1) O tratamento do câncer de próstata de alto risco inclui prostatectomia radical, radioterapia com alta dose associada à hormonioterapia de longa duração ou a combinação destes tratamentos. 2) A prostatectomia radical está associada a menor risco de metástases e mortalidade por câncer de próstata em comparação com a radioterapia, principalmente quando realizada com linfadenectomia adequada. 3) Pacientes com câncer de próstata de alto risco apresentam alta taxa de recidiva bio

1. TRATAMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA DE ALTO RISCO1o SIMPÓSIO ABC DE UROLOGIAAGOSTO 2010Lucas Mendes Nogueira NogueiraCOORDENADOR -GRUPO DE URO-ONCOLOGIAHC - UFMG

2. Is the difference between the incidence and the mortality rates of prostate cancer due to the beneficial effects of treatment or the benign natural history of the disease?“Is cure possible when it is necessary?Is cure necessary when it is possible?”Whitmore’s dilemma

3. Câncer de Próstata Alto RiscoPSA > 20 ouEstadio clínico > T2couGleason > 7 Recidiva > 50% em 5 anosD’Amico, JAMA, 1998

4. Mudança de EstadiamentoPatológico3.739 ProstatectomiasRadicais - 1983-2001% of PacientesAnoCirurgiaMSKCC

6. ECE (pT3a) is not “pathologically confined” but if is contained within the surgical specimen or radiation field , is “clinically organ confined” (cT2a) and is generally curable.ScardinoPT and Kelman J: The Prostate Book, 2005.

7. RP in Non Organ Confined Prostate CancerPSA Progression-Free ProbabilityCancer Specific SurvivalORGAN CONFINEDORGAN CONFINEDNON -ORGAN CONFINEDNON -ORGAN CONFINED

8. Sobrevidalivre de progressãobioquímicapós-PR porestadio (semtrat. adj)PSA  15 anos95%70%55%30%20%MSKCC

9. Progression-free probability by risk groupIntermediate riskLow riskT2b or Gl 7 or PSA 10-20*T1c/T2a, Gl 2-6, PSA <10High riskT2c or Gl 8-10 or PSA >20**D’Amico, JAMA, 1998

10. Low RiskIntermediate RiskHigh RiskFrom Cooperberg MR et al. J Urol 2005; 173:1938.

11. 1 em 4 pacientes cT3 pode estar superestadiado

12. High-Risk Subsets Based on Preoperative Variables* Percentage of the 2521 patients with calculable preoperative PSA velocity

13. PRR em Pacientes com Cap Alto RiscoMSKCC series (N=4708)Pathological features

14. High Risk Prostate Cancer – Progression-Free Probability

15. High Risk Prostate Cancer – Progression-Free Probability

16. High Risk Prostate Cancer – Progression-Free Probability

18. High Risk Prostate Cancer – DSS

19. HORMONIOTERAPIA

21. RADIOTERAPIA

22. Radioterapia como monoterapia em com câncer de próstata localmente avançado 100% pacientes vivos T1-2 (n=326)T3 (n=497)806040200024681012141613579111315Período (anos) Roach et al 1999

23. Câncer de Próstata de Alto RiscoCAP Localmente AvançadoSobrevida GlobalSobrevida Livre de Doença85%10010079%(78-92%)9090(72-86%)Hormônio +8080Radioterapia7070Hormônio +6060Radioterapia5050% Pacientes% Pacientes62%Radioterapia48%4040(52 -72%)Radioterapia(38-58%)30302020P<0.001P= 0.001101000012345678910012345678910AnosAnosBolla, NEJM 1997; 337: 295

29. RADIOTERAPIA EM CAP ALTO RISCODados consistentesemadurosdisponíveisEvidências:Melhorsobrevidaempacientestratados com RTxassociada a BH, comparados a BH isolado (NE1)Altas doses sãomaiseficazes. (NE1)A associação de BH melhora a sobrevidaemcomparaçãoàRTxisolada (NE1).BH porlongoprazo (30 m) apresentamelhorsobrevidaemcomparação a BH de curtaduração (6 m) (NE1)

30. PROSTATECTOMIA RADICAL

31. Randomized trial of RP vs WW RP reduziu o risco de metástases (HR 0.6) e mortalidade câncer - específica (HR 0.56) significativamente.25.4%WW 14.9%p=.0115.2%RP 9.6% Bill-Axelson A, et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in in early prostate cancer. N Engl J Med, 2005

32. Randomized trial of RP vs WW RP reduziu o risco de morte (HR 0.74) por qualquer causa. Bill-Axelson A, et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in in early prostate cancer. N Engl J Med, 2005;. 352:1977-1984

33. MSKCCPSA PFP & Cancer Specific Survival:by pathological stagePSA Progression-Free ProbabilityCancer Specific Survival

34. MorbidadeUm dos motivos em não se indicar a PR em ca-p alto risco é a impressão de que a cirurgia é mais difícil e que a taxa de complicações é maiorVárias séries atuais não confirmam essa impressão:Berglund RK, Jones JS, Ulchaker JC, et al. Radical prostatectomy as primarytreatment modality for locally advanced prostate cancer: a prospective analysis.Urology 2006;67:1253-1256Loeb S, Smith ND, Roehl KA, Catalona WJ. Intermediate-term potency, continence, and survival outcomes of radical prostatectomy for clinically high-risk or locally advanced prostate cancer. Urology 2007;69:1170-1175Ward, John F.; Slezak, Jeffrey M.; Blute, Michael L.; Bergstralh, Erik J.; Zincke, Horst. Radical prostatectomy for clinically advanced (cT3) prostate cancer since the advent of prostate-specific antigen testing: 15-year outcome. BJU Int. 2005 Apr;95(6):751-6

35. Taxa de complicações para T3 = T2

36. Taxas de continência urinária T2 = T3

37. Studeret al. J Urol, 2002.

38. 4/1/11MSKCCEOH

39. Acometimento LinfonodalBader et al, J Urol 2002; 168:514Complete dissection of external iliac, obturator and hypogastricLN in 365 patients. Overall incidence of +LN 24%.

