1. 1

2. IDENTIFICAÇÃO DE INDIVÍDUOS EM RISCO,
PREVENÇÃO E PROMOÇÃO DE SAÚDE NA
PRIMEIRA INFÂNCIA
QUANDO, COMO E PARA QUEM INTERVENÇÕES
SÃO MAIS EFICAZES
Euripedes C. Miguel
Prof. Titular e Chefe do Departamento de Psiquiatria da
Faculdade de Medicina da USP

3. COLABORADORES INTERNACIONAIS
Yale University: James Leckman
Harvard University: David Pauls, Dina R. Hirshfeld-Becker
Duke University: Ricardo Pietrobom, John March
King’s College London: Philip McGuire, Robert Goodman
NIMH: Daniel Pine, Ellen Lebeinluft, Philip Shaw
NYU: Xavier Castellanos
Johns Hopkins: Larry Wissow
University California: David Shannahoff-Khalsa
Kansas University: Cary Savage
University of Southampton: Edmund Sonuga-Barke, Brendan
Bradley, Karin Mogg
PRINCIPAIS PESQUISADORES
USP: Euripedes Constantino Miguel, Guilherme V. Polanczyk,
Helena Brentani, Sandra Scivoletto, Sandra Grisi, Roseli Shavitt,
Silvana Chiavegatto, Bacy Bylik, Alexandre Ferraro, Ana S. Martins
UFRGS: Luis Augusto Rohde, Gisele Manfro
UNIFESP: Marcos Mercadante, Rodrigo Bressan, Jair Mari, Maria
Conceição do Rosário, Andrea Jackowski, João Sato
Mackenzie: Cristiane Silvestre
UFPE: Magdala Novaes
EEPE: Katia Petribú
UFBA: Irismar Oliveira, Aline Sampaio
2

4. 4

5. • 2 estudos do INPD
• Estudo Epidemiológico: Prevalência e Fatores de Risco
• Estudo de Coorte a partir da Gravidez
• Principais achados destes estudos e suas implicações para
desenvolvimento da criança e etiologia dos Transtornos
mentais pensando em possíveis Intervenções
• Intervenções : Quando, Como e para Quem
• Intervenção com foco no desenvolvimento precoce da
criança e sua Relação Custo-Efetividade
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
ROTEIRO DA APRESENTAÇÃO
5

6. 1.623 crianças em 4 cidades,
representando 4 regiões do país.
Marcos T Mercadante
Cristiane S. de Paula
Jair Mari
Luiz Rohde
Isabela Fortes
Lívia Zaqueu
Patrícia Manzolli
Isabel Bordin
Rosane Lowenthal
Bacy Fleitlich-Bilyk
Itaitinga, CE
Caeté, MG
Rio Preto da Eva, AM
Goianira, GO
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DA SAÚDE MENTAL DO ESCOLAR EM 4 REGIÕES
DO BRASIL (PROJETO 1)
6

7. 12-month prevalence rates of DSM-IV mental disorders in Brazil (N=1,623)
*Less commom disorders: eating, tic, psychotic and substance related
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DA SAÚDE MENTAL DO ESCOLAR EM 4 REGIÕES
DO BRASIL
7
Achados Simliares aos de Fleitlich-Bylik et al., JACAP, 2004

8. Modelo Final – Regressão Lógistica Múltipla para Qualquer Transtorno Psiquiátrico (N=1,623)
Persistência 0.63 (0.46-0.87) < 0.01
Solução de Problemas 0.46 (0.32-0.65) < 0.01
QI 0.72 (0.52-0.98) 0.04
Problemas Neurodesenvolvimento 0.56 (0.41-0.77) <0.01
Gênero (homem) 0.70 (0.51-0.97) 0.03
(ajustado para Saúde Mental da Mãe; nivel SES e abuso na infância)
Fatores de Risco e Transtornos Mentais
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DA SAÚDE MENTAL DO ESCOLAR
8
Paula et al., Plos one 2014

9. • Apenas 19.3% das crianças e adolescentes com transtornos mentais
usaram serviços de saúde nos últimos 12 meses.
• 84.9 % destes atendimentos são feitos por psicólogos
• Menores taxas de uso:
• Baixo nível sócio-econômico
• Residir na Região Central, Norte ou Nordeste
• Sexo Feminino
• Performance escolar adequada;
• Mãe ou Cuidador Principal vivendo com parceiro
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
USO DE SERVIÇOS DE SAÚDE MENTAL ENTRE CRIANÇAS E ADOLESCENTES
DE 4 REGIÕES DO BRASIL
9
Paula et al., Plos one 2014

