As três frases essenciais do documento são: 1) O carcinoma da bexiga mais comum é o carcinoma de células do epitélio de transição, sendo o tabaco o principal fator de risco. 2) Os carcinomas escamosos estão relacionados à infecção por Schistosoma haematobium, enquanto os adenocarcinomas estão relacionados a antecedentes de extrofia vesical. 3) Os carcinomas papilares superficiais e o carcinoma in situ apresentam alto risco de recorrência e requerem acompanhamento

1. Universidade Nova de Lisboa-Faculdade de Ciências
Médicas
Hospital do Curry Cabral
Serviço de Urologia
Cátia Pires
Luciana Fernandes
15.Janeiro.2013

2. 1-Epidemiologia
 Carcinoma da bexiga é o tumor maligno mais comum do
trato urinário.
 É mais frequente nos homens (2-3:1) e na raça caucasiana.
 Homem: quarto tumor mais frequente depois dos
tumores do pulmão, próstata e colonrectal, responsável
por cerca de 6% de todas as neoplasias.
 Mulher: constitui 2,5% do total.

3.  A incidência aumenta com a idade, (idade média 60-
70 anos).
 Desde a década de 1950 até aos dias de hoje, a
incidência destes tumores tem vindo aumentar apesar
da redução da mortalidade devido à melhoria dos
meios de diagnóstico e terapêutica.

4. 2- Factores de risco
TABACO
Factores ocupacionais: A maioria são aminas aromáticas.
Outros incluem os nitritos e nitratos da dieta, tintas com anilina e
outros agentes da indústria automóvel, maquinarias, químicos
orgânicos, peles, etc.

5. Abuso de analgésicos: contendo fenacetina.
Infeções e inflamações crónicas por
cálculos, catéteters, infeção por Schistosoma
haematobium.
Radioterapia pélvica
Ciclofosfamida

6. Acetiladores lentos, transplantados renais, ingestão de arsénio
na água, ingestão crónica de volume reduzido de líquidos.
Hereditariedade: não existem evidências epidemiológicas para
causas hereditárias na maioria dos tumores vesicais.

7. Tabela 1 - Factores etiológicos em relação com carcinoma vesical:
. Aminas aromáticas: indústria
textil Carcinoma de células de transição
. Fenacetinas crónicas (>90%)
. Ciclofosfamida
.Tabaco: ortofenóis, tiptófano
.Irritação crónica do urotélio:
- Schistosoma haematobium Carcinomas Escamosos (8%)
- Litíase, infecções urinárais crónicas ,
divertículos, catéteres vesicais.
.Cistite glandular
.Extrofia vesical Adenocarcinomas (<2%)
.Infecções crónicas

8. 3-História Natural
• 70% dos tumores vesicais
diagnosticados de novo são
superficiais (limitados à mucosa (Ta)
ou sub-mucosa (T1).
• Os restantes são tumores
invasivos, (≥ T2).
Os locais de metastização mais
frequentes: os gânglios, fígado, pulmão
e ossos. 50% desenvolvem metástases à
distância apesar de tratamento. Esquema de la Estadificación del tumor vesical
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2011

9. 4-Tipos histológicos
-Aumento do número de camadas celulares
Carcinomas do urotélio (distinguindo-se do urotélio normal).
(carcinoma de células do epitélio de
transição) - O urotélio perde a polaridade, e apresenta
(> 90%) núcleos grandes, irregulares e hipercromáticos,
com nucléolo proeminente.
- Podem ter crescimento papilar (> 70%), séssil
ou carcinoma in situ.
- Apresenta maior incidência em países onde a
infecção urinária por Schistosoma haematobum é
endémica.
Carcinoma escamoso (8%)
- Doentes, em média 10 a 20 anos mais novos do
que os doentes com tumores do urotélio.
Adenocarcinoma (< 2 %) -Surgem cúpula vesical com aspecto histológico
(tumores secretores de muco) semelhante aos adenocarcinomas intestinais.
Outros tipos (raros) - Sarcoma, melanoma, tumores carcinóides,
carcinoma de pequenas células.

10. Carcinoma do urotélio
1-carcinoma de células do epitélio de transição papilar:
- O mais frequente;
- Crescimento principalmente endocavitário;
- A maioria corresponde a tumores superficiais de baixo grau histológico ( não
invasivos) e recorrentes em 50-70% segundo o grau e estadio.
2-Carcinoma do urotélio séssil:
-lesão mais sólida e com algum grau de invasão.
3-Carcinoma in situ:
-Plano (confinado ao urotélio), eritematoso, geralmente multifocal e de alto grau
(anaplásico) fácil invasão, mau prognóstico;
-Alta taxa de recidiva;
-Progride para tumor infiltrante em 50-75% dos casos;
-Tumor papilar ou séssil invadem ou recidivam mais quando associados ao
carcinoma in situ.

