1) A dor torácica pode ter diversas causas cardíacas e não cardíacas, sendo um dos sintomas mais comuns em emergências.
2) Doenças cardíacas como síndrome coronariana aguda e pericardite causam dor torácica através de mecanismos isquêmicos ou inflamatórios.
3) Problemas não cardíacos como pneumotórax, pleurite e tromboembolismo pulmonar também causam dor torácica ao irritarem estruturas torácic
2. DOR TORÁCICA
É um dos sintomas mais comuns nos serviços
de emergência, ambulatórios de cardiologia e
clínica geral
Nem sempre é referido como dor, às vezes a
queixa é de sensação de pressão ou de
desconforto torácico
3. ETIOPATOGENIA
Causas podem estar na própria parede do
tórax, pleuras, pulmões, pericárdio, coração,
vasos, mediastino, esôfago, diafragma e em
outros órgãos.
Por isso a importância da pesquisa de
características semiológicas na anamnese, e
bom exame físico.
Lembrar de pedir para o paciente localizar
com a mão a área da queixa, e fazer inspeção
e palpação do local.
6. Bassan R, Pimenta L, Leães PE,TimermanA. Sociedade Brasileira de Cardiologia; I Diretriz de Dor Torácica
na Sala de Emergência.Arq Bras Cardiol 2002; 79 (supl II ): 1.
7.
8.
9. SD CORONARIANA AGUDA
Envolve um amplo espectro de condições clínicas
que vão desde a isquemia silenciosa, passando pela
angina instável até o IAM com ou sem SUPRA de ST
SD com pior prognóstico:ANGINA INSTÁVEL, IAM
COM E SEM ELEVAÇÃO DE ST.
Características similares, de difícil distinção só com
dados clínicos.
F.R.: Hiperlipidemia, DM, história familiar.
- HAS,Tabagismo (inespecífico), cocaína (24x risco)
- >40 anos de idade
- Idosos e mulheres = é comum não ter os sintomas
clássicos.
10. Angina Estável
Sinal de doença isquêmica crônica
a dor é retroesternal, constritiva ou opressiva,
às vezes descrita como desconforto difuso;
pode irradiar para o MSE, para ambos os
membros ou para a região cervical e
mandibular.
É precipitada por esforços físicos
Aliviada rapidamente pelo repouso,
Duração não costuma exceder 5 a 10 minutos
11. SD CORONARIANA AGUDA
ANGINA INSTÁVEL ou IAM
a dor tem as mesmas características da angina
estável (dor é retroesternal, constritiva ou
opressiva, às vezes descrita como desconforto
difuso);
Sua duração é maior (em geral superior a 20
minutos)
virá quase sempre acompanhada de sintomas
disautonômicos como sudorese, palidez
cutânea, náuseas e vômitos.
12. Classificação da Dor
Torácica tipo Anginosa
Típica – três características
Atípica – duas características
Não anginosa – uma ou nenhuma
Característica da dor
1. Desconforto retroesternal
2. Desencadeado por esforço ou emoção
3. Alivio com repouso ou nitrato
13. SD CORONARIANA AGUDA
FISIOPATOLOGIA:
resulta da ↓ de oferta de O2 pelo fluxo
coronariano e/ou ↑ do consumo de O2 pelo
miocárdio
acúmulo de metabólitos e acidose local
estímulo de terminações nervosas
DOR OU DESCONFORTO
14. SD CORONARIANA AGUDA
FISIOPATOLOGIA
Causa + comum = ateroesclerose
Mecanismo da dor não totalmente esclarecido
Metabolismo anaeróbio → estimula fibras
simpáticas aferentes → que se dirigem aos gânglios
da cadeia simpática → percorrem medula espinhal
até tálamo e córtex cerebral, conjuntamente com
fibras sensitivas somáticas dos dermátomos
Portanto, dor mal definida com percepção
relacionada aos dermátomos correspondentes
(Lembrem-se da explicação do mecanismo da aula de
dor referida....)
15.
16. SD CORONARIANA AGUDA
Q.C.:
Aperto, opressão, pressão, queimação no tórax, ou outras
queixas relacionadas aos dermátomos.
Tipicamente agravada ou desencadeada por atividade
física. Outras possibilidades: frio, relação sexual, stress.
Tende a ser gradual, aumentando com o tempo.
