Técnicas de abordagem familiar

Técnicas de abordagem familiar

Leonardo C M Savassi

Internato em Atenção Primária
Nono Período
Medicina de Família e Comunidade

Nono Período

Abordagem Familiar

Nono Período

Conceito de Família
1. conjunto de pessoas aparentadas que vivem em
comum sob o mesmo teto; agregado familiar;
2. grupo de pessoas formado pelos progenitores e
seus descendentes;linhagem; estirpe;
3. conjunto de pessoas do mesmo sangue ou
parentes por aliança;

Dicionário da Língua Portuguesa, s.d., par. 1-5

Nono Período

Conceito de Família
“família é o conjunto de pessoas, ligadas por laços
de parentesco, dependência doméstica ou
normas de convivência, que residem na mesma
unidade domiciliar. Inclui empregado (a)
doméstico (a) que reside no domicílio,
pensionista e agregados”.

Ministério da Saúde, Brasil (2001)

Nono Período

Trabalhar com Famílias
1. Associação (criação de vínculo)
2. Avaliação (instrumentos)
3. Educação em Saúde
4. Facilitação (resolução de disfuncionalidades)
5. Referência (horizontalidade e coordenação do
cuidado)

Wagner, HL et al.

Nono Período

Abordar Famílias
• Abordar adequadamente a família é oferecer
suporte e atenção nos diferentes processos e
fases experimentadas por este sistema como um
todo ou por parte dele, sejam estes relacionados
a doenças, perdas de capacidades físicas ou
mentais ou crises previsíveis do ciclo de vida.

Horta, TG et al.

Nono Período

Ferramentas de abordagem
• Ciclos de vida
• P.R.A.C.T.I.C.E
• F.I.R.O.
• APGAR familiar
• Genograma

Horta, TG et al.

Nono Período

ciclos de vida
FASE DO CICLO DE VIDA FASE DO CICLO DE
VIDA (Popular)
Adultos jovens independentes Família composta
Casamento por jovem adulto
Família com filhos
Nascimento do primeiro filho pequenos
Famílias com filhos pequenos Família no estágio
tardio
Famílias com filhos adolescentes
Ninho vazio: a saída dos filhos
Aposentadoria
Famílias no estágio tardio: a velhice

Nono Período

ciclos de vida
FASE DO CICLO CARACTERÍSTICAS TAREFAS

Adulto jovem - No Brasil é incomum a - diferenciação do eu em
independente saída da mulher de casa relação à família;
antes do casamento - desenvolvimento de
-autonomia e relacionamentos íntimos com
responsabilização adultos iguais;
emocional e financeira - estabelecimento do eu com
- investimento relação ao trabalho, com
profissional e síndrome independência financeira.
dos filhos canguru.

SESMG 2010

Nono Período

ciclos de vida

Casamento - o novo casal inicia a - conhecimento recíproco,
vida a dois, - construção de regras
- comprometimento com próprias de funcionamento.
um novo sistema familiar - formação do sistema
- Renegociação das conjugal e o realinhamento
relações com seus pais dos outros relacionamentos,
e amigos novos e - Maior autonomia em relação
antigos. à família de origem e da
tomada de decisões sobre
filhos, educação e gravidez,
divisão de vários papéis do
casal de modo equilibrado.
SESMG 2010

Nono Período

ciclos de vida
Nascimento do - gravidez: profundas - abertura da família para a
primeiro filho transformações e novos inclusão de um novo membro;
acordos. - divisão dos papéis dos pais,
- A relação altera: ela novo papel materno;
sensível e introspectiva, - realinhamento dos
requer apoio e atenção; relacionamentos com a família
ele pode não entender e ampliada para incluir os papéis
afastar-se dos pais e avós.
-nascimento: função
materna
- Nova alteração:
A mãe sente-se
sobrecarregada e o pai
pode afastar-se mais; SESMG 2010

Nono Período

ciclos de vida
Famílias com filhos Outros filhos: - novos ajustes das relações e
pequenos -preparar o sistema para do espaço
a aceitação dos novos - redividisão das tarefas de
membros, educação dos filhos, além das
- antecipação de tarefas financeiras e
possíveis dificuldades domésticas,
entre os irmãos, - Papel preponderantemente
-novos contatos materno de ajuste e
externos, cada vez mais desenvolvimento das crianças,
íntimos com a com o estabelecimento de
sociedade, uma vida satisfatória a todos.
- crescente autonomia
dos filhos
SESMG 2010