10. • Transtornos Mentais são muito prevalentes já na infância e
adolescencia em todo o País
• Há uma ASSOCIAÇÃO entre Deficits Cognitivos e QI e Transtornos
Mentais
• Apenas 1 em cada 5 crianças ou adolescentes com transtornos
mentais estão sendo assistidas
• Faltam serviços especializados no país, principalmente nas regiões
Centro-Oeste, Norte e Nordeste
• O Psicólogo que tem uma boa formação em psiquiatria pode fazer
uma diferença!
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
RESUMO
10

11. Bacy Fleitlich-Bilyk
Alexandre A. Ferraro
Adriana C. Argeu
Mariana V. Cintra,
Lalik K. S. Loula
Lucineide M. Silva,
Ana Elisa Sestini
Anna Carolina Esteves
Bianca B. Dalmaso
Patrícia C. Tella
Beatriz H. Monteiro
Andresa S. Paula
Josiane Sales,
Guilherme V. Polanczyk
Luis A. Rohde
Sandra J. F. E. Grisi
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
FATORES PREDITORES PRECOCES DE FENÓTIPOS INTERMEDIÁRIOS NA
PRIMEIRA INFÂNCIA (PROJETO 9)
11
Coorte de Nascimento - Butantã
•900 mulheres gráviadas – de 6 UBS no Distrito
do Butantã
•Seguimento desde a 28 semana da gravidez
•Crianças desde o primeiro mês até 36 meses
– 7 pontos

12. Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
13

13. Variável Categoria Frequência (IC95%)
Ocupação do pai da criança ñ braçal qualificado
braçal qualificado
braçal ñ qualificado
17,3 (14,7-19,8)
18,1 (15,5-20,7)
64,6 (61,4-67,9)
Classe econômica da família A+B
C
D+E
17,4 (14,9-19,9)
66,1 (63,0-69,3)
16,5 (14,0-18,9)
Escolaridade materna < 8 anos
8-10 anos
11 ou + anos
19,0 (16,4-21,5)
39,6 (36,4-42,8)
41,4 (38,2-44,7)
Mãe adolescente - 22,3 (19,6-25,0)
Mãe migrante - 43,7 (40,4-47,0)
Primigesta - 47,7 (44,4-51,0)
Sentimentos ruins sobre a gestação - 20,1 (17,5-22,8)
Fuma na gestação - 16,6 (14,2-19,1)
Bebe na gestação - 10,1 (8,1-12,1)
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
COORTE DE NASCIMENTO BUTANTÃ
12

14. Variação da prevalência (%) a gestação e o puerpério
28ª semana gestacional 2º mês pós-parto
Prevalência (IC 95%) Prevalência (IC 95%) P*
Violência psicológica 24,1 (21,3-26,9) - -
Violência física 13,3 (11,0-15,5) - -
Violência sexual 1,9 (1,0-2,8) - -
Transtorno de humor 29,6 (26,6-32,6) 12,1 (9,9-14,3) <0,001
Transtorno de ansiedade 16,4 (13,9-18,8) 9,8 (7,8-11,8) <0,001
Dependência de substâncias 4,1 (2,8-5,5) 2,1 (1,1-3,0) 0,001
Transtorno psicótico 3,7 (2,5-4,9) 3,6 (2,3-4,9) NS
Transtorno de personalidade 2,1 (1,1-3,1) 1,3 (0,5-2,1) NS
Risco de suicídio 8,0 (6,2-9,7) 3,8 (2,5-5,1) <0,001
* teste de McNemar
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
COORTE DE NASCIMENTO BUTANTÃ
14

