O documento apresenta informações sobre a demência com corpos de Lewy (DCL), incluindo: 1) Novos critérios diagnósticos com alterações como a inclusão da polissonografia como biomarcador indicativo; 2) Tratamento focado em sintomas comportamentais e psicóticos; 3) Achados de neuroimagem como SPECT/PET mostrando redução de transportadores da dopamina.

1. Ricardo Krause, MD
Neurologista do Centro de Memória de Curitiba - CMC
Chefe do Setor de Demências do Instituto de
Neurologia de Curitiba - INC
Neurologista do Ambulatório de Demência do HCPR
DEMÊNCIA COM
CORPOS DE LEWY

2. CONFLICTS OF INTEREST
 speaker, sponsorship
 Apsen, Aché, Torrent, Novartis, Lundbeck
Nothing to disclose in
relation to this presentation
Resolução CFM no. 1.595/2000 e RDC ANVISA 96/2008

3. SUMÁRIO
NOVOS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS: O QUE MUDOU?
TRAMENTO
NEUROIMAGEM
BREVE REVISÃO: EPIDEMIOLOGIA E PATOLOGIA

4.  A demência com Corpos de Lewy (DCL) é a segunda causa mais comum de
demência neurodegenerativa.
INTRODUÇÃO
 A DCL é considerada uma SINUCLEINOPATIA, quando ocorre uma falha “NO
SISTEMA DE CONTROLE DE QUALIDADE” (Chaperona) uma proteína
conhecida como α-sinucleína, acaba se depositando no citoplasma e nos
prolongamentos dos neurônios, formando os Corpos de Lewy e neuritos de
Lewy, a marca registrada, da DCL.
 Caracteriza-se por uma tétrade clínica: alucinações visuais, flutuação cognitiva,
parkinsonismo idiopático e distúrbio comportamental do sono REM.

5. PRINCIPAIS CONTRIBUIÇÕES NA COMPREENSÃO DA
DEMÊNCIA COM CORPOS DE LEWY
Arnaoutoglou, et al., (2018). Nature Reviews Neurology

6. PATOLOGIA
Neurofilaments
Ubiquitin
αβ-Crystallinα-sinucleína normal
Native protein
Molecular
chaperones
Estresse oxidativo
Distúrbio do transporte axonal
Sequestro de proteínas
Disfunção mitocondrial
Disfunção sináptica
Inibição do sistema proteosoma/ubiquitina
 Doença de Parkinson
 Demência com Corpos de Lewy
 Atrofia de Múltiplos Sistemas

7. SPECTRUM
Perda neuronal na DP e DDP
Dopamina
Lewy body dementia
Dopamina
Normal
Substância negra
Corpos de Lewy Concentração de α-Syn no
neocórtex e sistema límbico (CA2/3)
β- amiloide
tau
DDP e DCL em relação à DPPerda colinérgicaNúcleo tegmental
pedunculopontino DDP
Receptor 5-HT1A No córtex DCL
DEMÊNCIA COM
CORPOS DE LEWY
DOENÇA DE
PARKINSON
Demência com Corpos de Lewy> <
DCL: carga no córtex e no striatumDDP
>
><
DCL: Carga no córtex e no striatum>DDP <
>
>DDP <
Na DCL a demência deve ocorrer antes ou até
1 ano dos sintomas de parkinsonismo
DOENÇA DE
CORPOS DE
LEWY
DDP DA

8. Savica R, et al., JAMA Neurol ( 2013)
EPIDEMIOLOGIA
<
(2,2 vs 4,8 )
Idade media
76,3 anos
76
Mas pode variar
de 2 a 20 anos
2 a 20
Tipicamente a expectativa de
vida é em média: 5 a 7 anos
5 a 7
 Causa esporádica
Fatores de Risco
 Aumenta com idade
 ApoE ε4
 História familiar de DCL

9. DA
DCL
A DCL é a segunda causa
mais comum de demência
neurodegenerativa
Metade de todos os casos
de DCL são diagnosticados
incorretamente. (2)
50%
20%
DCL: 15% a 20% dos casos de
demência submetidos à estudos
neuropatológicos. (1)
REVISÃO SISTEMÁTICA E METANÁLISE (2014).(3)
 Prevalência: 4,2 % na comunidade, com aumento significativo para 7,5% em
serviços de atenção secundária.
 Incidência: 3,8%.
1. McKeitith et al,. (2004); 2. Riso, G.et al. (2017); 3. Vann Jones and O’Brien. (2014)
DDP
4. Herrera et al., (2002); 5. Souza et al., Einstein – SP. (2019) (In Print)
 Estudo epidemiológico realizado na cidade de Catanduva, a DCL foi diagnosticada
em 1,7% dos casos de demência.(4)
 Estudo epidemiológico realizado em um hospital terciário em Curitiba em um
ambulatório de demência a prevalência de DCL foi de 5%, entre todas as causas
de demência e a segunda causa de demência degenerativa.(5)

