2017 2 aula tabagismo

[Oficina Abordagem do Tabagismo]
Leonardo Cançado Monteiro Savassi
Universidade Federal de Ouro Preto
Abordagem ao Tabagista
Disciplina Medicina
de Família e
Comunidade
Universidade Federal
de Ouro Preto

Brasil
- regulamentação consumo
em espaços públicos,
- propaganda
- aumentos de impostos
População Jovem (Adolescentes) persiste como o maior
desafio.
(Zavattieri, Santos, Fontanella, 2015)
IMPACTO POPULACIONAL
-> queda da prevalência
do tabagismo na
população brasileira
(BRASIL, 2015)

Tabaco fumado vs. não fumado (mascado, rapé, etc.)
Nicotina
Liberação de neurotransmissores

Situação Problema da aula

JBS, 38 anos, pardo, casado com MAPS, hígida,
36 anos, tem um filho de 4 anos, com rinite, e
uma filha de 3 meses. Fuma na sala e na área
externa. Mora em sua casa sua sogra, 69 anos,
com quadro de DPOC, ex-tabagista.
Extremamente sociável com vizinhos e amigos,
frequenta igreja evangélica, filho 4 anos está
na escolinha. Moram em OP há 20 anos, longe
da família de origem. Pais falecidos por IAM,
sogro divorciado, “sumiu nesse mundão”

S: Atendido durante VD à sogra, por queixa de
tosse. Tabagista, 22 maços/ano; trabalha em
repartição pública; etilista fim de semana;
Internação: asma (infância) 2 vezes, nega outras.
O: Acianótico. Oro e oto sem alterações. MVF com
sibilância discreta que se mobiliza com a tosse.
Tempo expiratório pouco aumentado. Som claro
pulmonar. FR=24 irpm. BNF em 2T RCR. FC=115
bpm. Abdome globoso, sem massas, indolor. IMC
= 31,5. Não tem exames recentes.

A: -
-
-
-
P: -
-
-
-
4 Grupos discutindo a
AVALIAÇÃO do JBS (2 falam)
4 Grupos discutindo o PLANO
DE CUIDADOS do JBS (2 falam)
20 Minutos

Avaliação/ abordagem

Avaliação/ abordagem
Avaliação Quantitativa: QF
Avaliação Qualitativa: EMF – MCS – EM-DP
Exames complementares:
RT – TC – RM – Cit -Esp
He – UR – PL – Io – Fu
Passemos às intervenções ->

Avaliação quantitativa – Questionário de
Tolerância de Fagerström

VOLTAR

Avaliação qualitativa – Escala de Razões para
Fumar
09 fatores principais:
Dependência,
Prazer de fumar,
Redução da tensão,
Estimulação,
Automatismo,
Manuseio,
Tabagismo social,
Controle de peso,
Associação estreita.

SOUZA et al., 2010.

Avaliação qualitativa – Escala de Razões para
Fumar
09 fatores :
Dependência: 4,0
Prazer de fumar: 4,5
Redução da tensão: 3,5
Estimulação: 1,7
Automatismo: 2,0
Manuseio: 1,0
Tabagismo social: 1,5
Controle de peso: 2,0
Associação estreita: 4,0

SOUZA et al., 2010. VOLTAR

Avaliação qualitativa – Modelo de Crenças em
Saúde

BECKER, MH; 1974
Modelo de Crenças em Saúde
Susceptibilidade percebida
Crenças sobre a chance de ter uma
condição/ doença/ situação de saúde
Gravidade percebida
Crenças de o quão grave uma
condição e suas sequelas são
Ameaça percebida
Benefícios percebidos
Crenças na eficácia/ efetividade da
mudança reduzir o risco/ dano
Barreiras percebidas
Aspectos negativos da mudança,
custos psicológicos e tangibilidade
Auto-eficácia
Autoconfiança para a mudança.
Convicção de que pode performar
Atalhos/ gatilhos (cues to action)
Prontidão para ação potencializada
por gatilhos que instigam a mudança
AÇÃO PARA A MUDANÇA
INDIVIDUAL