Não reprodutível por compressão.
Dor por alguns semanas ou por dias/semanas,
provavelmente não é isquêmica.
Alívio com nitrato não confirma origem cardíaca.
Vômitos, sudorese, dispnéia aos esforços, síncope podem
estar presentes (atenção ao DD).
17.
18.
19. SD CORONARIANA AGUDA
E.F.:
B3 , B4, sopro de insuficiência mitral.
Checar estase jugular (IAM direito,
tamponamento pericárdico)
Pulmonar: estertores secundários à congestão
pulmonar.
Raio X tórax (pode ajudar a excluir outras causas)
ECG normal não afasta diagnóstico
Dosagem de marcadores de necrose miocárdica
ou teste de estresse cardíaco.
20. Para ajudar...
B3: som que acontece na fase inicial da
diástole, durante enchimento ventricular
rápido; reflete complacência ventricular ↓ ou
volume diastólico ventricular ↑;
Pode ser normal em jovens < 30 anos
Patologias: doença coronariana,
cardiomiopatias, válvulas incompetentes,
pequeno CIV, e "DuctusArteriosus".
21. Para ajudar...
B4: é um som diastólico que acontece
durante a fase final diastólica ao mesmo
tempo da contração atrial.
Produzido por ventrículos com complacência
diminuída ou que estão recebendo um
volume diastólico aumentado,
É de baixa frequência e ouvido antes do
primeiro som.
22. A forma mais adequada de avaliar estase jugular é posicionando a
cabeceira do leito a 45° e avaliar a altura da coluna formada pela veia
túrgida em relação ao ângulo de Louis. A medida normal é de 4,0 cm;
valores acima destes são descritos como presença de estase jugular.
23. PERICARDITE
FISIOPATOLOGIA: geralmente de natureza
inflamatória
Superfície visceral do pericárdio não tem
inervação sensitiva.
Dor resultante do comprometimento do folheto
parietal da pleura = pericárdio parietal tem
poucas fibras nervosas sensitivas aferentes, que
se dirigem ao SNC pelos nervos frênicos.
Assim, a dor seria predominantemente
relacionada com a inflamação da pleura parietal
adjacente
24. PERICARDITE
FISIOPATOLOGIA:
Origem: Infecções (especialmente virais)
podem preceder o quadro; idiopática
F.R.: trauma torácico, doenças autoimunes,
IAM, cirurgia cardíaca recente, uso de
procaínamida, hidralazina, isoniazida.
Jovens
25.
26. PERICARDITE
Q.C.: dor retroesternal , tipo perfurante ou em peso,
que piora com inspiração profunda e tosse (tipo
pleurítica).
Duração: horas a dias
Pode irradiar para ombros, dorso ou pescoço
(irritação da pleura diafragmática)
Se derrame pericárdico, dor pode aliviar na posição
sentada e inclinado para frente (patognomônico)
Dispnéia (25-40%), febre (17%), atrito pericárdico
(até 85%)
Como diferenciar atrito pericárdico de pleural na
ausculta? Som presente durante apnéia
27. PERICARDITE
Se tamponamento cardíaco: estase jugular,
hepatomegalia, taquicardia, hipotensão e
pulso paradoxal ou sinal de Kussmaul
(consiste no aumento da turgência jugular, ou
das pulsações venosas durante a inspiração) .
Tríade de Beck do tamponamento:estase
jugular, hipotensão, abafamento de bulhas
28. Queda na pressão sistólica durante a inspiração > 10
mmHg. Quando severo, o pulso paradoxal pode ser
comprovado pela ausência do pulso radial durante a
inspiração. O pulso paradoxal pode estar ausente nas
seguintes situações: choque importante, insuficiência
aórtica, comunicação interatrial ou hipertrofia
ventricular esquerda. É importante lembrar que o
pulso paradoxal não é patognomônico de
tamponamento, podendo estar presente nos
pacientes com asma, doença pulmonar obstrutiva
crônica e choque hipovolêmico.
29.
30.
31.
32. DISSECÇÃO DE AORTA
FISIOPATOLOGIA:
Ocorre em pacientes com alterações
degenerativas da camada média (perda de fibras
elásticas e musculares lisas da camada média,
que são substituídas por colágeno, com
predisposição a formação de cistos – necrose
cística)
Havendo fissura do endotélio ou hematoma na
camada média → forma-se coluna de sangue na
parede do vaso (falso lúmem) separando a
camada íntima da adventícia → dor torácica e
predisposição a hemorragias fatais
33.