10. Critério nuclear - mandatórioDEMÊNCIA
Esta descrição pode
ser um pouco
maior, sem
problemas.McKeith et al. Neurology (2017)
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS CENTRAIS
BIOMARCADORES INDICATIVOS
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE SUPORTE
BIOMARCADORES DE SUPORTE
Sem especificidade
diagnóstica
Especificidade
diagnóstica
Características Sugestivas Excluída do 4º consenso

11. CRITÉRIO NUCLEARDEMÊNCIA
Esta descrição pode
ser um pouco
maior, sem
problemas.McKeith et al. Neurology (2017)
 Declínio cognitivo progressivo que interfere com o
funcionamento social ou ocupacional, ou com as atividades
da vida diária.
 Tipicamente do tipo subcortical.
 Avaliação neuropsicológica é de grande importância.
 Não há nenhuma bateria cognitiva específica para avaliar
DCL.
AVALIAÇÃO
COGNITIVA BREVE
Montreal Cognitive Assessment
Exame Cognitivo de Addenbrooke
Teste do Desenho de Relógio Mini Exame do Estado Mental

12. Esta descrição pode
ser um pouco
maior, sem
problemas.
RECOMENDAÇÃO DE TESTES COGNITIVOS NA AVALIAÇÃO DA DCL
 Os domínios que estão mais comprometidos: apatia e bradifrenia,
atenção, função executiva e visuoespacial.
ATENÇÃO E
FUNÇÃO EXECUTIVA
 Testes de velocidade de processamento e de atenção (teste de
“Stroop”, teste das trilhas – B).
 Função executiva: fluência verbal fonêmica; memória
operacional (digito span inverso); tomada de decisão - Iowa
Gambling Task (IGT); bateria de avaliação frontal (FAB).
Walker et al. Lancet. (2015)
MEMÓRIA  Lista de palavras; Teste de aprendizagem auditivo-verbal de
Rey; Teste de cópia e de reprodução de memória de figuras
geométricas complexas.
A memória está relativamente preservada na fase inicial
Doença de Alzheimer > DCL

13. Esta descrição pode
ser um pouco
maior, sem
problemas.
DISTÚRBIO
COMPORTAMENTAL
DO SONO REM
VISUOESPACIAL  Copias de figuras (pentágono, cubo, figuras complexas); TDR;
Teste de julgamento de linhas; Subteste Cubos (WAIS-III);
Pareidolia.
Walker et al. Lancet. (2015)

14. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS CENTRAIS
Esta descrição pode
ser um pouco
maior, sem
problemas.
FLUTUAÇÕES COGNITIVAS
McKeith et al. Fourth consensus. Neurology (2017)
PARKINSONISMO
DISTÚRBIO COMPORTAMENTAL
DO SONO REM “RBD”
ALUCINAÇÕES

15. Texto de descrição
do item
Esta descrição pode
ser um pouco
maior, sem
problemas.
 Se caracteriza por variações no estado de alerta, na atenção e no
estado cognitivo.
 No mesmo dia pode oscilar entre estado de confusão e normalidade.
 Ocorrem espontaneamente, sem fator desencadeante.
 Pode variar de períodos de confusão a lucidez e períodos de
sonolência excessiva sem motivo.
 Pode ocorrer lapsos caracterizados por inconsciência parcial ou
desatenção.
 DCL: até (90%) dos pacientes; DV: (35% a 50%) e DA: (20%).
FLUTUAÇÕES
COGNITIVAS
“DELIRIUM-LIKE”
Walker et al. Lancet. (2015)
Quatro características principais (Ferman et al., 2004)
1. Letargia diurna
2. Cochilos por duas ou mais horas
3. Olhar para o vazio
4. Episódios desorganizados da fala

