Semiologia Cardiovascular

Universidade Federal do Vale do São FranciscoUniversidade Federal do Vale do São Francisco
Disciplina de Prática Médica IIIDisciplina de Prática Médica III
Anderson Armstrong, MD MSc PhD
SEMIOLOGIA DO CORAÇÃOSEMIOLOGIA DO CORAÇÃO
2018

ObjetivosObjetivos
• A anamnese do cardiopata: dados de relevância específica
• Sinais e sintomas importantes:
 Caracterização e classificação (tipos A, B, C e D) da dor torácica;
 Dispnéia em pacientes cardiopatas e suas formas de apresentação;
 Classe funcional NYHA;
 Significado e apresentação de cianose, edema e tosse no cardiopata;
 Anamnese das palpitações;
 Anamnese da síncope;
 Anamnese do edema.
• Inspeção:
 Geral;
 avaliação da veia jugular;
 precordial.
• Palpação:
 Perfusão periférica
 Pulsos;
 Ictus cordis;
 Mesocárdio;
• Ausculta cardíaca:
 Áreas/Focos de ausculta;
 Bulhas: relação com ciclo cardíaco, apresentações normais e patológicas;
 Frequência cardíaca
• Sopros cardíacos: significado e caracterização.

AnamneseAnamnese
• Identificação
Idade
• crianças e jovens – anomalias congênitas
• 20-50 anos – HAS, cardiopatia chagásica
• > 50 anos – DAC
Sexo
• Mulheres – lesões mitrais (estenose e prolapso)
• Homens – até 45anos, DAC
Cor da pele
• Negros – HAS (mais frequente e de evolução mais grave)
Ocupação
• Cardiopatas + trabalho braçal  IC

AnamneseAnamnese
• Antecedentes pessoais
– Infecções estreptocócicas
– Ansiedade, depressão
• Hábitos de vida
– Tabagismo, alcoolismo
– Atividade física
– Alimentação rica em lipídeos
• Antecedentes familiares
– HAS, cardiopatia isquêmica
– Morte súbita
• Condições Socioeconômicas
– Doença de Chagas
– Doença reumática

Sinais e SintomasSinais e Sintomas
• Dor torácica
• Dispnéia
• Tosse
• Hemoptise
• Síncope
• Edemas
• Palpitação
• Fadiga
• Náuseas
• Febre e calafrios
• Perda de peso
• Claudicação

Dor Torácica:Dor Torácica: Como?Como?
• InícioInício
• DuraçãoDuração
• QualidadeQualidade
• LocalizaçãoLocalização
• IrradiaçãoIrradiação
• IntensidadeIntensidade
• FatoresFatores
desencadeantesdesencadeantes
• Impacto naImpacto na
capacidade decapacidade de
trabalhotrabalho
• Fatores de alívioFatores de alívio
• ManifestaçõesManifestações
concomitantesconcomitantes
• Evolução dosEvolução dos
sintomassintomas

Dor torácica:Dor torácica: Quem?Quem?
• Angina clássica
• Síndrome coronária
aguda
Angina instável
Infarto agudo do
miocárdio
• Dissecção da aorta
• Pericardite
• Embolia pulmonar
• Pneumotórax
• Musculoesquelética
• Herpes-zoster
• Origem pulmonar
Pleurite
Pneumonia
• Origem digestiva
Gastrite
Doença péptica
Doença esofágica
Pancreatite
Colecistite
• Psicogênica

• A dor relacionada ao sistema cardiovascular
compreende a dor isquêmica, pericárdica e
aórtica.
• Dor pericárdica: Agrava-se com respiração e
decúbito dorsal. Alívio com inclinação do tórax
para frente ou posição genupeitoral.
• Dor aórtica: forte intensidade, lancinante,
irradiação para pescoço, dorso e ombros.

