Síndrome do Túnel do Carpo

Cirurgia Plástica
Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados da
Santa Casa de Misericórdia de
São José do Rio Preto
Regente : Valdemar Mano Sanches

Síndrome do Túnel do Carpo
Dr Brunno Rosique Lara

Definição
Enfermidade clínica
e eletrofisiológica
decorrente de
compressão do
nervo mediano
no nível do
punho.

Epidemiologia
É a Neuropatia
compressiva mais
comum
• Incidência: 0,1 a
1,5% na
população geral;
• Prevalência de 5%
em mulheres
adultas;
• 3-5 mulheres : 1
homem;

Epidemiologia
• Em qualquer
idade ! + entre
40-60 anos;
• 15%
população:
sintomatologia
característica,
porém não
relação com
STC ! atentar
excesso de
diagnóstico
clínico.

Anatomia
• Limites do túnel: Dorsal:
8 ossos do carpo.
Radial: tuberosidade do
escafóide e trapézio.
Ulnar: pisiforme e gancho do
hamato.
Volar/ventral: ligamento
transverso do carpo (retinaculum
flexor).
Interior: 9 tendões flexores
(superficiais e profundos) dos
dedos e nervo mediano. região mais estreita do túnel é
no hâmulo do hamato

Anatomia
Nervo Mediano (C5, C6, C7, C8 e T1)

Anatomia
• Inervação do nervo mediano:
Sensibilidade: 1º, 2º, 3º e porção do 4º dedos;
Motricidade:
- M. Pronador Redondo,
- M. Flexor Radial do Carpo,
- M. Palmar Longo,
- M. Flexor Superficial dos Dedos,
- M. Flexor Profundo dos Dedos (porção),
- M. Flexor Longo do Polegar,
- M. Pronador Quadrado,
- M. Abdutor Curto do Polegar,
- M. Oponente do Polegar,
- Cabeça Superficial do M . Flexor Curto do Polegar,
- 1º e 2º M. Lumbricais.
M. Flexores
Extrínsecos
M. da Eminência
Tenar

Fisiopatologia
Neuropatia por
compressão
(aprisionamento)
• 2 mecanismos
básicos de
compressão:
Redução do espaço
interior disponível
(elevação da
pressão) ou aumento
do volume das
estruturas contidas
no túnel.

Fisiopatologia
• Compressão : Perfusão
microvascular do nervo e
complexo sintomático
(relação com o grau de
acometimento das fibras
nervosas) – 2 fases
reversível das fibras
nervosas (isquemia)
anormalidade estrutural
( d e s m i e l i n i z a ç ã o
segmentar do nervo até
degeneração axonal).

Causas (e Fatores Predisponentes)
• Idiopática: ♀ de meia-idade ou idosos à influência
hormonal.
• Ocupacional: (movimentos repetitivos do punho e dos
dedos).
• Doenças endócrinas/metabólicas: diabetes;
hipotireoidismo; hiperplasia supra-renal; hipopituitarismo
pré-puberal (nanismo); hiperpituitarismo (acromegalia,
gigantismo); condrocalcinose.

Causas (e fatores predisponentes)
• Doenças do Tecido Conectivo: artrite reumatóide; lupus
eritematoso sistêmico; síndrome de Sjogren.
• Doenças Inflamatórias: sarcoidose; amiloidose; gota;
tenossinovites; osteoartrite degenerativa.
• Doenças Infecciosas: tuberculose; artrite séptica do punho.
• Doenças Genéticas: neuropatia hereditária com suscetibilidade
a paralisias por pressão.
• Anomalias Congênitas.
• Tumores ou Pseudotumores: lipoma; cistos; neurofibroma;
mieloma múltiplo; neuroma; shwannoma.
• Medicamentos: uso crônico de corticosteróides e de estrogênios
(anticoncepcional).