16. Texto de descrição
do item
Esta descrição pode
ser um pouco
maior, sem
problemas.
 Tipicamente são bem estruturadas e recorrentes.
 Envolve: crianças, pessoas pequenas que andam pela casa, animais,
familiares já falecidos que ficam deitado ao lado da cama, bicicletas
penduradas nas árvores do quintal...
 Na primeira consulta: 44% dos pacientes.
 Durante a evolução da doença: pode estar presente em até 80%.
ALUCINAÇÕES (McKeith, et al.,2017; Hershey. 2019)
DISTÚRBIO
COMPORTAMENTAL DO
SONO REM – “RBD”
 Caracteriza-se: sonhos vívidos, movimentos de pernas e braços,
vocalizações anormais, “lutas”, cair da cama...
 Polissonografia: perda intermitente da atonia na eletromiografia.
 Aproximadamente 75% dos pacientes com RBD idiopático
desenvolvem DCL ou DP dentro de 10 anos.
Armstrong M.J. Continnum (2019)
Houve melhora na sensibilidade sem prejudicar a especificidade.
SUGESTIVA (3º. Consenso) => CENTRAL (4º. Consenso)

17. Texto de descrição
do item
PARKINSONISMO
 Parkinsonismo pode ocorre em 85% dos casos.
 Na DCL a presença de somente UM sintoma da tríade clássica da doença
Parkinson é suficiente (BRADICINESIA, tremor de repouso, ou rigidez).
 Os sintomas geralmente são simétricos.
 Predomínio: rígido-acinético.
 Há casos de DCL que nunca desenvolvem parkinsonismo
Walker et al. Lancet. (2015)
BIOMARCADORES INDICATIVOS
SPECT OU PET COM TRODAT
CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA
POLISSONOGRAFIA
No 3º consenso, era classificado como critério
SUGESTIVO e atualmente foi agrupado nos
BIOMARCADORES INDICATIVO.
No 3º consenso era um critério de SUPORTE e
no 4º consenso, foi modificado para um
BIOMARCADOR INDICATIVO.
A polissonografia foi incluída no 4º consórcio
como BIOMARCARDOR INDICATIVO. Não era
considerado como critério do 3º consenso.

18. Na DCL há redução da captação dos transportadores da dopamina (DAT)
nos núcleos da base, tanto no PET como SPECT.
Apresenta uma elevada sensibilidade (78%) e especificidade (90%) em
diferenciar DCL com a DA.
NEUROIMAGEM SPECT ou PET - Biomarcador Indicativo
O SPECT ou PET com TRODAT não auxilia no
diferencial com outros parkinsonismo atípico.
Era um critério
sugestivo no 3º
consenso, e passou a
ser agrupado nos
biomarcadores
indicativo.

19. CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA COM 123I-MIBG Biomarcador Indicativo
 Cintilografia miocárdica com iodo-123 metaiodobenzilguanidina (123I-MIBG)
 O 123I-MIBG é um análogo da noradrenalina que quantifica a integridade da
inervação cardíaca simpática pós-ganglionar.
 Sensibilidade de (69%) e
especificidade de (87%) para
diferenciar DCL provável de
DA provável.
 Em casos mais leve
(MEEM>21) pode elevar
para 77% e 94%.
No 3º consenso era um
critério de SUPORTE e no 4º
consenso, foi modificado
para um BIOMARCADOR
INDICATIVO.

20. B) SETA VERMELHA
 Ausência de atonia no
sono REM.
 Típico do transtorno
comportamental do
sono REM.
POLISSONOGRAFIA Biomarcador Indicativo
McKeith, et al.,(2017)
A polissonografia foi incluída no 4º consorcio
como BIOMARCARDOR INDICATIVO. Não
constava no critério anterior.
A) SETA VERDE
 Sono REM normal.

21. DEMÊNCIA
ProvávelPossível
≥ 2 características clínicas centrais
1 característica clínica central e
≥ 1 biomarcador indicativo
1 características clínica central
≥ 1 biomarcador indicativo
CLASSIFICAÇÃO:
DCL: CRITÉRIO DIAGNÓSTICO DO QUARTO CONSÓRCIO

22.  Sensibilidade aos neurolépticos (Deixou de ser uma característica
SUGESTIVA).
 Instabilidade postural, quedas repetidas, síncope ou episódios
transitórios e inexplicáveis de perda da consciência.
 Disautonomia (constipação, hipotensão ortostática, incontinência
urinaria).
 Hipersonia.
 Hiposmia.
 Alucinações em outras modalidades.
 Delusões sistematizadas.
 Depressão, apatia e ansiedade.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE SUPORTE
(McKeith, et al., 2017)

