Cad e ehh
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O documento descreve a cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH), comparando suas características clínicas e de laboratório e discutindo o manejo inicial destas emergências metabólicas no paciente diabético.
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- 2. Cetoacidose Diabética (CAD) • Hiperglicemia > 250 mg/dLHiperglicemia > 250 mg/dL • Acidose pH < 7,3Acidose pH < 7,3 • CetonemiaCetonemia • Bicarbonato sérico < 15 mEq/LBicarbonato sérico < 15 mEq/L • Hiperglicemia > 600 mg/dLHiperglicemia > 600 mg/dL • Sem acidoseSem acidose • Bicarbonato sérico > 15 mEq/LBicarbonato sérico > 15 mEq/L • Ânion gap normal (< 14 mEq/L)Ânion gap normal (< 14 mEq/L) Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar (EHH)
- 3. CAD • >11% dos portadores de DM1 (2004-2009) • Mortalidade 2%: edema cerebral e hipocalemia
- 4. CAD • Associado a falta de insulina • Manifestação inicial do DM1 • DM1 de difícil controle • DM1 + foco infeccioso • Instalação < 1 dia
- 5. EHH • Meia idade ou idosos • DM2 • Evento precedente é comum (infarto, infecção, cx) • Associação com doença renal crônica ou icc • Instalação > 1 dia
- 6. Fisiopatologia Deficiência de Insulina Lipólise Ac Graxos Livres CetoacidoseCetoacidose Glucagon, cortisol e catecolaminas Síntese proteica e proteólise Gluconeogênese Hiperglicemia Utilização da glicose Diurese osmótica DesidrataçãoDesidratação HiperosmolaridadeHiperosmolaridade Se sede ou restrição hídrica Cetoacidose diabética EHH
- 7. Cetoacidose diabética (leve) Cetoacidose diabética (mod-sev) EHH Glicose sérica (mg/L) 250 - 800 250 - 800 600 - 1000+ pH arterial <7,3 <7,25 >7,3 HCO3 (mEq/L) 15 - 18 <15 >18 Cetona (Urinária/sérica) Normalmente + +++ Normalmente - Anion gap >12 >12 Normal <12 Osm. Sérica (mOsm/kg) Varia Varia >320 Estado mental Alerta / Normal Sonolência / Coma Sonolência / Coma
- 8. CADCAD • Poliúria / PolidipsiaPoliúria / Polidipsia • DispneiaDispneia • Dor abdominalDor abdominal • Náusea e vômitoNáusea e vômito • Hálito “frutado”Hálito “frutado” • Respiração de KussmaulRespiração de Kussmaul Instalação em < 1 diaInstalação em < 1 dia EHHEHH • Poliúria + / - PolidipsiaPoliúria + / - Polidipsia • Confusão / LetargiaConfusão / Letargia Instalação em > 1 diaInstalação em > 1 dia
- 9. T=0 Objetivos: 1. Avaliação clínica, bioquímica, monitorização 2. Reestabelecer volemia e eletrólitos 4. Insulinoterapia
- 10. T=0 • ABC • Acesso periférico • Sinais vitais • Glasgow • Oximetria de pulso • Monitoramento cardíaco • Estabelecer medicação para o DM • Investigar “gatilho do quadro” • Cetonas séricasCetonas séricas • Glicemia capilarGlicemia capilar • Glicemia plasmáticaGlicemia plasmática • Ureia e eletrólitosUreia e eletrólitos • HemogramaHemograma • Culturas (sangue e urina)Culturas (sangue e urina) • ECGECG • EQUEQU • Raio x tóraxRaio x tórax
- 11. T=0 • Se PAS < 90 mmHg: • 500-1000 ml SF 0,9% - rápido • Se PAS > 90 mmHg:
- 13. Reposição K Ou Administrar entre 10-20 mEq/h Monitorar a cada hora
- 14. Insulinoterapia • 0,1U/kg/hora insulina rápida em BI • Fazer IM apenas na impossibilidade de EV • Manter regime terapêutico usual (ex. Lantus, Levemir)
- 15. Glicose 10% EV • Objetiva diminuir cetonas circulantes • Evitar hipoglicemia • Quando glicose sérica estiver < 14mmol/L, em concomitância com SF 0,9%
- 16. Alvos metabólicos • Reduzir cetonas séricas em 0.5mmol/L/hora • Aumentar HCO3 em 3mmol/L/hora • Reduzir glicemia capilar em 3mmol/L/hora • Manter K entre 4-5mmol/L
- 17. Sinais de gravidade • Cetonas > 6mmol/L • HCO3 < 5mmol/L • pH < 7.1 • Hipocalemia já na admissão • Glasgow < 12 • Sat O2 < 92% • PAS < 90 mmHg • Bradi ou taquicardia • Anion gap > 16 Considerar UTIConsiderar UTI
- 18. Referências • Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group The Management of Diabetic Ketoacidosis in Adults - March 2010 • 2012 Current - Medical Diagnosis & Treatment. 55th Edition.