Causas (e fatores predisponentes)
• Trauma: fratura de Colles; fraturas e luxações alterando o
volume do túnel com hematomas; “superuso” (osteófitos,
sinovites); lesões tendinosas com retração; imobilizações
inadequadas; corpo estranho; hemorragia no punho
(principalmente em usuários de anticoagulantes).
• Outros: espasticidade dos músculos flexores do punho;
IRC; fístulas arteriovenosas para hemodiálise; gestação;
puerpério; aumento de peso; menopausa, obesidade.
durante o terceiro trimestre:
relação à retenção líquida.
30% dos pacientes em hemodiálise, por
distúrbio vascular do m. mediano

Sintomas
“Sintomas principiam por dor e parestesia, de intensidade variável e
que pioram à noite (podendo acordar o indivíduo). A dor quase
sempre é referida no punho, podendo haver ou não irradiação
para dedos e território do mediano. A parestesia é citada como
sendo de preferência no 3º dedo e o indicador (em segundo
lugar). A hipoestesia e paresia da musculatura tenar também são
freqüentes, às vezes precocemente, sendo referidas como
sensação de inchaço ou engrossamento dos dedos (sem que
estes fenômenos estejam realmente ocorrendo), e perda da força
de preensão, evidenciada pela freqüente queda de objetos.
Muitos pacientes referem alívio com movimentação ou
masssageam, ou ainda imergindo a mão em água quente ou
mesmo fria. Alguns relatam percepção subjetiva de edema,
embora não perceptível ao exame físico e incapacidade de
diferenciar frio e calor.”
(Ohlsson, Attewell e Johnsson, 1994).

Sintomas
Sintomas: pela disfunção do nervo mediano.
• Dor
– em queimação, latejante e/ou formigamento;
– intensidade variável;
– na face volar do punho e nos três primeiros dedos da
mão e face medial do quarto dedo;
– pode irradiar para antebraço e braço, e até ombro;
– intermitente e mais intenso à noite (acroparestesias
noturnas), não sendo incomum o paciente referir que
acorda durante a madrugada com a mão amortecida.
Queixas de parestesias ao dirigir também são
freqüentes.
– alívio à movimentação e massagem da mão.

Sintomas
• 50% casos: bilateral ! sugere presença de uma
doença sistêmica contribuindo para a
sintomatologia.
• É comum ocorrer disfunção autonômica ou
hiperatividade simpática envolvendo os três
primeiros dedos ou toda a mão (fenômeno de
Raynaud).
• Outro sinal característico são transtornos
vasomotores, provocando sudorese significativa na
mão afetada.

Exame Físico
• Avaliar sensibilidade;
• Atrofia ou hipotrofia
da eminência tenar;
• Outras alterações,
como tumorações ou
aumento de volume
no punho,
deformidades ou
desvios;

Exame Físico
• Abdução do polegar
abdutor curto
do polegar X abdutor
longo do polegar
• Oposição do polegar
oponente
do polegar X porção
do flexor curto e flexor
longo do polegar
• Força muscular
(dinamômetros)

Exame Físico
• Teste de Phalen;
Teste de Tinel;

Exames Complementares
Para complementação diagnóstica, para avaliar a intensidade do
comprometimento do nervo e para investigar alterações
anatômicas locais.
• *Eletroneuromiografia (para confirmar o diagnóstico; identificar a STC
na presença de neuropatia periférica; descartar outras patologias, tais como
neuropatias sensitivas, radiculopatias e outras compressões do nervo mediano;
estabelecer a severidade de comprometimento do nervo; determinar prognóstico,
e acompanhamento pós-cirúrgico);
• Ecografia;
• RX (simples- AP,Perfil e incidência para túnel do carpo);
• TC;
• RM;
• Exames laboratoriais (doenças sistêmicas,
inflamatórias ,endócrinas ou metabólicas).

Diagnóstico Diferencial
• Compressões cervibraquial:
– feixe neuromuscular entra para o braço em área limitada pela 1ª
costela e pela clavícula, logo seus elementos podem ser
distorcidos ou comprimidos.
– dor “surda” no antebraço e borda ulnar da mão.
– agravada ao carregar de pesos.
• Lesões de plexo braquial:
– dor geralmente na projeção do ombro e região supraescapular
com irradiação para o membro superior ipsilateral.
• Síndrome do desfiladeiro torácico:
– sintomas são exacerbados nos testes de Adson, compressão
costoclavicular e Roos;

• Compressão do n. mediano no braço:
– ligamento de Struthers é o principal ponto de
compressão no braço distal.
– supinação do antebraço com extensão do cotovelo !
exacerbação dos sintomas e diminuição do pulso radial.
• Síndrome do pronador redondo:
– n. mediano é comprimido ao passar entre as duas
cabeças do músculo.
– dor na superfície volar e proximal do antebraço.
– pode ocorrer parestesias dos dedos, porém em menor
intensidade que na STC.
– teste de Phalen é negativo.