15. Violência doméstica e transtornos mentais durante a gestação e
o Peso, Comprimento do recém-nascido
Variáveis bruto ajustado *
Peso (kg) beta (IC95%) p beta (IC95%) p
Violência doméstica + -0.12 (-0,20/-0,02) 0,004 -0,09 (-0,17/-0,02) 0,012
Transtorno de humor -0,03 (-0.11/0,05) 0,459 -0,03 (-0,10/0,04) 0,408
Transtorno de ansiedade -0,08 (-0,18/0,01) 0,098 -0,09 (-0,18/-0,01) 0,039
Dependência de substâncias -0,08 (-0,26/0.09) 0,357 -0,06 (-0,22/0,10) 0,455
Transtorno psicótico 0,09 (-0.09/0,28) 0,315 0,07 (-0,09/0,24) 0,385
Transtorno de personalidade -0,18 (-0,42/0.05) 0,131 0,00 (-0,22/0,22) 0,977
Risco de suicídio 0,03 (-0,09/0.16) 0,601 0,01 (-0,11/0,13) 0,887
Comprimento (cm) beta (IC95%) p beta (IC95%) p
Violência doméstica -0,51 (-0,89/-0,13) 0,008 -0,28 (-0,64/0,07) 0,121
Transtorno de humor -0,16 (-0,52/0,20) 0,374 -0,13 (-0,47/0,20) 0,432
Transtorno de ansiedade -0,48 (-0,92/-0,04) 0,032 -0,50 (-0,91/-0,10) 0,015
Dependência de substâncias -0,53 (-1,35/0,29) 0,205 -0,41 (-1,17/0,35) 0,290
Transtorno psicótico 0,21 (-0,64/1,06) 0,627 0,18 (-0,59/0.96) 0,641
Transtorno de personalidade -0,71 (-1,77/0,36) 0,193 0,02 (-0,96/1,00) 0,965
Risco de suicídio -0,21 (-0,80/0,39) 0,496 -0,36 (-0,92/0,19) 0,200
*ajustados para classe social, escolaridade materna, mãe adolescente, mãe não natural de SP, mãe primípara,
sentimento ruins sobre a gestação, fumo na gestação, sexo do RN e prematuridade; G=gestacional
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
COORTE DE NASCIMENTO BUTANTÃ
15

16. David Barker
• Doença coronariana
• Diabetes, Síndrome Metabólica
• Hipertensão, AVC, Osteoporose, certas formas de CA
• T. de Humor, Psicóticos, Autismo (Lampi et al., J Pediatr. 2012)
Gluckman & Hanson, Science, 2004
Plasticidade do Desenvolvimento (programação precoce da vida): processo
de adaptação do organismo ao ambiente a partir de alterações fenotípicas,
não genéticas, na composição do corpo e sua fisiologia: alteração no
metabolismo de carboidratos, resistência a insulina, alteração na função
vascular e de vários orgãos, como fígado, rins, e cérebro
Mecanismo Epigenético
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
16
BAIXO PESO AO NASCER E NO ADULTO…

17. Francis et al. Science, 1999
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
TRANSMISSÃO NÃO-GENÔMICA DO COMPORTAMENTO MATERNO E A SUA
RESPOSTA AO ESTRESSE EM RATOS
18

18. Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
EFEITO TRANSGENERACIONAL
19

19. Estresse materno gestacional e o desenvolvimento de linguagem e cognitivo de
lactentes de 6 a 9 meses
LINGUAGEM COGNITIVO
beta (IC95%) p beta (IC95%) p
Transtorno de humor G -3,65 (-6,45/-0,85) 0,011 -3,46 (-5,99/-0,94) 0,007
Dependência de substâncias G -6,52 (-12,90/-0,14) 0,045 -6,83 (-12,57/-1,10) 0,002
*ajustados para classe social, escolaridade materna, mãe adolescente, mãe não natural de SP, mãe primípara,
sentimento ruins sobre a gestação, fumo na gestação, sexo do RN e prematuridade; G=gestacional
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
COORTE DE NASCIMENTO BUTANTÃ
22

20. Koenen et a;. Dev Psychopathol 2003
20
Levels of Domestic Violence
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
EFEITO DA VIOLÊNCIA DOMÉSTICA NO QI

21. Koenen et al. Am J Psychiatry 2009
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
RELAÇÃO ENTRE QI NA INFÂNCIA E TRANSTORNOS MENTAIS AOS 32 ANOS
24
QI na Infância

22. Chapman et al., 2004; Cortesia Nelson 2014
Idem para:
• Alcoolismo,
• Uso de Substâncias Ilícitas
• Outros T. Mentais
adversidade vivida precocemente > adversidade vividas mais tarde
Experiências Adversas
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
EXPERIÊNCIAS ADVERSAS NA INFÂNCIA E DEPRESSÃO NO ADULTO
25
Idem para:
• Doenças Cardiovas
• Obesidade
• Diabetes

23. • Adversidades precoces no período pré-natal e pós-natal em
fases sensíveis do desenvolvimento têm um impacto
profundo no desenvolvimento fetal e posterior da criança,
se refletindo em problemas físicos e mentais
• Violência Materna e T. Ansiedade na Gravidez são fatores de
Risco para Baixo Peso e comprimento ao nascer
• T. Depressivo e dependencia na gravides: alteracoes
congnitivas aos 6 meses
• Maior Adversidade = QI mais baixo
• QI mais baixo = Mais problemas de Saúde Mental no adulto
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
RESUMO
26

24. Levando em conta o nível de violência e de
adversidades precoces que as nossas crianças
vivenciam no nosso país, a relação entre isso e
desenvolvimento cognitivo, doenças físicas e
mentais ao longo da vida, o se efeito
trangeneracional, o ciclo vicioso que tudo isso
determina, o que podemos esperar do capital
mental da nossa nação no próximo século?
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
UMA PERGUNTA PARA TODOS NÓS
26

