Tumores malignos de cólon e reto

Tumores malignos
de cólon e reto
POR FERNANDA BERTHIER, JACQUELINE MENEZES, KAYO
BAPTISTA E TASSIA SAITO, ACADÊMICOS DA QUADRAGÉSIMA
SEGUNDA TURMA DA FACULDADE DE MEDICINA DA
UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES. DISCIPLINA DE
COLOPROCTOLOGIA. JUNHO DE 2013.
Tumores Malignos de Cólon e Reto – Junho de 2013.

Importância do Tema
▪ A região colorretal é o sítio mais frequente de neoplasias primárias do que qualquer outro
local do corpo humano;
▪ Grande associação genética e familiar;
▪ Alta incidência de tumores benignos que malignizam;
▪ Importância de diagnóstico precoce.

Epidemiologia
▪ Terceiro tipo de câncer mais comum entre os homens e segundo para o sexo feminino;
▪ 2012: 14.180 casos novos de câncer do cólon e reto em homens e 15.960 em
mulheres, totalizando 30.140 casos;
▪ Risco estimado de 15 casos novos a cada 100 mil homens e 16 a cada 100 mil mulheres;
▪ Segunda causa de morte por neoplasia maligna, perdendo para o câncer de mama nas
mulheres e de pulmão, nos homens.
▪ Taxas específicas de mortalidade por este câncer apresentam tendência de crescimento em
ambos os sexos no estado de São Paulo (Fundação Oncocentro de São Paulo - Fosp).
(INCA, 2012).

Etiologia
▪ FATORES DIETÉTICOS: CCR representa uma doença típica dos países ocidentais e
industrializados, onde o consumo de carnes, gorduras e carboidratos é alto
▪ FATORES GENÉTICOS: Oncogenes (K-ras), genes supressores tumorais (APC, DCC e p53) e
genes reparadores do DNA ou MMR (genes denominados MSH2, MLH1, PMS1, PMS2 e MSH6).
▪ DOENÇAS FAMILIARES: Polipose Adenomatosa Familiar (PAF) – representa 1% das
modalidades de CCR hereditário. O acúmulo de mutações genéticas é responsável pela
progressão do epitélio colônico normal para adenoma displásico e deste para carcinoma invasivo
(100% dos pacientes portadores de PAF evoluem para câncer); Síndrome de Lynch (HNPCC) –
câncer colorretal é precedido por poucos ou nenhum pólipo e ocorre em idade mais jovem;
Polipose Juvenil (JUP) – representa cerca de 0,01% dos casos de CCR; e Síndrome de Peutz-
Jegher – risco de câncer é de 10 a 18x maior que a população geral (todas de caráter
autossômico dominante).

Fatores de Risco
▪ Idade
▪ Histórico familiar positivo para CCR
▪ Tabagismo
▪ Álcool
▪ Sedentarismo
▪ Fatores ocupacionais
▪ RXT
▪ Doença inflamatória intestinal
▪ Pólipos adenomatosos
▪ Câncer de novo

Quantificação de Risco Quem são? Seguimento - Colonoscopia
BAIXO RISCO População geral com mais de 50
anos de idade
Realizar colonoscopia a cada 10
anos. Seguimento de 5 em 5
anos.
MODERADO RISCO Pacientes com história familiar de
CCR, câncer de mama, ovário e
endométrio em parentes de
primeiro grau com mais de 60
anos; Pacientes que tiveram
pólipo adenomatoso
anos
ALTO RISCO Pacientes que já tiveram CCR com
menos de 60 anos; Pacientes com
história de doença inflamatória
intestinal; Pacientes com HNPCC,
PAF; Colite actínica por RXT prévia
ano
(Fonte: Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina)

Principais linhagens histológicas
▪ Adenocarcinoma é o mais frequente
▪ Outros (raros): sarcomas, linfomas, tumor GIST, carcinoma epidermóide.

Quadro Clínico
▪ O diagnóstico precoce do câncer de cólon é muito complicado por conta do desenvolvimento
silencioso da lesão;
▪ Anemia é um sinal relevante, sendo, não raramente, uma maneira de diagnosticar tardiamente
o câncer de ceco e cólon ascendente, acompanhada de fraqueza e fadiga.
▪ Acometimento do cólon direito: plenitude epigástrica, empachamento, distensão
abdominal, eructação e desconforto referidos nos quadrantes direitos (inferior e superior) do
abdômen.
Acometimento do cólon esquerdo: dor abdominal, sangramento retal, perda ponderal de
peso, tenesmo e alteração do hábito intestinal.
Acometimento de reto: sangramento é frequente, misturado ou não com fezes, muco ou pus.
Tenesmo, acompanhado ou não de diarreia, e sensação de evacuação incompleta são
frequentes.

Exame Físico
Alterações mais comuns:
▪ Emagrecimento
▪ Anemia
▪ Alteração ao toque retal: massas endurecidas, alterações de parede e sangramento.
▪ Massa palpável em abdome
▪ Diarreia e/ou constipação
▪ Hepatomegalia
▪ Sinais de inflamação peritoneal à manobra de descompressão
▪ Timpanismo à percussão

Diagnóstico
▪ Anamnese completa.
▪ Exame físico completo incluindo toque retal e vaginal.
▪ Enema opaco: estreitamento do cólon com sinal da maçã mordida.
▪ Pesquisa de sangue oculto em fezes para detecção precoce do câncer.
▪ Colonoscopia é o padrão-ouro - especificidade e sensibilidade de 95%.
▪ Sigmoidoscopia flexível. Demora menos que a colonoscopia, não exige sedação e a preparação
intestinal é mais rápida. Porém, ela tem alcance de apenas 60cm da margem anal, tornando
impossível a visualização do cólon direito.
▪ Dosagem sérica de CEA: eleva-se principalmente em estágios mais avançados.

