2014 Aula Atenção Domiciliar UFOP

Demonstração de
Ferramentas da Prática de
Visita Domiciliar do MFC
Leonardo C M Savassi

O Objetivo de hoje é apresentar:
A Visita Domiciliar do MFC
Leonardo Cançado Monteiro Savassi
Universidade Federal de Ouro Preto
Disciplina de Medicina de Família e Comunidade
Universidade Federal de Ouro Preto – 9º Período
- Algumas idéias a respeito da Visita Domiciliar na APS;
- Legislação pertinente.
- Informações da Atenção Domiciliar na APS mundial;
- Propostas de sistematização de critérios;
- Linha-guia AMMFC/ SESMG sobre AD1
- Mercado de trabalho para o Médico em AD

IDÉIAS E DEFINIÇÕES.

A Atenção Domiciliar na Saúde da Família
Algumas frases sobre a VD no PSF:
“O atendimento domiciliar é um atendimento de exceção”
Ana Maria Sant’Ana (RBMFC)
“O Médico e a Enfermeira devem visitar todas as famílias no período
de um ano”
Desconhecido – argumento da DRS de Sete Lagoas
Trabalhar com famílias em situação de vulnerabilidade, atender
pessoas em privação de mobilidade, construir redes de apoio a
cuidadores extenuados, executar em domicílio planos terapêuticos
baseados em evidência científica de ponta: de simples este cuidado
não tem nada.
Eno Dias de Castro Filho (GHC)

“Many of the illnesses seen in family practice cannot be fully
understood unless they are seen in their personal, family and social
context.”
Ian McWhinney (A Textbook of Family Medicine)
“A casa está na esfera central de todas as ações, está no centro de
todos os níveis.”
Mariana Borges Dias (GESF/AMMFC)
“VD em saúde da família é iminentemente multiprofissional”
Vinicius Araújo Oliveira (GESF/AMMFC)

“O atendimento ao paciente em domicílio não deve ser feito por
profissional médico ou de enfermagem em todas as circunstâncias,
sendo esta ação não custo-efetiva (...).
Por outro lado, torna-se claro o papel da Visita Domiciliar no cuidado ao
paciente acamado temporariamente, no paciente restrito ao leito ou ao
lar, no paciente sem condições de acesso a Unidade de Saúde da Família
(...) .
Neste caminho entre o necessário e o não indicado, situam-se inúmeros
casos não definidos por protocolos, diretrizes ou referenciais teóricos
que tem sido individualizados pelas Equipes de acordo com a demanda
de atendimentos, e com a disponibilidade para atividades
"extraconsultórios".
Referencial teórico do Grupo de Estudos em Saúde da Família

LEGISLAÇÃO PERTINENTE:
A Política Nacional de Atenção Domiciliar

Assistência e Internação Domiciliar
Algumas definições: ANVISA e Portaria MS 2529/2006
A RDC nº 11, de 26/01/06, da ANVISA e a Portaria MS 2529/2006
definiam os seguintes conceitos em AD:
Atenção domiciliar: termo genérico que envolve ações de promoção à
saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas
em domicílio.
Assistência domiciliar: conjunto de atividades ambulatoriais,
programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio.
Internação Domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio,
caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com
quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia
especializada.
Portaria MS 2529/2006
RDC nº11, de 26 de janeiro de 2006

Algumas definições: PNAB 2011
• Processo de trabalho das eAB:
VI - Realizar atenção à saúde na UBS, no domicílio, ...
XII - Realizar atenção domiciliar a usuários que possuam
problemas de saúde controlados/ compensados e com
dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até
uma UBS, que necessitam de cuidados com menor
frequência e menor necessidade de recursos de saúde,
e realizar o cuidado compartilhado com as equipes de
AD nos demais casos.
Portaria MS/GM nº 2.488/2011

Algumas definições: Portaria MS 2527/2011
• A Atenção Domiciliar:
“Consiste numa modalidade de atenção à saúde
substitutiva ou complementar às já existentes,
caracterizada por um conjunto de ações de promoção à
saúde, prevenção e tratamento de doenças e
reabilitação prestadas em domicílio, com garantia de
continuidade de cuidados e integrada às redes de
atenção à saúde.”(BRASIL, 2011)

AD 1 A AD1 é de responsabilidade das equipes de Atenção Básica, por
meio de VD regulares, no mínimo, uma vez por mês.
As eAB que executarem AD1 serão apoiadas pelos NASF e
ambulatórios de especialidades e de reabilitação.
AD 2 usuários com problemas de saúde + dificuldade ou impossibilidade
física de locomoção até uma UBS com maior frequência de cuidado,
recursos de saúde e acompanhamento contínuo.
AD 3 usuários com problemas de saúde + dificuldade ou impossibilidade
física de locomoção até uma UBS com maior frequência de cuidado,
recursos de saúde e acompanhamento contínuo e uso de
equipamentos.
• A AD será organizada em três modalidades:

• Equipes da Atenção Domiciliar:
Art. 15. A EMAD terá a seguinte composição mínima:
I - 2 médicos com CH mínima de trabalho de 20 h semanais ou 1
médico com CH de 40 hs semanais;
II - 2 enfermeiros com CH mínima de trabalho de 20 h semanais ou
1 enfermeiro com CH de trabalho de 40 h semanais;
III - 1 fisioterapeuta com CH mínima de 30 h por semana ou 1
assistente social com CH mínima de 30 h por semana; e
IV -4 auxiliares/técnicos de enfermagem com CH de 40 h semanais.

V - odontólogo;
VI - psicólogo;
VII - farmacêutico; e
VIII - terapeuta ocupacional.
• Equipes da Atenção Domiciliar:
Art. 16. A EMAP será constituída por, no mínimo, 3 profissionais
de saúde de nível superior, com CH semanal mínima de trabalho
de 30h, eleitos de acordo com a necessidade local entre as
seguintes categorias profissionais:
I - assistente social;
II - fisioterapeuta;
III - fonoaudiólogo;
IV - nutricionista;

Atenção Domiciliar 1 (AD1) destina-se aos usuários que:
I - possuam problemas de saúde controlados/compensados e com
dificuldade ou impossibilidade física de locomoção até uma unidade
de saúde;
II - necessitem de cuidados de menor complexidade, incluídos os de
recuperação nutricional, de menor frequência, com menor
necessidade de recursos de saúde e dentro da capacidade de
atendimento das Unidades Básicas de Saúde (UBS); e
III - não se enquadrem nos critérios previstos para as modalidades
AD2 e AD3 descritos nesta Portaria.

• Critérios de inclusão na AD2: ao menos, uma das seguintes:
I - demanda por procedimentos de maior complexidade no domicílio, tais como:
curativos complexos e drenagem de abscesso, entre outros;
II - dependência de monitoramento frequente de sinais vitais;
III - necessidade frequente de exames de laboratório de menor complexidade;
IV - adaptação do usuário e/ou cuidador ao uso do dispositivo de traqueostomia;
V - adaptação do usuário ao uso de órteses/próteses/ VI – sondas/ ostomias;
VII - acompanhamento domiciliar em pós-operatório;
VIII - reabilitação de pessoas com deficiência permanente ou transitória, que
necessitem de atendimento contínuo, até apresentarem condições de
frequentarem serviços de reabilitação;
IX - uso de aspirador de vias aéreas para higiene brônquica;
X - acompanhamento de ganho ponderal de RN baixo peso;
XI - Necessidade de atenção nutricional permanente ou transitória;
XII- necessidade de cuidados paliativos;
XIII - necessidade de medicação EV ou SC;
XIV- necessidade de fisioterapia semanal.

• Critérios de inclusão na AD3:
I - existência de pelo menos uma das situações admitidas como
critério de inclusão para a AD2; e
II - necessidade do uso de, no mínimo, um dos seguintes
equipamentos/ procedimentos:
a) oxigenoterapia e Suporte Ventilatório não invasivo (Pressão Positiva Contínua
nas Vias Aéreas (CPAP), Pressão Aérea Positiva por dois Níveis (BIPAP),
Concentrador de O2;
b) diálise peritoneal; e
c) paracentese.

São requisitos para que os Municípios tenham SAD:
• I - apresentar população igual ou superior a 100.000
(cem mil) habitantes, com base na população
estimada pelo IBGE;
• II - estar coberto SAMU ou possuir serviço móvel
local de atenção às urgências; e
• III - possuir hospital de referência no Município ou
região que o integra." (NR)
Portaria MS/GM nº 2527/2011

Algumas definições: Portaria MS 1.533/2012
• I - apresentar população igual ou superior a 40.000
(quarenta mil) habitantes, com base na população
estimada pelo IBGE;
• II - estar coberto SAMU ou possuir serviço móvel
local de atenção às urgências; e
• III - possuir hospital de referência no Município ou
região que o integra. (NR)

I - apresentar população igual ou superior a 20.000
(vinte mil) habitantes, com base na população
estimada pelo IBGE;
II - estar coberto SAMU ou possuir serviço móvel local
de atenção às urgências; e
III - possuir hospital de referência no Município ou
região que o integra.
Nos Municípios com população superior a 40.000 habitantes, a cobertura por
serviço móvel local de atenção às urgências diferente do SAMU 192 será,
também, considerada requisito para a implantação de um SAD.