Modelo de Crenças em Saúde
Susceptibilidade percebida
Crenças sobre a chance de ter uma
condição/ doença/ situação de saúde
Gravidade percebida
Crenças de o quão grave uma
condição e suas sequelas são
Benefícios percebidos
Crenças na eficácia/ efetividade da
mudança reduzir o risco/ dano
Barreiras percebidas
Aspectos negativos da mudança,
custos psicológicos e tangibilidade
Auto-eficácia
Autoconfiança para a mudança.
Convicção de que pode performar
Percebe que está sujeito aos
problemas do tabaco, sente “perda
de fôlego”
Sabe das complicações, teve vizinho
e tia com câncer relacionado ao
tabaco. E sogra com DPOC
Relata que não acredita que parar
agora vai mudar alguma coisa em
sua vida.
Acha muito difícil parar, ficou sem
fumar, conseguiu por algumas horas.
Ficou muito nervoso.
Não conseguiu usar o adesivo de
nicotina que um vizinho aconselhou.
Sudorese excessiva, descola fácil.
Atalhos/gatilhos(cuestoaction)
Prontidãoparaaçãopotencializada
porgatilhosqueinstigamamudança
VOLTAR

Estágios de motivação para cessação do
tabagismo (Prochaska e DiClemente)
Pré-contemplação (I wont) – Não considera a possibilidade de mudar,
nem se preocupa com a questão.
Contemplação (I might) – Admite o problema, é ambivalente e
considera adotar mudanças eventualmente.
Preparação (I will) – Inicia algumas mudanças, planeja, cria condições
para mudar, revisa tentativas passadas.
Ação (I am) – Implementa mudanças ambientais e comportamentais,
investe tempo e energia na execução da mudança.
Manutenção (I have) – Processo de continuidade do trabalho iniciado
com a ação, para manter os ganhos e prevenir a recaída.
Recaída – Falha na manutenção e retomada do hábito ou
comportamento anterior – retorno a qualquer dos estágios anteriores.
Lapso – Falha na manutenção, mas sem a retomada do hábito.

CID-10, DSM V, e CIAP-2
•CID-10:
F17 – Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de fumo
• F17.0 – Intoxicação aguda.
• F17.1 – Uso nocivo para a saúde.
• F17.2 – Síndr. de dependência.
• F17.3 – Síndr. (estado) de abstinência.
• F17.4 – Síndr. abstinência com delirium.
• DSM-V: Transtorno por Uso de Tabaco
• itens “Com/Sem Dependência Fisiológica” removidos
• classificação de gravidade adotada
• especificadores de Remissão: Precoce e Sustentada
• CIAP-2: P17 (Abuso de Tabaco)
• F17.5 – Transtorno psicótico.
• F17.6 – Síndrome amnésica.
• F17.7 – Tr. Psicótico residual ou instalação tardia.
• F17.8 – Outros tr. mentais ou comportamentais.
• F17.9 – Tr. mental ou comportamental N/E

Citologia de escarro para células cancerígenas
Screening Tests
Low-dose computed tomography has shown high
sensitivity and acceptable specificity for the
detection of lung cancer in high-risk persons.
Chest radiography and sputum cytologic
evaluation have not shown adequate sensitivity or
specificity as screening tests. Therefore, LDCT is
currently the only recommended screening test for
lung cancer.
VOLTARUSPSTF, 2014

RXTX
J.B.S. 14/05/2017
Santa Casa de Ouro Preto

VOLTAR
Screening Tests
Low-dose computed tomography has shown high
sensitivity and acceptable specificity for the
detection of lung cancer in high-risk persons.
Chest radiography and sputum cytologic
evaluation have not shown adequate sensitivity or
specificity as screening tests. Therefore, LDCT is
currently the only recommended screening test for
lung cancer.
USPSTF, 2014