11. 5-Sinais e Sintomas
 Hematúria
 Sintomas miccionais irritativos
 Polaquiúria, nictúria, urgência, disúria.
 Lombalgia Obstrução do tracto urinário
superior
 Dores abdominais
 Edema membros inferiores
 Massas pélvicas
 Perda de peso, queda do estado geral

12. Causas importantes de hematúria
Glomerulares
Glomerolonefrite aguda
Nefrite lúpica
 Hematúria Hematúria familiar benigna
Hematúria essencial benigna (Doença de Berger)
Síndrome de Goodpasture
Hematúria pós esforço físico
Renais
Doença renal poliquistica
Rim esponjoso medular
 Sintoma + comum (85%)
Necrose papilar
Enfarte medular
Linfoma
Mieloma múltiplo
 >50 anos Amiloidose
Inflamação e infecção
Malformações vasculares
 factores de risco Urológicas
Neoplasias
Cálculos
Hiperplasia Prostática Benigna
Aperto uretral
Endometriose
Divertículos, apendicite
Aneurisma da aorta abdominal
-isolada ou associada a outros Corpos estranhos
Infecção do tracto urinário
Hematológicas
sintomas Coagulopatias
Fármacos anticoagulantes
Anemia de células falciformes
Talassémia
Deficiencia de vitamina C
Factidiosa
Hemorragia vaginal
Falsa
Pigmentos alimentares
Metabolitos de fármacos

13.  Sintomas Irritativos (30%)
 Isoladamente ou associados a hematúria.
Carcinoma in Situ
Tumor invasivo
ITU concomitante

14. 6- Exame Objectivo
 Pode dar indicação de doença avançada e invasiva.
 Exame rectal/ bimanual
 Massa pélvica/hipogástrica palpável
 Edema membros inferiores
 Suspeita de metásteses ganglionares (com adenopatias
retroperitoneais).
 Normal nos tumores endoluminais.

15. 7-Exames Complementares
 Urina II (pesquisa de  IVU (urografia
hematúria) intravenosa)
 Citologia Urinária  Uro TAC
 Ecografia (vesical e renal)  TAC abdomino-pélvica
 Cistoscopia  Rx Tórax

16. Citologia Urinária
 Sensível para tumores de alto grau
 Sensível para CIS

17. Ecografia
 Sensível para massas intra-luminais.
 Presença/ausência de
hidronefrose.
Ecografia: Tumor vesical com zonas calcificadas
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 2011

18. Cistoscopia
 Realizada na consulta (instrumento flexível, sem
anestesia).
 Omitida se tumor visível em eco/outros exames.
 Cistoscopia bloco → Biópsias múltiplas (áreas
suspeitas)
Tumor papilar superficial? → RTU
Tamanho, localização, número e Diagnóstico Histológico
aparência (papilar ou sólida) das lesões.

20. Urografia Endovenosa
 Obstrução do TUS
 Dilatação do TUS
 Tumores exofíticos.

21. TAC abdomino pélvica
 Extensão extravesical.
 Envolvimento nodal. (>2cm)
 Metásteses à distância.
Rx Tórax
• Screening inicial de metásteses
pulmonares.

22. Tumores não invasivos ?????????????
Exames imagiológicos
 IVU (urografia intravenosa)
 TAC com contraste
 Ecografia
Citologia urinária
Cistoscopia
Ressecção Trans-Uretral
Biópsias da bexiga e da uretra prostática

23. Sintomas Irritativos Hematúria
Sedimento urinário, cultura, ecografia Ecografia e/ou cistoscopia
(-)
(+)
Vigilância (+)
Cistoscopia com biópsia
(-)
(-) (+) (+) não (+) invasivo
invasivo
Investigar
Carcinoma in Situ UIV
hematúria
UIV
Rx Tórax
TAC abdomino-
pélvica

24. 8-Tratamento, Prognóstico
Estabelecimento de estratégias de tratamento e
avaliação prognóstica:
•estadiamento (TNM)
•grau (baixo grau - GI, vs. alto grau – GII/GIII)

25. Europen Association of Urology - Guidelines

26. Sistema de classificação da Características de Grau:
OMS 2004 para tumores
papilares: Classificação da OMS de 1973 segundo
diferentes graus de anaplasia:
• Papiloma urotelial (tumor
benigno papilar) Grau 1: tumor bem diferenciado
• Neoplasia papilar urotelial de Grau 2: tumor moderadamente
baixo potencial maligno Diferenciado
(PUNLMP)
Grau 3: tumor pouco diferenciado
• Carcinoma urotelial papilar de
baixo grau
• Carcinoma urotelial papilar de
alto grau
PUNLMPs são lesões que não têm características
de malignidade .Têm um risco muito baixo de
invasão mas com grande tendência a recidivar.

