1) Uma menina de 13 anos foi internada com tosse, dispneia e taquipneia e diagnosticada com pneumonia e cardiopatia reumática; 2) Ela apresentou melhora clínica significativa com o tratamento, recebendo alta hospitalar depois de 12 dias; 3) Continuará em acompanhamento ambulatorial e profilaxia contra novas infecções estreptocócicas que podem desencadear novas crises reumáticas.

1. DAVYSON SAMPAIO BRAGA

2.  Nome: M.F.S
 Idade: 13 anos
 Sexo: feminino
 Natural e Procedente de Juazeiro do Norte
 Estudante

3.  “Tosse, Dispnéia eTaquipnéia”
 Paciente com dispnéia, tosse produtiva com
expectoração amarelada associada a febre.
 Refere perda de peso de 4kg no último mês
 Refere episódios de síncopes ao exercício
físico
 Paciente encaminhada por apresentar palidez
intensa e taquicardia

4.  EGR , Anictérica,Acianótica, Hipocorada
2+/4+
 Resp = MV +, com presença de sibilos em
ambas as bases. FR= 54irpm
 Acv = RCR, 3T, BNF, presença de sopro
sistólico em FM 3+/6+, ritmo galope, protusão
do mesocárdio, ictus cordis em LMA no 7°
EICE; PA=130x60 FC=120
 Abd = plano, indolor, depressível, s/ vmg ou
massas palpáveis, RHA+

5.  Hemograma (24/05/12):
 Ht = 38.9%
 Hb = 11.6g%
 Hem = 4.59 milhões/mm³
 Leucócitos = 8.900 /mm³
▪ B 0%; E 1%; Bastões 1%; Segmentados 75%; L 20%; M
3%
 Plaquetas = 260.000 /mm³

6.  PNEUMONIA
 CARDIOPATIA
 ICC

7.  Dieta Livre
 Venóclise por Holliday
 Sintomáticos
 Cuidados Gerais e SinaisVitais

8.  Dia 25/05/12 – 2º DIH
 HDA: Paciente evoluindo com tosse, dispnéia e
taquipnéia.
 ACV: Sopro Cardíaco PA: 140x60mmhg
 AR: Sibilos e Creptos difusos
 Solicitado Rx deTórax, PCR,VHS e ASLO
 Conduta:Venóclise por Holliday, Digoxina
0.25mg/d, Furosemida 40mg/d, Aldactone 50mg/d
e Captopril 25mg 8/8h, Hidrocortisona 20mg/kg/d.
Ceftriaxona 2g/d. CH 300ml.

9.  Radiografia de tórax

10.  VHS : 69mm
 UREIA: 25mg/dl
 CREATININA: 0.83mg/dl
 ASLO: 166 UI/ml
 Sumário de Urina: Normal

11.  Ecocardiograma:
 Dopplerfluxometria:
 Refluxo Mitral moderado
 Refluxo Aórtico importante
 Conclusões:
 Insuficiência Mitral moderada
 Insuficiência Aórtica Importante
 Dilatação importante de AE eVE
 Etiologia Reumática

13.  Dia 26/05/12 – 3º DIH
Melhora do quadro clínico
Ex. Físico: Estável, acianótica, afebril, dispnéica e
taquicárdica.
AR: Estertores difusos
AC: RCR, 3T, (B3), SS em FM (+++/6+) PA: 120x80
Conduta: Dieta Hipossódica. Conduta Mantida

14.  Dia 27/05/12 – 4º DIH
 Paciente com melhora clínica significativa.
PA: 130x80
 Conduta: MANTIDA

15.  Dia 28/05 a 30/05
 Paciente evolui com EGB referindo melhora da dispnéia, relatando
tosse cheia de aspecto amarelado, sem outras queixas clínicas.
▪ ECT: EGB, A,A,A, Hidratado, Normocorado
▪ ACV: RCR, 3T, B3, sopro sistólico em FM (+++/6+) FC: 82bpm PA=
130x80mmHg
▪ AR: MV +, com presença de creptos em Base de AHT, FR= 32irpm
▪ ABD: plano, indolor à palpação, semVCM, RHA+
▪ MMII: Presença de eczema em ambos os pés
 Conduta: Furosemida 2mg/kg/dia. Digoxina 0.25mg/d, Aldactone
50mg/d e Captopril 25mg 8/8h, Hidrocortisona 20mg/kg/d +
Aerosol com B2. Ceftriaxona 2g/d. Cabeceira elevada.
 Exames: Solicitado Hemograma para controle pós-tranfusional