25. Pré-Escola
 High/Scope Perry Program,
 Abecedarian (ABC) Project, Chicago Longitudinal Study
Pré-Natal Gravidez + Primeiros 2 anos
 Nurse Family Partnership
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
PREVENÇÃO E PROMOÇÃO EM SAÚDE MENTAL:
QUANDO, COMO E PARA QUEM?
38

26. • 1962 até1967: David Weikar, Ypsilanti, Michigan,
• Evitar evasão na escola e problemas relacionados
• Amostra: 123 crianças – 3 a 4 anos - pobres de origem Afro-Americana com
alto risco de evasão escolar, randomizadas:
• 58 para o grupo que recebeu o programa
• 65 sem um programa
• The High/Scope Perry Preschool Program
• Cada professor: 5–6 crianças.
• 2 1/2-horas de aulas + 1 visita domiciliar por semana por 2 anos
• Apoiar a criança a auto-iniciar atividades de aprendizado e se envolver
em experiências essenciais para o seu desenvolvimento: iniciativa
pessoal, relações sociais, representação criativa, atividade física e
música, lógica e matemática, linguagem e alfabetização
Schweinhart et al., 2005
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
HIGH/SCOPE PERRY PRESCHOOL STUDY
39

27. Schweinhart et al., 2005
Aos 40 anos: Mães do Grupo Programa cuidavam das suas próprias crianças (57% vs. 30%) e
diziam estar bem com as suas famílias ( (75% vs. 64%).
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
HIGH/SCOPE PERRY PRESCHOOL STUDY
40

28. • 1972 and 1977, North Carolina; crianças pobres em ambiente
adverso
• Objetivo: estimular o ambiente da criança para prevenir retardo
mental
• 109 famílias (111 children):
• 57 receberam o tratamento; 54 controle
• Tratamento em dois estágios:
• PRIMEIRO: Infância precoce (do nascimento até os 5 anos): linguagem,
regulação emocional, habilidades cognitivas, jogos supervisionados;
envolvendo a família (8hs ao dia)
• SEGUNDO: Idade Escolar (dos 6 a 8 anos): matemática e habilidades de leitura
com material para os pais usarem em casa)
• Os grupos do primeiro estágio: randomizados para o segundo estágio
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
THE CAROLINA ABECEDARIAN PROJECT (ABC)
41

29. Science, 2014
• Crianças do 1o estágio que receberam tratamento:
• Menor risco para doença cardiovascular e síndrome metabólica aos 30 anos
(principalmente homens)
• mais relevantes para as crianças submetidas ao primeiro estágio
• As apenas ao 2o estágio, não alcançaram significância
• Conclusão: intervenções dos 0-5 mais eficazes que dos 6-8 em
relação a impacto futuro na saúde física
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
THE CAROLINA ABECEDARIAN PROJECT (ABC)
42

30. O Foco da Intervenção
• Mulheres Grávidas de Baixa Renda
• Adolescentes
• Solteiras
• Mães pela Primeira vez
• Sem critérios de Exclusão
Donelan-McCall et al., Pediatr Clin N Am, 2009
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
PROGRAMA DE PARCERIA ENFERMEIRO-FAMILIA
43

31. Donelan-McCall et al., Pediatr Clin N Am, 2009
15 anos de seguimento
Abuso & Negligência 48%
Prisões 59%
Setenças tipo PINS*
(* pessoa com necessidade de
supervisão por comportamento
incorrigível)
90%
Benefício às Crianças
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
PROGRAMA DE PARCERIA ENFERMEIRO-FAMILIA
44

32. Olds et al., 2002
Crianças de mães que participaram do programa tiveram melhora da linguagem e
desenvolvimento mental
Ambiente Importa: Intervenções
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
PROGRAMA DE PARCERIA ENFERMEIRO-FAMILIA
45

33. Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
EFEITOS DA ESTIMULAÇÃO E NIVEL EDUCACIONAL DA MÃE NO
DESENVOLVIMENTO DA PRIMEIRA INFÂNCIA
Grantham-McGregor et al., J
Pediatr, 1998
• 131 com baixo peso ao nascer e
131 com peso apropriado
• Aos 6 e 12meses menor Indice
de desenvolvimento psicomotor
e mental relacionou :
• Baixo Peso
• varíaveis econômicas
• Alfabetização Materna (PDI)
• Estimulação em casa (MDI)
Barros et al. Int J Epidemiol. 2010
• 3869 crianças nascidas em
Pelotas (birth cohort)
• Avaliadas aos 3, 12 e 24 meses
• Child development - Battelle's
Development Inventory
• Desenvolvimento da Criança:
posição socio-enconômica e
estimulação
• Efeitos da Falta de Estimulação >
em mães com baixo nível escolar
43