23. BIOMARCADORES DE SUPORTE
1. Preservação relativa das estruturas do lobo temporal medial no exame de
tomografia/ ressonância magnética.
2. Captação diminuída generalizada no SPECT (perfusão) / PET (metabolismo) com
atividade occipital reduzida; com ou sem a presença do sinal da ilha do cíngulo na
imagem de PET-FDG.
3. EEG: atividades de ondas lentas posteriores mesclando com atividades periódicas
na faixa pré alfa e theta. (FOI INTRODUZIDO NOS NOVOS CRITÉRIOS)
RM coronal: preservação das estruturas mesial do lobo temporal na DCL

24.  PET 18F-FDG: sensibilidade de 85% e
especificidade de 90% para diferenciar
demência versus controle.
 SPECT: sensibilidade de 71% e
especificidade de 70% para diferenciar
demência versus controle.
 Sinal da ilha do giro do cíngulo:
(flecha vermelha).
 DA: Hipometabolismo nas regiões
temporais mesiais (flecha branca).
 DCL: Hipometabolismo na região
occipital (asterisco).
BIOMARCADORES DE SUPORTE
O’Brien et al., The Journal of Nuclear Medicine. (2014)

25.  O tratamento é sintomático.
 O tratamento é complexo e multifacetado e deve incluir:
 Abordagem não farmacológica, com equipe multiprofissional.
 Intervenções farmacológicas que contemple uma variedade de
sintomas: demência, sintomas neuropsiquiátricos, alucinações visuais,
RBD, parkinsonismo, disautonomia e outros distúrbios do sono.
TRATAMENTO
 Atualmente há vários medicamentos em fase experimental.
Redutores da α-Syn
Imunoterapia Ac. para alfa-sinucleína
 A maioria estão sendo testados em modelos animais e fase 2 - ensaios clínicos.
 A maior parte dos ensaios clínicos são voltados para a DP.
TERAPIA MODIFICADORA DA DOENÇA

26.  Há significativa degeneração de
neurônios colinérgicos no
prosencéfalo basal na DCL.
TRATAMENTO SINTOMAS COGNITIVOS
 O estudo demonstrou que os IAChE foi significativo na função cognitiva em
todos estágios da doença, enquanto a memantina apresentou discreta
melhora na cognição global.
 Foram bem tolerados e seguros.
 Existe o risco dos IAChE piorar o parkinsonismo (Shea et al., 1998). Mas não foi
confirmado em diversos outros estudos.
 Conclusão: ambas as classes podem ser utilizadas, tanto em monoterapia
como em associação.
INIBIDORES DA COLINESTERASE
Hershey et al., (2019); Wang et al., (2015); Armstrong M.J. Continnum (2019).

27. MEMANTINA
TRATAMENTO
Aarsland et al., (2009) Emre et al., (2010)
 O uso de memantina na DCL é justificado pelo reconhecimento de que
ocorrem alterações na transmissão glutamatérgica no cérebro dos
pacientes com DCL.
 Existe menos evidência de eficácia da memantina na demência com
corpo de Lewy, mas é bem tolerada e pode ser usada como terapia
isolada ou em associação com os IAChE.
SINTOMAS COGNITIVOS

28.  Os IAChE podem melhorar significativamente os delírios, alucinações, apatia e
ansiedade (1).
TRATAMENTO
INIBIDORES DA COLINESTERASE
1) Wild et al. Cochrane Database Syst Rev. (2003)
 Revisão sistemática realizada pelo Cochrane demonstrou que o ácido valpróico
ou divalproato não parece ser tão útil para o controle da agitação nos
pacientes como monoterapia.
 Entretanto, demonstrou ser eficaz no controle da agitação quando associado a
doses baixas de neurolépticos.
AGITAÇÃO
SINTOMAS COMPORTAMENTAIS
 Um estudo mais recentemente demonstrou que o ácido valpróico foi eficaz no
controle da agitação e delírio. Hershey et al., (2019)

29. TRATAMENTO
 Considerar IAChE para tratar as alucinações antes dos neurolépticos.
 SE possível evitar neurolépticos. MAS quando necessário:
QUETIAPINA
CLOZAPINA
Hershey et al., (2019); Armstrong M.J. Continnum (2019).
EVER: LOW INITIAL DOSE
AND GRADUAL INCREASE
PIMAVANSERINA - Neuroléptico agonista inverso do receptor (5-HT2A).
 Efeito mínimo nos receptores da dopamina e da histamina.
 Aprovado pelo FDA para o tratamento da psicose na DP.
 Atualmente, está em curso um ensaio clínico fase 3 para psicose relacionada
à demência (DCL, DDP e outras demências). Data estimada para término do
estudo 2020.
(https://clinicaltrial.gov)
SINTOMAS PSICÓTICOS