Art. 7º As equipes de atenção domiciliar que compõem
o SAD são:
I - EMAD, que pode ser constituída como:
a) EMAD Tipo 1; e
b) EMAD Tipo 2; e
II - EMAP.

Art. 8º A EMAD terá a seguinte composição mínima:
I - EMAD Tipo 1:
a) médicos, com somatório de CH semanal mínimo 40 h de trabalho;
b) enfermeiros, com somatório de CHS de, no mínimo, 40 h de trabalho;
c) fisioterapeuta e/ou assistente social, com somatório de CHS mínimo, 30h;
d) - auxiliares/técnicos de enfermagem, com somatório de CHS mínimo, 120 h;
II - EMAD Tipo 2:
a) médico, com CHS mínimo 20h de trabalho;
b) enfermeiro, com CHS mínimo 30h de trabalho;
c) 1 fisioterapeuta ou 1 assistente social com CHS mínimo 30 h de trabalho; e
d) auxiliares/técnicos de enfermagem, com somatório de CHS mínimo, 120 h.
Parágrafo único. Nenhum profissional componente de qualquer EMAD poderá
ter CHS inferior a 20 (vinte) horas de trabalho. Portaria MS/GM nº 963/2013

Atenção Domiciliar na Atenção Primária
Mundial e no Brasil.

A Atenção Domiciliar na APS mundial
Algumas informações sobre a VD em Atenção Primária:
• EEUU

EEUU
• Entre 1989-1995, o número de pacientes sob cuidados
domiciliares no Medicare quase dobrou (3.5 milhões), e o número
de agências de home health care aumentou 50%.
• O número de VDs por médicos declinou dramaticamente no
século passado, com queda expressiva após a II Guerra Mundial.
• VDs eram:
40% de todos os contatos entre médicos e pacientes em 1930
10% em 1950
0.6% em 1980.
AMA, 1997

• Algumas informações sobre a VD em Atenção Primária:
• REINO UNIDO

REINO UNIDO
• 60 GPs in England and Wales.
• 502 493 patients visited at home (Sept 1991 - Aug 1992)
• Home Visits: 10.1% of contacts with GPs
• Annual home visiting rate = 299/1000 patient years.
• Ratios declined from 411/1000 (1981-2) to 299/1000 (1991-2)
• 1% of the patients accounted for nearly 40% of all home visits.
Aylin, P. et al. BMJ 1996;313:207-210
Copyright ©1996 BMJ Publishing Group Ltd.

Home visiting rates per 1000 patient years by age group and sex
Aylin, P. et al. BMJ 1996;313:207-210

Percentage of patients requiring home visits. Denominator adjusted to take account of patients
not present for whole year of study
Aylin, P. et al. BMJ 1996;313:207-210

CANADÁ

CANADÁ
• 696 GPs Quebec => 487 (70.0%) responded => 283 (58.1%)
reported making home visits.
• home visits in the most recent week of work:
mean of 11.5% of all their medical appointments.
118 (41.7%) 5 or fewer
65 (23.0%) 6 to 10
100 (35.3%) 11 or more

CLSC: community centres for social and health services
FMU: family medicine units

BRASIL
• 6 Municípios do RJ com Instituições Acadêmicas onde se
desenvolve o Centro de Treinamento em Saúde da Família.
• 209 profissionais – 78 médicos/ 131 enfermeiras
• - Média de 7.1 dias (médicos) e 8.1 dias (enfermeiras)/mês.
• - Circunstâncias das VDs: restrito ao leito (30.7% médicos/ 20.6%
enfermeiras) x sem restrição.
- O que motiva a visita: Planejamento semanal de equipe (69.2%
médicos, 61.1% enfermeiras) – único dos motivadores
relacionados ao maior número de VDs.
Peres et al.

BRASIL
• 76 congressistas Mineiros, 46 Médicos. Igual distribuição sexos.
• - μ 3,75 VDs/semana (médicos).
- μ 9,37% do tempo dedicado a VD (médicos).
Opinião sobre a importância da Visita Domiciliar (geral)
Opinião Freqüência Percentual
Dispensável 0 0
De exceção 3 3,9
Importante 28 36,8
Indispensável 45 59,2
Total 76 100,0
Savassi et al (2009)

- Quantas Visitas Domiciliares você faz em sua equipe por semana?
μ= 4,4 VD (1-14)
- Qual a Proporção de tempo da sua semana é usado em VD?
μ= 4,1 horas (1-15)
tempo de VD
Enfermeiro 52,94
Medico 60,34
0,020 0,193
0,801

BRASIL

BRASIL
Porcentagem de pacientes visitados por faixa etária

BRASIL
• Grande diversidade de ações e critérios.
• Como país de proporções continentais, há grandes desafios que
dependem da realidade local: uma visita domiciliar no interior do
Pará é extremamente diferente de uma visita domiciliar em um
bairro de Diamantina.
• Considerações sobre a atenção domiciliar rural x urbana são
totalmente pertinentes.
• Considerações sobre área de risco e vulnerabilidade social, bem
como índices de periculosidade são mais pertinentes ainda.