Dor Isquêmica: características e irradiaçõesDor Isquêmica: características e irradiações
- Desconforto torácico / dor
- Referida como:
- sufocação
- queimação
- constricção ou aperto
- sensação de peso
- Difusa
- Fatores desencadeantes:
- esforço físico
- estresse emocional
- grandes refeições
- cigarro
- Sintomas associados:
- Sudorese
- Palidez
- Mal estar
- Dispnéia

Dor Isquêmica: características e irradiaçõesDor Isquêmica: características e irradiações
A dor isquêmica divide-se em:
• AE → desconforto no esforço / emoção; duração ±1 a
3 min; não mudou frequência, duração ou causas
preciptantes nos últimos 60 dias; melhora com
repouso ou nitrato;
• AI → Em repouso e prolongada (< 20 min), início
recente (< 3 meses), engravescente ( ↑ freq. + ↑
duração + ↓ limiar)
• IAM → Desconforto / dor > 20 min + sudorese +
náuseas + vômitos + hipotensão + alter. ST e
enzimas cardíacas
• Angina Prinzmetal
• Equivalentes anginosos

Dor torácica:Dor torácica: Qual?Qual?
• Tipo A:
Definitivamente isquêmica
• Tipo B:
Provavelmente isquêmica
• Tipo C:
Provavelmente não isquêmica
• Tipo D:
Definitivamente não isquêmica
EQUIVALENTE ??

• 15-30% em atendimento de urgência tem SCA.
• Aumentam a probabilidade:
– Dor torácica ou em MSE
– Irradiaçao para reg cervical, ombros e/ou mmss
– Piora aos esforços
– Historia de IAM prévio
– Náuseas, vômitos, diaforese
– B3, PAS <80mmHg, creptantes pulmonares
• Diminuem a probabilidade:
– Dor pleurítica
– Dor posicional
– Dor tipo cortante
– Dor reproduzida com palpação, movimentação do tronco

Dispnéia:Dispnéia: Como?Como?
• Aos esforços
• Ortopnéia
– Dispnéia poucos minutos após deitar-se
– Aumento da pressão venocapilar pulmonar
• Dispnéia paroxística noturna (DPN)
– Dispnéia iniciada no sono, após cerca de 2 a 4 horas.
– Súbita e intensa
– Reabsorção do edema em membros inferiores durante o sono
• Com sibilos

Dispnéia:Dispnéia: Qual?Qual?
CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL DA NYHA:CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL DA NYHA:
I – SEM LIMITAÇÃO DA ATIVIDADE FÍSICA
II – LIMITAÇÃO LEVE DA ATIVIDADE FÍSICA
ESFORÇOS MAIORES QUE OS HABITUAIS CAUSAM DISPNÉIA
III – LIMITAÇÃO MARCANTE DA ATIV. FÍSICA
ATIVIDADES < HABITUAIS CAUSAM DISPNÉIA
IV – INCAPACIDADE DE REALIZAR QUALQUER
ATIVIDADE SEM DISPNÉIA
SINTOMAS MESMO EM REPOUSO

Dispnéia:Dispnéia: Quem?Quem?
• Coração
Aumento da pressão
venocapilar
Insuficiência cardíaca
EAP
Isquemia miocárdica
• Gerais
Alterações da tireóide
Obesidade
Metabólicas
Descondicionamento
• Pulmões
DPOC
Enfisema pulmonar
Fibrose pulmonar
intersticial
Asma
TEP
Pneumotórax

Dispnéia:Dispnéia: Quem?Quem?
• Acurácia no diagnóstico diferencial só com a história clínica varia
de 66 a 92%
• Aumenta probabilidade
– História de cardiopatia
– Sinais de congestão no exame radiológico do tórax
– ECG com fibrilação atrial
– B3 à ausculta cardíaca
• Diminuem probabilidade
– Ausência de cardiopatia
– Ausência de dispnéia aos esforços
– Ausência de estertores
– Ausência de cardiomegalia do exame radiológico do tórax
– Ausência de alterações do ECG

SíncopeSíncope
Conceito: perda súbita e temporária da consciência e do
tônus muscular, seguido de recuperação total e
espontânea.
15% das síncopes não têm causa definida
Síncope vasovagal é a causa mais frequente
• Alteração no centro regulador da pressão arterial (sistema
nervoso autônomo) com resposta exagerada do organismo a uma
situação de estresse
Fatores de risco
Idade avançada, alteração cardíaca estrutural ou ECG,
acompanhada de trauma facial, antecedente de MS abortada ou
na família
Etiologia
Cardíaca
Neurológica
Metabólica

PalpitaçõesPalpitações
• Caracterização
 Descrição do sintoma
 Definição do início / fim
 Duração
 Intensidade
 Fatores desencadeantes
 Fatores de alivio
 Horário
 Grau de comprometimento da atividade diária
 Ritmo e regularidade
• Aumentam a probabilidade:
 Sexo masculino
 Cardiopatia conhecida
 Regularidade dos sintomas
 Ocorrência durante o trabalho ou o sono