34. Eickmann et al. Developmental Medicine & Child Neurology 2003
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
UMA INTERVENÇÃO PARA MELHORAR O DESENVOLVIMENTO COGNITIVO E
MOTOR BASEADA EM ESTIMULAÇAO PSICOSSOCIAL EM PERNAMBUCO
• n=156, Palmares - PE; medida
de base: 12 meses
• Bayley Scales of Infant
Development
• Indice de desenvolvimento
psicomotor (PDI) e/ou indice de
desenvolvimento mental mental
(MDI) ≤100
• Intervenção: 14 contatos entre
13 e17 meses de idade.
• Desfecho: 18 meses: melhorar
significativa no desenvolvimento
cogntivo e motor no grupo que
recebeu a intervenção (maior
ainda no score inicial ≤100)
• Estimulação cognitiva:
mediador mais
importante da pobreza
no desenvolvimento
cogntivo.
• Estimulação congnitiva:
pode melhorar o
desenvolvimento da
criança mesmo em
famílias pobres
43

35. Walker et al. Pediatrics, 2011
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
UMA INTERVENÇÃO QUE MELHORA O DESENVOLVIMENTO COGNITIVO E E
DIMINUI O COMPORTAMENTO VIOLENTO NO ADULTO NA JAMAICA
129 crianças com retardo de crescimento aos 9 e 24 meses
Intevenção de dois anos: suplementação nutricional (1 kg formula de leite por
semana) e/ou estimulação psicossocial (sessoes de jogos semanais para mlehorar a
interação entre a mãe e a criança);
Desfecho: QI, performance educacional e comportamento aos 22 anos em 105
participantes
Suplementação não trouxe benefícios
Estimulação: menos envolvimento em brigas e comportamentos violentos sérios
Maior QI e melhores conquistas educacionais (grau, notas e outras conquistas);
melhores níveis de conhecimento, menos sintomas de depressão e inibição social
43
Conclusão: desenvolvimento precoce deficiente = menor
alcance educional = menor renda na idade adulta = menor
habilidade parental = ciclo da pobreza

36. Construindo o nosso
próprio programa de
visitação domiciliar
• Bacy Fleitlch-Bylik
• Alexandre Ferraro
• Guilherme Polanczyk
• Euripedes Miguel
Maior Desafio: integração
com o PSF e outras
iniciativas nacionais
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
Lislaine Fracolli Anna Maria Chiesa
47

37. Gestação
0 – 3 anos
3 – 5 anos
PROMOÇÃO DO
NEURODESENVOLVIMENTO
• Programa de visitas domiciliares para
mães e bebês de alto risco.
• Educação em economia doméstica.
• Projeto Janelas na atenção primária.
IDENTIFICAÇÃO PRECOCE
• Avaliação dos instrumentos ASQ
• Eye-tracking e predição de autismo
INTERVENÇÃO PRECOCE
• Crianças com atrasos do
neurodesenvolvimento
• Intervenção fonoaudiológica no TEA
INTERVENÇÃO PRECOCE
• Oxitocina e eye-tracking nos TEA
• Neurofeedback no TDAH
• Metilfenidato vs treinamento parental no
TDAH
• Treinamento parental vs intervenção na
interação com pais em crianças com
TOD/TC
PROMOÇÃO DO
NEURODESENVOLVIMENTO
• Treinamento do controle cognitivo no
currículo das pré-escolas
PROMOÇÃO DO
NEURODESENVOLVIMENTO
• Programa de visitas domiciliares para
mães e bebês de alto risco.
• Educação em economia doméstica.
• Projeto Janelas na atenção primária.
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
48

38. • Rede Nacional da Primeira Infância (2010)
• Primeira Infância Melhor (www.pim.rs.gov.br) (2003): ação socioeducativa no estado do
RS voltado às crianças de zero até seis anos e gestantes, que se encontram em situação de
vulnerabilidade (Lei estadual desde 2006).
• Programa Mãe Coruja Pernambucana (maecorujape.blogspot.com.br) (2007): visa
garantir uma boa gestação e um bom período posterior ao parto; garantir às crianças o
direito a um nascimento e desenvolvimento saudável. Busca reduzir a morbi-mortalidade
materna e infantil, assim como estimular o fortalecimento dos vínculos afetivos entre
mãe, filho e família (Lei Estadual desde 2009).
• Programa Primeiríssima Infância da Fundação Maria Cecília Souto Vidigal
(www.fmcsv.br). (2009). Estimular e desenvolver governança local para construir
políticas públicas integradas, que priorizem p atendimento qualificado das gestantes e
crianças de zero a três anos nos serviços de Saúde, Educação Infantil e Desenvolvimento
Social.
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
PROGRAMAS NACIONAIS
46