Nono Período

ciclos de vida
Famílias com filhos Filhos adolescentes/ pais na - adolescente: encontrar a sua
meia idade/ avós na velhice.
adolescentes própria identidade.
Toda família vive uma - pais: equilibrar liberdade e
crise: Mãe responsabilidade,
sobrecarregada/ Pai considerando a individualidade
autorizador. do adolescente
- papel dos avós - família: independência dos
- flexibilidade de suas filhos e fragilidade dos avós:
regras; limites mais mudança do cuidado para a
permeáveis ao exterior, geração mais velha
- permitir que o - preparação dos pais para
adolescente exerça autonomia dos filhos
autonomia dentro e fora
SESMG 2010

Nono Período

ciclos de vida
Ninho vazio: a Os filhos começam a - aceitar as múltiplas entradas
saída dos filhos sair de casa e deixam e saídas de membros no
para trás os pais sistema familiar
novamente sozinhos, - renegociar o sistema
um com o outro, vivendo conjugal como um casal (fim
a crise da meia-idade e do papel de pais)
a perspectiva da
- incluir os genros, noras e
incapacidade e morte
netos
dos próprios pais.
-planejamento financeiro para
a aposentadoria.

SESMG 2010

Nono Período

ciclos de vida
Aposentadoria - novas relações com - ajuste ao fim do salário
seus filhos; tornam-se regular, com redução da renda
avós mensal
- realinhamento do - aumento dos gastos com
convívio conjugal, mais medicações, além da
intenso pelo maior necessidade de prover
tempo disponível, porém conforto, saúde e bem-estar.
com objetivos
diferenciados.

SESMG 2010

Nono Período

ciclos de vida
Famílias no estágio - aceitação da mudança - funcionamento do sistema,
tardio: a velhice dos papéis em cada mesmo com o declínio
geração fisiológico, lidando com a
- papel mais central nas perda da habilidade e a maior
gerações do meio dependência dos outros
- abrir espaço no -lidar com a perda de um
sistema para a amigo, familiar ou do próprio
sabedoria e experiência companheiro (geralmente a
dos idosos, apoiando a mulher sobrevive) e com a
geração mais velha, proximidade da própria morte.
sem superfuncionar por - Mulher cuidadora (até 75% -
ela. Savassi, 2010) ou viúva.
SESMG 2010

Nono Período

Primeira Pergunta
• Quais padrões aqui são relevantes para
ensinar o seu interno?
• Cite exemplos e situações onde isto pode
ocorrer e como você trabalharia?

10 minutos de debate livre

Nono Período

P.R.A.C.T.I.C.E
• Entender a dinâmica familiar e os problemas
que aparecem dentro da família.
• Roteiro para obtenção de informações e é
focado na resolução de problemas.
• Geralmente usado em conferências familiares.

Nono Período

Abreviações Inglês (original) Português (tradução)

P Presenting problem Problema apresentado

R Roles and structure Papéis e estrutura

A Affect Afeto

C Communication Comunicação

T Time in life cycle Tempo no ciclo de vida

I Illness in Family Doenças na Família

C Coping with stress Resiliência ao estresse

E Ecology Ecologia

Nono Período

APGAR da família
• é um instrumento de avaliação destinado a
refletir a satisfação de cada membro, e os
diferentes escores devem ser comparados
para se avaliar o estado funcional da família.

Nono Período

Origem do Inglês
• Adaptation (Adaptação),
• Partneship (Participação),
• Growth (Crescimento),
• Affection (Afeição)
• Resolve (Resolução).