TC J.B.S. 08/03/2018
HC UFMG

USPSTF, 2013
TC

VOLTARUSPSTF, 2014

J.B.S. 08/01/2019
HC UFMG
VOLTAR

Funções
VOLTAR

Gli,
Hb glicada
VOLTAR

Ions
VOLTAR

Perfil Lipídico
VOLTAR

Hemograma
VOLTAR

• Espirometria
LAUDO: Curva fluxo-volume com formato predito de normalidade
(pontilhado) e limitação ao fluxo aéreo obstrutivo com uma concavidade na
alça expiratória
Trindade et al. Pulmão RJ 2015;24(1):3-7

• Espirometria
Trindade et al. Pulmão RJ 2015;24(1):3-7
VEF1 reduzido = 72%
VEF1 pós-BD= 80%
CV(F) normal = 88%
VEF/CV = 0,9

• Espirometria
VEF1 reduzido = 72%
VEF1 pós-BD= 80%
CV(F) normal = 88%
VEF/CV = 0,9
≥2
Ou
≥1 com
hospitalização
0 or 1
(sem
hospitalização)
(A) (B)
(D)(C)
mMRC 0-1
CAT < 10
mMRC ≥ 2
CAT ≥ 10
Sintomas
Histórico de exacerbação
Paciente com
VEF1 30% com 0
exacerbações -
GOLD B
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis,
Management, and Prevention of COPD (2017). Disponível em: http://goldcopd.org.
• GOLD 2017
CAT = COPD Assessment Test;
CCQ = Clinical COPD Questionnaire; DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
FEV1 = forced expiratory volume in 1 second; GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
mMRC = modified Medical Research Council
mMRC? CAT?

• GOLD 2017
Diagnóstico
confirmado por
espirometria
C D
A B
mMRC 0–1
CAT <10
CCQ <1
mMRC 2+
CAT 10+
CCQ 1+
>2 ou ≥1
com
hospitalização
0 ou 1
sem hospitalização
Histórico de
exacerbações
Escala
VEF1
(% pred.)
1 ≥80
2 50–79
3 30–49
4 <30
Pós-broncodilatador
VEF1/CVF <0,7
Classificação da
obstrução do fluxo
aéreo
Classificação dos
sintomas/risco de
exacerbações
CAT = COPD Assessment Test;
CCQ = Clinical COPD Questionnaire; DPOC: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
FEV1 = forced expiratory volume in 1 second; GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
mMRC = modified Medical Research Council
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for
Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (2017). Disponível em:
http://goldcopd.org.

• CAT
VOLTAR

• mMRC
VOLTAR

Verificar
eficácia do
tratamento
Sintomas
persistentes
Grupo A
Broncodilatador
Continuar, parar ou tentar
outra classe de
broncodilatador
Grupo B
LABA ou LAMA
LAMA + LABA
Continua
exacerbando
Grupo C
LAMA
LAMA + LABA LABA + ICS
Grupo D
LAMA
Considerar
Roflumilaste*
Considerar
macrolideo**
LAMA +
LABA
LABA +
ICS
LAMA + LABA + ICS
(Sintomas
persistentes/
continua
exacerbando)
Verde = Tratamento preferencial
*Caso VEF1<50% do predito e o paciente tenha bronquite crônica
**Em ex-fumantes
Continua
exacerbando
Continua
exacerbando
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for Diagnosis,
Management, and Prevention of COPD (2017). Disponível em: http://goldcopd.org. Último acesso em
17/01/2016.
GOLD - 2017
VOLTAR

EAS
VOLTAR

Intervenções

Plano de Cuidados/ Intervenções
Não farmacológicas
MCC – EM – IB – TCC -
Farmacológicas: indicações
Ni– Bu – Va - Ou

Abordagem Mínima/Breve
Recommendation: All clinicians and clinicians-in-
training should be trained in effective strategies to
assist tobacco users willing to make a quit attempt
and to motivate those unwilling to quit. Training
appears to be more effective when coupled with
systems changes. (Strength of Evidence = B)
USPSTF, 2014
AHRQ, 2008

Abordagem breve
A abordagem mínima (breve) é definida como
o contato profissional-usuário inferior a 3
minutos para cada encontro.