34. DISSECÇÃO DE AORTA
75% ♂; maioria na sétima década
FR: Arterioesclerose, idade avançada, SD de Marfan, Sd de
Turner, HAS
CLÍNICA:
Dor de início súbito, de forte intensidade (máxima no
momento do aparecimento) – com esse quadro, 90% de
sensibilidade na detecção; persistente
Dor descrita como “rasgando”, em região anterior e
posterior do tórax, podendo irradiar para costas, região
interescapular e abdome
Pode estar associado com a manifestação de AVC, síncope,
Insuf. Cardíaca, IAM, isquemia isolada em membros, dor
abdominal, IRA ou sangramentoGI. (dependendo da altura
da lesão)
35. DISSECÇÃO DE AORTA
E. F.:
Comum achado de assimetria de pulsos ou
sintomas neurológicos
Sinais de má perfusão tecidual
Ex. cardiológico:
- pode revelar sopro diastólico de aorta
(qdo dissecção progride até valva aórtica)
- pode ter estase jugular secundária a
tamponamento cardíaco.
36. PLEURITES
FISIOPATOLOGIA
Semelhante a da pericardite
Acometimento do folheto parietal (folheto
visceral não tem inervação sensitiva),
geralmente de natureza inflamatória
37. PLEURITES
Q.C.:
DOR PLEURÍTICA – localizada em um HTX,
com sensação de peso, pontada ou facada.
Piora caracteristicamente com a tosse e
respiração profunda.
Qdo inflamação atinge a superfície
diafragmática da pleura a dor pode irradiar
para o ombro e para pescoço do mesmo lado.
38. PNEUMOTÓRAX
FISIOPATOLOGIA: traumático, primário ou
secundário (DPOC, asma, fibrose cística,TB,
etc...)
Ruptura de folheto
Perda da pressão
negativa intrapleural
Colapso pulmonar
Mecanismo de
Válvula
Processo progressivo
39. PNEUMOTÓRAX
F.R.: tabagismo, pneumotórax prévio, DPOC,
mudanças barométricas agudas.
Grupo de risco elevado: jovens e longilíneos
(para pneumotórax espontâneo)
Q.C.: dor pleurítica e dispnéia de início súbito
(que pode ser decorrente da dor ou de
comprometimento da oxigenação em casos
mais graves.
40. PNEUMOTÓRAX
E.F.:
Dispnéia e cianose
Taquipnéia, taquicardia, hipotensão,
sudorese
↓ MV eTimpanismo à percussão pulmonar
↓ expansibilidade e FTV
No pneumotoráx hipertensivo pode haver
desvio de traquéia (para lado contrário da
lesão) e estase jugular
43. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
FISIOPATOLOGIA: migração de um êmbolo ou
coágulo para o pulmão, formado em alguma veia
do corpo, especialmente em MMII.
TVP principal responsável
Dor pode ocorrer por distensão aguda da artéria
pulmonar (embolia pulmonar maciça), ou da
reação pleural (nos casos de infarto do pulmão)
F.R.: idade avançada, mobilidade reduzida,
cirurgia recente, neoplasias, gravidez,
tromboembolismo prévio, ICC, DPOC.
44.
45.
46. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Q.C.:
Aparecimento súbito de dor torácica
pleurítica e dispnéia.
Pode ocorrer síncope, hipotensão e até PCR
E.F.: pode mostrar alterações mínimas (sibilos
transitórios - secundários à liberação de
subst. broncoconstritoras, derrame pleural,
infarto pulmonar – com propedêutica de
condensação) ou ser completamente normal.
47.
48. OUTRAS CAUSAS PULMONARES
HIPERTENSÃO PULMONAR: semelhante à
dor cardíaca, porém sem fatores de melhora
NEOPLASIAS: comprometimento pleural ou
ósseo
TRAQUEOBRONQUITES: principalmente
relacionada com a tosse
49. MUSCULOESQUELÉTICAS
Pioram com compressão local, movimentação de
membros e tronco, postura antálgica nos espasmos
musculares.