30. TRATAMENTO
LEVODOPA
 Pode melhorar os sintomas rígido-acinéticos - resposta razoável.
 Considerar a menor dose possível.
 Dose > 400 mg/dia – podem agravar os sintomas cognitivos e
comportamentais.
AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS
 Não são recomendados, podem piorar as alucinações e a sonolência.
 Exemplo: Pramipexol, Rotigotina.
Hershey et al., (2019); Armstrong M.J. Continnum (2019).
SINTOMAS MOTORES

31. TRATAMENTO
Hershey et al., (2019); Armstrong M.J. Continnum (2019).
ZONISAMIDA - Anticonvulsivante
 Mecanismo: bloqueia os canais de sódio do tipo T; Inibidor da anidrase
carbônica e da liberação de glutamato.
 Aprovado no Japão para o tratamento dos sintomas motores da DP.
Estudo: fase 2
 Avaliar a segurança e a eficácia da zonisamida associada à Levodopa no
tratamento do parkinsonismo da DCL.
 Conclusão: benefício motor significativo. Não piorou a cognição e os sintomas
comportamentais. Foi bem tolerado.
Trial fase 3 está pendente.
SINTOMAS MOTORES

32. TRATAMENTO
 Exposição à luz ambiente durante o dia.
 Iluminação de baixa intensidade de cor azulada durante o dia.
 Alguns pacientes com baixas doses de quetiapina, podem se beneficiar
no controle da agitação e evitar as flutuações cognitivas.
Introdução de fármacos:
 Opióides, anticolinérgicos, benzodiazepínicos,
tricíclicos
Condições clínicas:
 Infeção, anemia, apneia, insuficiência cardíaca
congestiva, insuficiência renal
FLUTUAÇÃO COGNITIVA EM PACIENTE COM DCL ESTÁVEL
(Hershey; Drugs & Aging 2019)
FLUTUAÇÕES E AGITAÇÃO

33. TRATAMENTO DISTÚRBIO COMPORTAMENTAL DO SONO REM – “RBD”
Hershey et al., (2019); Armstrong M.J. Continnum (2019).
CLONAZEPAM – Benzodiazepínico de ação prolongada
 Doses baixas (0,5 a 1 mg) a noite, reduz o risco lesões relacionados ao “RBD”.
 PRECAUÇÕES: risco de quedas, piora da cognição e apneia do sono não tratada.
MELATONINA
 Dose entre 3 a 12 mg/dia, demonstrou eficácia na frequência e gravidade dos
sintomas da “RBD”
 Ensaio clínicos maiores são necessários.
MEMANTINA OU IACHE - Melhora o “RBD” em alguns casos.
RECOMENDAÇÕES:
 Dormir em quarto separados pode prevenir lesões no parceiro.
(Walker et al. Lancet. 2015)

34. TRATAMENTO
SONOLÊNCIA EXCESSIVA DIURNA
 Modafinila
INSÔNIA
 Melatonina
 Mirtazapina
DEPRESSÃO, ANSIEDADE E APATIA
 Antidepressivos com menor efeito anticolinérgico
 ISRS: evitar os com maior potencial efeito colinérgico
 IRSN: Venlafaxina
 Mirtazapina
OUTROS SINTOMAS

35. TRATAMENTO
DISFUNÇÃO AUTONÔMICA
 Medidas não farmacológicas
HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA
 Fludrocortisona
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
 Ponderar o número de medicamentos nos idosos com ação
anticolinérgica.
Hershey et al., (2019)Walker et al. Lancet. (2015)
OUTROS SINTOMAS

36. CONCLUSÕES
 Os IAChE são recomendados para o manejo de pacientes em todas as fases
da DCL, em monoterapia ou em associação com a memantina, pois
melhoram a função cognitiva global, reduzem as alucinações visuais e
outros sintomas comportamentais.
 O distúrbio comportamental do sono REM, foi considerado como
CARACTERÍSTICA CLÍNICA CENTRAL (melhorando a sensibilidade do
diagnóstico).
 A sensibilidade aos neurolépticos deixou de fazer parte dos critérios
diagnósticos e foi considerada como característica diagnóstica de SUPORTE.
 A cintilografia miocárdica com (123I-MIBG) e a polissonografia agora são:
BIOMARCADORES INDICATIVOS.
 Nem todos pacientes com DCL desenvolvem parkinsonismo.
 O quarto consenso melhorou a capacidade diagnóstica, mas o impacto
dos novos critérios ainda não é conhecido.

37. Instituto de Neurologia de Curitiba
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