Entrevista motivacional (EM)
Prochaska e DiClementi (1982)

Entrevista motivacional
ESTÁGIOS TAREFAS MOTIVACIONAIS
Pré-contemplação
Levantar dúvidas – aumentar a percepção da pessoa
sobre os riscos e os problemas do comportamento
atual
Contemplação
“Inclinar a balança” – evocar as razões para a mudança,
os riscos de não mudar; fortalecer a autossuficiência da
pessoa para a mudança do comportamento atual
Preparação
Ajudar a pessoa a definir a melhor linha de ação a ser
seguida na busca da mudança
Ação Ajudar a pessoa a dar passos rumo à mudança
Manutenção
Ajudar a pessoa a identificar e a utilizar estratégias de
prevenção da recaída
Recaída
Ajudar a pessoa a renovar os processos de
contemplação, preparação e ação, sem que ela fique
imobilizada ou desmoralizada devido à recaída
Prochaska e DiClementi (1982) VOLTAR

MCCP
Explorar a doença e o adoecimento
Compreender a pessoa como um todo
Negociar um terreno comum
Incorporar prevenção e promoção
Incrementar a relação médico-paciente
Ser realista
Stewart, 2010 VOLTAR

USPSTF, 2009
The USPSTF identifies the 5-As behavioral counseling framework as a good strategy
to begin conversations with patients about smoking cessation.12 Also
recommended by The American College of Obstetricians and Gynecologists
(ACOG), the 5-As include:
1. Ask about tobacco use.
2. Advise to quit using clear, personalized messages.
3. Assess willingness to make a quit attempt.
4. Assist in quit attempt.
5. Arrange follow-up and support.
When the 5-As is integrated into existing routines, the time commitment is usually
7 to 10 minutes.
VOLTAR

BRASIL, 2015
Abordagem mínima ou breve (Paap) < 3 minutos
Objetivo: Perguntar, avaliar, aconselhar a pessoa a parar de fumar
Quando: qualquer situação de contato com profissional de saúde (incl. Níveis
médio e técnico)
Abordagem básica (Paapa) 3 a 10 minutos
Objetivo: perguntar e avaliar, aconselhar, preparar e acompanhar.
Quando: dentro da consulta
Abordagem intensiva (Paapa): > 10 minutos
Objetivo: perguntar e avaliar, aconselhar, preparar e acompanhar.
Quando: dentro da consulta, preferencialmente na APS

Abordagem cognitivo-comportamental
USPSTF, 2014

Abordagem cognitivo-comportamental
RANNEY et al, 2006 VOLTAR
A meta-analysis, focused on the general population of smokers, found that teams of
physicians and non-physicians using multiple intervention modalities on multiple
occasions produce the best results. Providers can improve intervention success by
increasing the number of contacts, types of contacts, and number of people making
contacts. The duration of contact is the strongest predictor of quitting.
A second meta-analysis found that self-help strategies alone are ineffective and
reinforced the effectiveness and importance of clinicians treating tobacco
use/dependence with a combination of counseling and (unless contraindicated)
pharmacotherapies. It also highlighted that nicotine gum is an important aid for
cessation (on average more than doubling odds of cessation).

Grupo para cessação do tabagismo
Proposta do Consenso de Abordagem e Tratamento do Fumante
(2001): 4 sessões estruturadas, 90 minutos cada, com
periodicidade semanal (melhor relação custo-benefício).
• Após 4 sessões iniciais, acompanhamento para aumentar as
taxas de manutenção da cessação:
• 1º encontro de seguimento – 15 dias
• 6º encontro de seguimento – 12 meses
VOLTAR

• a abordagem farmacológica, associada a
cognitivo-comportamental aumenta
substancialmente o sucesso da cessação de
fumar (FIORE, 2000, FIORE et al., 2008b,
FIORE et al., 2009; GORIN; HECK, 2004).

Critérios para utilização de farmacoterapia na cessação de tabagismo
1. Ser fumantes pesados, definidos pelo consumo de 20 ou mais
cigarros ao dia.
2. Fumar o primeiro cigarro até 30 minutos após acordar com
consumo mínimo de dez cigarros por dia.
3. Escore de Fagerström igual ou maior a cinco, ou dependência
moderada ou grave segundo avaliação individual.
4. Tentativa anterior sem êxito devido a sintomas de Abstinência a
nicotina.
E obrigatoriamente:
5. Não haver contraindicações clínicas para o tratamento.
Fonte: BRASIL, 2001; BRASIL, 2015.