COSTOCONDRITE /SD DETIETZE: acomete
esterno e costelas, produz dor esternal persistente,
acompanhada de sinais inflamatórios.
FRATURA DE COSTELA: dor acentuada nas regiões
correspondentes, com piora a palpação local,
movimentos do tórax e respiração.
HERPES ZOSTER: dor contínua de forte
intensidade, com confirmação somente após o
aparecimento de lesões cutâneas
eritematovesiculosas na área dolorosa
52. DIGESTIVAS
DOR ESOFÁGICA
FISIOPATOLOGIA:
Alterações da motilidade do esôfago, como o
espasmo esofágico podem ser responsáveis
por dor
Refluxo gastroesofágico é a causa mais
comum de dor torácica relacionada ao
esôfago, independente de esofagite.
53. DOR ESOFÁGICA
CLÍNICA:
Determina comumente dor retroesternal,
habitualmente descrita como queimação
Acompanha-se de outros sintomas dispépticos
como DISFAGIA, PIROSE, ERUCTAÇÃO e gosto
ruim na boca.
Na hérnia de hiato e refluxo gastroesofágico os
sintomas pioram a noite ou ao se deitar após as
refeições.
E.F: podem estar presentes sibilância, tosse,
rouquidão
54. RUPTURA DO ESÔFAGO
SD DE BOERHAAVE - perfuração espontânea do esôfago.
Causa rara, mas potencialmente fatal
Diagnóstico diferencial: SCA
Q.C. clássico (mas nem sempre presente): vômitos
seguidos de dor torácica de forte intensidade, dispnéia,
enfisema subcutâneo e rápido colapso circulatório. Dor no
ombro e/ou epigástrica podem estar presentes.
Após 12h do início do quadro, é comum achado de febre e
sinais de sepse (mediastinite).
EX físico: ↓sons pulmonares, enfisema subcutâneo tórax e
pescoço.
Alt. Radiológicas: pneumomediastino, hidropneumotórax,
derrame pleural e alargamento do mediastino
58. DIGESTIVAS
ÚLCERA PÉPTICA , COLECISTOPATIA,
PANCREATITE
CLÍNICA: dores no epigastro ou base do tórax (o
que pode levar a suspeita de uma dor de origem
cardíaca – 35% dos pacientes com dça
coronariana podem ter sintomas GI)
Nos processos abdominais com acometimento
do diafragma a dor pode irradiar para ombro.
Nem sempre é facil distinguir uma dor torácica
de origem digestiva.
E.F.: exame cuidadoso do abdome para DD.
59. DISTURBIOS GASTROINTESTINAIS
SINTOMAS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Queimação em epigastro ou ½ inferior
do tórax
Refluxo X Isquemia Miocárdica
Dor durante a alimentação ou que piora
com a deglutição
Favorece doença deTGI
Dores pós-prandiais TGI X Cardíaca
Eructações, gosto ruim na boca e
indigestão
Doença esofágica X Isquemia coronariana
Dor que melhora com antiácido Não deve ser usado para confirmar
doença de refluxo ou dispéptica
Dor que melhora com nitratos Dor isquêmica x Espasmo esofágico
Ser acordado pela dor epigástrica Úlcera péptica X Sd Coronariana
60. PSICOGÊNICAS
Pode estar presente na síndrome do pânico,
depressão e hipocondria.
Os transtornos de ansiedade podem cursar com dor
torácica associada com a taquicardia, hiperven-
tilação, sudorese, e palpitação; precedidos por sen-
sação de medo e apreensão.
As alterações de ECG secundárias à hiperventilação
dificultam o diagnóstico.
Aventar essa hipótese em pacientes com história de
vários infartos anteriores; dissociação entre a
intensidade da queixa e a observada, além de ECG e
enzimas normais.
61. BIBLIOGRAFIA
BarbosaAC et al. Diagnóstico diferencial da dor
torácica: ênfase em causas não coronarianas. Rev
Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 1): S24-S29
Bassan R, Pimenta L, Leães PE,Timerman A.
Sociedade Brasileira de Cardiologia;
I Diretriz de Dor Torácica na Sala de Emergência.Arq
Bras Cardiol 2002; 79 (supl II ): 1.
Benseñor, I.M. et al, SemiologiaClínica
Martins, M.A. et al, Clínica Médica – HCFMUSP,Vol 1
Porto, C.C., Exame Clínico.