O documento aborda a importância e a sistematização da visita domiciliar na atenção primária à saúde, destacando a necessidade de uma abordagem multiprofissional e a consideração de critérios específicos para a realização dessas visitas. Apresenta dados e informações sobre práticas de visita domiciliar em diferentes países, enfatizando a variação nas demandas e no contexto social. A excelência no atendimento domiciliar requer planejamento, colaboração entre profissionais e compreensão das realidades familiares e sociais dos pacientes.

1. Linhas Guia SESMG Visita Domiciliar Leonardo Cançado Monteiro Savassi Diretor de Publicações da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade Coordenador do PRM-MFC/HPRB Médico do SAD/CSSI/FHEMIG

4. O Objetivo de hoje é apresentar: Algumas idéias a respeito da Visita Domiciliar; Informações da Atenção Domiciliar na APS mundial; Propostas de sistematização de critérios; A proposta de sistematização da LGSESMG

5. A Atenção Domiciliar na Saúde da Família Algumas frases sobre a VD no PSF: “ O atendimento domiciliar é um atendimento de exceção” Ana Maria Sant’Ana (RBMFC) “ O Médico e a Enfermeira devem visitar todas as famílias no período de um ano” Desconhecido – argumento da DRS de Sete Lagoas Trabalhar com famílias em situação de vulnerabilidade, atender pessoas em privação de mobilidade, construir redes de apoio a cuidadores extenuados, executar em domicílio planos terapêuticos baseados em evidência científica de ponta: de simples este cuidado não tem nada. Eno Dias de Castro Filho (GHC)

6. A Atenção Domiciliar na Saúde da Família Algumas frases sobre a VD no PSF: “ Many of the illnesses seen in family practice cannot be fully understood unless they are seen in their personal, family and social context. ” Ian McWhinney (A Textbook of Family Medicine) “ A casa está na esfera central de todas as ações, está no centro de todos os níveis.” Mariana Borges Dias (GESF/AMMFC) “ VD em saúde da família é iminentemente multiprofissional” Vinicius Araújo Oliveira (GESF/AMMFC)

7. A Atenção Domiciliar na APS mundial Algumas informações sobre a VD em Atenção Primária: CHILE MinSal/ Chile

8. A Atenção Domiciliar na APS mundial Algumas informações sobre a VD em Atenção Primária: CHILE Critérios de Visita Domiciliar – prioridades: - Pacientes terminais - Avaliação social de desnutrição ou risco de desnutrição. - Isolamento social ( idosos e enfermos mentais abandonados). - Casos de Violência intra-familiar. - Falta de assistência pré-natal - Investigação de morte perinatal - Abandono de tratamento de tuberculose - Famílias Complexas, polipatologia mental e somática. - Pobreza extrema e/ ou cond. sanitárias precárias e perigosas

9. A Atenção Domiciliar na APS mundial Algumas informações sobre a VD em Atenção Primária: EEUU

10. A Atenção Domiciliar na APS mundial Algumas informações sobre a VD em Atenção Primária: EEUU Entre 1989 e 1995, o número de pacientes recebendo cuidados domiciliares no Medicare quase dobrou, para 3.5 milhões, e o número de agências de home health care aumentou 50%. O número de VDs por médicos, anteriormente a linha guia do cuidado domiciliar, declinou dramaticamente no século passado. Houve uma queda expressiva após a II Guerra Mundial. VDs eram 40% de todos os contatos entre médicos e pacientes em 1930, 10% em 1950, e em 1980, VDs representaram apenas 0.6% destes contatos. AMA

11. Algumas informações sobre a VD em Atenção Primária: REINO UNIDO A Atenção Domiciliar na APS mundial

12. A Atenção Domiciliar na APS mundial Algumas informações sobre a VD em Atenção Primária: REINO UNIDO 60 GPs in England and Wales. 502 493 patients visited at home (Sept 1991 - Aug 1992) Home Visits: 10.1% of contacts with GPs Annual home visiting rate = 299/1000 patient years. Ratios declined from 411/1000 (1981-2) to 299/1000 (1991-2) 1% of the patients accounted for nearly 40% of all home visits.

13. Copyright ©1996 BMJ Publishing Group Ltd. Aylin, P. et al. BMJ 1996;313:207-210 Home visiting rates per 1000 patient years by age group and sex

14. Aylin, P. et al. BMJ 1996;313:207-210 Percentage of patients requiring home visits. Denominator adjusted to take account of patients not present for whole year of study Copyright ©1996 BMJ Publishing Group Ltd.