Tratamento medicamentoso
• FOCO: reduzir os sintomas da abstinência de nicotina
Os principais tratamentos disponíveis são:
• Terapia de reposição de nicotina(TRN)
• Bupropiona
• Vareniclina
BRASIL, 2015.
VOLTAR

Terapia de reposição de nicotina: princípios gerais
• Nenhum medicamento mimetiza a absorção da nicotina na mesma
velocidade que acontece quando o paciente fuma
• A dose varia de acordo com o número de cigarros fumados diariamente
e de acordo com os sintomas de abstinência
• A dependência nas medicações é rara, pois a dose de nicotina
absorvida e o tempo de ação é menor do que quando o paciente fuma
• O tratamento dura em média 2-3 meses, mas um tempo mais
prolongado é aceitável em pacientes de alto risco para recaídas
• Seguro usar em portadores de doenças cardiovasculares estáveis -
Informações limitadas na literatura a respeito do uso após síndrome
coronariana aguda
Existem medicamentos de curta duração e ação rápida e medicamentos de
longa duração e ação lenta

Adesivo de nicotina (R$ 50,00 - 7 adesivos)
– Pontos positivos: repositor mais simples de usar, absorção continua ao
longo do dia
– Pontos negativos: não há controle da dose em caso de abstinência, níveis
adequados de nicotina demoram 30 min a 3 horas para serem alcançados
– Modo de usar: Um adesivo por dia, pela manhã, em pele sem pelos. Local
de aplicação deve variar para evitar irritação local
– Posologia: Iniciar no dia que o fumante irá parar com a dose de 21mg/dia
durante seis semanas. Posteriormente, 14mg/dia durante duas semanas e
então 7mg/dia por mais 2 semanas. Fumantes que pesam menos de 45kg ou
aqueles que fumam menos de 10 cigarros/dia devem começar com 14mg/dia
por seis semanas e depois 7mg/dia por duas semanas
– Principais efeitos colaterais: Insônia e sono agitado são comuns e podem
ser evitados retirando o adesivo antes de dormir

Goma de mascar de nicotina (R$ 50,00 - 30 gomas de mascar)
– Pontos positivos: Absorvido mucosa oral, pico sérico em cerca de 20 min.
– Pontos negativos: goma não deve ser mascada rapidamente, pois a
nicotina será liberada mais rapidamente do que a mucosa bucal pode
absorver; a nicotina ingerida pode causar irritação esofágica e gástrica, além
de ter seu efeito comprometido por ser metabolizada pelo fígado, bebidas
ácidas (café, refrigerantes, etc.) devem ser evitadas antes e durante o uso,
pois diminuem a absorção da nicotina
– Modo de usar: Mascar a goma até surgir o gosto da nicotina e então deve-
se parar de mastigar até o sabor acabar. Esse ciclo deve ser repetido durante
30 minutos
– Posologia: Uma goma de 4mg a cada 1-2 horas durante 6 semanas e
então reduzir gradualmente a quantidade. Para quem fuma ≤ 25 cigarros/dia a
dose recomendada é de 2mg
– Os principais efeitos colaterais: Exacerbação da disfunção da articulação

Pastilhas de nicotina
– Pontos positivos: Não precisa ser mastigada, sendo mais fácil de usar do
que as gomas; podem ser usadas em fumantes com disfunção da ATM,
dentição precária ou dentadura
– Modo de usar: A pastilha deve permanecer na boca até ela se dissolver
completamente (cerca de 30 minutos)
– Posologia: uma pastilha de 4mg a cada 1-2 horas durante 6 semanas e
então reduzir gradualmente a quantidade para quem é fumante pesado. Para
os demais a dose recomendada é de 2mg. Máximo 5 pastilhas/ 6 horas ou 20/
dia
– Principais efeitos colaterais:
• Náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia, cefaleia, palpitações, aftas, etc.