39. Prenatal 0-3 4-5 School Age Post-School
0RATEOFRETURNTOINVESTMENTINHUMANCAPITAL
Programs targeted toward the earliest years
Preschool programs
Schooling
Job training
RETURNS TO A DOLLAR INVESTED
Heckman, 2013
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
PREVENÇÃO E PROMOÇÃO EM SAÚDE MENTAL:
UMA PERSPECTIVA ECONÔMICA
49

40. • Geração de maiores taxas de Receita
• Custos com benefícios sociais
• Necessidade de serviços educação especial
• Menores taxas de crimes e custos com o sistema penitenciário
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
PREVENÇÃO E PROMOÇÃO EM SAÚDE MENTAL:
QUANDO E COMO?
51

41. Quando e Para Quem?
• Nos primeiros anos de vida para Crianças desfavorecidas carentes de
investimento parental
• Crianças desfavorecidas ≠ família pobre ou pais sem educação
• Crianças desfavorecidas = falta de cuidados parentais
Como, que tipo?
• Aqueles cujo alvo são os primeiros anos de vida
• Programas que envolvem aspectos sócio-emocionais e estimulação, e não
apenas no desenvolvimento cognitivo
• Programas com visitas domiciliares que afetam a vida dos pais e criam uma
mudança permanente no ambiente familiar que apoiam a criança após o
término da intervenção.
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
CONCLUSÕES
52

42. z
Desenvolvimento Adequado da
Infância Precoce pode ser um
caminho para redução da violência
no lar e na comunidade
Será que uma infância bem desenvolvida pode aumentar a
paz por meio da construção de famílias amorosas e uma
comunidade que tem compaixão?
AÇEV
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
UMA HIPÓTESE QUE VALE A PENA SER TESTADA
53
JAMES LECKMAN

43. O que é melhor para uma nação,
investir mais e mais nas
consequências da violência (mais
prisões, …)
ou
Investir em programas que focam nos
primeiros anos de vida que se
mostraram eficazes?
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
UMA PERGUNTA PARA AQUELES QUE FAZEM POLÍTICAS PÚBLICAS
54

44. Global Yale
Leadership Institute
Fazer parcerias com o governo para testar e implementar, de uma
forma viável, programas eficazes voltados para o
desenvolvimento precoce da infância
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
UMA MISSÃO PARA AQUELES QUE ESTÃO NO MUNDO ACADÊMICO
55

45. • Bacy Fleitlch-Bylik
• Anna Maria Chiesa
• Lislaine Fracolli
• Alexandre Ferraro
• Guilherme Polanczyk
• Alenxandra Brentane
• Sandra Grisi
• Euripedes Miguel
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
47
• David Rockefeller Center for Latin American
Studies at Harvard University
• Fundação Maria Cecilia Souto Vidigal,
• Faculty of Medicine at the University of São Paulo
• Insper

46. A true measure of a nation’s standing is how
well it attends to its children – their health
and safety, their material security, their
education and socialization, and their sense of
being loved, valued, and included in the
families and societies into which they are born.
Unicef
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
UMA REFLEXÃO PARA A NOSSA SOCIEDADE
56

47. ‘When you educate a man, an individual is
educated.
When you educate a women, you educated
her children – and thus the nation’
Nkomeshya Mukamambo II
Chief of the Soli people, Zambia
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
O EFEITO TRANSGENERACIONAL
57

48. Three iconic intervention models that have been evaluated through randomized trials
the Perry Preschool Project, the Abecedarian Project, and the NFP—dominate the debate on early
childhood investment.
The 1960s Perry Preschool Project randomized trial (n = 123) studied 1 to 2 years of centerbased
preschool for 3 to 4-year-olds, linked to weekly home visiting that included parent coaching by a
highly trained teacher.9
The 1970s Abecedarian Project randomized trial (n = 111) studied 5 years of center-based child care
beginning in early infancy and delivered by highly skilled staff, without an obligatory parent
component.10
The NFP, which has been studied in thousands of families in multiple sites, provides structured home
visiting by trained nurses from the prenatal period to age 2 years. All 3 studies demonstrate that
programs staffed by well-trained professionals can produce multiple child and parent impacts but
their service models are not comparable, their target populations differ, and their measured outcomes
vary.
The Perry Preschool Project and the Abecedarian Project produced short-term effects on cognitive
measures and long-term impacts on high school graduation, economic self sufficiency, and (for the
Perry Preschool Project only) reduced incarceration.
Public discourse on the economic benefits of early childhood intervention is based almost entirely on
the Perry Preschool Project data, but few of the thousands of programs provided in the United States
today are replications of that model.
Likewise, advocacy for home visiting services typically cites the impacts of the NFP, but most
programs do not meet its rigorous standards

