O documento discute o carcinoma superficial de bexiga de alto grau. Resume que: 1) Estes tumores apresentam alto risco de recorrência e progressão, especialmente quando maiores que 3cm ou multifocais; 2) A cistectomia radical precoce melhora a sobrevida quando há dois ou mais fatores de risco; 3) O tratamento conservador com BCG pode ser tentado para tumores menores e solitários sem CIS, mas a cistectomia deve ser considerada em caso de falha ou recorrência.

1. Ca Bexiga Superficialde Alto GrauFevereiro 2010Lucas Nogueira

2. Doença Agressiva4ª Causa de Óbito oncológicoPouca melhora nas taxas de mortalidade nas últimas décadasPrognóstico relacionado ao estadiamento

3. Ta, TisT1T2aT2bT3aT3bStage at PatientspresentationPercentper yearTa/T1 75 41,000T2+ 20 11,500M+ 5 3,000Total 55,500

4. GRADING OF UROTHELIAL CARCINOMAHistorical perspectiveWHO ’72Murphy ’88WHO/ISUP ’98WHO ’01 Papilloma Papilloma Papilloma TCC-G1 Papilloma PUNLMP PUNLMP TCC-G2 TCC-LG TCC-LG TCC-G1 TCC-G3 TCC-HG TCC-HG TCC-G2 TCC-G3WHO ‘04

5. WHOWHO

6. A: interval to first recurrenceHolmang et al. J Urol. 165:1124-1130,2001B: interval to progression

7. Tumores Superficiais 75 % dos tumores de bexiga.Definidos como tumores que não atingem a camada muscular.Tratamento requer a retirada total da lesão, usualmente através de RTU associada ou não a terapia intravesical

8. Ca Bx SuperficialGrupo Heterogenio

10. SUPERFICIAL BLADDER CANCERTa T1Incidence (%): 70 30 (12-57)5 year survival (%): 90 72Progression (%): 15 29 (18-75)Herr et al. SemUrol 8:254-261,1990.

11. CARCINOMA OF THE BLADDERTumor Stage vs ProgressionProgression per 100 person/year

12. Tratamento AdequadoRessecção total do tumorVerificação – patologia – muscularUso de quimio/imunoterapiaFalha no tratamento RecorrênciaProgressão

14. SURVIVAL OF STAGE T1 TUMORS, STRATIFIED BY DEPTH OF INVASION ACCORDING TO THE LEVEL OF THE MUSCULARIS MUCOSAEStage Cases 1 year 3 year 5 yearT1 170 100% 92.3% 74.5%T1A* 50 100% 96.6% 86.4%T1B 49 100% 97.2% 51.7%log rank, P<0.02Angulo et al. Urol 45:47-53,1995.

15. CARCINOMA OF THE BLADDERTumor Stage vs ProgressionProgression per 100 person/year

16. Re-RTUbxVerificar ressecção completa da lesãoEvidências de multifocalidade e Cis Tu residual – 26 – 83% Restadiamento – 49% Entre 4 a 6 semanas após a RTU inicial

17. Herr, Donat BJUI 2006; 97:1194-98Re-RTU710 pts Ta, T1 ; 5 anos seguimentoRecorrência 5a: 69%Progressão 5a: 21%76% (61/80): se T1 alto grauna re-RTU

18. 14% (80/630): ausência de T1 na re-RTUSomente 39% To na re-RTU

19. Herr & DonatUpstaging:9% Ta AG23% T1 AG0% G BG72% de progressão de estadioemoutrolugardabxquenão o T inicialRe-RTU foi mais preditiva de progressão que a resposta ao BCG

20. Herr & Donat - conclusõesRe-RTU é fundamental emtumoresuroteliais de alto risco(grandes, AG, T1, CIS, multifocal)T1AG na re-RTUestá relacionado a alta taxa de progressão apesar do BCGTempo progressão: 12 a 18 mesesLocal progressão:Mesmo que lesão primária: 28%Outro local: 72%

