Guilherme Polanczyk - 30mai14 1º Congresso A&R SUS

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Guilherme Polanczyk - 30mai14 1º Congresso A&R SUS

  1. 1. Autismo & Realidade 1º Congresso Brasileiro de Autismo Aplicado ao Sistema Único de Saúde www.autismoerealidade.org
  2. 2. Tratamentos farmacológicos para crianças e adolescentes com TEA Guilherme V. Polanczyk, MD, PhD Professor de Psiquiatria da Infância e Adolescência Departamento de Psiquiatria Faculdade de Medicina da USP gvp@usp.br
  3. 3. Disclosure of conflicts of interest Source Research Funding Advisor/ Consultant Employee Speakers’ Bureau CME In-kind Services Copyright Honorarium /expenses for presentation Eli-Lilly x Janssen-Cilag x x Novartis x x x x Shire x x x x Editora Manole x May, 2014
  4. 4. Roteiro • Papel dos fármacos no tratamento do TEA • Eficácia e Tolerabilidade • Recomendações Gerais
  5. 5. Déficits persistentes na comunicação e interação social Padrão restrito e repetitivo de interesses, comportamentos ou atividades Transtorno do Espetro Autista Alterações GIAlterações sono Alterações do desenvolvimento motor Agressividade Agitação Ansiedade Depressão
  6. 6. Proporção de indivíduos com TEA afetados • TDAH 28 - 44% • Transtorno de tiques 14 - 38% • Transtornos de sono 50 - 80% • Ansiedade 42 - 56% • Depressão 12 - 70% • TOC 7 - 24% • Transtornos psicóticos 12 - 17% Lai et al. Lancet 2014; 383: 896–910
  7. 7. Princípios Gerais do tratamento farmacológico • Diagnóstico preciso, incluindo comorbidades psiquiátricas/sintomas alvo e condicões médicas associadas • Definição objetiva e detalhada do foco de tratamento, incluindo identificação de precursores, estressores, fatores agravantes e de melhora e mensuração objetiva • Avaliação cuidadosa da necessidade de intervenção farmacológica, considerando o risco benefício e o planejamento terapêutico global
  8. 8. Nível de evidência para tratamentos farmacológicos em crianças com TEA Siegel & Beaulieu. J Autism Dev Disord 2012;42:1592–1605
  9. 9. Intervenções farmacológicas para agressividade Antipsicóticos • Risperidona (k=10, n=698, 8.3 sem) ES=-.72 • Aripiprazol (k=2, n=308, 8 sem) ES=.41-.79 • Haldol (k=1, n=40 internados, 4 sem) ES=.83 Estimulantes • Metilfenidato (k=5, n=579, 6.6 sem) ES=.63 • d-anfetamina (k=2, n=346, 3.5 sem) ES=.42 Estabilizadores do humor • VPA ES=-.13 • Lítio (k=4, n=164, 4.5 sem) ES=.63 • Carbamazepina (k=1, n=24, 6 sem) ES=.06 Rosato et al. Pediatrics 2012;129:e1577–e1586 ES=tamanho de efeito 0.2 pequeno, 0.5 médio, 0.8 grande
  10. 10. Hiperatividade com tratamento com metilfenidato RUPP Autism Network. Arch Gen Psychiatry 2005;62:1266-1274
  11. 11. ISRS em crianças e adultos com TEA: efeito sobre comportamento repetitivo Volkmar et al. JAACAP 2014;53(2):237–257
  12. 12. ISRS em crianças e adultos com TEA: efeito sobre melhora clínica global Williams et al. Cochrane Database Syst Rev 2013 Aug 20;8:CD004677
  13. 13. Eventos adversos de psicofármacos em crianças e adolescentes vs adultos • Maior risco – Sedação – Sintomas extrapiramidais (exceto acatisia) – Eventos adversos relacionados a hiperprolactinemia – Aumento de peso e dislipidemia – Suicidalidade (ISRS, anticonvulsivos) • Menor risco – Diabetes – Discinesia tardia Correll et al. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 2006; 15: 177–206.
  14. 14. Ganho de peso a curto prazo em crianças em uso de antipsicóticos atípicos De Hert et al. Eur Psychiatry 2011;26(3):144-58.
  15. 15. Correll et al. JAACAP 2008; 47(1):9-20. Monitoramento e manejo de eventos adversos
  16. 16. Parâmetros AACAP para tratamento medicamentoso de crianças Avaliação 1) Antes do início da farmacoterapia, deve ser realizada uma avaliação psiquiátrica completa 2) Antes do início da farmacoterapia, a história médica deve ser obtida e uma avaliação deve ser considerada se apropriada 3) Recomenda-se que o médico entre em contato com outros profissionais envolvidos com a criança para obter história colateral e estabelecer uma relação que possibilite o monitoramento de desfechos e efeitos colaterais durante o tratamento. AACAP. JAACAP 2009;48:961-973