• Síndrome do n. interósseo anterior:
– compressão do n. mediano por banda fibrosa entre os
músculos pronador redondo e flexor profundo dos dedos.
– quadro clínico típico - exclusivamente motor.
– movimento de pinça entre o polegar e o indicador é fraco
ou ausente - paciente é incapaz de formar um círculo
com o polegar e o indicador, como no sinal de OK.
• Compressão do n. radial
– Ocorre à noite, durante o sono, por posição imprópria do
braço (“paralisia do sábado à noite”).

• Neurite ulnar:
– dor, dormência e formigamento na distribuição sensitiva do
nervo ulnar.
– músculos interósseos e hipotenares podem estar atrofiados e
fracos.
– sintomas tendem a ser piores ao despertar (dormir com cotovelo
fletido).
• Radiculopatia C6 ou C7
• Polineuropatia
• Tendinites
• Lesão por esforços repetitivos (LER)
• Angina de peito:
– quando dor localizada no lado esquerdo.

Tratamento Conservador
• Etiologia por doenças sistêmicas: tratamento geralmente
provoca a remissão dos sintomas. Nas gestantes, sintomas
tendem a regridir após parto.
• Órtese/Splint de posicionamento para repouso/imobilização do
punho, mantendo-o em posição neutra ou em
ligeira extensão.
• Evitar posições de hiperflexão e hiperextensão do punho em
suas atividades diárias. Incluir corretas posições de trabalho
(“workplace ergonomics”).

Tratamento Conservador
• Fisioterapia.
• AINES.
• Vitamina B6.
• Corticoesteróides para infiltração local.

Tratamento Cirúrgico
• Indicado em apenas 3% dos casos.
• Seleção controversa:
taxa de sucesso do tto conservador X efeitos adversos cirurgia.
• Indicações indiscutíveis:
– falha do tratamento conservador;
– evidência clínica de atrofia tenar;
– persistência de alterações sensoriais;
– recorrência da síndrome compressiva;
– reexploração na falha do tratamento cirúrgico
prévio;
– paciente com aumento progressivo no tempo de
latência motora distal.
• Pacientes que recebem benefícios
sociais: menor sucesso e satisfação com
cirurgia (estudos EUA).

Tratamento Cirúrgico
Liberação/Secção do ligamento
transverso do carpo.
(descompressão local do nervo mediano ao nível do
canal do carpo)
• Técnicas: via aberta clássica, mini-incisões
e endoscópica.
• Complicações: lesão dos ramos cutâneos e
motores do nervo mediano,cicatriz dolorosa
(técnica aberta), lesão arco palmar, do n.
mediano e dos tendões e as aderências,essas
últimas podem ocorrer em ambas técnicas. A
distrofia simpático reflexa é também possível.

Bibliografia
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MOREIRA, Caio; CARVALHO, Marco Antônio P. Reumatologia, Diagnóstico e Tratamento.
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CANALE, ST. Campbell´s Operative Orthopaedics. Tenth ed. 2003. International Edition.
COTRAN, Ranmzi; KUMAR, Vinay; COLLINS, Tucker. Patologia Estrutural e Funcional.
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RUSCHEL, Paulo Henrique. A Mão para o Leigo. 1ª ed. Porto Alegre: Corpore Ltda, 2003.
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Bibliografia
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WEINSTEIN, Stuart L.; BUCKWALTER, Joseph A. Ortopedia de Turek: Princípios e sua
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VIANA, Naira Susany; DE ALMEIDA, Raquel Mendes. Abordagem Fisioterápica na
Síndrome do Túnel do Carpo. Monografia. Goiânia, 2003.
ROCHA, Quitéria Maria Wanderley. Diagnóstico Diferencial das Dores de Membros. In:
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia
ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://
www.lava.med.br/livro.

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