16.  Hemograma (28/05/12):
 Ht = 38.9% - 47.5%
 Hb = 11.6g% - 14.7g%
 Hem = 4.59 milhões/mm³ - 5.4
 Leucócitos = 8.900 /mm³ - 20.900
▪ B 0%; E 1%; Bastões 1%; Segmentados 75%- 80 ; L 20% -
11; M 3%
 Plaquetas = 260.000 /mm³- 386.000

17.  Dia 31/05 e 01/06
 Paciente evolui bem, sem outras queixas
clínicas.
▪ ECT: EGB, A, A, A, Hidratado, Normocorado
▪ ACV: RCR, 3T, B3, sopro sistólico em FM (+++/6+) FC: 80bpm
PA= 120x60mmHg
▪ AR: MV +, com presença de creptos em Base de AHT, FR=
30irpm. Melhora da ausculta
▪ ABD: plano, indolor à palpação, semVCM, RHA
▪ Conduta :Conduta: Furosemida 1mg/kg/dia. Digoxina
0.25mg/d, Aldactone 50mg ½ cp de 12/12 , Captopril 25mg ½
cp de 12/12, Hidrocortisona 20mg/kg/d + Aerosol com B2.
Ceftriaxona 2g/d. Cabeceira elevada.

18.  1) Doença Reumática com Cardite e Lesão
Valvar. 2) Pneumonia
 Alta Hospitalar no dia 02/06/12, com Furosemida
40mg 01 cp dia. Digoxina 0.25mg 01 cp dia,
Aldactone 25mg 01 cp de 12/12h, Captopril 25mg
½ cp de 12/12h. Penicilina Benzatina 1.200.000
UI a cada 15 d conforme orientado pela
cardiologista.
 Prescrito: Cefalexina de 6/6h para completar 14
d. Prednisona 40mg/dia para completar 7 d e
Aerosol com B2.

19.  Desde 2006 iniciou Penicilina Benzatina a
cada 3 semanas, tomou por 2 anos e passou
um ano inteiro sem tomar onde veio a
apresentar artralgia. Por conta desse tempo
sem tomar a médica passou para ela tomar
de 15 em 15 dias por 2 anos depois passar
para 21 em 21 dias

21.  DEFINIÇÃO
 EPIDEMIOLOGIA
 ETIOPATOGÊNESE
 MANIFESTAÇÕESCLÍNICAS
 ALTERAÇÕES LABORATORIAIS
 DIAGNÓSTICO
 TRATAMENTO
 PROFILAXIA

22.  INTRODUÇÃO:
 A febre reumática (FR) e a cardiopatia reumática
crônica (CRC) são complicações tardias não
supurativas da faringoamigdalite causada pelo
estreptococo beta-hemolítico do grupo A e
decorrem de resposta imune tardia a esta
infecção em populações geneticamente
predispostas

23.  INTRODUÇÃO:
 Comprometimento preferencial do coração, das
articulações, do tecido subcutâneo, da pele e do
sistema nervoso central (gânglios da base)
 A valvopatia reumática crônica é a doença
cardiovascular mais frequente entre adolescentes
e adultos jovens
 Principal causa de óbito por doença cardíaca em
menores de 40 anos

24.  Idêntica a das infecções de vias respiratórias
superiores por estreptococos do grupo A:
 Surto 5 a 15 anos
 Adultos – final da 2° e início da 3° década de vida
 Fatores de risco epidemiológico:
 Baixo padrão socioeconômico
▪ AGLOMERAÇÕES
 Faringite por estreptococos do grupo A
▪ SOROTIPOS 1, 3, 5, 6 E 18 (MAIS ASSOCIADOS A FR)