Nono Período
O APGAR FAMILIAR (QUESTÕES) Quase Às Raramente
sempre vezes
Estou satisfeito com a atenção que recebo da ( ) ( ) ( )
minha família quando algo está me incomodando

Estou satisfeito com a maneira com que minha
família discute as questões de interesse comum e
compartilha comigo a resolução dos problemas ( ) ( ) ( )

Sinto que minha família aceita meus desejos de
iniciar novas atividades ou de realizar mudanças
no meu estilo de vida ( ) ( ) ( )

Estou satisfeito com a maneira com que minha
família expressa afeição e reage em relação aos
meus sentimentos de raiva, tristeza e amor ( ) ( ) ( )

Estou satisfeito com a maneira com que eu e ( ) ( ) ( )
minha família passamos o tempo juntos
2 1 0

Nono Período

PONTUAÇÃO CLASSIFICAÇÃO CARACTERÍSTICAS
10 pontos Família - sistema funciona satisfatoriamente;
altamente - dificuldades ocorridas ao longo do tempo são
funcional resolvidas com a satisfação dos membros

6 pontos Família - sistema funciona com alguma insatisfação;
moderadamente - são resolvidas muitas das dificuldades, mas não
disfuncional todas, existindo dor em responder situações
incomuns;
- alguns conflitos permanecem não resolvidos, mas
não perturbam a relação

3 pontos Família - sistema é seriamente disfuncional, com raros
altamente períodos satisfatórios;
disfuncional - grande dificuldade para garantir a continuidade de
contato e ligação da família, com poucas ou raras
rotinas, que não satisfazem;
- sem aceitação das individualidades, limites e
responsabilidades;
- pouca atenção às demandas emocionais

F.I.R.O.: Teoria das Necessidades.
Os caminhos das demandas e oferecimentos
Nono Período
Fonte: Griffin, 1991


F.I.R.O.
(Fundamental Interpersonal Relations Orientation)
Teoria das Necessidades.
Os caminhos das demandas e oferecimentos

INCLUSÃO
CONTROLE INTIMIDADE
(interação,
(poder) (amor, afeto)
associação)
Ser aceito,
DEMANDA Ser guiado Ser querido
convidado
Interesse,
Ligação,
OFERECE busca da Liderança
Aproximação
aceitação

Griffin, 1991

Nono Período

Registro Familiar e Ecológico

Nono Período

Histórico

Bowen (1978) - Representação gráfica da família.

Nono Período

Genograma
• Demonstra esquematicamente problemas
biomédicos, genéticos, comportamentais e
sociais que envolvem a família estudada

Nono Período

SAVASSI, LCM

Nono Período

Como fazer um genograma

SUJEITO PRINICPAL

MULHER HOMEM
MULHER HOMEM

GESTAÇÃO
ABORTO

ESPONTÂNEO INDUZIDO

Nono Período

Relacionamento conjugal
CASAMENTO RELAÇÃO ESTÁVEL

SEPARAÇÃO DIVÓRCIO MULTIPLOS RELACIONAMENTOS

Nono Período

Filhos

Nono Período

Relações interpessoais

MUITO ESTREITO MUITO ESTREITO POREM
CONFLITIVA

CONFLITIVA PRÓXIMA

ROMPIDA DISTANTE

DOMINANTE

Nono Período

Relações interpessoais

GRUPO FAMILIAR
QUE HABITA O
MESMO LOCAL

Nono Período

Nono Período

Segunda Pergunta
• Dinâmica – Role Play
• Transformar uma consulta em genograma com
o interno
• OU
• Fazer o seu genograma familiar e trabalhar
com o interno

20 minutos de dinâmica

Nono Período

Ecomapa
• Diagrama das relações entre a família e a
comunidade e ajuda a avaliar os apoios e
suportes disponíveis e sua utilização pela família.
• Uma família que tem poucas conexões com a
comunidade e entre seus membros necessita
maior investimento da equipe para melhorar seu
bem estar.

DIAS, RB

Nono Período

Informações que devem ser incluídas no
ecomapa:
1. a vizinhança (área física);
2. serviços da comunidade (médicos, saúde mental,
toxicodependência, violência doméstica, conselhos);
3. grupos sociais (igreja; grupos cívicos: comissão de pais,
de bairro; grupos de convívio);
4. educação;
5. relações pessoais significativas (amigos, vizinhos, família
mais afastada, etc.);
6. trabalho;
7. outras (específicas da família e da área em que habita).

Nono Período

Informações que devem ser incluídas no
ecomapa:
- membros da família e suas idades no centro do círculo
- utiliza a mesma simbologia do genograma
- círculos externos mostram os contatos da família com
membros da comunidade ou com pessoas e grupos
significativos
- linhas indicam o tipo de conexão

Horta, TG et al.

