O documento discute objetivos e fluxogramas para o tratamento de alterações eletrolíticas em pacientes gravemente enfermos. Ele descreve hiponatremia, hipernatremia, hipo e hiperkalemia, hipo e hipercalcemia e alterações de magnésio e fósforo, incluindo causas, sinais e tratamento.

1. AS ALTERAÇÕES ELETROLÍTICAS NOS PACIENTES
AGUDAMENTE COMPROMETIDOS
I - Objetivos:
I.1 – Determinar de modo rápido, possíveis etiologias de alterações eletrolíticas, seja como
causa da internação, seja durante a internação;
I.2 – Ter bem estabelecido que o acompanhamento laboratorial diário dos principais
eletrólitos é de fundamental importância nos pacientes graves;
I.3 – Saber reconhecer as repercussões clínicas das principais alterações eletrolíticas;
I.4 – Estabelecer a medida exata da velocidade do tratamento das principais alterações
eletrolíticas.
II – Fluxogramas e passo a passo de raciocínio:
II.1 – SÓDIO/ÁGUA:
→ HIPONATREMIA:
NORMOVOLÊMICA HIPERVOLÊMICA HIPOVOLÊMICA
OSM UR < OSM SER NaU <20 NaU >20
OSM UR > OSM SER INS. RENAL
OSM UR > 300 INS.HEPÁTICA
NaUR > 20 mEq/l INTOXICAÇÃO ICC
POR ÁGUA
SIADH
PERDA EXTRA-RENAL PERDA RENAL
• Vômitos • Diuréticos
• Diarréia • D. de Addison
• Queimaduras • Nefrite perdedora de sal
• Reposição inadequada • Diurese osmótica
• Acidose tubular renal
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2. - SIADH:
• Tumores malignos;
• Comprometimentos do SNC: traumáticos ou hemorrágicos;
• Drogas: clorpropamida, carbamazepina, vincristina, ciclofosfamida,
antidepressivos tricíclicos;
• Hipotiroidismo;
• Pneumonias;
• Síndrome de Guillain-Barré.
► Pontos importantes para o tratamento:
1. Pacientes assintomáticos e Na > 120 mEq/l – reposição em dias com solução salina
isotônica ou restrição de água nos casos de SIADH;
2. Pacientes com sintomas (crises convulsivas ou outra manifestação neurológica) ou
Na < 110 mEq/l – reposição com solução salina hipertônica até que o Na atinja 120
mEq/l ou sejam controlados os sintomas, seguida por solução isotônica;
3. Atenção para Desmielinose Pontina:
3.1 – Nos pacientes assintomáticos – aumentar o Na sérico em menos da 10 mEq/l
no primeiro dia e de 18 mEq/l nos dias a seguir;
3.2 - Nos pacientes sintomáticos – observar o mesmo limite de elevação no
primeiro dia.
→ HIPERNATREMIA:
1. Excesso de reposição com solução isotônica em condições agudas;
2. Desidratação hipertônica em pacientes com mecanismo da sede comprometido.
1. Corrigir a desidratação com salina a 0,9% e em seguida água livre ou salina a 0,45%;
2. Água livre – 200 ml a cada 4 horas.
► Déficit de água = 0,5 x [ ( Na/140) – 1] x peso corporal:
• A diminuição da taxa de Na sérico deve ocorrer a uma velocidade de 12 mEq/L/dia.
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3. II.2 – POTÁSSIO:
→ HIPOPOTASSEMIA:
SIM
Hipertensão Hiperaldosteronismo
Arterial Primário ou Secundário
NÃO
K Urinário
< 20 mEq/l > 20 mEq/l
Perda Gastrintestinal Bicarbonato sérico
Baixo Baixo Alto
ph baixo ph alto
Acetazolamida Hiperventilação Diuréticos
aguda Gentamicina
Carbenicilina
NaHCO3
• Não se deve infundir mais de 20 mEq/H;
• Para cada 20 mEq:
50 ‫ ־‬ml – acesso venoso central;
100 ‫ ־‬ml – acesso venoso periférico.
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4. → HIPERPOTASSEMIA:
• A principal causa da elevação do K é a insuficiência renal. Em seguida, pensar em
reposição inadequada e no uso de inibidores da enzima conversora da angiotensiva.