O papel da ESF na atenção domiciliar: uma conta a ser feita?
IMPORTÂNCIA DA VD =
Quadro individual + Risco Familiar + Risco Social + EFETIVIDADE DA VD
População de cobertura + Condições de Acesso + tempo disponível

Proposta de atuação:
A linha guia da AMMFC/ SES-MG

Quem executa a Visita Domiciliar?
As atividades de assistência domiciliar não são
exclusivas, mas pertencem principalmente aos
profissionais da atenção básica: tanto pelo fato
de estarem localizados mais próximos do
domicílio, quanto pela possibilidade de
desenvolverem as ações e serviços de modo
longitudinal
(LG SESMG/AMMFC)

Quem executa a Visita Domiciliar?
O ACS visita mensalmente todos os domicílios
da área, é aquele que mais visita.
É quem identifica as demandas e negocia a
visita de outros membros ao domicílio, é o que
encabeça a intervenção.
Atua como elo entre equipe e comunidade,
contribuindo com o seu saber para o
enriquecimento do projeto terapêutico.
(LG SESMG/AMMFC)

CritériosRe sdolauti vLidaidneha Guia
O problema apresentado é resolutivo no nível da atenção básica?
A VD é uma solução possível?
Razoabilidade
No caso específico do usuário, a VD é A MELHOR solução, com os
melhores resultados? Tem a melhor relação custo benefício?
Aderência do usuário e sua família ao acompanhamento
Se o propósito maior da visita é ofertar orientações que enriqueçam o
processo de construção da saúde daquele núcleo familiar, não há motivo
para realizá-la junto àqueles que não estão dispostos a se co-responsabilizar
pelo seu bem-estar.
Há disposição e engajamento da família e usuário para receber uma visita?
(LG SESMG/AMMFC)

Autorização do usuário e da família
É fundamental que o grupo familiar esteja ciente do objetivo da
visita e consinta na realização da mesma, inclusive de forma
escrita, cujo termo de consentimento deverá ser anexado ao
prontuário. Em um primeiro momento, esta autorização deve ser
negociada com o ACS.
Os objetivos desta atividade e esta permissão para entrar na
intimidade daquele lar estão claros para a equipe e usuário?
(LG SESMG/AMMFC)

Infra-estrutura domiciliar
Grande parte dos documentos consultados orienta a considerar a falta de infra-estrutura
no domicílio como critério de exclusão para assistência domiciliar;
contudo, cabe fazermos uma reflexão e pesar o fato de que um critério como
esse exclui ainda mais aqueles que já são normalmente excluídos, e que, via
de regra, são os que mais necessitam da intervenção.
A falta de infra-estrutura, mais do que critério excludente, deve instigar a
equipe à prática intersetorial, estimulando a busca por outros equipamentos
sociais, ampliando a rede de apoio e promovendo a saúde ambiental. Portanto,
para uma análise e propostas que levem em conta as necessidades dos
usuários e famílias, é preciso responder:
Com qual infra-estrutura irei me deparar nesta visita? Quem mais poderia
ajudar no cuidado com esta família? Existe estrutura para o cuidado que
pretendo promover ou precisarei planejar primeiro uma estrutura para tal?
(LG SESMG/AMMFC)

Critérios da Linha Guia
• ótica da equidade no sistema
• questionar: a VD é a ferramenta ideal?
• cada caso é único
• flexibilidade e ponderação da equipe
• designação do(s) profissional(is) para a visita
(reunião de equipe) de acordo com a
necessidade do usuário naquele momento.
(LG SESMG/AMMFC)

Critérios da Linha Guia – Candidatos a VD
• Usuários acamados e/ou restritos ao domicílio,
de forma temporária ou permanente, incluindo
condições clínicas especiais (pós-operatórios,
puérperas, entre outros);
• Usuários com arranjos sócio-econômico-familiares
frágeis, cuja instabilidade esteja
interferindo direta ou indiretamente no seu
estado de saúde;
(LG SESMG/AMMFC)

Critérios da Linha Guia – Candidatos a VD
• Usuários com comprometimentos cujas
origens possam ser melhor esclarecidas com o
conhecimento do contexto doméstico e familiar
(visita domiciliar para investigação);
• Usuários com limitações funcionais
(subseqüentes a comprometimentos de ordem
física ou mental), cujos déficits estejam
causando prejuízos no desempenho das
atividades de vida diária e auto-cuidado.
(LG SESMG/AMMFC)