Nono Período

Ecomapa
• ________ linhas contínuas: ligações fortes,
relações sólidas
• ------------ linhas tracejadas: ligações frágeis,
relações tênues
• ___//___ linhas com barras ou talhadas: aspectos
estressantes, relações conflituosas
• → ← ↔ setas: fluxo de energia e/ou recursos
• Ausência de linhas: ausência de conexão
Horta, TG et al.

Nono Período

Horta, TG et al.

Nono Período

DIAS, RB

Nono Período

Educação em Saúde

Nono Período

Modelo de Crenças em Saúde

SAVASSI, LCM

Nono Período
Teoria da ação racional (TRA) – Teoria do
comportamento planejado (TPB)

SAVASSI, LCM

Nono Período

Teoria Cognitiva Social (SCT)
• O comportamento é explicado através de um
modelo tríade, dinâmico e recíproco, onde
comportamento, fatores pessoais (incluindo
cognição) e influências ambientais interagem

Nono Período

Teoria Cognitiva Social (SCT)
• Construtos da SCT
• Determinismo recíproco
• Ambientes e situações
• Aprendizado observacional
• Capacidade comportamental
• Reforços
• Expectativas e Expectâncias de Desfechos.
• Auto-eficácia
• Auto-controle da performance
• Lidando com o estímulo emocional

Nono Período

GRUPOS OPERATIVOS

Nono Período

Uma das principais ferramentas para
promoção da saúde, prevenção (primária
ou secundária) de doenças e integralidade
é o trabalho em grupo.

DIAS, RB

Nono Período

TEORIA
A teoria e técnica de grupos operativos, foi desenvolvida por
Enrique Pichon-Rivière (1907-1977), médico psiquiatra e
psicanalista de origem suíça, que viveu na Argentina desde seus 4
anos de idade.

O fenômeno disparador da técnica de grupos operativos foi agreve
do pessoal de enfermagem no hospital psiquiátrico De Las Mercês,
em Rosário, onde desempenhava atividades clínicas e docentes.

Para superar aquela situação crítica, Pichon-Rivière colocou os
pacientes menos comprometidos para assistir aos mais
comprometidos. Observou que ambos, subgrupos, apresentaram
significativas melhoras de seus quadros clínicos.

DIAS, RB

Nono Período

TEORIA
O novo processo de comunicação estabelecido entre os
pacientes e a ruptura de papéis estereotipados - o de quem é
cuidado, para o de quem cuida - foram os elementos
referenciais do processo de evolução desses enfermos.

Intrigado com esse resultado passou a estudar os fenômenos
grupais a partir dos postulados da psicanálise, da teoria de
campo de Kurt Lewin e da teoria de Comunicação e Interação.

DIAS, RB

Nono Período

TEORIA
Pichon Riviére (1945), definiu grupo operativo como:

“Um conjunto de pessoas com um objetivo
em comum".
Os grupos operativos trabalham na dialética do ensinar-
aprender;
O trabalho em grupo proporciona uma interação entre as
pessoas, onde elas tanto aprendem como também são sujeitos
do saber, mesmo que seja apenas pelo fato da sua experiência
de vida;
Dessa forma, ao mesmo tempo em que aprendem, ensinam
também.
DIAS, RB

Nono Período

CARACTERÍSTICAS:

• Os integrantes deverão estar reunidos em torno de um
mesmo interesse;

• O grupo se constitui como uma nova identidade;

• Discriminadas as identidades individuais;

• Algum tipo de vínculo entre os integrantes.

DIAS, RB

Nono Período

CAMPO GRUPAL DINÂMICO:
6 FENÔMENOS
– Ressonância;

– Fenômeno do espelho;

– Função de continente;

– Fenômeno da pertencência;

– Discriminação e

– Comunicação.

DIAS, RB

Nono Período

• 1) A ressonância, que é um fenômeno comunicacional, onde a fala
trazida por um membro do grupo vai ressoar em outro,
transmitindo um significado afetivo equivalente, e assim,
sucessivamente.
• 2) O fenômeno do espelho, conhecido como galeria dos espelhos,
onde cada um pode ser refletido nos, e pelos outros; o que nada
mais é, do que a questão da identificação, onde o indivíduo se
reconhece sendo reconhecido pelo outro, e assim vai formando a
sua identidade;
• 3) A função de "continente", ou seja, o grupo coeso exerce a função
de ser continente das angústias e necessidades de cada um de seus
integrantes.