40. By site: Any Exclusive Ext. iliac 36% 13%Obturator 60% 26% Hypogastric 58% 19%

41. External iliac dissection (above obturator nerve) detects only 36% of patients with +LN.

43. Linfadenectomia AdequadaMSKCC – 3721 PRN1: 5,2%Risco baixo: 0,5%Risco intermediário: 5%Risco alto: 21%É atualmente recomendada para todos com risco intermediário ou alto (nomograma ≥ 2%)Quando realizada: alargadaIncidenceof +LN withfull PLND in contemporary RP series. MSKCC, 2010

45. PFS em pacientes com LNIMessing et al. NEJM 1999; 341:1781

49. Linfadenectomia AdequadaDeve ser feita sempre no alto riscoLinfadectomia mais ampla: Vantagem em estadiar: ↑ nº linfonodosBenefício terapêutico:N0: ressecção de micrometástases não detectadas na patologiaLinfonodo único com doença mínima: ↑ sobrevida sem tratamento adjuvanteLinfonodos múltiplos: HT adjuvante precoceJ. Surg. Oncol. 2009;99:215–224.

51. 2380 pacientes Cap – 1993 a 2002 – T1c/T3Tratadospor 2 cirurgiões (PS/JE) e 3 radioterapeutasaltamenteexpecializadosControleparaidade, PSA, estágio, ano de tratamentoegrauhistológicoProstatectomia Radical + LNF1318 ptsRadioterapia> 81 Gy1068 pts

52. Seguimentomédio 5 anosEnd-points (8 anos):desenvolvimento de metástasesÓbitodevidoaoCApProstatectomia Radical + LNF1318 ptsRadioterapia> 81 Gy1068 pts

53. Prostatectomia radical foiassociada a menorrisco de desenvolvimento de metástases.[HR] 0.35 (95% CI, 0.19 to 0.65; P <0,001)“Metastasis After RP or EBRT…”Resultados

54. Prostatectomia radical foiassociada a menorrisco de óbitodevidoao Cap. [HR] 0.32 (95% CI, 0.13 to 0.80; P.015)“Metastasis After RP or EBRT…”Resultados

57. PROSTATECTOMIA RADICALRecidivabioquímicaem 141 (10,8%) pts e 107 foramtratados79 (6%) pts submetidos a Rtx20 adjuvantes59 salvaçãoTRATAMENTO SECUNDÁRIO

58. RADIOTERAPIASembloqueio hormonal adjuvanteRecidivabioquímicaem 207 (19,5%) pts e 92 foramtratadosatravés de bloqueio hormonal e 4 submetidos a prostatectomia de salvação.Início do tratamentosecundário: TRATAMENTO SECUNDÁRIOProstatectomia13 mesesRadioterapia69 meses

59. “Metastasis After RP or EBRT…”ConclusõesA progressãoparametástaseséinfrequenteemportadores de CaP de baixoriscotratadostantopor PR ouRTx.Pacientesportadores de CaP alto riscotratadosatravés de PR apresentammenorrisco de progressãoparametástasesouóbitopelaneoplasia do queaquelestratadosporRTx.

60. “Metastasis After RP or EBRT…”ConclusõesO índice de recidivabioquímicafoimenor no gruposubmetido a prostatectomia radical.O diagnósticodarecidivaeoiníciotratamentosecundárioforammaisprecoces no grupocirúrgico.

61. 3096 PR na era PSA (1987 -2005)422 recidivas bioquímicas (13,6%)Metástase a distância: 123HT foi iniciada apenas após comprovação clínica de metástaseJ Urol, 179; 156-172 – Jan 08

62. Rec. bioquímica – MORTE: 11 anosFatores preditivos:Dor óssea no momento da metástasePSADT < 3 mesesJ Urol, 179; 156-172 – Jan 08

63. Recidiva BioquímicaApesar de ser o “end-point” mais avaliado no tratamento do Ca-p, muitas vezes é uma condição benigna, de longa evolução.2 grupos distintosAlto risco de metástases microscópicasTD curto, recidiva precoce, VS+, Linf+Hormonioterapia – qual o melhor momento?Baixo risco de metástases = recidiva localO tratamento e/ou exames exaustivos podem ser piores que a observaçãoRXT: adjuvante (precoce) x salvação (após aumento do PSA)

64. CONCLUSÕESNa última década, com o emprego do PSA, houve uma mudança importante nas características do CaP ao diagnóstico, com diminuição do número de pacientes com doença de alto risco.Pacientes classificados como de alto risco apresentam boa possibilidade de cura, devendo ser oferecido tratamento com intenção curativa.A RTx quando utilizada como terapia:Alta dose radiação (>80 Gy)Associada a HT longo prazo (>2 anos)

65. ConclusõesA prostatectomia radical é uma opção curativa viável, com morbidadecomparável à da doença localizada(experiência cirurgião).PR está asssociada a menor risco de metástase e óbito por câncer de próstata em comparação com a RTx / HTx.A PR está sendo sub-utilizada em pacientes de alto risco.Pacientes com CaP alto risco apresentam grande chance de recidiva, e a sua pronta identificação e tratamento no momento adequado são primordiais no sucesso terapêutico.