27. 8.1 Tumores não músculo-invasivos (Ta, T1,CIS)
 RTU
 Quimioterapia intravesical
adjuvante (ex: mitomicina)
 Imunoterapia intravesical com BCG
 Cistectomia

28. Tumores de baixo risco Tumores de risco intermédio
Ta, de baixo grau, pequeno, sem Prevenir a recorrência e a
CIS: baixo risco de recorrência progressão (recorrência mais
frequente)
e de progressão
 RTU completa
 RTU completa
 2ª RTU após 4-6 semanas
 Quimioterapia intravesical (quando a resseção inicial é
pós operatório imediato incompleta)
 Não recomendados outros tto  Quimioterapia adjuvante
até nova recorrência intravesical (não deve > 1ano)
ou
Imunoterapia intravesical com
BCG

29. Tumores de alto grau
Ta, T1 de alto grau com ou sem
CIS, ou apenas CIS: elevado
risco de progressão
 RTU (Ta, T1)
 Quimioterapia intravesical pós
operatório imediato
 2ª RTU após 4-6 semanas (pode
ser necessária)
 Imunoterapia intravesical com
BCG (eleição para CIS)
 Cistectomia

30. Follow-up
….tumores múltiplos,
grandes (> 3 cm), Maior risco de recorrência
e altamente recidivantes (> 1 recidiva/ano)
estádio T1,
tumores de alto grau, Maior risco de progressão
e CIS
•O follow-up clínico desta patologia deverá incluir a devida história clínica
com retenção, hematúria, análise de urina, cistoscopia e citologia de urina.
•O resultado da primeira cistoscopia aos 3 meses após RTU é importante no
prognóstico.

31. • Cistoscopia aos 3 mês;
BAIXO GRAU • Cistoscopia aos 9 meses;
• Anualmente, durante 5 anos.
GRAU • Cistoscopia e citologia seguindo um esquema de acordo
INTERMÉDIO com factores pessoais e subjectivos.
• Cistoscopia e citologia urinária aos 3 meses;
• 2 anos seguintes: citologia e cistoscopia de 3 em 3 meses
ALTO GRAU • 3º ano: 4 em 4 meses
• 4º ano: 6 em 6 meses
• Anos posteriores: anualmente

32. 8.2 Tumores invasivos locais
 Tratamento
 Quimioterapia neoadjuvante
 Radioterapia pré cirurgia
 Cistectomia e derivação urinária
 Tratamento conservador: radioterapia externa,
quimioterpia

33. 8.3 Tumores Metastáticos

34. 8.3 Tumores Metastáticos
 Tratamento
 Quimioterapia
 1ª linha (cisplatina)
 Carboplatina
 2ª linha (vinfluvina)
 Bifosfonatos

35. Follow up

36. Aspectos essenciais:
• O carcinoma vesical mais frequente é o urotelial, sendo o tabaco o principal
factor de risco.
• O carcinoma escamoso relaciona-se com Schistosoma haematobium
• O adenocarcinoma vesical relaciona-se com antecedentes de extrofia vesical
• O carcinoma papilar superficial e o carcinoma in situ são muito recorrentes.
• Clínica mais frequente do carcinoma urotelial: hematúria macroscópica e sem
dor.
• Quando se trata de um carcinoma in situ: síntomas irritativos
(polaquiúria, disúria, tenesmo, etc.)
• O melhor método para estadiamento local é a resseção transureteral
• Prova mais sensível para o diagnóstico de CIS: citologia urinária.

37. • Conducta ante un CIS: tratar com Bacilo Calmette-Guerin (BCG) e seguimento
com cistoscopia e citologias.
•Atitude ante um tumor superficial: resseção tranureteral.
Posteriormente, seguimento com cistoscopia e citologías.
• Atitude ante um tumor infiltrante (afetação da capa muscular): cistectomía.

38. Bibliografia
Siroky, Mike B. , Oates, Robert D. e Babayan, Richard K.; Handbook of Urology:
Diagnosis and Therapy; Lippincott Williams & Wilkins Handobook Series, 3º
edição
Silva, Manuel Mendes; Árvores de Decisão em Clínica Urológica; Associação
Portuguesa de Urologia, 2005.
Dias, José Santos, Parada, Belmiro e Vendeira, Pedro A.; Urologia em 10 minutos;
Associação Portuguesa de Urologia, 2007.
Stenzl, Arnulf and others; Treatment of Muscle-Invasive and Metastatic Bladder
Cancer: Update of the EAU Guidelines; European Association of Urology, 2011.
Stenzl, Arnulf and others; Treatment of Non-Muscle-Invasive Carcinoma of the
Bladde, the 2011 Update; European Association of Urology, 2011.