporal

45. Introdução
Comum
• Populações Urbanas – Acidentes de Trânsito e Armas de Fogo
• Estruturas nobres Vasculo nervosas atravessam o temporal – Ex.
Carotida Interna – Porção Petrosa
• Isoladas ou Politrauma
2 Tipos Básicos:
• Fechadas – Longitudinais / Transversais / Mistas
• Penetrantes - (PAF) - Fragmentadas
Epidemiologia
• Acidentes de Moto, Atropelamentos e Acidente de Trabalho >50%
dos casos
• Armas de Fogo no crânio 20%-50% - Osso temporal menor
letalidade.

46. Anatomia do Osso Temporal - Porções
Características
• Osso Par
• Porções fundidas e com densidades heterogêneas
• Forma a Pirâmide de ápice medial e base lateral na base
do crânio.
Porções
• Escamosa: Superficial
• Timpanica: Relações CAE e ATM
• Mastoidea: Osso Esponjoso
• Petrosa – Fossa Média / CAI e Cápsula Ótica
• Processos Zigomático e Estilomastoideo

47. Anatomia do Osso Temporal - Porções

48. Anatomia do Osso Temporal – Fossa Média

49. Anatomia do Osso Temporal – Piramide

50. Tipos de Fraturas – Conforme Pirâmide
Temporal
Longitudinais: Impacto Lateral – 70 a 80% dos casos
•Tipo I: a linha de fratura acomete a escama vertical e segue para a porção escamosa do meato acústico externo (MAE) e
região posterior da cavidade timpânica. Pode acometer o gânglio geniculado do nervo facial e estender-se anteriormente à
ATM.
•Tipo II: a linha de fratura acomete a escama vertical e segue para a região suprameatal do MAE parede anterior da
cavidade timpãnica, podendo igualmente estender-se ao gânglio geniculado.
•Tipo III: a linha de fratura acomete a escama vertical e segue para a região superior e posterior do MAE, estendendo-se
para a mastoide, cruzando a parede posterior do meato e a sutura petroescamosa, até a região anterior da membrana
timpãnica. Essa fratura está relacionada a lesões do nervo facial em sua porção timpãnica ou mastóidea. Pode se
estender ao canal carotídeo, causando ruptura da artéria carótida interna e hemorragia severa.
Transversais
•10% dos casos
•Inicia-se no Occipital e atravessa a pirâmide
•Local mais comum: Ao nível do CSCS
•Mais graves
Cominutivas/Mistas
•Raras – sem padrão
•Necessita de estabilização neurológica para avaliação.
Fragmentadas
•Armas de Fogo
•Não apresenta linhas de fratura definidas
•Desvio do projetil para lateroinferior
•Sequelas graves

51. Tipos de Fraturas

52. Tipos de Fraturas
TC AXIAL – Fratura TransversalTC AXIAL – Fratura Longitudinal - Mastoide

53. Tipos de Fraturas
TC AXIAL – Fratura Fragmentada - PAFTC AXIAL – Fratura Mista

54. Tipos de Fraturas
TC Coronal – Fratura Transversal
TC AXIAL – Fratura Longitudinal

55. Quadro Clínico
Hipoacusias
• Todos os casos – Avaliar conforme Estabilização
• Condutiva – Luxação Tímpano-Ossicular - Reversível
• Neurossensorial – Secção do VIII / Coclear
Vertigens
• Menos frequentes
• Pela contusão ou ruptura de CSC
• Pneumolabirinto – F. Tranversais
Paralisia Facial Periférica
• Imediata ou tardia
• Total ou Parcial

56. Sinal de Battle

57. Abordagem Diagnóstica
Propedêutica Armada
TC de Osso Temporal
• Cortes finos 1mm, Axial e Coronal
• Ênfase na Cap Ótica, Canal de Falópio, Ossículos(Sinal da
Casquinha de Sorvete)
• Define Conduta – Descompressão do N. Facial
Avaliação Auditiva
• Weber
• Audiometria Tonal
Eletrofisiológica
• Eletroneurografia (ENOG)
• Avaliação prognóstica e evolutiva do N. Facial

58. Complicações Graves
Anacusia
Paralisia Facial Imediata
Fístula Liquóricas
Hemorragias
• Acometimento de Carótida Interna

59. Tratamento
Emergencial
• Apenas em Otorragia severa
• Tamponamento via CAE
Eletivo
• Descompressão do facial: Paralisia Facial imediata ou tardia com 90% de
degeneração à ENOG
• Disacusias: Neurossensorial= Irreversível/ Condutiva = Avaliar orelha
contra-lateral (Ex: AASI / Reconstrução de Cadeia)
• Vertigens: Depressores labirinticos, Corticoterapia e Reabilitação vestibular
• Fistula Liquórica: Obliteração da Tuba Auditiva e CAE caso indicação
cirúrgica (Não cessação espotanea, meningites)

60. Bibliografia
• Tratado de Otorrinolaringologia- Volume 2- Otologia, Cap.
24, 25 & 26 - ABORL-CCF. Ed. Roca; 2º Ed. 2011