49. Fricchione, 2011
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
TRANSMISSÃO NÃO-GENÔMICA DO COMPORTAMENTO MATERNO E A SUA
RESPOSTA AO ESTRESSE EM RATOS
• Disregulação na resposta ao stress
• Stress durante a gravidez
• Dãepressão na Mãe
• Nutrição durante a gravidez
• Infante mal tratada por uma mãe estressada e
abusadores
• Ratos vitimas de um cuidado materno abusivo terão
um cuidado abusador do seu futuro filho
• “Given Affectionate responsive parents who
throughout infancy, childhood, and
adolescence provide a boy or girl with a
secure base form which to explore the world
and to which to return when in difficulty, it is
more than likely that a child will grow up to
be cheerful, socially cooperative, and
effective citizen and to be unlikely to break
down in adversity” Bowlby 1988

50. Coorte
Luis Augusto Paim Rohde
Gisele Gus Manfro
Maria Conceição do Rosário
Guilherme Polanczyk
Helena Brentani
Jair Mari
Rodrigo Affonseca-Bressan
Eurípedes Constantino Miguel
Giovanni Abrahão Salum
Ary Gadelha
Pedro Pan
Tais Moriyama
Ana Soledade Graeff-Martins
Ana Carina Tamanaha
Pedro Alvarenga
Neuroimagem
Andrea Jackowski
João Sato
Edson Amaro
Marco Del’ Alquilla
Marcelo Hoexter
Felipe Picon
Maurício Anés
Luciana Moura
Neuropsicologia
Bruno Sini
Carolina Araújo
Sandra Valle
Consultores
Robert Goodman
Daniel Pine
Ellen Leibenluft
Argyris Stringaris
Karin Mogg
Brendan Bradley
Edmund Sonuga-Barke
Joseph Sergeant
Xavier Castellanos
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HIGH RISK COHORT STUDY FOR THE DEVELOPMENT OF
CHILDHOOD PSYCHIATRIC DISORDERS
28

51. Step1
Screening at the registry day
57 schools (22 in RS e 35 in SP) - n = 9,937
Family History Screen (FHS)
Random Selection (n=958) High Risk Selection(n=1,554)
Symptoms AND High SPECIFIC Family History
Step 2
Household Interview with
biological parents (4h)
(n=2500)
• Childhood diagnosis (DAWBA)
• Dimensional Psychopathology (CBCL)
• Parental diagnosis (MINI)
• Saliva samples from both parents
• Risk factors
Step 3
Scholar evaluations with the child
(4h)
(n=2500)
• 2h psychologist
• 2h speach therapist
• Saliva sample from the child
Step 4
Neuroimaging / Biomarkers
(n=750)
Structural Neuroimaging
(ROI, VBM, DTI)
Functional Neuroimaging
(Intrinsic Connectivity)
Phase II– 3-year Follow-up
Phase III– 6-year Follow-up
PhaseI-Baseline
29

52. Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
HIGH RISK COHORT STUDY FOR THE DEVELOPMENT OF
CHILDHOOD PSYCHIATRIC DISORDERS
32

53. • Graccielle Rodrigues da Cunha Asevedo
• Elisa Brietske
CBCL: questionário com relato dos pais sobre diversas
questões da criança, que pode ser analisado nas
dimensão internalizante e externalizante e nas áreas de
queixas somáticas, esquiva, ansiedade/depressão,
comportamentos disruptivos, social, pensamento,
atenção, agressividade, comportamentos delinquentes
Biomarcadores:; BDNF; IL-2; IL-4; IL-6; IL-10; IL-17; INF-
γ; TNF-α, Eotaxina, IP-10; MCP-1; sTNFR1, sTNFR2,
TBARS
Avaliação de Biomarcadores e Psicopatologia em Crianças de 6 a 13 anos
53%47%
Avaliação Risco
Risco
Aleatório
Amostra
N = 625
Idade
média
10,12
anos
Mín 6 anos
Máx 13 anos
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CHILDHOOD PSYCHIATRIC DISORDERS
33