25.  Streptococcus pyogenes
 IVAS
 Mecanismo patogênico obscuro:
 3 HIPÓTESES:
▪ Infecção direta pelo estreptococo do grupo A
▪ Efeito tóxico de produtos extracelulares da
bactéria
▪ Resposta imune anormal

26.  RESPOSTA IMUNE ANORMAL:
 Reação auto-imune capaz de desencadear uma
inflamação não-supurativa do tecido conjuntivo e
de determinados órgãos e sistemas
 “mimetismo molecular” – semelhança química e
estrutural entre alguns componentes da bactéria
e do tecido envolvido
 SUSCEPTIBILIDADE GENÉTICA:
 Membros da mesma família

27. IVAS  streptococo B-hemolítico do grupo A
5 – 15 anos 3:100  FR  1/3 CRC
IVAS
• Hipertermia súbita
• Adenopatia
• Dor de garganta
• Hiperemia da faringe
• Presença de exudato
• Petéquias no pálato

28.  POLIARTRITE
 CARDITE
 ERITEMA MARGINATUM
 NÓDULOS SUBCUTÂNEOS
 CORÉIA DE SYDENHAM

29.  POLIARTRITE (ATÉ 75%) DOR + EDEMA
 Grandes articulações
 Assimétrica e migratória
 Extremamente doloroso e incapacitante
 Autolimitada
 Não deixa sequelas
 Boa resposta ao AINES
 Anticorpos específicos estão em fase de pico
 Líquido sinovial com leucócitos até 20.000, com
predomínio de polimorfonucleares

30.  CARDITE (40 a 60%)
 Principal de terminante
do prognóstico da FR
 Única que deixa sequelas
 Acomete os 3 folhetos (pancardite)
 A inflamação aguda dura até 8 semanas
 Varia de leve a intensa
 Causas de óbito: choque cardiogênico e EAP
 Tratamento: corticóide

31.  ERITEMA MARGINATUM (5%)
 Normalmente associado a cardite
 Trata-se de um rash eritematoso, de centro claro e
bordas avermelhadas de caráter migratório
 Dura semanas/meses e não deixa sequelas
 Não apresenta tratamento específico
 NÓDULOS SUBCUTÂNEOS (5%)
 Também se associam com frequência a cardite
 São firmes indolores, solitários ou múltiplos
 Duram apenas duas semanas e não deixa sequelas
 Não apresente tratamento específico

33.  COREIA DE SYDENHAM (20%)
 “Dança de SãoVito”
 Movimentos involuntários e bruscos das
extremidades e da face devido acometimento dos
núcleos da base
 Normalmente aparece após a regressão das outras
manifestações da FR
 Causa mais comum de coreia em crianças
 Quadro autolimitado e não deixa sequelas
 Melhora no repouso e no sono e piora no estresse
 Síndrome autolimitada (3 a 4 meses)
 Tratamento: Haloperidol

34. VÍDEO 1 VÍDEO 2

35.  Não existe exame específico para
diagnósticos de FR
 Reagentes de fase aguda
 Provas imunológicas
 Outros exames

36.  Proteína C Reativa (PCR):
 1º a se elevar (nas primeiras 24h)
 1º a normalizar (2 semanas)
 Velocidade de Hemossedimentação (VHS)
 2º a se elevar e normaliza antes do término da
atividade reumática
 Influenciado pelo usos de AINES
 Mucoproteínas
 Último a se alterar, mas permanece alterada
enquanto houver inflamação

37.  A avaliação da infecção estreptocócica
recente via de regra é positiva, além de
fundamental para o diagnóstico. Deve ser
feita pela dosagem dos anticorpos
antienzimáticos abaixo:
 Antiestreptolisina O (ASLO)
 Anti-DNAse B
 Anti-Hialuronidase
 CULTURA DE OROFARINGE
 FAN e FR = geralmente negativos

38.  ASLO:
 Pincipal anticorpo
 Positivo em 80% dos casos
 Se eleva na 1º semana após IVAS e pode persistir
elevado por 1-6 meses após a FRA
 ASLO + anti-DNAse B = 90%
 ASLO + anti-DNAse B + anti-hialuronidase = 95%