DIAS, RB

Nono Período

• 4) O fenômeno da pertencência, " o quanto cada indivíduo
necessita, de forma vital, ser reconhecido pelos demais do
grupo como alguém que, de fato, pertence ao grupo. E
também alude à necessidade de que cada um reconheça o
outro como alguém que tem o direito de ser diferente e
emancipado dele"
• 5) A discriminação, que é a capacidade de fazer a diferença
entre o que pertence ao sujeito e o que é do outro;
• 6) A comunicação, seja ela verbal ou não-verbal, fenômeno
essencial em qualquer grupo onde mensagens são enviadas e
recebidas, podendo haver distorção e reações da parte de
todos os membros do grupo .

DIAS, RB

Nono Período
VÍNCULO

O vínculo é um processo motivado que tem direção e
sentido, isto é, tem um porquê é um para quê.
Identificamos se o vínculo foi estabelecido, quando ocorre
uma mútua representação interna.

Cada pessoa se relaciona de acordo com seus modelos
inaugurais de vinculação, de acordo com suas matrizes de
aprendizagem, e tende a reeditar esse modelo em outras
circunstâncias, sem levar em conta a realidade externa, o
inusitado, repetindo padrões estereotipados, resistindo
que algo, verdadeiramente, novo aconteça.

DIAS, RB

Nono Período
TAREFA

Diz respeito ao modo pelo qual cada integrante interage a
partir de suas próprias necessidades. Necessidades essas,
que para Pichon-Rivière, constituem-se em um pólo
norteador de conduta.

Um grupo operativo pressupõe aprendizagem.

Aprender na ótica pichoneana é sinônimo de mudança.
E nessa mesma ótica, em toda situação de mudança são
mobilizados dois medos básicos: da perda e do ataque.

MEDO DE PERDER O JÁ ESTABELECIDO, O JÁ
CONQUISTADO E CONHECIDO.
DIAS, RB

Nono Período
OBJETIVOS E INTEGRANTES

– Grupos vinculados por patologia;

(HAS, Diabetes, Asma, saúde mental, desnutrição,
dependência química, etc)

– Grupos de promoção da saúde, formados por fases do
ciclo de vida;

(gestantes, puericultura, adolescentes, climatério, terceira
idade, etc)

– Grupos heterogêneos.

DIAS, RB

Nono Período
ENCONTROS

– Grupos vinculados por patologia;
Intervalos entre as reuniões de 2 a 3 meses.
– Grupos de promoção da saúde, formados por fases do
ciclo de vida;
Menos intervalo entre as reuniões (geralmente mensais),
os participantes podem variar.
– Grupos heterogêneos;
Números de encontros pré-estabelecidos com menor
intervalo entre as reuniões, os participantes são os
mesmos do inicio ao fim.

DIAS, RB

Nono Período

Grupos de Promoção da Saúde
• Mudança
• Hábitos Saudáveis
• Saúde Integral
• Autocuidado
• Construindo

DIAS, RB

Nono Período
INSTRUMENTOS

A escolha dos instrumentos de trabalho podem variar de acordo
com os objetivos do grupo, recursos didáticos disponíveis e
identidade do grupo.

Nono Período
DICAS E CONSIDERAÇÕES

– Tamanho do grupo:
A principio se trabalha com grupos pequenos de 15-25
indivíduos;

– Local de trabalho:
Espaço físico adequado;

– Definir contrato de trabalho para as reuniões, horários
pré-estabelecidos de inicio e termino, periodicidade e
freqüência, não aceitar membros que estão faltando
muito.

DIAS, RB

Nono Período

Os grupos operativos são ferramentas de
incorporação do saber caracterizados pela
horizontalidade do saber, e da
responsabilização do usuário como agente
ativo da mudança de hábitos.

“A TRADUÇÃO MAIS PURA DA PROMOÇÃO DA
SAÚDE” (DIAS, RB)

DIAS, RB

Nono Período

Terceira Pergunta
• Como trabalhar práticas educativas e de
promoção da saúde com a população e com o
seu interno concomitantemente?
• Planeje uma atividade na qual seu(s)
interno(s) tenha(m) papel relevante.

10 minutos de dinâmica

Nono Período

Obrigado!

Leonardo C M Savassi
leosavassi@gmail.com
http://sites.google.com/site/leosavassi

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