Critérios da Linha Guia – Papel do Visitador
• Protagonismo, criatividade e inovação;
• Empatia e dinamismo;
• Tomada de decisões, resolução de problemas e
mediação de conflitos
• Trabalhar em equipe de maneira interdisciplinar;
• Capacidade técnica;
• Boa interação com família e cuidadores;
(LG SESMG/AMMFC)

Critérios da Linha Guia – Papel do Visitador
• Respeito às diferenças de valores e a variedade
cultural;
• Olhar ampliado (ver além do corpo doente);
• Capacidade de acolhimento e formação de
vínculos;
• Consciência e atuação em rede;
• Compreender o indivíduo como co-autor do
processo de sua saúde;
• Estar sempre disponível para esclarecer a família;
(LG SESMG/AMMFC)

A excelência do atendimento
A visita domiciliar enquanto ferramenta da equipe cumpre o seu
papel na saúde: responde aos 4 princípios básicos da Atenção
Primária e aos 3 princípios doutrinários do SUS:
Princípios da APS Princípios Doutrinários SUS
Acessibilidade Universalidade de acesso
Longitudinalidade Eqüidade na assistência
Integralidade Integralidade da assistência.
Coordenação

SISTEMATIZAÇÃO DE CRITÉRIOS

Propostas de sistematização de critérios
Atenção domiciliar só se configura
como instrumento de intervenção
quando planejada e sistematizada, de
outra forma configura-se como mera
atividade social.
(LG SESMG/AMMFC)

A escala de classificação de risco
(vulnerabilidade) familiar
(Escala de Coelho-Savassi)

Escala Avaliação de Risco Familiar – Escala de Coelho-
Savassi
• Escala de risco familiar baseada na ficha A do SIAB que
utiliza sentinelas de risco avaliadas na primeira VD pelo ACS.
• Instrumento simples de análise do risco familiar, não
necessitando a criação de nenhuma nova ficha ou escala
burocrática.
• Criada como uma tentativa de Sistematização da VD na APS/
ESF
Coelho & Savassi (2004)

Justificativa
Sentinelas de Risco
Relevância
epidemiológica
Relevância
sanitária
Impacto na
dinâmica
familiar
Acamado x x
Deficiências física e mental x x
Baixas condições de
x x
saneamento
Desnutrição grave x x x
Drogadição x x
Desemprego x x x
Analfabetismo x x x
Menor de seis meses x x
Maior de 70 anos x x
Hipertensão arterial sistêmica x x
Diabetes mellitus x x
Relação morador/cômodo x x x
Savassi, Lage & Coelho (2012)

• Exemplo:
“Uma família possui 2 acamados, sendo que um deles é
um idoso de 75 anos de idade e hipertenso. O outro
acamado é deficiente físico (amputação traumática
de membros inferiores). Ambos são analfabetos. Não
existem outras sentinelas de risco nesta família.”
Escore familiar final: 13 (3+3+1+1+3+1+1)

O que é a ECRCS?

Escala Avaliação de Risco Familiar – Escala de Coelho-Savassi
• Escala de risco familiar baseada na ficha A do SIAB que utiliza
sentinelas de risco avaliadas na primeira VD pelo ACS.
• Instrumento simples de análise do risco familiar, não necessitando a
criação de nenhuma nova ficha ou escala burocrática.
• Criada como uma tentativa de Sistematização da VD na APS/ ESF

Justificativa
Sentinelas de Risco
Relevância
epidemiológica
Relevância
sanitária
Impacto na
dinâmica
familiar
Acamado x x
Deficiências física e mental x x
Baixas condições de
x x
saneamento
Desnutrição grave x x x
Drogadição x x
Desemprego x x x
Analfabetismo x x x
Menor de seis meses x x
Maior de 70 anos x x
Hipertensão arterial sistêmica x x
Diabetes mellitus x x
Relação morador/cômodo x x x

O que não é a ERCS?
• Não é uma escala de classificação de riscos
individuais
• Não é uma escala que classifica todos os riscos da
presentes na família.
• Não é uma classificação estática da família.
• Não é uma escala para fins de abordagem da
dinâmica familiar, embora possa contribuir para tal.

O que é a ERCS?
• Um instrumento que auxilia na avaliação da
vulnerabilidade (principalmente social) da família
• Um instrumento de grande importância no
planejamento da equipe = dinâmico
• Índice que usa instrumentos simples do cotidiano
da equipe (ficha A, SIAB), sem novas escalas
burocráticas = dá sentido ao preenchimento da
ficha A (e ao trabalho do ACS).