A PALPITAÇÃO OCORRE? SE SIM, SUSPEITAR
COMO SALTOS OU ARRANCOS
ISOLADOS
EXTRASSÍSTOLES
ATAQUES C/ INÍCIO ABRÚPTO, FC
120, REGURARES OU NÃO
TAQUI PAROXÍSTICA
INDEPENDENTES DOS ESFORÇOS FA, FLUTTER, TIROTOXICOSE,
ANEMIA,FEBRE, ANSIEDADE
EM ATAQUES RÁPIDOS,
INDEPENDENTES DOS ESFORÇOS
HEMORRAGIA, HIPOGLICEMIA,
TUMORES ADRENAIS
CONCOMITANTES AO USO DE
DROGAS
FUMO, CAFÉ, ÁLCOOL, CHÁ,
EFEDRINA, AMNOFILINA, T3, IMAO
EM PÉ HIPOTENSÃO POSTURAL
MULHERES DE MEIA IDADE, COM
SUDORESE E FLUSHES
CLIMATÉRIO
FREQÜÊNCIA NORMAL E RÍTMO
REGULAR
ANSIEDADE
Palpitações:Palpitações: Quem?Quem?

Edema
• Acúmulo anormal de líquido no compartimento extra-
celular ou nas cavidades corporais.
• Fisiopatologia:
– Aumento de pressão hidrostática
– Redução da pressão oncótica dentro dos vasos sanguíneos
– Aumento da pressão oncótica nos tecidos
– Aumento da permeabilidade da parede do vaso sanguíneo
– Obstrução da depuração de fluídos pelo sistema linfático
– Mudanças na água de retenção propriedades dos tecidos
propriamente ditos
– Retenção de água e sódio pelo rim

Edema
• Classificação:
– Sistêmico/generalizado: IC, nefropatia,
hepatopatia, nutricional, endocrinopatia, gravidez
– Sistêmica/localizado: estase venosa periférica,
linfedema, urticária, angioedema, inflamatória
– Pulmonar/cardiogênico: IVE, EMi
– Pulmonar/não cardiogênico: SARA

Edema
• Pesquisar:
– Localização do edema
– Início do sintoma e progressão
– Sintomas associados
– Medicações em uso
– Co-morbidades
• Cardiopatia
• Pneumopatia
• Infecção
• Endocrinopatias
• Nefropatia
• Hepatopatia
• Vasculopatia

INSPEÇÃO
•Geral:
 Fácies, atitude (pericardite, IAM), edema de MMII
 Pele: cianose, palidez, petéquias
 Unhas: Hemorragias (endocardite), vidro de relógio
•Pulso Venoso (turgência jugular)
PALPAÇÃO
•Tipos de Pulso
•Perfusão
Avaliação Geral (fora do precórdio)Avaliação Geral (fora do precórdio)

Pulso Venoso
• Inspeção (menor regime pressórico)
• Objetivos:
– caracterização da pressão venosa central
– determinação de algumas doenças específicas

Pulso Venoso Jugular
• Posição confortável, com a cabeça relaxada e voltada para
o lado esquerdo
• Cabeceira elevada (45%)
• Boa iluminação (tangencial)
• PVJ = distância vertical entre o cume do pulso venoso
jugular e o ângulo de Louis (VN< 4,5cm).

• Pulsação venosa acima da
clavícula com o paciente
sentado = anormal
• Refluxo abdomino-jugular
• Pulso Paradoxal: queda da
PAS (>10mmHg) na
inspiração.
• Sinal de Kussmaul:
Pericardite constrictiva, ICC
direita, infarto do VD

– Onda A- contração atrial pré-
sistólica
– Onda C- sístole ventricular.
Transmissão contra VT fechada.
– Descenso x- diástole atrial (RI)
– Onda v- enchimento atrial
– Descenso y- abertura da VT.
– A: diminuição da complacência
ventricular (B4, aumento da onda
A)
– B: Insuficiência tricúspide (leve e
grave).
A
B

Insuficiência tricúspide severa

Perfusão periférica
• Parâmetros: temperatura, coloração
e grau de enchimento das
extremidades
• Considerar influência de estímulos
externos
• Causas:
– Cardiogênica: extremidades frias,
cianóticas, enchimento lentificado.
– Sépse: extremidades quentes, coradas,
enchimento vascular lentificado.