54. TBARS BDNF IL-2 IL-4 IL-6 IL-10 IL-17 INF-γ TNF-α Eotaxin IP-10 MCP-1 sTNFR1 sTNFR2
Internalizing
N 554 554 588 588 588 588 531 588 588 557 557 557 557 557
Rho 0,056 0,049 -0,075 -0,095 0,028 0,060 -0,60 0,036 -0,048 0,154 0,013 -0,052 -0,107 -0,215
P 0,237 0,299 0,110 0,043 0,550 0,202 0,207 0,450 0,305 0,001 0,776 0,273 0,023 0,000
Externalizing
N 554 554 588 588 588 588 531 588 588 557 557 557 557 557
Rho 0,092 0,078 -0,091 -0,101 0,010 0,052 0,044 0,044 -0,003 0,205 0,030 0,064 -0,066 -0,228
P 0,051 0,100 0,053 0,033 0,836 0,267 0,352 0,352 0,957 0,000 0,519 0,177 0,159 0,000
Total
N 554 554 588 588 588 588 531 588 588 557 557 557 557 557
Rho 0,072 0,055 -0,081 -0,092 0,014 0,062 0,043 0,043 -0,002 0,206 0,035 -0,050 -0,091 -0,250
P 0,126 0,243 0,087 0,052 0,761 0,189 0,364 0,364 0,972 0,000 0,452 0,291 0,052 0,000
CBCL
Níveis mais altos de Eotaxin = níveis mais altos do CBCL
Níveis mais baixos de sTNFRII = níveis mais altos do CBCL
Graccielle Rodrigues da Cunha Asevedo
Elisa Brietske
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CHILDHOOD PSYCHIATRIC DISORDERS
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55. Sato J, Salum G, Jackowski, Bressan et al. in preparation
Técnicas de Neuroimagem -
Conectividade Funcional
Conectividade da Amygdala
N = 654
Indivíduos
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CHILDHOOD PSYCHIATRIC DISORDERS
35

56. Histogram of Age
Age
Density
80 100 120 140 160 180
0.0000.0050.0100.015
Histogram of CBCL−g
CBCL−g
Density
−1.0 −0.5 0.0 0.5 1.0 1.5
0.00.20.40.680 100 120 140 160 180
80100120140160180
Age prediction
Predicted Age
ActualAge
Precocious
Typical
Delayed
r=0.343 p<0.001
Precocious Typical Delayed
Group Distribution (Chi−square p=0.019)
Groups
Frequency
0.00.10.20.30.40.50.60.7
Low CBCL
Typical CBCL
High CBCL
N = 654
Desvios na trajetória do
desenvolvimento
Predizendo a idade
através do cérebro
Sato J, Salum G, Jackowski, Bressan et al. in preparation
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
HIGH RISK COHORT STUDY FOR THE DEVELOPMENT OF
CHILDHOOD PSYCHIATRIC DISORDERS
36

57. • Experiências adversas na primeira infância impactam
profundamente o desenvolvimento cerebral
• Manifestações iniciais psicopatológicas podem ser
detectadas a partir de métodos que investigam marcadores
de neuroplasticidade cerebral e técnicas que avaliam
conexões cerebrais
• Identificar indivíduos em risco não é uma tarefa fácil, mas é
algo que vai se conseguir, se redefinindo características
fenotípicas e integrando diferentes métodos
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
RESUMO
37

58. Grantham-McGregor et al., J Pediatr, 1998
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
58
BAIXO PESO AO NASCER E DESENVOLVIMENTO AOS 12 MESES
• 131 com baixo peso ao nascer e 131 com peso apropriado
• 6 maternidades no nordeste
• Aos 6 e 12meses:
• Baixo Peso escores menores no indice de
desenvolvimento mental e motor
• varíaveis econômicas
• Alfabetização Materna (PDI)
• Estimulação em casa (MDI)
• Crianças com baixo peso:
• Menos ativas, cooperativas, falantes e felizes e mais
inibidas

59. Olds et al., 2002
Ambiente Importa: Intervenções
Epidemiológico Ι Coorte Butantã Ι High Risk Study Ι Quando, Como, para Quem? Ι Conclusões Finais
PROGRAMA DE PARCERIA ENFERMEIRO-FAMILIA: VISÃO CRÍTICA
45
Olds et al., JAMA Pediatrics, 2014:
• Effects of Home Visits by Paraprofessionals and by Nurses
on Children: Follow-up of a Randomized Trial at Ages 6 and 9
Years
• negligible effects from paraprofessionals;
• nurse-delivered services produced a mixed picture of
behavioral benefits but no significant impacts on school
achievement.
• What are the causal mechanisms that explain program effects
on children?
• Why trained nurses achieve greater impacts than
paraprofessionals?