ECR-CS: O que já sabemos?
(Revisão Integrativa: dados parciais)

Revisão Integrativa: a ERCS?
• Realizada RI a partir do artigo índice nas bases de
dados SciELO, LILACs e Google Acadêmico
• Unitermos “Escala de Risco de Coelho”, “Visita
Domiciliar”, “Atenção Domiciliar” e busca a partir
da citação do artigo índice.
• Contribuições importantes para redefinição do foco
da ECR-CS, com críticas pertinentes.

• “identificar a necessidade de práticas educativas em
saúde (...), gerar conteúdos e ações coletivas voltadas
para aquisição de hábitos saudáveis.”
Santos SMR, Jesus MCP, Peyroton, et al.
J. res.: fundam. care. online 2014
• necessidade de atualização constante ... Pela possível
migração de famílias do escore R2 para R3 e vice versa,
frente à dinâmica do território vivo.
Melo; Vilar; Ferreira; Pereira; Carneiro;
Freitas; Diniz Jr. Revista Brasileira de
Inovação Tecnológica em Saúde (2013)

• Favorece planejamento ações de saúde para
população
Ferraz, TAC; Alves, KR; Cavalcanti, TPO et
al . CBMFC 2008;
Elia PC; Nascimento, MC. Physis Revista
de Saúde Coletiva 2011
Menezes, AHR et al. Cienc Cuid Saude
2012
• “Subsidios para la planificación de las visitas
domiciliares, la implementación de acciones de
vigilancia de salud y mayor comprensión de los
profesionales de la salud sobre las vulnerabilidades de
las familias atendidas.”
Nakata, PT et al. Rev. Latino-Am.
Enfermagem 2013

• avaliação a partir de um conjunto de fatores, nem
sempre explícitos, ajuda a incluir componentes sociais,
ambientais e clínicos, a mobilizar a relação médico-paciente-
família/ equipe-paciente-família.
• noção de um risco ampliado, problematização sobre
“necessidades de saúde” na perspectiva da integralidade.
• exercício de desmanchar o raciocínio linear causa-efeito,
problema-solução (...) intervenção não se desenha de
maneira simplificada, tampouco depende somente da
ação e da tecnologia médica.
Pereira, JG; Martines, WRV; Campinas,
LLSL, Chueri,PS. O mundo da Saúde São
Paulo, 2009

• (...) modo de olhar as famílias do território e, nelas, as que
demandam um maior foco de atenção por parte da equipe, no
sentido de planejar e implementar ações relacionadas à
assistência clínica e à visita domiciliar do MFC.
• Ponto de partida para a construção de redes de
solidariedade dentro do próprio núcleo familiar, muitas vezes
inexistentes ou precárias.
Pereira, JG; Martines, WRV; Campinas,
LLSL, Chueri, PS. O mundo da Saúde São
Paulo, 2009

• Priorizar as VD pelo grau de risco familiar, pelas
microáreas de maior necessidade e direcionar o
investimento de RH e financeiro pela necessidade das
microregiões;
• Atender necessidades das famílias direcionando o
atendimento para problemáticas levantadas pela escala
Costa, ADI; Araújo, D; Melo, JAS; Rafael,
MEPPB, . CBMFC 2008

•Potencializar a equidade e aumentar a efetividade das
ações de prevenção e controle da cárie, além de ajudar
na organização da demanda aos serviços de saúde bucal
Michelon, S; Raddatz, CE; Fantinelle, LS;
Ely, HCE. I Encontro Sul Brasileiro de
Saúde Bucal, 2008
• Relação direta entre o risco familiar e individual da
doença cárie, indicando ser uma possibilidade de uso
prático para priorizar atendimento odontológico em
saúde coletiva.
Silva, Amaral & Sousa. Rev Assoc Paul Cir
Dent, 2013

• Organiza os programas implantados segundo
necessidades reais da população
• Descreve os indicadores necessários para sistematizar
a assistência de Enfermagem nas USF
Ferraz, TAC; Alves, KR; Cavalcanti, TPO
et al . CBMFC 2008
• Enfermeiros fazem mais VD a famílias consideradas de
médio e alto risco, médicos a famílias de menor risco.
• Fatores que mais favorecem VD foram HAS e idoso.
• Priorização deve ir além da estratificação de risco.
Costa, AF; Pedroso, C; de-Lucca, N; et al.
CBMFC, 2010.

• (Escola) identificar a necessidade de realizar práticas
educativas em saúde, busca de conteúdos e ações
coletivas para sensibilização aquisição de hábitos
saudáveis
Santos SMR, Jesus MCP, Peyroton, et al.
Revista de Pesquisa: Cuidado é
Fundamental Online 2014.