Pulso Arterial
• Alguns aspectos importantes:
– A percepção das características do pulso arterial
representa a somatória da onda que se propagou em
direção à periferia e da correspondente reflexão.
– Exame do pulso para avaliação da função cardíaca:
pulso carotídeo (preferencial) ou pulso radial.
– O pulso carotídeo não deve ser investigado
simultaneamente, ou antes da ausculta em busca de
sopro.

Pulso Arterial - Características
• Frequência:
– Número de pulsações por minuto (comparar com a frequência
cardíaca)
– Déficit de pulso (extra-sístole ventricular, fibrilação atrial)
– Normal: 60-100 ppm.
– Taquisfigmia:
• Situações fisiológicas: exercício, emoção, gravidez
• Estados febris, hipertiroidismo, insuficiência cardíaca, taquicardia paroxística,
miocardite, hipovolemia.
– Bradisfigmia:
• Hipertensão intracraniana, infecções virais, lesão do sistema excito-condutor
(bradicardia sinusal), transtorno na condução do estímulo (BAV)

• Ritmo:
– Regular (intervalos iguais) ou irregular (intervalos variáveis)
– Arritmias reconhecíveis ao exame do pulso
( especificidade para o diagnóstico):
• Extra-sístoles ventriculares- falhas na sequencia das pulsações (pausa
compensadora), déficit de pulso.
• BAV de 2º grau
• Fibrilação atrial- completa e constante irregularidade do pulso.

• Amplitude (=magnitude):
– Relaciona-se com o grau de enchimento durante a sístole e o
esvaziamento durante a diástole.
– Amplo ou magnus: insuficiência aórtica.
– Pequeno ou parvus (=anacrótico): estenose aórtica.
– Pulso alternante: ICC
– Pulso paradoxal: tamponamento pericárdico, TEP maciço, choque
hemorrágico, DPOC, pneumotórax hipertensivo.

• Formato
Pulso Arterial -
Características

• Localização:
– carotídeo, temporal, subclávio, braquial, radial, ulnar,
abdominal, femoral, poplíteo, tibial posterior e pedioso.

• Simetria:
– Comparação da amplitude com o mesmo pulso contralateral.
– Diagnóstico de doenças vasculares periféricas (DAOP,
aneurismas, etc).

Avaliação do PrecórdioAvaliação do Precórdio
INSPEÇÃO
Abaulamentos:
–Cardiomegalia ou aneurisma
–Mais relacionado com VD em crianças
Batimento do Ventrículo Direito
Impulsões Sistólicas
Fúrcula esternal: Sinal de Hintz – palpação da aorta na fúrcula esternal
(dilatação ou aneurisma aórtico).
 Ictus Cordis

Palpação do PrecórdioPalpação do Precórdio
• Frêmito
• Mesocárdio / Ventrículo Direito
• Ictus cordis
• Bulhas
• Cliques, estalidos

Palpação do Ictus CordisPalpação do Ictus Cordis
Localização
Extensão
Amplitude
Duração
Mobilidade
4 ou 5º EICE LHC
Até 2cm (3 no DLE)
Variável
1/3 inicial sístole
1 cm

PercussãoPercussão
 Valor semiológico limitado
 Submacicez à percussão do 2o EID ou esquerdo (normal// som claro-
pulmonar)  Dilatação do troco da artéria pulmonar.
 Macicez no 2o e 3o EIs que desaparece em posição ortostática
 Derrame pericárdico grande (Sinal de Lewis).

AuscultaAusculta
 Focos ou áreas de ausculta
1. Foco Aórtico ( 2 ºEICD)
2. Foco Pulmonar (2
ºEICE)
3. Foco Tricúspide ( borda
esternal inferior E
4. Foco Mitral ( 5 º EICE)

• Borda esternal E – região entre área pulmonar e tricúspide
• Borda esternal D – foco aórtico ao 5º EICD
• Endoápex – área entre foco tricúspide, mitral
• Regiões infra e supraclaviculares D e E
• Regiões laterais do pescoço – pesquisa do sopro de
estenose Aórtica
• Regiões interescapulovertebrais – a esquerda para
auscultar sopro da persistência do canal arterial
Outras áreasOutras áreas

Ausculta - LocalizaçãoAusculta - Localização
 Dividem-se a sístole e diástole nas seguintes parte:
Protossístole- 1/3 inicial da sístole
Mesossístole- 1/3 médio da sístole
Telessístole- 1/3 final da sístole
Protodiástole- 1/3 inicial da diástole
Mesodiástole- 1/3 médio da diástole
Telediástole - 1/3 final da diástole ( =pré-sístole)
Holodiástole e Holossístole compreedem todo o período
da sístole e da diástole
Contínuo (sisto-diastólico)