22. SCE

23. Fatores de Risco – T1 Alto GrauPresença de Ca in situ (CIS)Acometimento de uretra prostática ou ureter distalMultifocalidadeTamanho > 3 cm (imagem)Profundidade de infiltração na lâmina própria (T1B)Invasão linfovascularTumor em divertículo vesical

24. Terapia Vesical AdjuvanteBCGTratamento de escolhaBaixo custoVários esquemas taxa de recorrência: 20 a 80%EurUrol 2009;56:247–56 taxa de progressão em alto risco (T1AG) – manutenção é fundamentalJ Urol 2002;168:1964–70

25. Terapia Vesical AdjuvanteMITOMICINA CAlto custo e muitos sintomas vesicais irritativosUso único pós RTUbxTem mais valor em casos de baixo risco (TaG1) para  recorrênciaBenefício limitado recorrência em 39%É preciso tratar 8,5 pacientes para evitar recorrência em 1J Urol 2004;171:2186–90EurUrol 2008;54:303–14

26. T2 inicial x ProgressãoCa urotelial progressivamente músculo-invasor (a partir de T1) tem pior prognóstico que o invasor primário – sobrevida ca-específica 37% x 67%Schrier, EurUrol2004Ca urotelial superficial alto risco: cistectomiaprecocextardiaapósfalhaao BCG -sobrevidaem 10 anos: 69% x 26%Herr, J Urol 2001

27. quando e para quem indicar a cistectomia????????

29. Early Versus Deferred Cystectomy for Initial High-Risk T1G3 Urothelial Carcinoma of the Bladder: Do Risk Factors Define FeasibilityofBladder-Sparing Approach?Stefan Denzinger *, Hans-Martin Fritsche, Wolfgang Otto, Andreas Blana,Wolf-Ferdinand Wieland, MaximilianBurgerDepartment of Urology, University of Regensburg, Regensburg, Germany

30. 189 T1AG de 1995 a 2005FATORES DE RISCO:Tumor > 3 cmMultifocalidadeCIS concomitanteCritério de entrada: T1AG com  2 fatores de risco: 56% (105 pacientes)Proposto cistectomia radical (CR)51% aceitou (CR 1 mês pós RTUbx) e 49% recusou: conservadorTrat conservador: BCG 6 semanas com nova RTU de cicatriz e lesões suspeitas em 1 mês; cistoscopia + lavado 3/3 mesesRecorrência em todos os casos: cistectomia tardiaRecorrência T1G3: 48%CIS: 38%P2: 34%Tempo médio RTUbx – cistectomia: 11,2m (3-19)

31. Mortalidade cancer-específica

32. Sobrevida ca-específica relacionada ao CISprecocetardia

33. Sobrevida ca-específicaCONCLUSÕEST1G3 com  2 fatores de risco: cistectomia precoce, particularmente na presença de CISTu < 3 cm e solitários: BCG

34. Cistectomia Precoce x Tratamento ConservadorDiscutir com pacienteMorbidade cistectomia: 20 – 30%Porém, retardo no tratamento piora sobrevidaFalha BCGJovemSem co-morbidadesPresença de fatores de riscoCISTECTOMIA

35. Cistectomia PrecoceApresenta a melhortaxa de sobrevidaÉ curativa – nãomantemoriscodadoençaErro de estadiamento RTU: 34 – 62%Permite um diagnósticopatológicoprecisoepodeauxiliarnadefinição de tratamentosadjuvantesEntretanto,Existeumadiscrepância entre odesejo do médicoe dos pacientes …Maioria dos serviços de referência: cistectomiaprecoceMaioria dos pacientes: BCGUrologistasnãohabituados a lidar com ca-bx: tendência a seremconservadores

36. T1AGA pergunta a ser feitanãoé:“A cistectomia já esta indicada?”E sim:“ Quandopodemosfazer um tratamentomenorque a cistectomia?”

37. Quando podemos preservar a bexiga com mais segurança em T1 alto grau?Tu < 3 cmSolitárioAusência de CISRe-RTU: T0 / Ta