15. Home visiting rates per 1000 patient years by social class Social class I 69.3 (68.3 to 70.3) II 83.1 (82.5 to 83.7) III (non-manual) 90.3 (89.6 to 91.0) III (manual) 108.5 (107.9 to 109.1) IV 119.5 (118.7 to 120.3) V 129.0 (127.7 to 130.2) Residence Urban 101.7 (101.5 to 102.0) Rural 88.0 (87.2 to 88.7) Not known 94.9 (93.1 to 96.7) Copyright ©1996 BMJ Publishing Group Ltd. Aylin, P. et al. BMJ 1996;313:207-210

16. A Atenção Domiciliar na APS mundial Algumas informações sobre a VD em Atenção Primária: CANADÁ

17. A Atenção Domiciliar na APS mundial Algumas informações sobre a VD em Atenção Primária: CANADÁ 696 GPs Quebec => 487 (70.0%) responded => 283 (58.1%) reported making home visits. home visits in the most recent week of work: mean of 11.5% of all their medical appointments. 118 (41.7%) 5 or fewer 65 (23.0%) 6 to 10 100 (35.3%) 11 or more

18. A Atenção Domiciliar na Saúde da Família Algumas informações sobre a VD em Atenção Primária: BRASIL 6 Municípios do RJ com Instituições Acadêmicas onde se desenvolve o Centro de Treinamento em Saúde da Família. 209 profissionais – 78 médicos/ 131 enfermeiras - Média de 7.1 dias (médicos) e 8.1 dias (enfermeiras)/mês. - Circunstâncias das VDs: restrito ao leito (30.7% médicos/ 20.6% enfermeiras) x sem restrição. O que motiva a visita: Planejamento semanal de equipe (69.2% médicos, 61.1% enfermeiras) – único dos motivadores relacionados ao maior número de VDs. Peres et al.

19. A Atenção Domiciliar na Saúde da Família Algumas informações sobre a VD em Atenção Primária: BRASIL 76 congressistas Mineiros, 46 Médicos. Igual distribuição sexos. - Média 3,75 VDs/semana (médicos). Média 9,37% do tempo dedicado a VD (médicos). Savassi, Sousa et al Opinião sobre a importância da Visita Domiciliar (geral) Opinião Freqüência Percentual Dispensável 0 0 De exceção 3 3,9 Importante 28 36,8 Indispensável 45 59,2 Total 76 100,0

20. Algumas informações sobre a VD em Atenção Primária: BRASIL Porcentagem de pacientes visitados por faixa etária Savassi, Sousa et al A Atenção Domiciliar na Saúde da Família

21. A Atenção Domiciliar na Saúde da Família Algumas informações sobre a VD em Atenção Primária: BRASIL Grande diversidade de ações e critérios. Como país de proporções continentais, há grandes desafios que dependem da realidade local: uma visita domiciliar no interior Pará é extremamente diferente de uma visita domiciliar em um bairro de Betim. Considerações sobre a atenção domiciliar rural x urbana são totalmente pertinentes. Considerações sobre área de risco e vulnerabilidade social, bem como índices de periculosidade são mais pertinentes ainda.

22. A Atenção Domiciliar na Saúde da Família Atenção domiciliar só se configura como instrumento de intervenção quando planejada e sistematizada, de outra forma configura-se como mera atividade social. (LG SESMG/AMMFC)

23. A Atenção Domiciliar na Saúde da Família Algumas tentativas de Sistematização da VD no PSF: Escala Avaliação de Risco Familiar – Escala de Coelho RBMFC 2004 Escala de risco familiar baseada na ficha A do SIAB que utiliza sentinelas de risco avaliadas na primeira VD pelo ACS. Instrumento simples de análise do risco familiar, não necessitando a criação de nenhuma nova ficha ou escala burocrática.

25. A Atenção Domiciliar na Saúde da Família Algumas tentativas de Sistematização da VD no PSF: Escala de Avaliação Individual – ABCDE Knupp – RMMFC do HMOB Esta escala tem uma abordagem individual, não familiar, para a definição de prioridades na visita domiciliar. Avaliação de 5 itens: A = autonomia D = doença x restrição de locomoção B = base/risco social E = especialidades, interconsultas C = cuidador

27. A Atenção Domiciliar na Saúde da Família O papel da ESF na atenção domiciliar: uma conta a ser feita? IMPORTÂNCIA DA VD = Quadro individual + Risco Familiar + Risco Social + EFETIVIDADE DA VD População de cobertura + Condições de Acesso + tempo disponível

28. Quem executa a Visita Domiciliar? As atividades de assistência domiciliar não são exclusivas, mas pertencem principalmente aos profissionais da atenção básica: tanto pelo fato de estarem localizados mais próximos do domicílio, quanto pela possibilidade de desenvolverem as ações e serviços de modo longitudinal (LG SESMG/AMMFC)

29. Quem executa a Visita Domiciliar? O ACS visita mensalmente todos os domicílios da área, é aquele que mais visita. É quem identifica as demandas e negocia a visita de outros membros ao domicílio, é o que encabeça a intervenção. Atua como elo entre equipe e comunidade, contribuindo com o seu saber para o enriquecimento do projeto terapêutico. (LG SESMG/AMMFC)