Ciclo CardíacoCiclo Cardíaco

Bulhas CardíacasBulhas Cardíacas

• B1
- Fechamento das valvas AVs no início da sístole
- Hiperfonese de B1:
- Hiperestimulação adrenérgica (ansiedade, pós-exercício)
- Estenose mitral (fase inicial)
- Síndromes de pré-excitação com intervalos PR curtos
- Hipofonese de B1:
- Estenose mitral (fase tardia)
- Intervalo PR longo BAV 1o grau
- Miocardiopatias
- Uso de beta-bloq.
- ↑ Volume do VE

• B1
- Desdobramento de B1:
- Atraso no fechamento da valva tricúspide em caso de BRD (real)
- Outros ruidos:
- Estalido sistólico ejetivo (HAS ou HP)
- B4

• B2
- Fechamento das valvas semilunares no início da
diástole
- Hipofonese de B2:
- Estenose valvar
- Hiperfonese de B2:
- HAS (A2)
- Hipertensão Pulmonar (P1)

DesdobramentosDesdobramentos
INSPIRAÇÃO
Diminuição da pressão intratorácica
AUSCULTA
Aumento do gradiente de pressão
entre as porções extra e
intratorácicas das grandes veias
Retardo do componente tricúspide
e pulmonar
Maior enchimento do
VD
Alongamento do período
de contração do VD
Desdobramento fisiológico de B2

• B2
- Desdobramentos de B2:

• B3
- Desaceleração brusca da coluna de sangue
contra as paredes ventriculares (fim da fase de
enchimento rápido)
- Pode ser normal em crianças, adolescentes e
adultos jovens
- Quando patológica, traduz diminuição da
complacência ventricular (sobrecarga de volume
ou disfunção de VE)

• B4
- Desaceleração da coluna de sangue impulsionada
pelos átrios contra as paredes ventriculares na
contração atrial (fim da diástole).
- Traduz diminuição da complacência ventricular
(sobrecarga de volume ou disfunção de VE).
- Comum na doença isquêmica do coração,
Hipertrofia de VE (HAS ou Estenose Aórtica)

Sopros CardíacosSopros Cardíacos
• Caracterização:
 Situação no ciclo cardíaco (sistólico, diastólico)
 Formato (regurgitativo, ejetivo, ruflar e aspirativo)
 Localização
 Irradiação:
 Mitral – axila,
 rutura folheto VM – região subescapular D
 Sopro aórtico – região cervical e supraclavicular D
 Timbre e frequência (suave, rude, musical)
 Intensidade (+ a ++++)
 Efeitos de manobras especiais
- Manobra de Pachon (facilita a identificação de fenômenos mitrais)
- Manobra de Rivero-Carvalho (acentua sopros à D)
- Inclinação do tórax para frente (melhora ausculta de focos da base)
- Exercício – hand grip test (intensifica o sopro mitral (estenose mitral)

- Insuficiência de VAVs
- Suave, intensidade constante
- Associado a hipofonese de B1
- Estenose de vias de saída
- Rude
- Formato em diamante
- Estenose de VAVs
- Baixa frequência
- Início após estalido de válvula
mitral
- Insuficiência Válvulas
Semilunares
- Alta Frequência
- Inicia logo após B2

- Insuficiência de VAVs
- Suave, intensidade constante
- Associado a hipofonese de B1
- H05
- Estenose de vias de saída
- Rude, formato em diamante
- H03 (Estenose Pulmonar)
- Estenose de VAVs
- Baixa frequência, início após
estalido de abertura da válvula
mitral
- H04 (Estenose Mitral)
- Insuficiência de VSL
- Alta frequência, inicia logo após
B2
A
B
C
D

Outros RuídosOutros Ruídos
• Estalidos:
 São ruídos secos, de curta duração, diastólicos, ocorrem
entre a 3ª e 4ª bulhas
 Abertura e fechamento de válvula calcificada
• Cliques:
 São ruídos agudos, breves, de alta freqüência e notável
intensidade. São sistólicos e podem ser chamados
também de Ruídos de Ejeção
 Válvula prolapsando para dentro do átrio (meso-sistólico,
prolapso de válva mitral)
• Ruído pericárdico / Knock
• Ruído (ou rumor) venoso
• Sopro mamário

Semiologia Cardiovascular