Outros medicamentos de reposição de nicotina
– Nicotina sublingual
– Nicotina inalatória
– Spray nasal de nicotina
– Spray bucal de nicotina
Terapia de reposição de nicotina combinada
– Associar medicamentos de curta e longa duração são mais efetivos que
usados separadamente
– O adesivo controla os sintomas basais da falta da nicotina e os
medicamentos de ação rápida ajudam nos sintomas agudos
VOLTAR

BUPROPIONA
– Modo de usar:
• A ação plena da droga demora 5-7 dias, então o tratamento deve começar 1
semana antes do dia em que o paciente for parar de fumar
– Posologia:
• A dose recomendada é de 150mg uma vez ao dia durante 3 dias e então aumenta-
se para 150mg duas vezes ao dia
• A dose de 150mg/dia pode ser tentada no caso de intolerância a dose plena
• O tratamento deve durar entre 7 a 12 semanas, entretanto
durações mais prolongadas são aceitáveis para se prevenir recaídas
– Medicação segura em portadores de doença cardiovascular ou DPOC
– Boa opção em pacientes que temem o ganho de peso, após pararem de fumar

BUPROPIONA
– Contraindicações:
• Pacientes portadores de epilepsia ou com predisposição a convulsões
Efeitos colaterais maiores:
• Convulsão (reduz o limiar convulsivo)
• Efeito neuropsiquiátrico: alterações comportamentais, agitação, depressão,
ideação suicida e tentativa de suicídio
Efeitos colaterais menores:
• Insônia, agitação, boca seca, cefaleia
– É recomendado um retorno dentro de uma semana após começar a usar a droga
para acompanhamento e monitoramento dos efeitos colaterais
VOLTAR

VARENICLINA
– Dois mecanismos de ação:
• Antagonista dos receptores de nicotina alfa4beta2
• Bloqueia o efeito da nicotina proveniente do cigarro ao se ligar fortemente aos
receptores de nicotina
– Modo de usar: Os fumantes devem parar de fumar uma semana após iniciar o
tratamento
– Posologia:
• A dose recomendada é de 0,5mg diariamente durante 3 dias, então 0,5mg duas
vezes por 4 dias e então 1mg duas vezes ao dia durante o restante das 12 semanas
• Os fumantes que conseguiram parar de fumar após 12 semanas, podem continuar
usando por mais 12 semanas (mais efetivo)
• Requer ajuste na insuficiência renal

VARENICLINA
Efeitos colaterais maiores:
• Efeito neuropsiquiátrico: alterações comportamentais, agitação, depressão,
ideação suicida e tentativa de suicídio
– 90% dos casos de suicídios envolvendo medicamentos para parar de fumar
estão relacionados a Vareniclina. Cautela em pacientes com história de
tentativa ou ideação suicida, doenças psiquiátricas e nadepressão maior
• Efeito cardiovascular: pode aumentar o risco de eventos cardiovasculares em
pacientes com doença cardiovascular. Não é contraindicada em pacientes com
doença cardiovascular estável, uma vez que o benefício é muito superior ao risco
Efeitos colaterais menores:
• Náuseas, pesadelos, insônia, distúrbios visuais, síncope e reações de pele
– Outros possíveis efeitos colaterais:
• Aumento do risco de quedas e acidentes automobilísticos
– É recomendado um retorno uma semana após começar a usar a droga para
acompanhamento e monitoramento dos efeitos colaterais (cardiovasculares e
neuropsiquiátricos) VOLTAR

Outras drogas
– Nortriptilina:
• Eficaz no tratamento do tabagismo
– Clonidina:
• Eficácia limitada e muitos efeitos colaterais
• Realizar redução progressiva da dose antes de suspender a medicação
– Inibidores seletivos da recaptação da serotonina e ansiolíticos:
• Sem benefícios comprovados
VOLTAR

Concluam a aula
A hora de saber quais 5% vocês levaram

Obrigado!
Boa semana
Bons estudos
DISCIPLINA MFC UFOP

2017 2 aula tabagismo

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