30. Critérios da Linha Guia Resolutividade O problema apresentado é resolutivo no nível da atenção básica? A VD é uma solução possível? Razoabilidade No caso específico do usuário, a VD é A MELHOR solução, com os melhores resultados? Tem a melhor relação custo benefício? Aderência do usuário e sua família ao acompanhamento Se o propósito maior da visita é ofertar orientações que enriqueçam o processo de construção da saúde daquele núcleo familiar, não há motivo para realizá-la junto àqueles que não estão dispostos a se co-responsabilizar pelo seu bem-estar. Há disposição e engajamento da família e usuário para receber uma visita? (LG SESMG/AMMFC)

31. (LG SESMG/AMMFC) Autorização do usuário e da família É fundamental que o grupo familiar esteja ciente do objetivo da visita e consinta na realização da mesma, inclusive de forma escrita, cujo termo de consentimento deverá ser anexado ao prontuário. Em um primeiro momento, esta autorização deve ser negociada com o ACS. Os objetivos desta atividade e esta permissão para entrar na intimidade daquele lar estão claros para a equipe e usuário?

32. (LG SESMG/AMMFC) Infra-estrutura domiciliar Grande parte dos documentos consultados orienta a considerar a falta de infra-estrutura no domicílio como critério de exclusão para assistência domiciliar; contudo, cabe fazermos uma reflexão e pesar o fato de que um critério como esse exclui ainda mais aqueles que já são normalmente excluídos, e que, via de regra, são os que mais necessitam da intervenção. A falta de infra-estrutura, mais do que critério excludente, deve instigar a equipe à prática intersetorial, estimulando a busca por outros equipamentos sociais, ampliando a rede de apoio e promovendo a saúde ambiental. Portanto, para uma análise e propostas que levem em conta as necessidades dos usuários e famílias, é preciso responder: Com qual infra-estrutura irei me deparar nesta visita? Quem mais poderia ajudar no cuidado com esta família? Existe estrutura para o cuidado que pretendo promover ou precisarei planejar primeiro uma estrutura para tal?

33. Critérios da Linha Guia ótica da equidade no sistema questionar: a VD é a ferramenta ideal? cada caso é único flexibilidade e ponderação da equipe designação do(s) profissional (is) para a visita (reunião de equipe) de acordo com a necessidade do usuário naquele momento. (LG SESMG/AMMFC)

34. Critérios da Linha Guia – Candidatos a VD Usuários acamados e/ou restritos ao domicílio, de forma temporária ou permanente, incluindo condições clínicas especiais (pós-operatórios, puérperas, entre outros); Usuários com arranjos sócio-econômico-familiares frágeis, cuja instabilidade esteja interferindo direta ou indiretamente no seu estado de saúde; (LG SESMG/AMMFC)

35. Critérios da Linha Guia – Candidatos a VD Usuários com comprometimentos cujas origens possam ser melhor esclarecidas com o conhecimento do contexto doméstico e familiar (visita domiciliar para investigação); Usuários com limitações funcionais (subseqüentes a comprometimentos de ordem física ou mental), cujos déficits estejam causando prejuízos no desempenho das atividades de vida diária e auto-cuidado. (LG SESMG/AMMFC)

36. Critérios da Linha Guia – Papel do Visitador Protagonismo, criatividade e inovação; Empatia e dinamismo; Tomada de decisões, resolução de problemas e mediação de conflitos Trabalhar em equipe de maneira interdisciplinar; Capacidade técnica; Boa interação com família e cuidadores; (LG SESMG/AMMFC)

37. Critérios da Linha Guia – Papel do Visitador Respeito às diferenças de valores e a variedade cultural; Olhar ampliado (ver além do corpo doente); Capacidade de acolhimento e formação de vínculos; Consciência e atuação em rede; Compreender o indivíduo como co-autor do processo de sua saúde; Estar sempre disponível para esclarecer a família; (LG SESMG/AMMFC)

38. Finalmente... A excelência do atendimento “ As visitas devem ser realizadas inicialmente em equipe, o que possibilita um agendamento de tarefas multiprofissionais em conformidade com um debate prévio. Neste momento o ACS deve sempre encabeçar o grupo, procurando-se legitimar a sua representatividade. Agendar a VD por vezes representa um dilema na equipe. Em alguns casos, há a necessidade de conhecer a família na sua espontaneidade cotidiana, o que pode entretanto gerar problemas quanto a invasão da privacidade desta. (continua...)

39. Finalmente... A excelência do atendimento A espontaneidade deve ser uma marca na visita domiciliar, compreendendo-se que é um momento impregnado de imaginários trazidos a partir do reconhecimento do papel do antigo médico da família. Os problemas devem ser atraídos de forma progressiva, um verdadeiro exercício de hermenêutica aprofundado na leitura dos objetos e dos silêncios, com uma semiologia repleta de interfaces e sujeitos. Ao final, deve-se sempre proporcionar encaminhamentos e atribuições bem claros.” COELHO, FLG, SAVASSI, LCM – RBMFC, 2004

40. Finalmente... Qual a primeira pergunta a ser feita ao entrar no domicílio?

41. Obrigado. Leonardo C M Savassi [email_address] Grupo de Estudos em Saúde da Família (GESF) Módulo Visita Domiciliar: groups.google.com/group/visita-domiciliar www.smmfc.org.br/gesf