• Incluir outras doenças crônicas não transmissíveis como câncer, cirrose, etc.,
não sendo consideradas de risco pela escala.
• no escore “Baixas Condições de Saneamento”, substituir por “Baixas
Condições de Higiene”. [incluir condições intradomicílio]
• patologias que (...) causam algum tipo de isolamento, poderiam ser
adicionadas ao escore “Deficiência Mental”, substituído por “Isolamento Social/
Deficiência Mental”.
•“Drogadição”, por “Uso de Drogas Lícitas e Ilícitas”
• substituição do escore “deficiência física” por “Dificuldade de Locomoção”
• considerada a idade estipulada de 60 anos
• necessidade de um escore relacionado à “Violência Familiar”
Dissertação de Costa, F. (2009)

NASCIMENTO, FG et al. Ciênc.
saúde coletiva [online]. 2010.

MODESTO, C et al.
UFMT Campus Cuiabá , 2014

Considerações sobre a ERF-CS
• Registrar “todos” os riscos da família vs. sentinelas apenas
da Ficha A/ SIAB. SIAB é boa fonte de sentinelas?
• ERF-CS como instrumento de avaliação da vulnerabilidade
familiar.
• ERF-CS como instrumento de Educação em Saúde
mostrando interrelação entre sentinelas de vulnerabilidade.
• Necessidade de validação e padronização de critérios de
pontuação e/ou pontos de corte.
•Readequação para novas fichas de cadastro que substituirão
as fichas A, propostas pelo Sistema de Informação E-SUS

A escala de classificação de risco familiar
do PDAPS
(SES-MG)

Algumas tentativas de Sistematização da VD no PSF:
Classificação de Risco Familiar – SESMG
1. Fatores socioeconômicos:
• a) Alfabetização do chefe da família
• b) Renda familiar
• c) Abastecimento de água

Algumas tentativas de Sistematização da VD no PSF:
Classificação de Risco Familiar – SESMG
• 2. Presença de condições ou patologias crônicas prioritárias:
a) Crianças com situações de risco
b) Adolescentes em alto risco
c) Adultos com risco CV elevado
d) Adultos com risco para DM
e) Adultos com alto risco para TBC
f) Adultos com alto risco para MH
g) Adultos com alto risco para S.Mental
h) Gestantes de alto risco
i) Idosos com alto risco/ idoso frágil
j) Outras condições definidas pela equipe

A escala de classificação de risco
individual (idoso)
(UFOP)

O que é a escala?
• Escala de Classificação de Risco Individual, baseado em sentinelas específicas
voltadas ao idoso
• Representa a adaptação da Escala do HAAF (SAD) às necessidades da Atenção
Primária baseado nas sentinelas do CAB Atenção ao idoso.
• Estabelece critérios para Visitas Domiciliares (não necessariamente AD) e
definição de Planos de cuidados.
• Prevê a interface com o Melhor em Casa (Portarias MS/GM 2527/2011 e
963/2013)

Especialização e Residência Médica em
AD: quando e como?

Cursos de Especialização: UnASUS
• Início: 2015.
• Público-alvo:
– Médicos
– Enfermeiros
Profissionais das
EMAD
300 vagas para cada
• Carga Horária de 390 horas
• Certificação pelas IES responsáveis

Cursos de Especialização
• 3 Eixos:
– Um eixo de implantação e gestão do Serviço
– Um eixo clínico de Campo
– Um eixo clínico (Médicos) x de Procedimentos
(Enfermeiros) para cada Núcleo
• TCC e avaliações (provas) presenciais.

• 1º Eixo:
Introdução: AD – Diagnóstico e inserção na Rede
Implantação e gerenciamento de um Serviço de AD
Judicialização da Atenção Domiciliar
Gestão do cuidado
Abordagem de Cuidadores
Abordagem Familiar

• 2º Eixo:
– Situações clínicas Materno-Infantis: quadros
clínicos e situações mais comuns na AD à gestante
de AD na faixa etária pediátrica
– Situações clínicas adulto: , oxigenoterapia e
ventilação mecânica
– Situações clínicas Idoso: Situações clínicas
comuns, terminalidade e o óbito no domicílio

• 3º Eixo: Médico
– 24 intercorrências clínicas mais comuns no
domicílio, sua abordagem e tratamento;
• 3º Eixo: Enfermeiros
– Procedimentos comuns no domicílio;

Análise de cenário: Especialização Médica
• Mercado de trabalho em amplo crescimento;
• Financiamento x falta de médicos capacitados
(realidade dos subsetores público e privado)
• Serviços com expertise x campo da prática de
serviços de alocação municipal;
• Competências específicas;

Análise da formação:
• Em qual nível de Especialização (R1? R3?)?
• Especialidade médica x área de atuação?
• Quais especialidades seriam pré-requisitos?
• Qual seria a duração/ tempo da formação?
• Quais cenários práticos e quais cenários de
apoio?