  17. 17. Tratamento e Plano de monitoramento 1) O médico desenvolve um plano de tratamento psicosocial e farmacológico baseado nas melhores evidências disponíveis. 2) O médico desenvolve um plano para monitorar o paciente a curto e longo prazo. 3) O médico deve ser cauteloso quando implementar um plano de tratamento que não pode ser apropriadamente monitorado. AACAP. JAACAP 2009;48:961-973 Parâmetros AACAP para tratamento medicamentoso de crianças
  18. 18. Implementação do Tratamento 1) Implemente uma medicação utilizando tempo e dose adequados 2) O médico reavalia o paciente se não houver resposta esperada à medicação inicialmente prescrita 3) O médico necessita de um lógica clara para utilização de combinações de medicações 4) É necessário um plano específico para descontinuar medicações. AACAP. JAACAP 2009;48:961-973 Parâmetros AACAP para tratamento medicamentoso de crianças
  19. 19. • Pense além das medicações – Considere alternativas não farmacológicas – Considerar causas potencialmente tratáveis – Investimento em prevenção – Considerar o teste do tempo • Prescrição estratégica – Prescreva apenas algumas medicações e aprenda a utilizá-las – Evitar trocas frequentes para novas drogas sem razões claras e consistentes basedas em evidências – Seja cético em relação a individualizar o tratamento – Sempre que possível, inicie apenas com uma medicação a cada momento Schiff et al. Arch Intern Med 2011;171(6):1433-40.
  20. 20. • Mantenha vigilância em relação a efeitos adversos – Tenha uma alto grau de suspeição em relação a efeitos adversos – Informe os pacientes sobre potenciais efeitos adversos para que possam reconhecê-los imediatamente – Esteja alerta para sintomas de retirada • Seja cuidadoso em relação a novas drogas e indicações – Busque fontes seguras e não enviesadas – Não tenha pressa em utilizar novas medicações – Tenha certeza de que a medicação tem efeitos sobre desfechos clínicos primários e não apenas marcadores aproximados – Seja vigilante em relação a extrapolações de indicações – Não seja seduzido pela farmacologia molecular ou fisiologia das medicações – Esteja atento a viés de publicação de estudos Schiff et al. Arch Intern Med 2011;171(6):1433-40.
  21. 21. • Construa uma agenda de trabalho colaborativa com os pacientes – Avalie pressões e expectativas dos pacientes – Antes de prescrever medicações adicionais ou incremento de doses para tratamentos refratários, considere não adesão e revise o diagnóstico – Evite prescrever uma medicação que não teve efeito ou causou reação adversa – Descontinue tratamentos com medicações que não estão funcionando ou que não são mais necessárias – Trabalhe com o paciente para que seja conservador com as medicações • Considere efeitos a longo-prazo e mais amplos – Pense além dos benefícios a curto prazo, considere benefícios e riscos a longo prazo – Busque oportunidades de melhora dos sistemas de prescrição Schiff et al. Arch Intern Med 2011;171(6):1433-40.
  22. 22. Sumário • Atualmente, não há medicações que tratam efetivamente as alterações centrais do TEA • Comorbidades são comuns e frequentemente provocam prejuízos significativos • Comportamentos agressivos e impulsivos são os sintomas relacionados ao TEA com intervenções de maior nível de evidências, seguido por hiperatividade • Sintomas não necessariamente significam que há necessidade de intervenções farmacológicas
  23. 23. Sumário • O tratamento deve seguir as melhores evidências científicas disponíveis • Considerando a escassez de evidências e a cronicidade do TEA, devem amparar-se em um racional consistente e em estratégias conservadoras • Monitoramento contínuo dos efeitos terapêuticos e adversos é fundamental e guia as decisões clínicas
  24. 24. Tratamentos farmacológicos para crianças e adolescentes com TEA Guilherme V. Polanczyk, MD, PhD Professor de Psiquiatria da Infância e Adolescência Departamento de Psiquiatria Faculdade de Medicina da USP gvp@usp.br

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