39.  HEMOGRAMA = leucocitose neutrofílica,
anemia normocítica hipocrômica
 RADIOGRAFIA = cardiomegalia
 ELETROCARDIOGRAMA = alargamento do
intervalo PR
 ECOCARDIOGRAMA = dilatação de
cavidades, valvulopatias e desempenho do
coração
 BIÓPSIA MIOCÁRDICA = “nódulos de
Aschoff”

40.  Pelo fato da FRA se manifestar com sinais e
sintomas inespecíficos e de não existir
nenhum exame diagnóstico, o diagnóstico
deve ser dado pela associação de critérios
clínicos + critérios laboratoriais
 CRITÉRIOS DE JONES

41.  2 CRITÉRIOS MAIORES OU 1 MAIOR E 2 MENORES + CO
 EXCEÇÃO: CORÉIA DE SYDENHAM
Critérios de Jones para diagnóstico de Febre Reumática
Critérios maiores Critérios menores
1. Cardite(valvulite,miocardite ou pericardite 1. Febre
2. Poliatrite 2. Artralgia
3. Coréia de Sydenham 3. Alterações de provas de fase aguda
4. Nódulos subcutâneos 4. Alargamento de P-R no ECG
5. Eritema marginatum 5. História prévia de FR ou CRC
CRITÉRIO OBRIGATÓRIO
Evidência de infecção estreptocócica prévia
1. Cultura de orofaringe positiva para Streptococcus ß-hemolítico do grupo A
2. Aumento dos títulos de anticorpos anti-estreptocócicos (ASLO, antiestreptoquinase, etc.)

42.  ERRADICAÇÃO DO ESTREPTOCOCO
 TRATAMENTO DE ARTRITE
 TRATAMENTO DE CARDITE
 TRATAMENTO DA COREIA

43.  PENICILINA G BENZATINA
 1.200.000U IM DOSE ÚNICA SE > 25 Kg
 600.000U IM DOSE ÚNICA SE < 25 Kg
 PRIMEIRA CONDUTA

44.  AAS
 100 mg/kg/dia
 Dose máxima 4g ao dia
 Doses divididas 6/6 horas por 2 semanas
 Redução gradual (1/6 da dose inicial) a cada sete
dias até completar 8 semanas
 OBS: Paracetamol

45.  PREDNISONA
 1 a 2 mg/kg/dia (dose máxima 60 mg)
 Doses divididas em 3-4 tomadas diárias por 2-3
semanas
 Iniciar desmame reduzindo 20-25% da dose por
semana
 Terapia mantida por 2-3 meses
 OBS: ARTRITE + CARDITE

46.  HALOPERIDOL:
 Dose inicial 1mg/dia de 12/12 horas
 Se não houver resposta aumentar 1mg a cada 3
dias, até haver resposta
 Dose máxima 4–6mg/dia
 Dose terapêutica por 10 a 15 dias, iniciando então
desmame até completar 8 a 12 semanas

47.  PRIMÁRIA:
 Consiste no tratamento adequado das faringites
streptocócicas. Quanto mais precoce o
tratamento (até 9 dias) maior prevenção
 1° ESCOLHA: PenicilinaG Benzatina
 SE > 25 kg – 1.200.000U IM D.U.
 SE < 25 kg – 600.000U IM D.U.
 2° ESCOLHA: PenicilinaV oral, Azitromicina,
Eritromicina ou Cefalexina

48.  SECUNDÁRIA:
 Prevenção de novas infecções estreptocócicas,
para prevenir novos surtos de FR, iniciar após
diagnóstico firmado
 PENICILINA G BENZATINA (1.200.000U IM
OU 600.000U IM) A CADA 21 DIAS

49.  PACIENTES QUE NÃO APRESENTAM
CARDITE:
 Até os 18 anos ou por 5 anos após último episódio (a
opção que durar mais)
 PACIENTE COM CARDITE MAS SEM LESÃO
VALVAR:
 por 10 anos ou até os 25 anos (a opção que durar
mais)
 PACIENTES COM CARDITE E LESÃOVALVAR:
 Até os 40 anos ou por toda vida