• Manifestações clínicas: fraqueza muscular, parestesias, íleo, paresias e parada
cardíaca;
• Alterações eletrocardiográficas: ondas T pontiagudas, achatamento da onda P,
intervalo PR prolongado e alargamento do complexo QRS;
• Tratamento:
→ Gluconato de Ca: ação imediata;
→ Bicarbonato de Sódio
Ação em minutos
→ Glicoinsulinoterapia
→ Kayexalate – ação em 2 – 12 h
II.3 – CÁLCIO:
→ HIPERCALCEMIA:
• Principais etiologias:
→ Tumores malignos;
→ Hiperparatiroidismo;
→ Hipertiroidismo.
• Tratamento:
→ Hidratação vigorosa – 200 ml/h;
→ Diurético: furosemide;
→ Corticóide: em caso de doenças hematológicas malignas ou tumores de
mama.
Para o tratamento de longa duração: etidronato, pamidronato, calcitonina e mithramycina
(nos casos de supressão de medula óssea).
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5. → HIPOCALCEMIA:
• Manifestações clínicas: hipotensão arterial, diminuição do débito cardíaco,
bradicardia e arritmias. Freqüente ocorrência nos processos de rabdomiólise.
• Reposição de Ca, somente quando o Ca ionizado esteja < 0.8 mmol/L e com
evidentes sinais clínicos de hipocalcemia, já que existem evidências de que o
excesso de Ca intracelular provoca a morte celular nos pacientes sob isquemia
tecidual.
II.4 – MAGNÉSIO:
→ HIPOMAGNESEMIA:
• Principais etiologias:
→ Alcoolismo e abstinência alcoólica;
→ Perdas gastrintestinais;
→ Diabetes mellitus;
→ Diuréticos de alça, aminoglicosídeos e anfotericina B.
• Manifestações clínicas, laboratoriais e eletrocardiográficas:
→ Hipopotassemia e hipocalcemia;
→ Confusão mental, crises convulsivas e ataxia;
→ Arritmias atriais e ventriculares.
• ATENÇÃO PARA REPOSIÇÃO:
→ SEM INSUFICIÊNCIA RENAL – 2 g DE MgSO4 EM 10 MINUTOS,
SEGUIDO POR 0,5 g/h DURANTE 6 HORAS;
→ COM INSUFICIÊNCIA RENAL: METADE DAS DOSES ACIMA;
→ ACOMPANHAR DOSAGEM DO Mg SÉRICO APÓS ESTA
REPOSIÇÃO.
II.5 – FOSFATO:
→ HIPOFOSFATEMIA:
• Principais etiologias:
→ Alcoolismo e abstinência alcoólica;
→ Alcalose respiratória;
→ Queimaduras.
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6. • Manifestações clínicas e laboratoriais:
→ Depressão miocárdica;
→ Fraqueza muscular, rabdomiólise e insuficiência respiratória;
→ Confusão mental, coma e crises convulsivas;
→ Hemólise e disfunção plaquetária.
• ATENÇÃO PARA REPOSIÇÃO:
→ Em geral empírica, acompanhada pela dosagem sérica a cada 6 horas;
→ Velocidade de reposição de 6 mg/Kg/h em solução salina 0,45% - 500 ml
em 6 h.
III – Abreviaturas, legendas e siglas:
→ OSM UR – Osmolaridade urinária;
→ OSM SER – Osmolaridade sérica;
→ SIADH – Síndrome inapropriada de hormônio antidiurético;
→ ICC – Insuficiência cardíaca congestiva.
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7. IV – Bibliografia recomendada:
1. Handbook of Evidence-Based Critical Care: capítulo 30: Electrolyte disturbances; Paul Ellis
Marik; Springer-Verlag, 2.001.
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8. IV – Bibliografia recomendada:
1. Handbook of Evidence-Based Critical Care: capítulo 30: Electrolyte disturbances; Paul Ellis
Marik; Springer-Verlag, 2.001.
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9. IV – Bibliografia recomendada:
1. Handbook of Evidence-Based Critical Care: capítulo 30: Electrolyte disturbances; Paul Ellis
Marik; Springer-Verlag, 2.001.
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10. IV – Bibliografia recomendada:
1. Handbook of Evidence-Based Critical Care: capítulo 30: Electrolyte disturbances; Paul Ellis
Marik; Springer-Verlag, 2.001.
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