Competências do Médico:
• CONHECIMENTOS: Quadros clínicos e
intercorrências mais comuns.
• HABILIDADES : Procedimentos no domicílio,
procedimentos do domicílio, ODT e VMD,
estomias, sondagens, nutrologia, prevenção.
• POSTURA: respeito ao espaço do outro, visão
ampliada, gestão da clínica e do cuidado,
hermenêutica, competência cultural,

Configurando uma grade?

• Diretrizes da AD: conceitos, pressupostos,
princípios, evidências [C]
• Gestão da AD: Critérios, Implantação,
Monitoramento, Avaliação [C] [H]
• Perfil de elegibilidade e de alta [C]
• Abordagem do cuidador [H] [P]
• Judicialização na AD [H] [P]

• Gestão do cuidado [C] [H]
• Abordagem familiar [C] [H] [P]
• Classificação de complexidade [C] [H]
• Situações Clínicas Comuns [C] [H]
• Procedimentos comuns [H]
• Cuidados Paliativos [C] [H] [P]
• O óbito no domicílio [P]
• Abordagem da violência [H] [P]

Como montar o programa?
• Elementos da APS/ MFC;
• Elementos da Medicina Intensiva;
• Elementos da Medicina Interna;
• Elementos multiprofissionais necessários.
Ou seja, HOJE não há uma especialidade médica
que abarque todos os elementos em seus
PRM.

• Campo da prática: Treinamento em serviço intercalado
entre APS, hospital, CTI/ UTI (treinamento de
habilidades) e o próprio domicílio.
• Conteúdo teórico: voltado para os elementos clínicos
mais prevalentes na AD.
• Treinamento de habilidades: abordagem do cuidador,
da família, das situações de vulnerabilidade, violência e
condições sociais ligadas ao domicílio.

• Ferramentas de acesso (celular/ prontuário/
T.I.C.).
• Cuidado baseado em evidências e ao longo do
tempo.
• Integralidade da Atenção e advocacia do
paciente.
• Coordenação da rede de atenção, da equipe e
gestão do cuidado. Método de registro próprio.

• Elementos de Abordagem da Família
• Entendimento das questões culturais que
envolvem a família e o indivíduo.
• Incorporar prevenção e promoção da saúde
sempre que possível.
• Negociação de papéis da equipe.
• Reconhecimento dos fatores do contexto.
• RMP: duradoura, intensa, contra-transferência.

Conclusões: especialização médica em AD
• Muitas especificidades = conhecimento próprio;
• Habilidades do cuidado em locus diferencial;
• Elementos de campo e núcleo = trabalho em
equipe como parte do treinamento em serviço;
• Habilidade/ Postura = treinamento em serviço;
• Volume de conteúdos que demanda um tempo
provavelmente ampliado

Conclusões: especialização médica em AD
• Momento ímpar na construção da
“especialidade”: demanda de um mercado de
trabalho em ampliação (público e suplementar)
• Amplas opções de campos da prática
• Estrategicamente: área de atuação x
especialidade própria x subespecialidade?
• Papel de todos os atores: Serviços/ Associações/
Entidades Governo/ Profissionais

• A excelência do atendimento
“As visitas devem ser realizadas inicialmente em equipe, o que
possibilita um agendamento de tarefas multiprofissionais em
conformidade com um debate prévio.
Neste momento o ACS deve sempre encabeçar o grupo, procurando-se
legitimar a sua representatividade.
Agendar a VD por vezes representa um dilema na equipe. Em alguns
casos, há a necessidade de conhecer a família na sua espontaneidade
cotidiana, o que pode entretanto gerar problemas quanto a invasão
da privacidade desta.
• (continua...)
Finalmente...

Finalmente...
• A excelência do atendimento
A espontaneidade deve ser uma marca na visita domiciliar,
compreendendo-se que é um momento impregnado de imaginários
trazidos a partir do reconhecimento do papel do antigo médico da
família.
Os problemas devem ser atraídos de forma progressiva, um
verdadeiro exercício de hermenêutica aprofundado na leitura dos
objetos e dos silêncios, com uma semiologia repleta de interfaces e
sujeitos.
Ao final, deve-se sempre proporcionar encaminhamentos e
atribuições bem claros.”
• COELHO, FLG, SAVASSI, LCM – RBMFC, 2004

Finalmente...
• Qual a primeira pergunta a ser feita
ao entrar no domicílio?

Obrigado!
Leonardo C M Savassi
leosavassi@gmail.com
http://sites.google.com/site/leosavassi

2014 Aula Atenção Domiciliar UFOP

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