Estadiamento pré-operatório
▪ USG abdome
▪ TC abdome
▪ RX tórax
▪ Dosagem de CEA para avaliação de metástase à distância e para seguimento
▪ Enzimas hepáticas

Metástases
▪ Principais vias de disseminação: extensão direta local, disseminação linfática, hematogênica
ou peritoneal.
▪ Principais órgãos acometidos: pulmões e fígado principalmente, podendo chegar a SNC, ovário
e ossos.

Tratamento
▪ Primeira escolha é cirúrgica: via aberta com ressecção de linfonodos regionais.
▪ Retossigmoidectomia abdominal, Retossigmoidectomia abdominoperineal, Colectomia
direita, Sigmoidectomia, Colectomia esquerda, Colectomia de transverso, Colectomia
total, Protocolectomia total, excisão local.
▪ Mesmo após a cirurgia há grandes chances de recidiva local do câncer, o que justifica a
realização de tratamento multidisciplinar para os pacientes em estágios avançados.
▪ Quimioterapia deve ser iniciada de 4 a 6 semanas pós-cirurgia, havendo perda de 14% de
sobrevida a cada 4 semanas de atraso ou em casos paliativos. No pré-cirúrgico ela é utilizada
apenas em câncer de reto estágios II e III.
▪ Radioterapia não é utilizada usualmente, apenas em câncer de reto em estágio I ou adjuvância
com quimioterapia em casos muito específicos.

(A) Colectomia direita, (B) Colectomia direita ampliada, (C) Transversectomia, (D) Colectomia esquerda, (E)
Sigmoidectomia, (F) Retossigmoidectomia, (G) Anastomose coloanal (direita, com reservatório em J) e (H) Amputação
de reto.

Estadiamento pós-operatório

Fatores prognósticos
Além do estadiamento TNM, outros fatores devem ser levados em consideração:
▪ Obstrução/perfuração representam doença avançada e pior prognóstico;
▪ Extensão do tumor na parede do órgão;
▪ Linfonodos contaminados;
▪ Grau de diferenciação do tumor;
▪ Embolização sanguínea;
▪ Invasão neural.

Prognóstico
A sobrevida média global em 5 anos se encontra em torno de 55% nos países desenvolvidos e
40% para países em desenvolvimento
O prognóstico depende do estágio ao diagnóstico.
Estágio ao diagnóstico Distribuição (%)
Sobrevivência relativa
em 5 anos (%)
Localizada (confinada à sítio primário) 40 90.3
Regional (difusa em linfonodos
regionais)
36 70.4
Distant (câncer metastático) 20 12.5
Desconhecido (não estadiado) 5 33.6

Seguimento pós-terapia
▪ Consultas médicas: 3-6 meses nos primeiros 3 anos e a cada 6 meses até o quinto ano.
▪ TC tórax e abdômen anualmente nos 3 primeiros anos.
▪ Dosagem de CEA a cada 3 meses nos 3 primeiros anos para câncer em estágio II e III.
▪ Colonoscopia um ano após a cirurgia. Se normal, a cada 5 anos. Se anormal, repetir o exame
um ano depois, mantendo conduta expectante.

Referências
Ministério da Saúde - MS. Instituto Nacional de Câncer - INCA. Incidência de Câncer no Brasil Estimativas 2008 [acesso
em junho de 2013]. Disponível em: http://www.inca.gov.br.
Ministério da Saúde - MS. Instituto Nacional de Câncer - INCA. Incidência de Câncer no Brasil Estimativas 2012 [acesso
em junho de 2013]. Disponível em: http://www.inca.gov.br.
Ministério da Saúde - MS. Secretaria de Atenção à Saúde. Aprova as diretrizes diagnósticas e terapêuticas do câncer de
cólon e reto. Portaria n-1601, 2012.
MOREIRA L., BALAGUER F., LINDOR N., et al. Identification of Lynch Syndrome Among Patients With Colorectal
Cancer. JAMA.2012;308(15):1555-1565. doi:10.1001/jama.2012.13088.
PRADO, F.C., RAMOS, J.A., VALLE, J.R., editores. Atualização Terapêutica. São Paulo: Artes Médicas; 2003
COTTI G.C.C., SANTOS F.P.S., SEBASTIANES F.M., HABR-GAMA A., SEID V.E., MARTINO R.B. Genética do câncer colorretal.
Rev Med, São Paulo, 2000 abr./dez.;79(2/4):45-64.
CRUZ, G.M.G.; FERREIRA, R.M.R.S.; NEVES, P.M. Câncer Retal: Estudo Demográfico, Diagnóstico e Estadiamento de 380
Pacientes Acompanhados ao Longo de Quatro Décadas. Rev bras Coloproct, 2004;24(3):208-224.
EUNYOUNG C., SMITH-WARNER S.A., RITZ J., VAN DEN BRANDT P.A., COLDITZ G.A., et al. Alcohol Intake and Colorectal
Cancer: A Pooled Analysis of 8 Cohort Studies. Annals of Internal Medicine. 2004 Apr;140(8):603-613.

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